Influencing factors affecting the outcome of prostate biopsy in patients with prostate-specific antigen in grey area
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摘要:目的
对前列腺特异性抗原(PSA)灰区患者行前列腺穿刺活检术, 探讨术中影响诊断前列腺癌的相关因素。
方法回顾性收集扬州大学附属苏北医院2020年1月—2022年2月行经直肠超声引导下前列腺活检术患者的相关病历资料，根据纳入及排除标准共纳入221例患者，其中穿刺结果为阴性的患者148例，穿刺结果为前列腺癌的患者73例，前列腺癌检出率为33.03%。对患者年龄、游离PSA与总PSA比值(f/t PSA)、前列腺体积、PSA密度(PSAD)等参数进行单因素及多因素分析，探索前列腺癌的独立影响因素。
结果单因素分析结果显示，前列腺穿刺阳性患者年龄、PSAD、f/t PSA、前列腺MRI结果异常、前列腺体积与前列腺穿刺阴性患者比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。二分类多因素Logistic回归分析显示，年龄、PSAD、前列腺MRI为前列腺癌的独立影响因素(P < 0.05), 而前列腺体积、f/t PSA差异无统计学意义(P>0.05)。受试者工作特征(ROC)曲线分析显示，年龄、PSAD、前列腺MRI、年龄联合PSAD、年龄联合前列腺MRI、PSAD联合前列腺MRI、年龄联合PSAD和前列腺MRI的曲线下面积分别为0.619、0.806、0.653、0.804、0.709、0.831、0.843。
结论对于PSA灰区行前列腺穿刺活检术的患者而言，前列腺癌诊断的独立影响因素为年龄、PSAD、前列腺MRI, 其中PSAD具有更高的诊断价值。年龄联合PSAD和前列腺MRI更有助于指导临床是否需要进一步行前列腺穿刺活检术。
Abstract:ObjectiveTo investigate the influencing factors in diagnosis of prostate cancer by performing prostate puncture biopsy in patients with prostate specific antigen (PSA) in gray area.
MethodsThe medical records of patients undergoing transrectal ultrasound-guided prostate biopsy in Jiangsu North Hospital Affiliated to Yangzhou University from January 2020 to February 2022 were retrospectively collected. According to the inclusion and exclusion criteria, a total of 221 patients were included in the study, including 148 patients with negative puncture results and 73 patients with prostate cancer, with the detection rate of 33.03%. Univariate and multivariate analysis were performed for age, the free PSA to total PSA ratio (f/t PSA), prostate volume, PSAD and other parameters to explore the independent influencing factors of prostate cancer.
ResultsUnivariate analysis showed that there were statistically significant differences in age, PSAD, f/t PSA, nuclear magnetic examination and prostate volume in prostate cancer patients when compared with those of negative results. Binary Logistic regression analysis showed that age, PSAD and prostate MRI were independent influencing factors for prostate cancer (P < 0.05), but there was no significant difference in prostate volume and f/t PSA (P>0.05). Receiver operating characteristic (ROC) curve analysis showed that the area under the curves of age, PSAD, prostate MRI, age combined with PSAD, age combined with prostate MRI, PSAD combined with prostate MRI, and age combined with PSAD as well as prostate MRI were 0.619, 0.806, 0.653, 0.804, 0.709, 0.831 and 0.843, respectively.
ConclusionFor patients with PSA in gray area who underwent puncture biopsy of prostate gland, the independent risk factors for prostate cancer diagnosis are age, PSAD and prostate MRI, among which PSAD has higher value in diagnosis. Age combined with PSAD as well as prostate MRI is more helpful to guide the clinical need for further prostate biopsy.
