Effect of pulmonary rehabilitation intervention in patients with resectable hilar cholangiocarcinoma
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摘要:目的
探讨肺康复干预在可手术切除的肝门部胆管癌患者中的效果。
方法将100例可手术切除的肝门部胆管癌患者随机分为对照组和干预组，每组50例。对照组采用常规加速康复外科(ERAS)护理措施，干预组在对照组基础上实施肺康复干预措施。比较2组患者干预效果。
结果干预组术后肺功能、6 min步行距离、改良呼吸困难指数(mMRC)评分、5次起坐试验时间与对照组比较，差异有统计学意义(P < 0.05);干预组患者术后肺部并发症发生率、术后住院时间、术后住院费用低于或短于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论对肝门部胆管癌手术患者行肺康复干预可有效改善肺功能，提高运动耐力，降低术后肺部并发症发生率，促进术后快速康复。
Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of pulmonary rehabilitation intervention in patients with resectable hilar cholangiocarcinoma.
MethodsA total of 100 patients with resectable hilar cholangiocarcinoma were randomly divided into intervention group and control group, with 50 cases in each group. The control group received routine nursing measures of enhanced recovery after surgery (ERAS), and the intervention group received pulmonary rehabilitation intervention on the basis of the control group. The intervention effect was compared between the two groups.
ResultsThere were significant differences in postoperative pulmonary function, 6-minute walking distance, modified British medical research council (mMRC) score and the duration of 5 times of sit-up test between the intervention group and the control group(P < 0.05); the incidence of postoperative pulmonary complications, postoperative hospital stay and postoperative hospitalization costs in the intervention group were significantly lower or shorter than those in the control group (P < 0.05).
ConclusionPulmonary rehabilitation intervention for patients with hilar cholangiocarcinoma surgery can effectively improve lung function, enhance exercise endurance, reduce the incidence of postoperative pulmonary complications, and promote rapid postoperative rehabilitation.
