Influencing factors of malnutrition in patients with colorectal cancer and value of Nomogram prediction model
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摘要:目的
分析结直肠癌(CRC)患者营养不良发生的危险因素并构建列线图预测模型。
方法选择2021年7月—2023年12月在昆明理工大学附属安宁市第一人民医院住院的402例CRC患者为研究对象, 采用全球营养不良领导倡议标准(GLIM)作为营养不良诊断标准，将患者分成营养不良组和营养良好组。采用多因素Logistic回归模型分析CRC住院患者营养不良发生的影响因素。基于预测因素构建列线图预测模型，采用受试者工作特征(ROC)曲线和Hosmer-Lemeshow拟合优度检验对模型的区分度和精准度进行验证，最终采用校准曲线及临床决策曲线验证模型的临床应用价值。
结果402例CRC患者中, 111例发生营养不良，营养不良发生率为27.61%。营养不良组与营养良好组年龄、肿瘤分期、长期卧床情况、卡氏功能状态评分法(KPS)评分、体质量指数(BMI)、营养风险筛查2002(NRS-2002)、红细胞(RBC)、白细胞(WBC)、血红蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、谷丙转氨酶(ALT)及尿素(Urea)水平比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。多因素Logistic回归分析显示，年龄、肿瘤分期、长期卧床情况、HGB、KPS评分和PAB是影响CRC患者营养不良发生的独立危险因素，据此构建的列线图预测模型的灵敏度为57.4%, 特异度为88.0%, 曲线下面积(AUC)为0.821(95%CI: 0.773~0.870, P < 0.001)。采用内部验证法通过Bootstrap自助法进行抽样1 000次，一致性指数为0.821。校准曲线及临床决策曲线显示，列线图预测模型具有较好的临床应用价值。
结论基于高龄、TNM分期Ⅳ期、较差的KPS评分、长期卧床、HGB降低、PAB降低6个因素构建的列线图预测模型对CRC患者营养不良发生风险具有较高的预测价值。
Abstract:ObjectiveTo analyze the risk factors of malnutrition in patients with colorectal cancer (CRC) and construct a Nomogram prediction model.
MethodsA total of 402 hospitalized CRC patients in the Anning First People's Hospital Affiliated to Kunming University of Science and Technology from July 2021 to December 2023 were selected as research objects. The Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) criteria was used as the diagnostic criteria for malnutrition, and patients were divided into malnutrition group and well-nourished group. A multivariate Logistic regression model was used to analyze the influencing factors of malnutrition in CRC inpatients. A Nomogram prediction model was constructed based on predictive factors, and the discrimination and accuracy of the model were validated by the receiver operating characteristic (ROC) curve and Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test. Finally, the clinical application value of the model was verified by calibration curves and clinical decision curves.
ResultsAmong the 402 CRC patients, 111 cases had malnutrition, with a malnutrition rate of 27.61%. There were significant differences in age, tumor stage, long-term bedridden status, the Karnofsky Performance Scale (KPS) score, body mass index (BMI), the Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002), red blood cell (RBC), white blood cell (WBC), hemoglobin (HGB), albumin (ALB), prealbumin (PAB), alanine aminotransferase (ALT), and urea levels between the malnutrition and well-nourished groups (P < 0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that age, tumor stage, long-term bedridden status, HGB, KPS score, and PAB were independent risk factors for malnutrition in CRC patients, and the sensitivity, specificity and area under the curve (AUC) of the Nomogram prediction model constructed based on these factors were 57.4%, 88.0% and 0.821 (95%CI, 0.773 to 0.870, P < 0.001) respectively. Based on internal validation, 1 000 samples were drawn by the Bootstrap self-sampling method, with a consistency index of 0.821. The calibration curve and clinical decision curve indicated that the Nomogram prediction model had good clinical application value.
ConclusionThe Nomogram prediction model constructed on 6 factors such as advanced age, TNM classification of stage Ⅳ, poor KPS score, long-term bedridden status, decreased HGB and decreased PAB has a high predictive value for the risk of malnutrition in CRC patients.