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终末期肾病(ESRD)是全球范围内日益严重的公共健康问题之一，血液透析是其主要替代治疗方式[1]。随着血液净化技术的提升，维持性血液透析(MHD)患者的寿命已明显延长，然而MHD所致慢性并发症仍会显著降低患者的生存质量[2]。肌少症是尿毒症患者的常见合并症，主要表现为骨骼肌质量、力量和功能的进行性下降[3]。目前，尿毒症肌少症尚无统一诊断标准，不同检测方法、目标人群和诊断标准下的研究结果差异较大[4]。随着透析时间的延长、尿毒症毒素的累积及相关并发症的发生, MHD患者骨骼肌肌量减少及功能下降会加速，容易引发肌少症，并导致身体功能障碍、生活质量下降和死亡风险增加[5]。相关研究[6]证实，与无肌少症的MHD患者相比，患有肌少症的MHD患者表现出更高的死亡风险和住院率。本研究调查MHD患者肌少症发生现状，并观察个体化营养干预对患者肌少症及生存质量的影响，旨在为临床防治肌少症和提高MHD患者生存质量提供参考依据。
1. 对象与方法
1.1 研究对象
选取2022年1—12月在南京市高淳人民医院血透中心行规律血液透析治疗的102例患者作为研究对象。纳入标准: ①年龄18~80岁者; ②血液透析治疗时间≥6个月(3次/周, 4 h/次)，抗凝剂为低分子肝素，血管通路为动静脉内瘘或长期导管者; ③具有一定理解能力并能较好地配合治疗者; ④对本研究知情并签署知情同意书者。排除标准: ①近1个月发生急性感染、腹泻、心血管意外或手术等事件者; ②伴自身免疫病或使用激素治疗者; ③伴消化性溃疡、严重肝病或恶性肿瘤等疾病者; ④不能配合营养干预者。本研究经南京市高淳人民医院伦理委员会审核批准后实施。
1.2 研究方法
1.2.1 一般资料收集
记录患者的年龄、性别、原发病、透析龄等资料，嘱患者透析结束后10~20 min测量净身高、体质量，计算体质量指数(BMI), BMI=体质量(kg)/身高(m)2。
1.2.2 实验室检查
抽取患者透析当日上机前静脉血，送检验科检测血清白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血钙、血磷、甲状旁腺激素(iPTH)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)等指标水平，并计算尿素清除指数(Kt/V)。
1.2.3 骨骼肌质量测量
以骨骼肌质量指数(SMI)表示骨骼肌质量，于患者透析结束后使用人体成分分析仪进行分析，采用生物电阻抗法测量骨骼肌肌肉质量[7]。
SMI=骨骼肌肌肉质量(kg)/身高(m)2。
1.2.4 肌肉力量评估
通过手握力评估肌肉力量，握力测量使用香山家用电子握力器(型号EH101)。嘱患者取坐姿，手肘弯曲90°, 用非造瘘手使劲握住握力器，重复测量3次，每次测量间隔60 s以上，取最大值。
1.2.5 肌肉功能评估
通过日常步速评估肌肉功能，可使用辅助工具协助完成。患者以日常步速在6 m直线上行走，每人走2次，以用时较少的一次计算步速。
1.2.6 肌少症诊断
采用亚洲肌少症工作组(AWGS)的肌少症诊断标准，满足下列第l项和后2项中的1项即诊断为肌少症[8]。①生物电阻抗分析显示SMI < 7.0 kg/m2(男性)或 < 5.7 kg/m2(女性); ②手握力 < 26 kg (男性)或 < 18 kg (女性); ③日常步速 < 0.8 m/s。
1.2.7 生存质量评估
采用SF-36量表评估患者的生存质量。SF-36量表涵盖生理健康、心理健康2个领域共8个维度，生理健康领域包括生理机能、生理职能、躯体疼痛和一般健康状况这4种维度，心理健康领域包括精神健康、情感职能、社会功能和精力这4种维度。计算各维度得分和总分，最高100分，评分越高表示生存质量越好[9]。
1.2.8 营养干预
在常规基础医学治疗的基础上，对患者进行个体化营养干预。首先评估患者的营养状况，再结合患者的饮食习惯、劳动强度、血生化指标结果等制订个体化食谱，食谱中包含食物的种类、数量、交换份额等[10]。干预期间每半个月随访1次，落实患者执行情况。遵循原则: ①蛋白质摄入量以1.2~1.5 g/(kg·d)为宜，建议50%以上为优质蛋白(鱼肉、瘦肉、虾、鸡蛋等)，若患者不能接受高蛋白饮食，可予等量蛋白粉替代; ②摄入热量一般为30 kcal/(kg·d), 老年人和体力劳动明显减少者则以25 kcal/(kg·d) 为宜，热量主要来源为主食和脂肪; ③电解质摄入量根据有无水肿及高血压调整，盐摄入量以3~5 g/d为宜，限制含钾、含磷食物摄入; ④水分摄入量以透析间期体质量增加 < 5%为宜; ⑤膳食纤维摄入量以20 g/d为宜。
1.3 统计学分析
采用SPSS 23.0软件对本研究数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示, 2组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对样本t检验; 非正态分布的计量资料以[M(P25, P75)]表示, 2组间比较采用非参数检验，治疗前后比较采用配对秩和检验; 计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 临床资料比较