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肝门部胆管癌(HCC)又称Klatskin瘤，是发生于左右肝管及其汇合部以及肝总管的胆管恶性肿瘤，发生率占胆管癌的50%~70%。根治性手术切除(R0切除)是治愈肝门部胆管癌的唯一方法，但其解剖位置复杂、R0切除率低、术后肺部并发症(PPCs)发生率高，患者总体预后较差[1]。肺康复作为一种多学科和多措施相结合的综合性康复方法，在充分评估患者机体状态的基础上，通过呼吸锻炼、健康宣教等方式改善患者身心状态，稳定或缓解肺部症状，显著降低PPCs的发生率[2]。目前肺康复干预研究多集中在肺癌和慢性阻塞性肺疾病领域[3-4], 而在腹部外科尤其是肝门部胆管癌手术患者中研究较少。本研究初步探讨围术期肺康复干预护理在可手术切除的肝门部胆管癌患者中的应用效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年6月—2021年6月南京医科大学第一附属医院肝胆中心二病区行肝门部胆管癌手术治疗的患者100例。纳入标准: ①符合肝门部胆管癌手术切除适应证患者; ②患者意识清楚能够配合; ③患者对本研究知情同意且自愿参加。排除标准: ①术前美国麻醉医师协会(ASA)分级≥3级患者; ②存在严重意识障碍或心理障碍患者; ③术后出现严重器官功能障碍(心、肺、肝、肾、脑等)患者，或术后出现严重手术并发症，如出血、肝衰竭等; ④训练时间少于7 d者。采用随机数字表法将100例患者分为对照组和干预组，每组50例, 2组患者性别、年龄、吸烟史、慢性疾病史(糖尿病、高血压、心肺系统疾病)、术前血浆白蛋白、术前总胆红素、术前6 min步行距离、术前减黄方式、手术类型、手术方式、术中出血量、术中输液量、手术时间等临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
表 1 2组患者临床资料比较(x±s)[n(%)]临床资料 干预组(n=50) 对照组(n=50) 性别 男 34(68.00) 32(64.00) 女 16(32.00) 18(36.00) 年龄/岁 53.80±5.69 52.52±5.94 吸烟史 23(46.00) 20(40.00) 慢性疾病史 26(52.00) 28(56.00) 术前血浆白蛋白/(g/L) 35.19±3.32 34.45±3.77 术前总胆红素/(μmol/L) 67.90±21.72 65.65±24.66 术前6 min步行距离/m 391.70±18.40 398.20±20.72 术前减黄方式 经皮肝穿刺胆道引流术 13(26.00) 15(30.00) 经内镜鼻胆管引流术 4(8.00) 3(6.00) 手术类型 单纯肝外胆管切除 12(24.00) 13(26.00) 左半肝切除 25(50.00) 26(52.00) 右半肝切除 8(16.00) 7(14.00) 右三叶合并全尾状叶切除 1(2.00) 1(2.00) 肝中叶(S1、S4、S5、S8段)切除 1(2.00) 1(2.00) 围肝门(S1、S4段)切除 3(6.00) 2(4.00) 手术方式 开腹 50(100.00) 50(100.00) 腹腔镜 0 0 术中出血量/mL 315.40±168.60 308.80±221.70 术中输液量/mL 250.40±71.22 245.80±92.23 手术时间/min 254.60±64.18 247.60±62.73 1.2 方法
1.2.1 对照组
采取常规加速康复外科(ERAS)护理干预措施。①术前，积极健康宣教，做好心理干预; 不常规留置鼻胃管，不常规行肠道清洁准备; 禁饮禁食6 h; 指导患者进行常规呼吸训练。②术中，避免低体温，减少非必要引流管置入，尽早拔管; ③术后，鼓励并督促早活动，早进食; 围术期限制性补液，多模式镇痛，指导患者有效咳嗽、咳痰。
1.2.2 干预组
在对照组护理基础上进行肺康复干预。⑴术前肺康复训练: 患者入院后尽早启动肺康复干预，训练时间至少4~7 d。①呼吸肌训练。立位呼吸操训练，平静呼吸-立位吸气，前倾呼气-单举上臂吸气，双手压腹呼气-平举上肢吸气，双臂下垂呼气-平伸上肢吸气，双手压腹呼气-抱头吸气，转体呼气-立位上肢上举吸气，蹲位呼气-腹式缩唇呼吸-平静呼吸。如此反复进行, 3次/d, 每次训练15 min。呼吸功能训练器，取端坐位，将呼吸训练器(健佳泽, 1 200 mL)放在垂直位置，先进行吸气训练，将标有“吸”字的底盘置于下方，含住咬嘴缓慢吸气，以深长均匀的吸气流速使浮子升起，并尽可能长时间维持，呼气训练时将标有“吹”字的底盘置于下方，步骤同吸气训练, 3次/d, 每次训练15 min。②运动训练。上肢运动，患者双手握拳上肢屈曲，向斜前方交替出拳，出拳时吸气、收拳时呼气，手臂缓慢上举时吸气，缓慢放下时呼气，每次训练10组, 3次/d; 下肢运动，患者取站立位，双腿交替抬起，以膝髋关节呈直角并保持2~3 s, 抬腿时吸气、落下时呼气，每次训练10组, 3次/d。⑵术后肺康复训练: 肝门部胆管癌手术创伤大，术后患者身体较为虚弱，肺康复训练应循序渐进，待麻醉完全清醒再进行肺康复干预，直至患者出院。①术后1 d开始指导患者行上肢功能训练，逐渐过渡至患者可下床行下肢运动。②帮助患者每2 h叩背1次，协助排痰，夜间为避免干扰患者睡眠，可以适当延长叩背时间，对于部分痰液较黏稠的患者可利用雾化吸入来稀释痰液。③术后1 d至出院，鼓励患者行呼吸肌训练，具体训练模式、训练强度及时间视个人术后恢复情况而定，以患者能够耐受为标准。
