Safety of stent-assisted embolization for small intracranial wide-necked aneurysms and its efficacy
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摘要:目的 分析破裂与未破裂小型颅内宽颈动脉瘤支架辅助栓塞血管内治疗的安全性及临床效果。方法 回顾性纳入30例小型颅内宽颈动脉瘤患者的临床资料，分为破裂组11例，未破裂组19例。所有患者均行支架辅助栓塞血管内治疗。分析手术并发症发生情况，采用Raymond分级评估手术效果，采用改良Rankin量表（mRS）评估预后。结果 破裂组吸烟率高于未破裂组，差异有统计学意义（P < 0.05）；不同支架（LIVS、Enterprise和Solitaire-AB）术后即刻栓塞分级，LIVS支架辅助栓塞效果最佳，而Solitaire-AB支架辅助栓塞效果最差，差异有统计学意义（P < 0.05）。与未破裂组比较，破裂组脑血管痉挛率增高，住院时间延长，出院时预后不良率增高，差异有统计学意义（P < 0.05）。10例患者行影像随访复查，结果均为Raymond-Ⅰ级。结论 支架辅助栓塞治疗小型颅内宽颈动脉瘤安全有效，特别在未破裂患者中，其即刻栓塞效果好、手术并发症少及随访结果良好，且LIVS支架可能更有优势。Abstract:Objective To analyze the safety of stent assisted endovascular embolization for ruptured and unruptured small intracranial wide necked aneurysms and its clinical effect.Methods Clinical data of 30 patients with small intracranial wide neck aneurysm was retrospectively included, and they were divided into rupture group (11 cases) and unrupture group (19 cases). All patients were treated with stent-assisted endovascular embolization. The incidence of surgical complications was analyzed, the efficacy of operation was evaluated by Raymond grading, and the prognosis was evaluated by modified Rankin scale (mRS).Results The smoking rate in the ruptured group was significantly higher than that in unruptured group (P < 0.05). The immediate postoperative embolization grading of different stents (LIVS, Enterprise and Solitaire-AB) showed that LIVS stent assisted embolization had the best effect, while Solitaire-AB stent assisted embolization had the worst effect (P < 0.05). Compared with the unruptured group, the rate of cerebral vasospasm in the ruptured group was significantly higher, the length of hospitalization was significantly longer, and the rate of poor prognosis at discharge was significantly higher (P < 0.05). Ten patients underwent imaging follow-up, and all of them were Raymond-Ⅰ grade.Conclusion Stent-assisted embolization for small intracranial wide-necked aneurysms is safe and effective, especially in unruptured patients. The therapy has good immediate embolization effect, fewer surgical complications and good follow-up results, and LIVS stents may have more advantages.
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Keywords:
- intravascular procedures /
- stent /
- embolization /
- cerebral aneurysm /
- wide neck aneurysm
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随着影像学技术的发展，越来越多的颅内未破裂动脉瘤(UIAs)被检出[1]。UIAs最大的危险是破裂出血，一旦发生将给患者及其家庭带来灾难性后果[2]。研究[3]认为小型动脉瘤破裂风险极低，但临床中发现破裂动脉瘤中多数为小型动脉瘤，且其预后与大动脉瘤破裂无显著差别[4]。小型宽颈颅内动脉瘤血管内治疗技术关键是要填塞充分，不能使其破裂及远期复发，操作技术要求高、风险大。目前，该项治疗技术在县区级医院开展逐步增多。本研究探讨了破裂与未破裂小型颅内宽颈动脉瘤支架辅助栓塞血管内治疗的安全性及有效性，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
连续纳入2018年7月—2020年12月扬州市江都人民医院收治的均经数字减影血管造影(DSA)检查证实为小型宽颈动脉瘤患者30例(动脉瘤最大直径 < 5.0 mm、瘤颈>4.0 mm), 其中破裂者11例(破裂组)，男4例，女7例，年龄45~72岁，中位年龄[54.00(50.00, 63.50)]岁; 未破裂者19例(未破裂组)，男5例，女14例，年龄47~77岁，中位年龄[64.00(56.00, 71.00)]岁。11例破裂动脉瘤患者均以头痛发病, Hunt-Hess分级: Ⅱ级5例, Ⅲ级5例, Ⅳ级1例。未破裂动脉患者动眼神经麻痹1例，后枕部疼痛1例，无症状17例。所有患者及家属均知情同意并签署手术知情同意书。
1.2 影像学资料及评估
动脉瘤位于颈内动脉C4~C7段23例，破裂7例，未破裂16例; 前交通动脉瘤2例，破裂2例，未破裂0例; 后交通动脉瘤3例，破裂1例，未破裂2例; 大脑中动脉动脉瘤2例，破裂1例，未破裂1例。术后即刻行DSA检查，采用Raymond分级[5]评估栓塞效果，按照动脉瘤栓塞情况，分为3个等级，即Raymond-Ⅰ级、Raymond-Ⅱ级、Raymond-Ⅲ级。
1.3 围术期抗栓方案
未破裂患者，术前3~5 d口服氢氯吡格雷75 mg(乐普药业)+阿司匹林肠溶片100 mg(德国拜耳)，手术时导引导管到位后，行全身肝素化(70 U/kg)。破裂动脉瘤患者，在第1枚弹簧圈(Target, 美国Stryker公司; Axium, 美国EV3公司)成功填充后，进行全身肝素化((35 U/kg), 支架完全释放后给予替罗非班[5 μg/kg静脉注射3 min, 0.05 μg/(kg·min)维持][6], 第2天复查头颅CT如未有出血增加，给予氢氯吡格雷75 mg+阿司匹林肠溶片100 mg, 与替罗非班重叠6~8 h后，停用替罗非班。所有患者术后即刻行Xper-CT检查，术后肝素自然中和。术后次日开始服用氢氯吡格雷75 mg 3个月，阿司匹林肠溶片100 mg长期服用。
1.4 血管内治疗方法
所有患者在全身静脉麻醉下实施手术，采用Seldinger技术行股动脉置管，以5F造影管行全脑血管造影检查，同时行三维成像以再次确定动脉瘤的部位、大小、瘤颈情况、与临近血管关系、动脉瘤朝向，据此选择最佳的工作位。更换6F导引导管(Cordis公司)放置于载瘤动脉的相应位置，以能提供足够支撑为宜，在路径图参考下首先将Headway21或Rebar27支架微导管放置于动脉瘤以远血管内，其次将塑性的Echelon10弹簧圈微导管头端放置于动脉瘤腔内距离瘤颈约1/3处，之后根据患者的个体情况选择不同类型的支架，包括: ①载瘤动脉近端、远端路径和迂曲程度; ②动脉瘤近段与远端血管直径; ③支架能否成功到位; ④动脉瘤形态。支架通常为LIVS(美国MicroVention公司)、Enterprise(美国Codman公司)或Solitaire-AB(美国EV3公司)支架，支架的释放均采用“半释放技术”[7]。
1.5 疗效评估及随访
出院时改良Rankin量表(mRS)评分≤2分为预后良好, mRs评分>2分为预后不良。对患者抗血小板药物进行指导，避免漏服、擅自停药等，建议每一位患者6个月后复查DSA、CTA或MRA, 仍采用Raymond分级评估动脉瘤栓塞效果。进行4~29个月的门诊及电话随访。
1.6 统计学分析
采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验; 计量资料，采用Shapiro-Wilk检验方法进行正态性分析，符合正态分布及方差齐，采用t检验，用(x±s)表示，不符合正态分布和/或方差不齐时，采用Mann-Whitney U检验，采用中位数表示，四分位间距[M(P25, P75)]。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患者临床资料比较
破裂组吸烟率高于未破裂组，差异有统计学意义(P < 0.05); 2组年龄、性别、高血压病、糖尿病、冠心病、缺血性脑血管疾病和饮酒方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