本研究共纳入102例MHD患者，肌少症发生率为27.45%(28/102)。根据有无肌少症，将患者分为肌少症组28例和无肌少症组74例。2组患者年龄、性别、BMI、Alb、hs-CRP、BUN、Scr比较，差异有统计学意义(P < 0.05); 2组患者透析龄、原发病、Hb、血钙、血磷、iPTH、Kt/V比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组患者临床资料比较(x±s)[n(%)][M(P25, P75)]指标 分类 无肌少症组(n=74) 肌少症组(n=28) χ2/t/Z P 年龄/岁 50.39±11.16 63.00±13.79 -4.764 < 0.001 透析龄/年 7.55±4.18 8.74±4.96 -1.210 0.229 性别 男 31(41.89) 18(64.29) 4.081 0.043 女 43(58.11) 10(35.71) 原发病 慢性肾炎 48(64.86) 15(53.57) 1.097 0.295 糖尿病肾病 9(12.16) 5(17.85) 0.556 0.456 高血压肾病 6(8.11) 4(14.29) 0.877 0.349 其他 11(14.87) 4(14.29) 0.005 0.941 BMI/(kg/m2) 20.37±2.46 17.11±2.55 5.908 < 0.001 实验室指标 Kt/V 1.40±0.20 1.42±0.28 -0.507 0.613 Hb/(g/L) 99.96±19.37 95.25±21.29 1.066 0.289 Alb/(g/L) 41.34±2.61 39.16±3.73 3.326 0.001 血钙/(mmol/L) 2.32±0.22 2.28±0.25 0.750 0.455 血磷/(mmol/L) 1.90±0.53 1.75±0.38 1.355 0.179 iPTH/(pg/mL) 293.35(121.37, 547.22) 202.75(139.87, 357.17) 0.922 0.356 hs-CRP/(mg/L) 2.21(0.85, 4.04) 3.25(1.24, 6.53) -2.002 0.045 BUN/(mmol/L) 26.73±5.89 23.92±6.16 2.125 0.036 Scr/(μmol/L) 1 081.40±259.34 901.78±222.31 3.240 0.002 BMI: 体质量指数; Kt/V: 尿素清除指数; Hb: 血红蛋白; Alb: 白蛋白; iPTH: 甲状旁腺激素; hs-CRP: 超敏C反应蛋白; BUN: 血尿素氮; Scr: 血肌酐。 2.2 生存质量比较
治疗前，肌少症组患者的生理机能、躯体疼痛、一般健康状况维度评分和生理健康领域总分、SF-36量表总分均低于无肌少症组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组患者治疗前生存质量评分比较(x±s)[M(P25, P75)]分 项目 无肌少症组(n=74) 肌少症组(n=28) t/Z P 生理机能维度评分 88.04±9.50 75.54±19.55 4.334 < 0.001 生理职能维度评分 75(50, 75) 50(25, 75) 1.898 0.061 躯体疼痛维度评分 83.98±20.88 72.14±27.75 2.327 0.022 一般健康状况维度评分 53.98±19.27 41.43±17.84 2.996 0.003 精神健康维度评分 68.32±15.83 64.29±15.00 1.166 0.246 情感职能维度评分 67(67, 100) 67(67, 100) 0.079 0.937 社会功能维度评分 66.74±18.81 61.64±23.11 1.146 0.255 精力维度评分 64.39±16.36 57.86±19.31 1.711 0.090 生理健康领域总分 72.97±15.22 61.12±18.33 3.315 0.001 心理健康领域总分 69.04±14.43 65.02±17.40 1.185 0.239 SF-36量表总分 71.01±13.99 62.33±18.18 2.566 0.012 2.3 肌少症相关指标比较
治疗过程中患者因住院或依从性差等脱失11例(肌少症组6例、无肌少症组5例)，最终共91例患者按要求完成3个月营养干预治疗，其中肌少症组22例，无肌少症组69例。治疗后, 2组患者骨骼肌质量指数、握力均大于治疗前，且肌少症组骨骼肌质量指数、握力的治疗前后差值大于非肌少症组，差异有统计学意义(P < 0.05); 2组患者治疗前后日常步速差异无统计学意义(P>0.05), 见表 3。
