Clinical effect of ligustrazine hydrochloride eye nebulization combined with ear tip bloodletting in the treatment of diabetic retinopathy differentiated as qi and yin deficiency
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摘要:目的 观察盐酸川芎嗪眼部雾化联合耳尖放血对气阴两虚型糖尿病视网膜病变的临床疗效。方法 选取80例糖尿病视网膜病变患者随机分为对照组和观察组，每组40例。对照组采用常规降糖措施和改善循环治疗措施，观察组在对照组基础上加用盐酸川芎嗪注射液眼部雾化联合耳尖放血疗法。比较2组治疗前后视功能情况（眼睛干涩评分、视物模糊程度评分和视力）、血糖相关指标[空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）和糖化血红蛋白（HbAlc）]、眼底情况（黄斑中心视网膜厚度）、中医证候积分改善情况和疗效。结果 治疗后，2组视功能、眼底情况均优于治疗前，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，2组FPG、2 hPG、HbAlc水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗后，2组FPG、2 hPG、HbAlc水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组中医证候积分均低于治疗后，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗3个月后，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 盐酸川芎嗪眼部雾化联合耳尖放血可改善气阴两虚型糖尿病视网膜病变患者的眼部症状，调节血糖相关指标水平，延缓视网膜并发症进程。Abstract:Objective To observe the clinical efficacy of ligustrazine hydrochloride eye nebulization combined with ear tip bloodletting in the treatment of diabetic retinopathy differentiated as qi and yin deficiency.Methods A total of 80 patients with diabetic retinopathy were selected and randomly divided into control group and observation group, with 40 cases in each group. The control group was treated with conventional hypoglycemic and improved circulation treatment. In the observation group, ligustrazine hydrochloride injection eye nebulization combined with ear tip bloodletting was added on the basis of the control group. Visual conditions (dry eyes score, blurred vision score, and eyesight), blood glucose related indicators[fasting blood glucose (FPG), postprandial blood glucose at 2 h (2 hPG) and glycosylated hemoglobin(HbAlc)], and fundus conditions (macular central retinal thickness), clinical efficacy and the improvement of TCM syndrome score were compared between the two groups.Results The visual function and fundus condition of the two groups were improved after treatment, and the observation group was significantly better than the control group (P < 0.05); after treatment, FPG, 2 hPG, HbAlc of the two groups were significantly lower than those before treatment (P < 0.05), but the blood glucose indexes of the observation group showed no statistically significant difference compared with the control group (P>0.05). TCM syndrome score of the two groups was significantly lower after treatment, and the observation group was significantly lower than that of the control group (P < 0.05). After 3 months of treatment, the total effective rate of observation group was significantly higher than that of the control group (P < 0.05).Conclusion Ligustrazine hydrochloride eye nebulization combined with ear tip bloodletting can improve the symptoms of ocular in patients with diabetic retinopathy of deficiency of both qi and yin, regulate blood glucose-related indicators, and delay the progression of retinal complications.
