Effect of health education based on planned behavior theory on medication compliance of kidney transplant patients
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摘要:目的
分析基于计划行为理论的健康教育对肾移植患者服药依从性的影响。
方法选取426例肾移植患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组213例。对照组患者应用常规护理，观察组在对照组基础上应用基于计划行为理论的健康教育。比较2组患者干预前后服药依从性[免疫抑制药物依从性Basel评估量表(BAASIS)、免疫抑制剂治疗依从性测评工具量表(ITAS)、Morisky服药依从量表]、服药信念[服药信念量表(BMQ)，包括一般信念(BMQ-General)和特异性信念(BMQ-Specific)]、心理状态[心理痛苦温度计(DT)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)]及健康教育满意度情况。
结果干预后，观察组BAASIS评分低于对照组，ITAS评分及Morisky评分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05);观察组患者BMQ-General、BMQ-Specific得分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05);干预后，观察组患者DT、HAMA、HAMD评分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组的健康教育满意度为94.84%, 高于对照组的86.86%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论基于计划行为理论的健康教育能提高肾移植患者服药依从性及服药信念，缓解患者心理痛苦及负面情绪，提高患者健康教育满意度。
Abstract:ObjectiveTo analyze the effect of health education based on planned behavior theory on medication compliance of kidney transplant patients.
MethodsA total of 426 patients with kidney transplantation were randomly divided into control group and observation group, with 213 patients in each group. The control group was treated with routine nursing, and the observation group was treated with health education based on planned behavior theory on the basis of control group. The medication compliance[Basel Assessment of Adherence to Immunosuppressive Medications Scale (BAASIS), immunosuppressant therapy adherence instrument (ITAS) Scale and Morisky Medication Compliance Scale], medication belief[Beliefs about Medication Questionnaire (BMQ), including general beliefs (BMQ-General) and specific beliefs(BMQ-Specific)], psychological state[distress thermometer (DT), Hamilton Anxiety Scale (HAMA), Hamilton Depression Scale (HAMD)]and health education satisfaction of the two groups were compared before and after intervention.