表 3 2组患者治疗前后肌少症相关指标比较(x±s)[M(P25, P75)]指标 时点 无肌少症组(n=69) 肌少症组(n=22) 骨骼肌质量指数/(kg/m2) 治疗前 7.95±1.02 5.78±0.50 治疗后 8.18±1.01* 6.15±0.51* 治疗前后差值 0.20(0.02, 0.42) 0.39(0.19, 0.50)# 握力/kg 治疗前 25.01±5.25 18.68±3.84 治疗后 25.60±5.37* 19.84±3.83* 治疗前后差值 0.47(0.01, 1.56) 1.25(0.42, 1.57)# 日常步速/(m/s) 治疗前 1.02±0.17 0.77±0.17 治疗后 1.03±0.18 0.78±0.17 治疗前后差值 0.01(0, 0.02) 0.01(0, 0.03) 与治疗前比较, * P < 0.05; 与无肌少症组比较, #P < 0.05。 2.4 治疗前后生存质量比较
接受个体化营养干预治疗后, MHD患者的生理职能、一般健康状况、精力维度评分和生理健康领域总分、SF-36量表总分均高于治疗前，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 91例MHD患者治疗前后生存质量评分比较(x±s)分 项目 治疗前 治疗后 t P 生理机能维度评分 85.27±13.55 86.10±11.10 -1.267 0.208 生理职能维度评分 64.83±23.86 67.86±23.06 -3.317 0.001 躯体疼痛维度评分 82.10±22.20 83.12±17.84 -1.048 0.297 一般健康状况维度评分 51.21±18.95 53.02±16.63 -2.744 0.007 精神健康维度评分 67.82±15.49 68.26±13.30 -0.566 0.573 情感职能维度评分 77.76±22.81 77.79±21.09 -0.576 0.565 社会功能维度评分 66.20±19.30 66.77±17.10 -0.809 0.421 精力维度评分 63.46±16.74 65.11±15.37 -2.058 0.042 生理健康领域总分 70.85±16.18 72.52±13.39 -3.185 0.002 心理健康领域总分 68.81±14.73 69.48±12.52 -1.216 0.227 SF-36量表总分 69.75±14.69 70.75±12.29 -2.226 0.028 3. 讨论
“肌肉减少症”概念最初由ROSENBERG I H[11]提出，是一种随年龄增长出现的以骨骼肌质量减少、肌力下降、功能减退为特征的退行性病变。慢性肾脏病(CKD)患者的肌少症发病率高于普通人群，且随着CKD的进展而增高，尤其值得注意的是，肌少症可极大增加ESRD患者的死亡风险和医疗费用[12-13]。目前，人们对于MHD患者肌少症的认识尚不全面，早期识别并干预对改善患者生存质量和延长生存期具有重要意义。
本研究中, MHD患者肌少症发病率为27.45%(28/102), 且女性发病率(18.87%)低于男性(36.73%), 与既往研究[14]结论相似。本研究发现, 2组患者在年龄、性别、BMI、Alb、hs-CRP、BUN、Scr方面比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。BMI、蛋白质、透析前尿素、透析前肌酐水平均能反映MHD患者的营养状况，其中蛋白质合成与降解平衡是维持骨骼肌质量的主要因素[15], 肌肉蛋白丢失将直接导致肌肉质量下降及营养缺失，更容易引发肌少症。MHD患者肌少症发病的性别差异考虑与性激素有关，女性MHD患者常存在雌二醇下降及月经稀少，雌激素可通过核受体及G蛋白偶联雌激素受体提高肌力，但并无证据显示其可对骨骼肌量产生影响。相对而言，男性MHD患者普遍伴有睾酮减少，睾酮参与肌肉蛋白质的合成，其缺乏可促进男性骨骼肌质量下降。此外，男性患者可能比女性患者更易发生炎症性肠功能障碍，引起食欲减退，从而导致肌少症发病率增加[16]。动物实验[17]亦显示，肾切除的雄性大鼠会出现贫血和营养不良，但配对的雌性大鼠没有明显变化。微炎症状态在MHD患者中较为常见，既往研究[18]显示高水平肿瘤坏死因子、C反应蛋白可使肌肉蛋白质降解增加和合成减少，从而显著增加肌肉量和肌肉强度丢失的风险。
本研究显示，治疗前，肌少症组患者的生理机能、躯体疼痛、一般健康状况维度评分和生理健康领域总分、SF-36量表总分均显著低于无肌少症组，提示肌少症严重影响MHD患者的生活质量，尤其是身体健康和生理功能方面。分析原因，肌少症可造成患者乏力、易疲劳、肌肉力量下降，甚至出现身体平衡障碍、容易跌倒、骨折、身体残疾等[19-20]。
流行病学研究[21]表明，相当多的因素可能导致MHD患者肌少症发病率增加，包括蛋白质摄入不足、能量缺乏、衰老、运动不足、慢性炎症、激素失衡、尿毒症毒素积聚等。蛋白质摄入和能量水平在CKD患者的饮食治疗中起着关键作用。近期研究[22]发现，对于尿毒症肌少症的治疗，患者更倾向于采取饮食干预措施。目前, MHD患者肌少症的饮食疗法尚未完善，严格遵守任何共性的营养指导均不恰当，临床医师应结合患者个体的疾病活动性、营养风险和依从性等因素综合考虑干预方案。