1.3 观察指标
1.3.1 肺功能
使用便携式肺功能测试仪检测2组患者肺功能，包括第1秒用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量与用力肺活量之比(FEV1/FVC), 分别于入院和术后5 d检查上述指标。入院和术后3 d使用指脉氧仪检测2组患者血氧饱和度(SpO2)。
1.3.2 6 min步行试验(6MWT)
在折返长度大于30 m的平坦室内走廊内，以间距30 m的两点作为起点和终点，让患者在两点间以尽快的速度往返行走，记录6 min内所走最长距离。
1.3.3 改良呼吸困难指数(mMRC)评分
根据严重程度共分为5级, 0级为无显著呼吸困难, 1级为平地快走或爬坡时出现气短, 2级为正常速度行走时出现气短或步行速度比同龄人慢, 3级为平地步行100 m后需要停下休息, 4级为呼吸困难明显，严重限制日常生活。
1.3.4 5次起坐试验(5STS)及其他指标
选取室内宽敞靠墙处，放置一张有靠背无扶手的座椅，座位距地面距离约50 cm。嘱患者双臂环抱于胸前，并以最快速度做5次连续的“起立-坐下”动作，记录患者所用时间。2组患者6MWT、mMRC评分和5STS时间分别于入院、术后3 d进行检查和评估。评估PPCs发生率、术后胸腔引流置管率、术后住院时间及术后住院费用。
1.4 统计学方法
采用SPSS 26.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以(x±s)表示, 2组间比较采用t检验; 若不满足t检验条件(独立性、正态性、方差齐性)，采用Wilcoxon秩和检验; 计数资料以[n(%)]表示，采用Pearson's χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患者手术前后肺功能指标比较
干预组术后3 d的SpO2高于对照组，干预组术后5 d的FVC、FEV1、FEV1/FVC高于对照组，差异均具有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组患者手术前后肺功能指标比较(x±s)组别 时点 FEV1/L FVC/L (FEV1/FVC)/% SpO2/% 对照组(n=50) 术前 2.40±0.17 3.18±0.29 75.68±3.70 96.36±0.94 术后 1.87±0.26 2.73±0.30 68.68±7.40 95.42±1.05 干预组(n=50) 术前 2.43±0.20 3.26±0.29 74.68±2.15 96.24±0.98 术后 2.04±0.21* 2.87±0.29* 71.08±2.55* 96.12±1.10* FEV1: 第1秒用力呼气量; FVC: 用力肺活量; FEV1/FVC: 第1秒用力呼气量与用力肺活量之比; SpO2: 血氧饱和度。与对照组术后比较, * P < 0.05。 2.2 2组患者手术前后6MWT、mMRC评分、5STS时间结果比较
干预组术后3 d的6MWD、mMRC评分分别长于、低于对照组，而5STS时间短于对照组，差异均具有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组患者手术前后6MWT、mMRC评分、5STS时间比较(x±s)组别 时点 6MWT/m mMRC评分/分 5STS时间/s 对照组(n=50) 术前 398.20±20.70 0.90±0.61 13.42±1.05 术后 230.60±22.30 2.10±0.71 18.72±1.59 干预组(n=50) 术前 391.70±18.40 0.80±0.45 13.16±1.30 术后 251.70±25.10* 1.70±0.54* 17.38±2.24* 6MWT: 6 min步行试验; mMRC: 改良呼吸困难指数; 5STS: 5次起坐试验。与对照组术后比较, *P < 0.05。 2.3 2组患者PPCs发生率、胸腔引流管置管率、术后住院时间、术后住院费用比较
干预组PPCs发生率、胸腔引流管置管率、术后住院时间、术后住院费用低于或短于对照组，差异均具有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组患者PPCs发生情况及术后住院时间、费用比较(x±s)[n(%)]指标 干预组(n=50) 对照组(n=50) 肺部感染 4(8.00)* 12(24.00) 肺不张 1(2.00)* 7(14.00) 胸腔积液 6(12.00) 9(18.00) 胸腔引流管置管 2(4.00)* 8(16.00) 术后住院时间/d 10.60±1.74* 12.70±1.81 术后住院费用/万元人民币 6.90±0.55* 7.80±0.47 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