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图 1 CRC患者营养不良发生的列线图模型
营养不良发生风险: 根据肿瘤分期(Ⅰ~Ⅲ期=1, Ⅳ期=2)、年龄(< 65岁=1, ≥65岁=1)、KPS评分(≤80分=2, ≥90分=1)、PAB(≥200 g/L=2, < 200 g/L=1)、HGB(≥110 g/L=2, < 110 g/L=1)、卧床状态(是=1, 否=0)相应得分的总分计算出对应的营养不良发生概率。
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图 1 CRC患者营养不良发生的列线图模型
营养不良发生风险: 根据肿瘤分期(Ⅰ~Ⅲ期=1, Ⅳ期=2)、年龄(< 65岁=1, ≥65岁=1)、KPS评分(≤80分=2, ≥90分=1)、PAB(≥200 g/L=2, < 200 g/L=1)、HGB(≥110 g/L=2, < 110 g/L=1)、卧床状态(是=1, 否=0)相应得分的总分计算出对应的营养不良发生概率。
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图 4 CRC患者营养不良发生的列线图模型的临床决策曲线图
黑色水平实线是参与者的净收益，假设所有患者都不会形成营养不良; 灰色实线是所有参与者的净收益，假设所有患者都会形成营养不良; 黑色虚线代表本预测模型的实际发生情况。该图描述了在预测营养不良形成风险时，每例患者相对于列线图的预期净效益。随着模型曲线的扩展，净效益增加。使用引导重采样(次数=1 000)。
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图 4 CRC患者营养不良发生的列线图模型的临床决策曲线图
黑色水平实线是参与者的净收益，假设所有患者都不会形成营养不良; 灰色实线是所有参与者的净收益，假设所有患者都会形成营养不良; 黑色虚线代表本预测模型的实际发生情况。该图描述了在预测营养不良形成风险时，每例患者相对于列线图的预期净效益。随着模型曲线的扩展，净效益增加。使用引导重采样(次数=1 000)。
表 1 2组一般资料比较[n(%)]
一般资料 分类 营养不良组(n=111) 营养良好组(n=291) χ2 P 年龄 < 65岁 35(31.5) 148(50.9) 12.103 < 0.001 ≥65岁 76(68.5) 143(49.1) 性别 男 68(61.3) 180(61.9) 0.012 0.500 女 43(38.7) 111(38.1) 肿瘤分期 Ⅰ~Ⅲ期 30(27.0) 143(49.1) 16.082 < 0.001 Ⅳ期 81(73.0) 148(50.9) 婚姻状态 已婚 89(80.2) 250(85.9) 1.997 0.105 其他(未婚/丧偶/离异) 22(19.8) 41(14.1) 居住地 农村 36(32.4) 113(38.8) 1.411 0.142 城镇 75(67.6) 178(61.2) 长期卧床 是 21(18.9) 4(1.4) 42.470 < 0.001 否 90(81.1) 287(98.6) 卡氏功能状态评分法评分 ≥90分 45(40.5) 174(59.8) 12.010 < 0.001 ≤80分 66(59.5) 117(40.2) 体质量指数 < 18.5 kg/m2 82(73.9) 3(1.1) 261.557 < 0.001 18.5~24.0 kg/m2 29(26.1) 191(65.6) >24.0 kg/m2 0 97(33.3) 饮酒史 无 94(84.7) 260(89.3) 1.661 0.133 是 17(15.3) 31(10.7) 消化系统手术史(近2年) 无 47(42.3) 125(43.0) 0.012 0.502 有 64(57.7) 166(57.0) 高血压 无 72(64.9) 190(65.3) 0.006 0.513 有 39(35.1) 101(34.7) 糖尿病 无 97(87.4) 247(84.9) 0.409 0.320 有 14(12.6) 44(15.1) NRS-2002评分 0~2分 23(20.7) 246(84.5) 147.805 < 0.001 ≥3分 88(79.3) 45(15.5) NRS-2002: 营养风险筛查2002。长期卧床定义为连续安静卧床72 h, 或至少连续7 d每天卧床时间>4 h(睡觉时间除外)。 
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表 1 2组一般资料比较[n(%)]
一般资料 分类 营养不良组(n=111) 营养良好组(n=291) χ2 P 年龄 < 65岁 35(31.5) 148(50.9) 12.103 < 0.001 ≥65岁 76(68.5) 143(49.1) 性别 男 68(61.3) 180(61.9) 0.012 0.500 女 43(38.7) 111(38.1) 肿瘤分期 Ⅰ~Ⅲ期 30(27.0) 143(49.1) 16.082 < 0.001 Ⅳ期 81(73.0) 148(50.9) 婚姻状态 已婚 89(80.2) 250(85.9) 1.997 0.105 其他(未婚/丧偶/离异) 22(19.8) 41(14.1) 居住地 农村 36(32.4) 113(38.8) 1.411 0.142 城镇 75(67.6) 178(61.2) 长期卧床 是 21(18.9) 4(1.4) 42.470 < 0.001 否 90(81.1) 287(98.6) 卡氏功能状态评分法评分 ≥90分 