本研究中，个体化营养干预治疗3个月后, 2组患者SMI、握力均改善，且肌少症组治疗前后差值大于非肌少症组，差异有统计学意义(P < 0.05), 表明营养支持不仅能增加MHD患者的肌肉质量，还能改善患者的肌力，且肌少症组改善更明显，与JU S H等[23]研究结论类似。2组患者治疗前后日常步速差异无统计学意义(P>0.05), 考虑与MHD患者普遍存在活动能力和活动意愿下降有关，联合运动干预或可改善患者的肌肉功能。本研究还发现，治疗后, MHD患者的生理职能、一般健康状况、精力维度评分和生理健康领域总分、SF-36量表总分均高于治疗前，差异有统计学意义(P < 0.05), 表明营养干预可显著提升MHD患者的生存质量。
综上所述, MHD患者的肌少症发病率较高，与年龄、性别、营养状态、微炎症有关，严重影响患者的生存质量。个体化营养干预治疗可减轻MHD患者的肌少症症状，并提高患者的生存质量，建议在临床推广应用。本研究尚存在不足之处，例如入组患者有限，干预时间较短，未同时设立非干预对照组，未来应开展大样本量研究进行长期营养介入和随访进一步验证。
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表 1 前列腺癌与穿刺阴性患者的单因素分析结果(x±s)[n(%)][M(P25, P75)]
项目 穿刺阳性(n=73) 穿刺阴性(n=148) χ2 P 年龄 69.01±7.48 65.68±8.12 — 0.004 BMI/(kg/m2) 24.21±3.61 24.06±3.22 — 0.753 高血压 18(24.66) 39(26.35) 0.073 0.787 糖尿病 9(12.33) 21(14.19) 0.144 0.704 冠心病 11(15.07) 23(15.54) 0.008 0.927 尿常规(阳性) 19(26.03) 44(29.73) 0.329 0.566 前列腺MRI结果(异常) 51(69.86) 58(39.19) 18.402 < 0.001 血尿 10(13.70) 15(10.14) 0.619 0.432 LUTS 20(27.39) 42(28.38) 0.023 0.879 PSA 7.53(6.42, 8.63) 7.16(6.05, 8.27) — 0.059 f/t PSA 0.13(0.09, 0.22) 0.15(0.12, 0.23) — 0.019 前列腺体积 36.94(29.47, 44.44) 54.76(41.59, 72.68) — < 0.001 PSAD 0.20(0.16, 0.25) 0.13(0.10, 0.15) — < 0.001 LUTS: 下尿路症状; PSA: 前列腺特异性抗原; f/t PSA: 游离PSA与总PSA比值; PSAD: PSA密度。 
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表 2 前列腺癌与穿刺阴性患者的二分类多因素Logistic回归分析结果
项目 B Wald OR 95%CI P 年龄 -0.058 6.989 0.944 0.904~0.985 0.008 前列腺体积 0.032 3.817 1.032 1.000~1.065 0.051 f/t PSA 3.496 3.744 32.973 0.951~1 143.549 0.053 PSAD -8.197 4.307 < 0.001 < 0.001~0.634 0.038 前列腺MRI 1.363 13.511 3.908 1.889~8.085 < 0.001 截距 3.245 2.936 25.673 — 0.087
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表 3 各指标对前列腺癌的诊断效能
指标 敏感度 特异度 约登指数 标准误 曲线下面积 P 95%CI 年龄 0.644 0.615 0.259 0.040 0.619 0.004 0.542~0.697 PSAD 0.753 0.764 0.517 0.032 0.806 < 0.001 0.744~0.867 前列腺MRI 0.699 0.608 0.307 0.039 0.653 < 0.001 0.577~0.730 年龄联合PSAD 0.699 0.811 0.510 0.031 0.804 < 0.001 0.743~0.865 年龄联合前列腺MRI 0.699 0.655 0.354 0.036 0.709 < 0.001 0.637~0.780 PSAD联合前列腺MRI 0.849 0.709 0.558 0.028 0.831 < 0.001 0.637~0.780 PSAD联合年龄和前列腺MRI 0.822 0.743 0.565 0.028 0.843 < 0.001 0.789~0.897
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