表 1 2组患者临床资料比较[n(%)][M(P25, P75)]指标 破裂组(n=11) 未破裂组(n=19) 男性 4(36.36) 5(26.32) 年龄/岁 54.00(50.00, 63.50) 64.00(56.00, 71.00) 高血压病 10(90.91) 16(84.21) 糖尿病 0 2(10.53) 冠心病 0 1(5.26) 缺血性脑血管病 1(9.09) 1(5.26) 吸烟 4(36.36)* 1(5.26) 饮酒 1(9.09) 1(5.26) 与未破裂组比较, * P < 0.05。 2.2 2组动脉瘤分布、形态特点及手术情况比较
2组间动脉瘤部位、是否存在子瘤、瘤高/瘤颈、辅助支架的类型、术后即刻栓塞分级及手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。
表 2 2组动脉瘤分布、形态特点及手术情况比较(x±s)[n(%)]指标 破裂组(n=11) 未破裂组(n=19) 动脉瘤部位 颈内动脉 7(63.64) 16(84.21) 前交通动脉 2(18.18) 0 后交通动脉 1(9.09) 2(10.53) 大脑中动脉 1(9.09) 1(5.26) 是否存在子瘤 是 2(18.18) 4(21.05) 否 9(8.18) 15(78.95) 瘤高/瘤颈 1.94±0.44 1.93±0.40 辅助支架类型 LIVS 6(54.55) 10(52.63) Enterprise 2(18.18) 7(36.84) Solitaire-AB 3(27.27) 2(10.53) 术后即刻栓塞分级 Raymond-Ⅰ级 8(72.72) 13(68.42) Raymond-Ⅱ级 1(9.09) 5(26.32) Raymond-Ⅲ级 2(18.18) 1(5.26) 手术时间/min 118.09±36.33 107.89±42.08 进一步分析不同支架术后即刻栓塞分级，显示LIVS辅助栓塞效果最佳，而Solitaire-AB支架辅助栓塞术后即刻栓塞效果最差，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 不同类型支架辅助栓塞术后即刻Raymond分级比较[n(%)]支架类型 术后即刻栓塞分级 χ2 P Raymond-Ⅰ级 Raymond-Ⅱ级 Raymond-Ⅲ级 LIVS 14(46.67) 2(6.67) 0 11.442 0.001 Enterprise 6(20.00) 3(10.00) 0 Solitaire-AB 1(3.33) 1(3.33) 3(10.00) 2.3 2组患者手术、非手术相关并发症、预后及住院时间比较
与未破裂组比较，破裂组脑血管痉挛率增高，住院时间延长，出院时预后不良率增高，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。
表 4 2组患者手术、非手术相关并发症、预后及住院时间比较[n(%)][M(P25, P75)]指标 破裂组(n=11) 未破裂组(n=19) 支架释放未贴壁 0 0 弹簧圈逃逸 0 0 动脉瘤破裂 0 0 支架内血栓形成 1(9.09) 0 脑血管痉挛 6(54.55)* 2(10.53) 颅内出血(非动脉瘤相关) 0 0 缺血性脑血管病 2(18.18) 0 消化道出血 0 0 泌尿道出血 5(45.45) 4(21.05) 肺部感染 4(36.36) 1(5.26) 泌尿道感染 1(9.09) 1(5.26) 出院时mRS评分 0~2分 7(63.64)* 19(100.00) 3~5分 4(36.36)* 0 住院时间/d 15.00(13.5, 20.00)* 12.00(12.00, 13.50) 与未破裂组比较, * P < 0.05。 2.4 随访情况
本研究中共有10例患者进行随访(未破裂组4例，破裂组6例)，临床随访时间为4~29个月，平均(13.1±1.3)个月；支架类型为LIVS支架9例, Enterprise支架1例。10例患者行影像学复查(9例行DSA、1例行CTA), 结果均为Raymond-Ⅰ级。
3. 讨论
研究[8-9]表明，吸烟为颅内动脉瘤破裂独立危险因素，且戒烟能降低动脉瘤破裂风险[10]。本研究中，破裂组吸烟率(36.36%)显著高于未破裂组(5.26%)。长期吸烟可导致动脉粥样硬化，引起血管壁结构改变，是形成动脉瘤及增加其破裂的重要因素之一。吸烟在动脉瘤发生发展过程中为可控因素，因此对吸烟者进行戒烟的健康宣教是非常必要的。单纯根据动脉瘤大小来预测会否破裂是不够的，因为动脉瘤破裂与多种因素有关，如动脉瘤大小、部位、是否有子囊、部位等[11-13]。本研究中，未破裂小型宽颈动脉瘤选择治疗的主要原因为4例有子瘤，2例有症状性先兆，平均瘤高/瘤颈为(1.93±0.40)。
研究[14-15]显示，支架辅助治疗破裂动脉瘤手术并发症、致残率及致死率均较高，而在未破裂动脉瘤患者中手术相关并发症与致残率、致死率均较低[16]。本研究中，破裂组与未破裂组动脉瘤特点、支架类型及术后即刻栓塞效果、手术时间及严重围术期并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05), 但破裂组预后不良率高于未破裂组，住院时间长于未破裂组，差异有统计学意义(P < 0.05)。2组围术期并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05), 但破裂组有1例发生支架内血栓, 2例发生缺血性脑血管事件, 4例肺部感染, 6例脑血管痉挛，均高于未破裂组，而上述并发症是影响患者预后的重要因素。因此，笔者认为对于部分未破裂宽颈动脉瘤应尽早干预。因血管内治疗具有创伤小、手术并发症少、耐受性好、恢复快等优势[17], 故其是首选治疗方式。