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结肠癌是一种普遍存在于发达国家和发展中国家的常见恶性肿瘤，在全世界与癌症相关的死亡原因中排名第2位，占所有癌症的10%~15%[1]。细胞凋亡是对抗癌症的重要防御机制，可导致潜在的有害细胞死亡[2]。自噬可能在癌症的发生和进展中发挥不同的作用，同时也可能在肿瘤生长的不同阶段促进或抑制细胞增殖[3-4]。在应激反应中，自噬调节是由激酶介导的，如哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)和腺苷单磷酸活化蛋白激酶(AMPK)[5]。WEI Q等[6]研究发现，山楂酸可通过AMPK/mTOR信号通路抑制结肠肿瘤的发生。1, 25-二羟维生素D3[1, 25-(OH)2D3]作为一种多效激素，除具有对钙和磷酸盐代谢以及骨骼生物学的经典调节作用外，还具有抗增殖、促凋亡和促分化等作用，这些作用表明1, 25-(OH)2D3具有显著的抗癌活性[7-9]。相关研究[10]发现, 1, 25-(OH)2D3对结肠癌有保护作用，但其作用机制尚不明确。本研究以HCT-116人结肠癌细胞为模型，观察1, 25-(OH)2D3对细胞凋亡和自噬的影响，并通过AMPK/mTOR通路探究其作用机制，现报告如下。
1. 材料与方法
1.1 主要材料
人结肠癌细胞HCT-116购自中国科学院细胞库。1, 25-(OH)2D3, 货号705942, 购自美国Sigma公司。Dorsomorphin(AMPK抑制剂)，货号ab120843, 购自美国Abcam公司。Annexin V-FITC/PI双染细胞凋亡检测试剂盒，序号G003-1-2, 购自南京建成生物工程研究所。cleaved Caspase 3一抗(货号9664), cleaved Caspase 8一抗(货号8592), LC3A/B一抗(货号12741), Beclin-1一抗(货号3495), mTOR一抗(货号2983), p-mTOR一抗(货号5536), 辣根过氧化物酶(HRP)标记山羊抗小鼠IgG二抗(货号7074), 均购自美国Cell Signaling Technology公司。AMPK一抗，货号MA5-15815; p-AMPK一抗，货号44-1150G, 购自美国Thermo Fisher Science公司。
1.2 实验仪器
二氧化碳细胞培养箱购自美国Thermo Fisher Scientific公司，流式细胞仪(ZS-AE7S)购自中生(苏州)医疗科技有限公司，凝胶成像仪购自美国Bio-Rad公司。
1.3 实验方法
1.3.1 细胞培养
人结肠癌细胞HCT-116用含有10%胎牛血清和青链霉素(100 U/mL)的RPMI-1640培养基培养，置于37 ℃、5%CO2的培养箱中。将细胞培养至生长对数期用于后续实验。
1.3.2 分组及给药
经前期预实验筛选1, 25-(OH)2D3对HCT-116细胞的处理浓度，分为5组，即对照组(正常培养基培养)、低剂量组[1, 25-(OH)2D3 10 nmol/L]、中剂量组[1, 25-(OH)2D3 100 nmol/L]、高剂量组[1, 25-(OH)2D3 1 000 nmol/L]和联合组[1, 25-(OH)2D3 1 000 nmol/L加AMPK抑制剂Dorsomorphin 10 μmol/L]。
1.3.3 流式细胞仪检测细胞凋亡情况
将生长对数期的HCT-116细胞(1×106个/mL)取1 mL接种于6孔板中，于37 ℃孵育24 h。不同组别采用相应浓度的1, 25-(OH)2D3和Dorsomorphin处理，再连续培养48 h，收集细胞，采用Annexin V-FITC/PI双染细胞凋亡检测试剂盒的方案进行检测。应用流式细胞仪检测细胞，以FlowJo软件分析数据。
1.3.4 透射电镜观察细胞自噬情况
根据1.3.3方法处理细胞，收集药物处理后的细胞，胰蛋白酶处理，用2.5%磷酸盐缓冲的戊二醛固定30 min, 再固定在1%四氧化锇中。将细胞包埋、切片，用乙酸铀酰和柠檬酸铅双重染色，并应用JEM-1200EX透射电子显微镜进行观察。
1.3.5 Western blot(WB)分析凋亡相关蛋白、自噬相关蛋白和AMPK/mTOR通路相关蛋白