ResultsAfter intervention, BAASIS score in the observation group was significantly lower than that in the control group, ITAS score and Morisky score in the observation group were significantly higher than those in the control group (P < 0.05); the scores of BMQ-General and BMQ-Specific in the observation group were significantly higher than those in the control group (P < 0.05); after intervention, DT, HAMA and HAMD scores in the observation group were significantly lower than those in the control group (P < 0.05). The satisfaction of health education in the observation group was 94.84%, which was significantly higher than 86.86% in the control group (P < 0.05).
ConclusionHealth education based on the theory of planned behavior can improve patients' compliance and medication belief, relieve patients' psychological pain and negative emotions, and improve patients' satisfaction with health education.
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肾移植被公认为不可逆性终末期肾病最有效的治疗方法之一，为保证肾移植术后患者自身和移植物的长期存活，患者需终身服用免疫抑制剂为主的多种药物[1]。国内肾移植患者术后服药依从性不佳，15.5%~57.5%的肾移植受者至少在某一方面存在不按医嘱服药的行为，且移植时间每增加1年，其免疫抑制剂药物依从性的概率降低4.8%[2-3]。服药依从性差的患者不仅会发生多种代谢综合征，还会产生晚期排斥反应和器官衰竭，因此针对肾移植患者应加强护理干预，提高患者的服药认知度及服药依从性。计划行为理论是一种将个人信念与行为紧密联系的心理学理论，主要以个体对行为的意图控制、态度及动机共同塑造个人行为，目前应用于护理干预中，可改善患者遵医行为，在提高患者服药依从性中有一定成效[4]。本研究将基于计划行为理论的健康教育应用于肾移植患者中，分析其对患者服药依从性的影响，现报告如下。
1. 对象与方法
1.1 研究对象
选取2020年11月—2022年12月收治的426例肾移植患者作为研究对象。根据随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组213例。纳入标准: ①均符合肾移植手术指征且临床资料完整者; ②年龄≥18周岁者; ③预计生存期≥3个月者; ④生命体征稳定，具备正常的沟通交流能力者。排除标准: ①术后出现严重感染并发症者; ②既往具有实体器官移植史者; ③合并恶性肿瘤、脏器严重损伤者; ④哺乳、妊娠期女性; ⑤存在严重认知、心理、精神障碍者; ⑥不配合本项研究者。所有患者均签署研究知情同意书。本研究经过本院伦理委员会审查通过，伦理委员会编号为临研审[2021]219号。
1.2 方法
对照组患者应用常规护理，护理人员在患者入院后实施肾移植围术期干预，对患者进行常规疾病知识宣教、用药指导及心理干预，告知患者返院复查时间并通过电话、微信进行随访干预。
观察组在对照组基础上应用基于计划行为理论的健康教育。(1) 组建干预小组：成员包括泌尿外科护士长1名(提供知识培训、护理干预审查)、主管护师以上级别护士2名(干预方案且确立)、护士4名(护理干预实施)、研究生2名(协助干预完成、资料收集与数据分析)。小组成员均在干预实施前进行计划行为理论学习，熟悉该理论在肾移植患者中的应用方法及效果。(2) 干预方案的构建: 本研究通过查阅文献、咨询泌尿外科医师及专科护士并结合患者临床实际情况，初步构建肾移植患者基于计划行为理论的健康教育方案，根据半结构式访谈结果进一步修订该方案。为改善肾移植患者的各行为预测变量，将健康教育过程分为住院期间、出院后1个月及出院第2、3个月共3个阶段。(3) 第1阶段: 建立认知行为态度。①多元化健康教育: 通过健康手册、健康讲座、视频宣教、微信平台等进行多元化健康教育，结合图片、文字、视频、动画等，帮助患者建立积极行为态度，针对肾移植术后护理、用药、并发症预防等进行重点宣教，帮助患者正面认识按时用药及良好生活习惯对疾病康复的积极作用，了解不遵医嘱用药对疾病的危害。②面对面访谈: 出院前1 d与患者进行面对面访谈，访谈时间在40 min左右，引导患者表达内心感受，诉说出院后生活及对疾病管理的认识及顾虑，给予同理心和情感支持，并提取重要信息。根据访谈结果，给予患者针对性心理支持及疾病管理指导，为患者讲述康复患者案例，提高其治疗信心。(4) 第2阶段: 引导主观规范。①引导规范信念: 通过电话随访与微信等推送肾移植护理知识，帮助患者认识到健康行为是肾移植术后不可忽视的重要因素，同时讲解不按时用药的危害，协助患者结合自身情况，预警可能发生的并发症。组建患者微信群并鼓励患者每周进行服药情况线上打卡，患者间相互督促并鼓励。