支架辅助栓塞动脉瘤可使动脉瘤获得完全治愈，高金属覆盖率支架的临床效果尤其明显[18], 同时可改变动脉瘤内的血流动力学，起到血流导向作用，减少血流对动脉瘤的冲击，促进血管壁修复[19-20]。采用不同支架辅助手术成功率、围术期并发症率、术后即刻栓塞率及支架再狭窄率不同。本研究对不同支架辅助栓塞进一步分析显示, LIVS支架辅助栓塞术后即刻栓塞效果最佳，而Solitaire-AB支架辅助栓塞术后即刻栓塞效果最差。研究[19, 21-22]显示, LVIS支架释放成功率和术后即刻栓塞程度高，且围术期并发症低少，随访中并未发现支架迟发性狭窄，结果均优于其他支架(Enterprise、Solitaire)。早期研究[23]显示血管内治疗动脉瘤，围术期并发症少于动脉瘤夹闭术，但总体复发率高，本研究随访结果显示, 10例患者均为Raymond-Ⅰ级。
综上所述，应用支架辅助弹簧圈栓塞小型宽颈动脉瘤血管内治疗安全有效，LIVS支架可能更具优势。对于部分未破裂小型宽颈动脉瘤可能需要给予积极治疗，因颅内动脉瘤一旦破裂，即使经过积极干预，部分患者临床预后也不佳，甚至危及生命。本研究仍存在不足之处，本研究为单中心回顾性病例总结，样本量小，存在一定偏倚，行影像学复查病例少，随访时间不足等，还需进一步对不同支架亚组进行随访和评估。
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表 1 2组患者临床资料比较[n(%)][M(P25, P75)]
指标 破裂组(n=11) 未破裂组(n=19) 男性 4(36.36) 5(26.32) 年龄/岁 54.00(50.00, 63.50) 64.00(56.00, 71.00) 高血压病 10(90.91) 16(84.21) 糖尿病 0 2(10.53) 冠心病 0 1(5.26) 缺血性脑血管病 1(9.09) 1(5.26) 吸烟 4(36.36)* 1(5.26) 饮酒 1(9.09) 1(5.26) 与未破裂组比较, * P < 0.05。 
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表 2 2组动脉瘤分布、形态特点及手术情况比较(x±s)[n(%)]
指标 破裂组(n=11) 未破裂组(n=19) 动脉瘤部位 颈内动脉 7(63.64) 16(84.21) 前交通动脉 2(18.18) 0 后交通动脉 1(9.09) 2(10.53) 大脑中动脉 1(9.09) 1(5.26) 是否存在子瘤 是 2(18.18) 4(21.05) 否 9(8.18) 15(78.95) 瘤高/瘤颈 1.94±0.44 1.93±0.40 辅助支架类型 LIVS 6(54.55) 10(52.63) Enterprise 2(18.18) 7(36.84) Solitaire-AB 3(27.27) 2(10.53) 术后即刻栓塞分级 Raymond-Ⅰ级 8(72.72) 13(68.42) Raymond-Ⅱ级 1(9.09) 5(26.32) Raymond-Ⅲ级 2(18.18) 1(5.26) 手术时间/min 118.09±36.33 107.89±42.08
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表 3 不同类型支架辅助栓塞术后即刻Raymond分级比较[n(%)]
支架类型 术后即刻栓塞分级 χ2 P Raymond-Ⅰ级 Raymond-Ⅱ级 Raymond-Ⅲ级 LIVS 14(46.67) 2(6.67) 0 11.442 0.001 Enterprise 6(20.00) 3(10.00) 0 Solitaire-AB 1(3.33) 1(3.33) 3(10.00)
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表 4 2组患者手术、非手术相关并发症、预后及住院时间比较[n(%)][M(P25, P75)]
指标 破裂组(n=11) 未破裂组(n=19) 支架释放未贴壁 0 0 弹簧圈逃逸 0 0 动脉瘤破裂 0 0 支架内血栓形成 1(9.09) 0 脑血管痉挛 6(54.55)* 2(10.53) 颅内出血(非动脉瘤相关) 0 0 缺血性脑血管病 2(18.18) 0 消化道出血 0 0 泌尿道出血 5(45.45) 4(21.05) 肺部感染 4(36.36) 1(5.26) 泌尿道感染 1(9.09) 1(5.26) 出院时mRS评分 0~2分 7(63.64)* 19(100.00) 3~5分 4(36.36)* 0 住院时间/d 15.00(13.5, 20.00)* 12.00(12.00, 13.50) 与未破裂组比较, * P < 0.05。
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