近年来随着精准肝胆外科技术的迅速发展，肝门部胆管癌的手术根治率、总体生存率显著改善，但其术后并发症、恢复质量、恢复速度等仍改善不佳，导致患者住院时间延长，医疗负担加重[5-6]。已有文献[7]报告行根治性手术切除的肝门部胆管癌患者术后并发症发生率高达30%, 其中PPCs是影响患者预后、围术期病死率增加的重要因素。既往研究[8-9]表明肺康复治疗可增强患者运动耐力、提升肺功能、缓解呼吸困难、降低PPCs发生率、改善预后。因此，对肺康复干预在肝门部胆管癌手术患者中的应用效果进行探讨具有重要临床意义。
肝门部胆管癌患者术前多合并胆道梗阻，根据指南[10], 对于黄疸时间较长或伴有胆管炎、营养不良、总胆红素>200 μmol/L且预计行大范围肝切除(切除肝叶体积/全肝体积>60%)的患者，常规予以术前经皮肝穿刺胆道引流术或经内镜鼻胆管引流术减黄。目前术前平均减黄时间7~10 d, 这为术前肺康复的实施干预提供了必要的时间准备和患者准备。
术前营养不良已被证实是肝门部胆管癌患者术后并发症发生率和病死率上升的独立危险因子。郭剑等[11]通过统计分析53例肝门部胆管癌患者的临床资料发现，术前营养不良患者的占比达54.7%。对肝门部胆管癌患者进行术前营养评估、对有严重营养不良风险的患者行术前营养支持已经成为完善术前准备的重要一环，时间以7~14 d为佳。营养支持这段时间也是术前肺康复干预的重要窗口期。
肺康复训练主要方式包括呼吸肌训练和运动训练。呼吸肌训练方式有腹式呼吸、缩唇呼吸、呼吸功能训练器等，通过呼吸肌训练可以加速血液循环，提升机体携氧量，还可以增加膈肌活动度，提高肺泡通气量，改善心肺功能。运动训练是肺康复训练的基石，建立在呼吸功能训练的基础之上。运动处方和进度依据美国心肺康复协会指南[12]制订，并遵循特异性、负荷性及渐进性的原则，包括上肢功能训练(上肢负重上举、前臂运动等)、下肢功能训练(蹬车、爬楼梯训练等)、上下肢联合训练(游泳、太极、八段锦等)。上肢功能训练能有效提升上肢运动耐力，增加其用于辅助呼吸的力量; 下肢功能训练在增强下肢肌力的同时可显著改善心肺功能[13]。
目前肺康复干预在外科的研究主要集中在肺癌领域，国内尚缺乏腹部手术患者肺康复的临床实践指南。本研究所采用的立位呼吸操是建立在腹式呼吸、缩唇呼吸基础之上，结合胸部扩张、压腹、旋腰、上臂上举等动作，可显著提高呼吸肌运动功能，增加肺泡通气量，改善肺通气功能[14]。由责任护士带领患者练习呼吸操，保证了锻炼的规范性和有效性的同时也增加了护患之间的信任，提高锻炼依从性。本研究中拟定的分体运动训练(上肢、下肢)动作简单，体式更为细化，易为患者接受和配合，且不会受到场地限制，有较好的临床实用性，且术后简易上肢功能锻炼从术后卧床即可开始，术后实施康复时间提前，为康复争取了更多的时间。
已有研究表明, SpO2可作为反映肺功能的有效指标。本研究结果显示，干预组术后3 d的SpO2显著高于对照组，提示肺康复干预能有效改善肝门部胆管癌患者术后氧合。术后5 d, 2组患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC均有不同程度降低，但干预组的FVC、FEV1、FEV1/FVC显著高于对照组，且干预组患者PPCs发生率、胸腔引流管置管率、术后住院时间、术后住院费用均明显低于对照组，提示肺康复干预能有效改善肝门部胆管癌手术患者肺功能、降低PPCs发生率、减少胸腔引流管置入、缩短术后住院时间、降低住院费用。SAITO H等[15]通过一项回顾性研究发现，术前、术后综合肺康复能够显著提高肺叶切除术后早期肺功能恢复率，降低术后肺部感染发生率。吴倩倩等[16]开展一项随机对照试验，对45例腹部手术的患者进行肺康复干预，对照组接受常规护理措施，结果发现，接受肺康复训练的腹部手术患者PPCs发生率显著下降，肺功能提升。以上肺康复研究在改善患者肺功能、降低PPCs发生率方面均与本研究一致。
目前评估患者运动能力多采用心肺运动试验，但需要有专门仪器设备及专业技术人员操作，同时因运动量大，存在一定检查风险。6MWT属于亚极量运动试验，安全性高，花费少，能较好地反映患者日常运动情况，且不影响择期手术的顺利开展，有良好的临床实用性，已被众多研究者作为运动耐力的评价指标[17]。呼吸困难是影响患者术后生活质量的主要因素之一，也是评价肺康复的有效指标，呼吸困难程度可采用mMRC评分来评定。5STS试验最初用于反映下肢肌力水平，近年来逐渐被应用于各种反映活动耐力水平的研究中，并有国内外研究证实其与6MWT、mMRC评分有良好的相关性，是一种简便易行、安全可靠的活动耐力检查方法[18]。本研究发现，肺康复干预组患者术后3 d的6MWD、mMRC评分均优于对照组，而5STS时间短于对照组，差异具有统计学意义(P < 0.05), 提示术前肺康复训练能够改善肝门部胆管癌手术患者运动耐力，改善患者呼吸困难程度。既往研究[19-20]与本研究结果有相似之处，对老年上腹部手术患者进行肺康复训练后，干预组术后6MWD显著长于对照组。