②示范性规范: 小组成员通过问卷星形式了解患者对疾病护理知识的掌握程度，根据调查结果组织线上健康讲座及线下交流大会，时长在1 h左右，鼓励患者及家属分享不良行为及错误用药方法改变过程相关心得，以及健康行为带来的好处、出院后内心感受等，引导患者及家属感受到健康行为给生活带来的优点，最后由小组成员进行总结和知识宣教。③家庭支持: 加强对患者家属的疾病知识宣教，强化家属对按时用药的重要性认知，让家属参与到患者术后健康管理监督中，提高患者家庭归属感。(5) 第3阶段: 增强知觉行为控制。①增强知觉控制: 与患者和家属共同制定康复管理计划及用药监督方案，协助患者改变错误生活习惯和行为方式，对于患者存在的问题可进行线上回答和指导。对于方案实施不理想的患者可增加随访频率，与患者及家属共同分析阻碍因素，并帮助患者修订管理方案。②增强行为控制: 将患者每日所服药物制成表格，标注服用方法和时间、剂量，告知患者完全按照表格内容用药，在患者出院前发放执行记录表，要求患者将出院后用药等情况进行如实记录，家属负责监督。指导患者及家属正确观察尿量、移植肾区变化、肾周引流情况、有无疼痛等，一旦有症状应及时就医。③促进行为意向向行为转变: 对于管理效果较好的患者给予正向反馈，采用正性引导、积极心理暗示或正念训练方法给予患者情感激励，调动其主观能动性。鼓励同类型疾病患者进行交流和分享心得，每月举办1次同伴交流会，由志愿者上台讲述自身治疗经历、自我管理方法、术后用药等。
1.3 观察指标
比较2组患者干预前(出院时)、干预后(出院后3个月)的服药依从性、服药信念和心理状态，并统计2组患者健康教育满意度情况。①服药依从性。采用免疫抑制药物依从性Basel评估量表(BAASIS)[5](总分4~24分，分数越高表示依从性越差)、免疫抑制剂治疗依从性测评工具量表(ITAS)[6](总分0~12分，分数越高表示依从性越好)、Morisky服药依从量表[7](满分0~16分，分数越高表示依从性越好)共3个量表比较患者服药依从性。②服药信念。采用服药信念量表(BMQ)[8], 该量表包括对任何药物的一般信念(BMQ-General)及对某类药物特异性信念(BMQ-Specific)，共包含23个条目，采用Likert 5级评分法，分值为23~115分，分数越高说明患者感知到服药必要性/危害/顾虑越强烈。③心理状态。心理痛苦温度计(DT)[9]: 包括0(无痛苦)~10(极度痛苦)共11个尺度，使用时指导患者将近1周自己经历痛苦水平用相应数字标出。汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[10]: HAMA共包含14个维度，采用0~4分的5级评分法，分值为0~56分，分数越高表示患者焦虑症状越严重; HAMD共17个维度，采用0~4分的5级评分法，分值为0~68分，分数越高表示患者抑郁症状越严重。④健康教育满意度。采用本科室自制的健康教育满意度量表，由护士长进行评价，该量表已经过效度及信度检验，听取护理专家意见和建议后确定了4项内容，包括健康宣教、护理服务、服务技术及总体评价，采用Likert 5级评分法，满分100分，其中>90分为非常满意, 70~90分为满意, 60~ < 70分为一般， < 60分为不满意。健康教育满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0软件进行数据分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验; 计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患者一般资料比较
2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]组别 n 性别 平均年龄/岁 原发疾病 男 女 尿毒症 慢性肾小球肾炎 其他 对照组 213 141(66.19) 72(33.80) 53.15±4.22 102(47.89) 41(19.25) 70(32.86) 观察组 213 150(70.42) 63(29.58) 53.21±5.06 110(51.64) 40(18.78) 63(29.58) 2.2 2组患者干预前后服药依从性比较
干预前, 2组患者服药依从性评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 干预后, 2组服药依从性均改善，观察组患者BAASIS评分低于对照组, ITAS评分及Morisky评分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组患者干预前后服药依从性比较(x±s)分 组别 n BAASIS评分 ITAS评分 Morisky评分 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 对照组 213 14.88±2.29 9.30±1.73* 7.66±1.30 8.31±1.42* 8.43±1.66 10.84±2.06* 观察组 213 14.91±2.15 6.88±1.15*# 7.70±1.23 10.83±0.85*# 8.52±1.71 13.11±1.24*# BAASIS: 免疫抑制药物依从性Basel评估量表; ITAS: 免疫抑制剂治疗依从性测评工具量表; Morisky: Morisky服药依从量表。与干预前比较, *P < 0.05; 对照组比较, #P < 0.05。 2.3 2组患者干预前后服药信念比较