根据1.3.3方法处理细胞，用预冷的PBS洗涤经药物处理后的HCT-116细胞，收集细胞，加入细胞裂解液，提取总蛋白，以BCA法检测蛋白浓度。SDS-PAGE电泳分离蛋白，转膜，加一抗(Caspase 3、Caspase 8、LC3Ⅰ、LC3Ⅱ、Beclin-1、p-AMPK、AMPK、mTOR、p-mTOR，稀释比例为1∶1 000), 4 ℃孵育过夜，洗膜加二抗，在37 ℃条件下孵育1 h, 曝光显色。以β-actin为内参蛋白，分析各蛋白的相对表达量。
1.4 统计学分析
本研究所得数据均采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 1, 25-(OH)2D3对HCT-116细胞凋亡的影响
低剂量组、中剂量组、高剂量组的HCT-116细胞凋亡率均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 联合组的HCT-116细胞凋亡率低于高剂量组，差异有统计学意义(P < 0.05)。联合组的HCT-116细胞凋亡率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见图 1、表 1。
表 1 各组HCT-116细胞凋亡情况比较(x±s)组别 n 细胞凋亡率/% 对照组 6 4.63±1.08 低剂量组 6 15.03±1.17* 中剂量组 6 21.42±1.26*# 高剂量组 6 27.18±1.19*#△ 联合组 6 6.23±1.04▲ 与对照组比较, *P < 0.05; 与低剂量组比较, #P < 0.05;
与中剂量组比较, △P < 0.05; 与高剂量组比较, ▲P < 0.05。2.2 1, 25-(OH)2D3对HCT-116细胞自噬情况的影响
与对照组相比，低剂量组、中剂量组、高剂量组存在更高水平的自噬; 与高剂量组相比，联合组的HCT-116细胞自噬程度降低。见图 2。
2.3 1, 25-(OH)2D3对HCT-116细胞凋亡相关蛋白表达的影响
低剂量组、中剂量组、高剂量组的cleaved Caspase3、cleaved Caspase8蛋白表达水平高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 联合组的cleaved Caspase3、cleaved Caspase8蛋白表达水平低于高剂量组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见图 3、表 2。
表 2 各组HCT-116细胞凋亡相关蛋白表达情况比较(x±s)组别 n cleaved Caspase3/
β-actincleaved Caspase8/
β-actin对照组 6 0.21±0.07 0.16±0.08 低剂量组 6 0.46±0.10* 0.39±0.13* 中剂量组 6 0.77±0.12*# 0.75±0.14*# 高剂量组 6 0.98±0.14*#△ 0.97±0.11*#△ 联合组 6 0.23±0.08▲ 0.19±0.07▲ 与对照组比较, *P < 0.05; 与低剂量组比较, #P < 0.05;
与中剂量组比较, △P < 0.05; 与高剂量组比较, ▲P < 0.05。2.4 1, 25-(OH)2D3对HCT-116细胞自噬相关蛋白表达的影响
低剂量组、中剂量组、高剂量组的LC3Ⅱ/LC3Ⅰ、Beclin-1蛋白表达水平高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 联合组的LC3Ⅱ/LC3Ⅰ、Beclin-1蛋白表达水平低于高剂量组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见图 4、表 3。
表 3 各组HCT-116细胞自噬相关蛋白表达情况比较(x±s)组别 n LC3Ⅱ/LC3Ⅰ Beclin-1/β-actin 对照组 6 0.34±0.08 0.15±0.06 低剂量组 6 0.56±0.07* 0.33±0.10* 中剂量组 6 0.82±0.11*# 0.86±0.15*# 高剂量组 6 1.01±0.15*#△ 1.12±0.14*#△ 联合组 6 0.42±0.06▲ 0.42±0.09▲ 与对照组比较, *P < 0.05; 与低剂量组比较, #P < 0.05;