综上所述，对肝门部胆管癌手术患者行围术期肺康复干预可有效改善肺功能，提高运动耐力，降低PPCs发生率，促进患者术后快速康复。今后的研究需进一步依据多中心大样本的临床数据，不断优化肺康复训练方案，制订出一套适用于肝门部胆管癌手术患者的肺康复训练标准。
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表 1 2组患者临床资料比较(x±s)[n(%)]
临床资料 干预组(n=50) 对照组(n=50) 性别 男 34(68.00) 32(64.00) 女 16(32.00) 18(36.00) 年龄/岁 53.80±5.69 52.52±5.94 吸烟史 23(46.00) 20(40.00) 慢性疾病史 26(52.00) 28(56.00) 术前血浆白蛋白/(g/L) 35.19±3.32 34.45±3.77 术前总胆红素/(μmol/L) 67.90±21.72 65.65±24.66 术前6 min步行距离/m 391.70±18.40 398.20±20.72 术前减黄方式 经皮肝穿刺胆道引流术 13(26.00) 15(30.00) 经内镜鼻胆管引流术 4(8.00) 3(6.00) 手术类型 单纯肝外胆管切除 12(24.00) 13(26.00) 左半肝切除 25(50.00) 26(52.00) 右半肝切除 8(16.00) 7(14.00) 右三叶合并全尾状叶切除 1(2.00) 1(2.00) 肝中叶(S1、S4、S5、S8段)切除 1(2.00) 1(2.00) 围肝门(S1、S4段)切除 3(6.00) 2(4.00) 手术方式 开腹 50(100.00) 50(100.00) 腹腔镜 0 0 术中出血量/mL 315.40±168.60 308.80±221.70 术中输液量/mL 250.40±71.22 245.80±92.23 手术时间/min 254.60±64.18 247.60±62.73 
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表 2 2组患者手术前后肺功能指标比较(x±s)
组别 时点 FEV1/L FVC/L (FEV1/FVC)/% SpO2/% 对照组(n=50) 术前 2.40±0.17 3.18±0.29 75.68±3.70 96.36±0.94 术后 1.87±0.26 2.73±0.30 68.68±7.40 95.42±1.05 干预组(n=50) 术前 2.43±0.20 3.26±0.29 74.68±2.15 96.24±0.98 术后 2.04±0.21* 2.87±0.29* 71.08±2.55* 96.12±1.10* FEV1: 第1秒用力呼气量; FVC: 用力肺活量; FEV1/FVC: 第1秒用力呼气量与用力肺活量之比; SpO2: 血氧饱和度。与对照组术后比较, * P < 0.05。
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表 3 2组患者手术前后6MWT、mMRC评分、5STS时间比较(x±s)
组别 时点 6MWT/m mMRC评分/分 5STS时间/s 对照组(n=50) 术前 398.20±20.70 0.90±0.61 13.42±1.05 术后 230.60±22.30 2.10±0.71 18.72±1.59 干预组(n=50) 术前 391.70±18.40 0.80±0.45 13.16±1.30 术后 251.70±25.10* 1.70±0.54* 17.38±2.24* 6MWT: 6 min步行试验; mMRC: 改良呼吸困难指数; 5STS: 5次起坐试验。与对照组术后比较, *P < 0.05。
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表 4 2组患者PPCs发生情况及术后住院时间、费用比较(x±s)[n(%)]
指标 干预组(n=50) 对照组(n=50) 肺部感染 4(8.00)* 12(24.00) 肺不张 1(2.00)* 7(14.00) 胸腔积液 6(12.00) 9(18.00) 胸腔引流管置管 2(4.00)* 8(16.00) 术后住院时间/d 10.60±1.74* 12.70±1.81 术后住院费用/万元人民币 6.90±0.55* 7.80±0.47 与对照组比较, *P < 0.05。
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1. 周惠玲，苏铭叶，施祥德. 国内肝门胆管癌护理研究热点的共词聚类分析. 当代护士(上旬刊). 2024(07): 1-4 . 
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