干预前, 2组患者服药信念评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 干预后, 2组患者服药信念均有所提高，观察组患者服药信念各维度得分均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组患者干预前后服药信念比较(x±s)分 组别 n 一般信念 特异性信念 干预前 干预后 干预前 干预后 对照组 213 52.81±6.35 64.44±4.27* 15.72±3.24 20.66±2.16* 观察组 213 52.88±5.41 66.15±5.36*# 15.70±3.18 25.81±1.87*# 与干预前比较, *P < 0.05; 对照组比较, #P < 0.05。 2.4 2组患者干预前后心理状态比较
干预前, 2组患者心理痛苦、焦虑、抑郁评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 干预后, 2组患者心理状态均有所改善，观察组患者DT、HAMA、HAMD评分均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组患者干预前后心理状态比较(x±s)分 组别 n DT评分 HAMA评分 HAMD评分 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 对照组 213 8.76±2.30 5.56±1.27* 30.55±3.48 24.15±3.11* 33.41±3.37 25.17±2.56* 观察组 213 8.71±2.42 4.35±1.06*# 30.62±3.96 18.66±2.24*# 33.35±3.72 20.81±2.07*# DT: 心理痛苦温度计; HAMA: 汉密尔顿焦虑量表; HAMD: 汉密尔顿抑郁量表。与干预前比较, *P < 0.05;
对照组比较, #P < 0.05。2.5 2组患者健康教育满意度比较
观察组健康教育满意度为94.84%, 高于对照组的86.86%, 差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 5。
表 5 2组患者健康教育满意度比较[n(%)]组别 n 非常满意 满意 一般 不满意 健康教育满意 对照组 213 106(49.77) 79(37.09) 18(8.45) 10(4.69) 185(86.86) 观察组 213 139(65.26) 63(29.58) 8(3.76) 3(1.41) 202(94.84)* 对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
超半数的肾移植患者存在服药依从性差的现象，原因可能在于患者过度担忧药物有害或认为医生过度用药[11]。因此，临床应加强对肾移植患者健康教育，提高其认知水平，消除患者用药顾虑，以期改善患者生活质量和治疗结局[12]。计划行为理论是理性行为理论的延伸，该理论认为行为意向是预测实际行为的核心变量、态度，知觉行为控制影响行为意向，继而影响实际行为，可以为行为改变提供较为全面的观点[13]。
本研究结果显示，干预后，观察组患者BAASIS评分低于对照组，且ITAS评分及Morisky评分高于对照组，与李潺等[14]研究结果相同，说明基于计划行为理论的健康教育能提高肾移植患者服药依从性。分析原因可能为: ①患者对肾移植用药知识相对缺乏，会误解长期服药可能带来的风险，从而导致停药、漏服、降低用药剂量等现象的发生，基于计划行为理论的健康教育帮助患者正确认识肾移植术后用药的优点，当患者认识到长期坚持服药的重要性，个体的健康信念对服药依从性起到促进作用，从心理层面提高肾移植患者服药依从性[15]。②通过对家属进行疾病相关知识宣教，提高家庭支持作用，让家属起到监督患者的作用，促进了患者用药行为[16]。③通过微信群加强宣教及同伴干预，帮助患者形成积极的用药态度，提高其主观能动性并促进其正确服药的积极性[17]。
本研究结果显示，观察组患者干预后服药信念中一般信念及特异性信念度得分均显著高于对照组，说明基于计划行为理论的健康教育能提高肾移植患者服药信念。服药信念是指个体对按医嘱服药所带来的益处和弊处的看法，个体的服药信念决定其服药行为，主观感受服药必要性越强，患者服药依从性越好[18]。既往研究[19]显示，服药依从性差的肾移植受者认为药物治疗是无效且没有必要的想法，会随着疾病时间的延长变得更加强烈，因此加强患者认知和行为干预能有效纠正患者服药信念。本研究应用的基于计划行为理论的健康教育应用多元化健康教育模式，相比于常规护理干预，宣教模式更加多样化，适合人群更为广泛; 且通过线上交流、微信群沟通等方式可加强患者出院后随访频率，更能及时发现患者不良用药习惯并予以纠正; 小组成员邀请同疾病患者分享治疗心得，帮助患者感知健康行为及正确用药对生活带来的长远益处，本研究核心创新点为控制患者行为意向继而影响其实际行为，促进患者采取健康行为，提高患者服药信念[20]。