45(40.5) 174(59.8) 12.010 < 0.001 ≤80分 66(59.5) 117(40.2) 体质量指数 < 18.5 kg/m2 82(73.9) 3(1.1) 261.557 < 0.001 18.5~24.0 kg/m2 29(26.1) 191(65.6) >24.0 kg/m2 0 97(33.3) 饮酒史 无 94(84.7) 260(89.3) 1.661 0.133 是 17(15.3) 31(10.7) 消化系统手术史(近2年) 无 47(42.3) 125(43.0) 0.012 0.502 有 64(57.7) 166(57.0) 高血压 无 72(64.9) 190(65.3) 0.006 0.513 有 39(35.1) 101(34.7) 糖尿病 无 97(87.4) 247(84.9) 0.409 0.320 有 14(12.6) 44(15.1) NRS-2002评分 0~2分 23(20.7) 246(84.5) 147.805 < 0.001 ≥3分 88(79.3) 45(15.5) NRS-2002: 营养风险筛查2002。长期卧床定义为连续安静卧床72 h, 或至少连续7 d每天卧床时间>4 h(睡觉时间除外)。
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表 2 2组实验室指标水平比较(x±s)[M(Q1, Q3)]
指标 营养不良组(n=111) 营养良好组(n=291) t/Z P 红细胞/(×1012/L) 3.67(2.97, 4.16) 4.32(3.72, 4.77) -6.381 < 0.001 白细胞/(×109/L) 6.77(4.65, 9.88) 5.41(3.99, 7.43) -3.385 0.001 血小板/(×109/L) 196.00(142.50, 289.00) 191.5(141.25, 256.25) -1.599 0.110 血红蛋白/(g/L) 109.57±28.20 131.56±24.41 7.173 < 0.001 白蛋白/(g/L) 32.22±6.05 38.21±5.05 9.272 < 0.001 前白蛋白/(g/L) 127.41±53.71 172.85±56.67 4.087 < 0.001 谷丙转氨酶/(U/L) 19.00(12.00, 34.50) 22(15.00, 34.00) -2.057 0.040 谷草转氨酶/(U/L) 25.00(17.00, 45.75) 26(20.00, 39.00) -0.797 0.425 尿素/(mmol/L) 5.78(4.40, 9.34) 5.14(4.08, 6.60) -3.240 0.001 血清肌酐/(μmol/L) 69.00(55.00, 84.10) 68.10(60.00, 80.00) -0.557 0.564
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表 2 2组实验室指标水平比较(x±s)[M(Q1, Q3)]
指标 营养不良组(n=111) 营养良好组(n=291) t/Z P 红细胞/(×1012/L) 3.67(2.97, 4.16) 4.32(3.72, 4.77) -6.381 < 0.001 白细胞/(×109/L) 6.77(4.65, 9.88) 5.41(3.99, 7.43) -3.385 0.001 血小板/(×109/L) 196.00(142.50, 289.00) 191.5(141.25, 256.25) -1.599 0.110 血红蛋白/(g/L) 109.57±28.20 131.56±24.41 7.173 < 0.001 白蛋白/(g/L) 32.22±6.05 38.21±5.05 9.272 < 0.001 前白蛋白/(g/L) 127.41±53.71 172.85±56.67 4.087 < 0.001 谷丙转氨酶/(U/L) 19.00(12.00, 34.50) 22(15.00, 34.00) -2.057 0.040 谷草转氨酶/(U/L) 25.00(17.00, 45.75) 26(20.00, 39.00) -0.797 0.425 尿素/(mmol/L) 5.78(4.40, 9.34) 5.14(4.08, 6.60) -3.240 0.001 血清肌酐/(μmol/L) 69.00(55.00, 84.10) 68.10(60.00, 80.00) -0.557 0.564
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表 3 相关变量赋值表
变量 赋值 0 1 2 3 TNM分期 — Ⅰ~Ⅲ期 Ⅳ期 — 年龄/岁 — < 65 ≥65 — 长期卧床 否 是 — — KPS评分/分 — ≥90 ≤80 — BMI/(kg/m2) — < 18.5 18.5~24.0 >24.0 红细胞/(×1012/L) — < 4.0 ≥4.0 — 白细胞/(×109/L) — < 3.5 3.5~9.5 >9.5 血红蛋白/(g/L) — < 120 ≥120 — 前白蛋白/(g/L) — < 200 ≥200 — 白蛋白/(g/L) — < 35 ≥35 — 谷丙转氨酶/(U/L) — < 40 ≥40 — 尿素/(mmol/L) — <9.5 ≥9.5 —
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表 3 相关变量赋值表
变量 赋值 0 1 2 3 TNM分期 — Ⅰ~Ⅲ期 Ⅳ期 — 年龄/岁 — < 65 ≥65 — 长期卧床 否 是 — — KPS评分/分 — ≥90 ≤80 — BMI/(kg/m2) — < 18.5 18.5~24.0 >24.0 红细胞/(×1012/L) — < 4.0 ≥4.0 — 白细胞/(×109/L) — < 3.5 3.5~9.5 >9.5 血红蛋白/(g/L) — < 120 ≥120 — 前白蛋白/(g/L) — < 200 ≥200 — 白蛋白/(g/L) — < 35 ≥35 — 谷丙转氨酶/(U/L) — < 40 ≥40 — 尿素/(mmol/L) — <9.5 ≥9.5 —
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表 4 CRC患者发生营养不良的单因素Logistic回归分析
变量 B SE P OR 95%CI TNM分期 0.959 0.244 < 0.001 2.609 1.618~4.207 年龄 0.810 0.236 0.001 2.247 1.416~3.566 长期卧床 2.818 0.559 < 0.001 16.742 5.600~50.052 KPS评分 0.780 0.227 0.001 2.181 1.397~3.405 BMI -5.227 0.617 < 0.001 0.005 0.002~0.018 红细胞 -1.348 0.238 < 0.001 0.260 0.163~0.414 白细胞 0.719 0.211 0.001 2.053 1.358~3.101 血红蛋白 -1.447 0.238 < 0.001 0.235 0.148~0.375 前白蛋白 -1.331 0.242 < 0.001 0.264 0.164~0.424 白蛋白 -1.578 0.239 < 0.001 0.206 0.129~0.330 谷丙转氨酶 0.850 0.348 0.015 2.339 1.181~4.630 尿素 1.934 0.373 < 0.001 6.919 3.328~14.328
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表 4 CRC患者发生营养不良的单因素Logistic回归分析
变量 B SE P OR 95%CI TNM分期 0.959 0.244 < 0.001 2.609 1.618~4.207 年龄 0.810 0.236 0.001 2.247 1.416~3.566 长期卧床 2.818 0.559 < 0.001 16.742 5.600~50.052 KPS评分 0.780 0.227 0.001 2.181 1.397~3.405 BMI -5.227 0.617 < 0.001 0.005 0.002~0.018 红细胞 -1.348 0.238 < 0.001 0.260 0.163~0.414 白细胞 0.719 0.211 0.001 2.053 1.358~3.101 血红蛋白 -1.447 0.238 < 0.001 0.235 0.148~0.375 前白蛋白 -1.331 0.242 < 0.001 0.264 0.164~0.424 白蛋白 -1.578 0.239 < 0.001 0.206 0.129~0.330 谷丙转氨酶 0.850 0.348 0.015 2.339 1.181~4.630 尿素 1.934 0.373 < 0.001 6.919 3.328~14.328
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表 5 影响营养不良发生的多因素Logistic回归分析
变量 分类 B SE P OR 95%CI TNM分期 Ⅰ~Ⅲ期(作为参考) Ⅳ期 0.616 0.280 0.028 1.851 1.069~3.205 年龄 < 65岁(作为参考) ≥65岁 0.820 0.276 0.003 2.269 1.322~3.897 KPS评分 ≥90分(作为参考) ≤80分 0.967 0.269 < 0.001 2.630 1.551~4.460 长期卧床 否(作为参考) 是 2.209 0.606 < 0.001 9.109 2.778~29.867 血红蛋白 < 110 g/L (作为参考) ≥110 g/L -1.115 0.281 < 0.001 0.328 0.189~0.569 前白蛋白 < 200 g/L (作为参考) ≥200 g/L -0.686 0.290 0.018 0.503 0.285~0.890
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表 5 影响营养不良发生的多因素Logistic回归分析
变量 分类 B SE P OR 95%CI TNM分期 Ⅰ~Ⅲ期(作为参考) Ⅳ期 0.616 0.280 0.028 1.851 1.069~3.205 年龄 < 65岁(作为参考) ≥65岁 0.820 0.276 0.003 2.269 1.322~3.897 KPS评分 ≥90分(作为参考) ≤80分 0.967 0.269 < 0.001 2.630 1.551~4.460 长期卧床 否(作为参考) 是 2.209 0.606 < 0.001 9.109 2.778~29.867 血红蛋白 < 110 g/L (作为参考) ≥110 g/L -1.115 0.281 < 0.001 0.328 0.189~0.569 前白蛋白 < 200 g/L (作为参考) ≥200 g/L -0.686 0.290 0.018 0.503 0.285~0.890
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