本研究中，观察组患者干预后DT、HAMA、HAMD评分均显著低于对照组，与杨科等[21]研究结果一致，说明基于计划行为理论的健康教育能缓解肾移植患者心理痛苦及焦虑、抑郁情绪。肾移植患者负性情绪过高会影响其治疗效果，通过解决患者生活、心理及康复管理计划中的疑惑和困难，有利于患者康复计划的实施[22]。基于计划行为理论的健康教育帮助患者培养健康意识，并通过面对面访谈了解患者内心感受; 护理人员通过为患者提供良好的家庭支持系统和同伴交流会，有效提高了患者的生活幸福感，缓解了患者的负性情绪。本研究结果表明，观察组健康教育满意度显著高于对照组，基于计划行为理论的健康教育促进了护患的沟通，使其保持良好的互动关系，有助于为患者创造较好的疾病管理环境，并提高患者满意度，其创新点在于转换护理人员传统护理意识。
综上所述，基于计划行为理论的健康教育能提高肾移植患者服药依从性及服药信念，缓解患者心理痛苦及焦虑、抑郁情绪，提高患者健康教育满意程度。但本研究未针对患者进行远期随访干预，且样本量较少，今后应扩大样本量，进一步探讨其对肾移植患者的远期效果。
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表 1 2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]
组别 n 性别 平均年龄/岁 原发疾病 男 女 尿毒症 慢性肾小球肾炎 其他 对照组 213 141(66.19) 72(33.80) 53.15±4.22 102(47.89) 41(19.25) 70(32.86) 观察组 213 150(70.42) 63(29.58) 53.21±5.06 110(51.64) 40(18.78) 63(29.58) 
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表 2 2组患者干预前后服药依从性比较(x±s)
分 组别 n BAASIS评分 ITAS评分 Morisky评分 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 对照组 213 14.88±2.29 9.30±1.73* 7.66±1.30 8.31±1.42* 8.43±1.66 10.84±2.06* 观察组 213 14.91±2.15 6.88±1.15*# 7.70±1.23 10.83±0.85*# 8.52±1.71 13.11±1.24*# BAASIS: 免疫抑制药物依从性Basel评估量表; ITAS: 免疫抑制剂治疗依从性测评工具量表; Morisky: Morisky服药依从量表。与干预前比较, *P < 0.05; 对照组比较, #P < 0.05。
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表 3 2组患者干预前后服药信念比较(x±s)
分 组别 n 一般信念 特异性信念 干预前 干预后 干预前 干预后 对照组 213 52.81±6.35 64.44±4.27* 15.72±3.24 20.66±2.16* 观察组 213 52.88±5.41 66.15±5.36*# 15.70±3.18 25.81±1.87*# 与干预前比较, *P < 0.05; 对照组比较, #P < 0.05。
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表 4 2组患者干预前后心理状态比较(x±s)
分 组别 n DT评分 HAMA评分 HAMD评分 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 对照组 213 8.76±2.30 5.56±1.27* 30.55±3.48 24.15±3.11* 33.41±3.37 25.17±2.56* 观察组 213 8.71±2.42 4.35±1.06*# 30.62±3.96 18.66±2.24*# 33.35±3.72 20.81±2.07*# DT: 心理痛苦温度计; HAMA: 汉密尔顿焦虑量表; HAMD: 汉密尔顿抑郁量表。与干预前比较, *P < 0.05;
对照组比较, #P < 0.05。
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表 5 2组患者健康教育满意度比较[n(%)]
组别 n 非常满意 满意 一般 不满意 健康教育满意 对照组 213 106(49.77) 79(37.09) 18(8.45) 10(4.69) 185(86.86) 观察组 213 139(65.26) 63(29.58) 8(3.76) 3(1.41) 202(94.84)* 对照组比较, *P < 0.05。
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