与中剂量组比较, △P < 0.05; 与高剂量组比较, ▲P < 0.05。2.5 1, 25-(OH)2D3对HCT-116细胞AMPK/mTOR通路相关蛋白表达的影响
低剂量组、中剂量组、高剂量组的p-AMPK/AMPK蛋白水平高于对照组, p-mTOR/mTOR蛋白水平低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 联合组的p-AMPK/AMPK蛋白水平低于高剂量组, p-mTOR/mTOR蛋白水平高于高剂量组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见图 5、表 4。
表 4 各组HCT-116细胞AMPK/mTOR通路相关蛋白表达情况比较(x±s)组别 n p-AMPK/AMPK p-mTOR/mTOR 对照组 6 0.26±0.08 0.96±0.15 低剂量组 6 0.46±0.10* 0.70±0.12* 中剂量组 6 0.67±0.11*# 0.51±0.09*# 高剂量组 6 0.98±0.14*#△ 0.31±0.08*#△ 联合组 6 0.31±0.07▲ 0.86±0.11▲ 与对照组比较, *P < 0.05; 与低剂量组比较, #P < 0.05;
与中剂量组比较, △P < 0.05; 与高剂量组比较, ▲P < 0.05。3. 讨论
结肠癌是世界范围内最常见的消化系统恶性肿瘤，临床常选择手术、放疗、化疗等方法治疗结肠癌[11]。尽管结肠癌的治疗已经取得进展，但结肠癌的复发率和病死率仍然很高。1, 25-(OH)2D3是具有强大抗癌活性的激素，具有广泛的抗肿瘤谱[12]。近年来，学者们对1, 25-(OH)2D3在肿瘤中的作用机制开展了大量研究，并揭示了其作用的一些潜在分子机制，本研究则观察了1, 25-(OH)2D3对人结肠癌HCT-116细胞凋亡和自噬的影响并初步探讨其机制。
细胞凋亡又称程序性细胞死亡，是细胞维持生命活动的重要过程[13]。细胞凋亡被认为是有效的抗癌治疗方案的关键。1, 25-(OH)2D3可上调p53并调节其下游线粒体介导的凋亡途径，发挥抑制人肝癌细胞增殖和诱导其凋亡的作用[14]。LEE J等[15]研究发现，1, 25-(OH)2D3可通过上调FOXO3抑制肾癌细胞的肿瘤活性，促进细胞凋亡。Caspase家族是哺乳动物中程序性细胞死亡的“发起者”和“执行者”。Caspase启动子首先被凋亡信号激活，然后激活下游级联的Caspase效应分子; 细胞中的一系列底物被特异性地水解，最后导致细胞解体。Caspase-3是其中最重要的凋亡效应分子，其位于每个凋亡信号传导途径的中心。Caspase-3激活后，细胞死亡是不可避免的[16-17]。本研究WB结果显示, 1, 25-(OH)2D3处理显著上调cleaved Caspase-3和cleaved Caspase-8表达，诱导HCT-116细胞凋亡，这与Annexin V-FITC/PI双染流式细胞术结果一致，表明1, 25-(OH)2D3可刺激Caspase-3、Caspase-8蛋白激活，增强结肠癌HCT-116细胞凋亡。
自噬是一个关键的细胞过程，通常保护细胞和生物体免受营养缺乏等应激源的影响，除了在正常生理过程中的作用外，还在癌症等病理过程中发挥重要作用。相关研究[18]发现，自噬可抑制肿瘤生长，自噬基因的缺失会导致肿瘤发生。Beclin-1最初被鉴定为肿瘤抑制基因，是凋亡和自噬之间的关键分子之一，可通过促进细胞自噬来抑制肿瘤[19]。当自噬过程开始时, LC3Ⅰ(16 kDa)被转换为LC3Ⅱ(14 kDa), 通过检测LC3Ⅱ、LC3Ⅰ水平获得LC3Ⅱ/LC3Ⅰ, 可反映自噬水平[20]。本研究透射电镜结果证实, 1, 25-(OH)2D3处理可诱导细胞发生自噬特征的改变。WB结果显示, 1, 25-(OH)2D3可上调Beclin-1、LC3Ⅱ/LC3Ⅰ蛋白表达，表明1, 25-(OH)2D3可增强HCT-116细胞自噬诱导。
AMPK作为一种能量传感器，具有调节细胞代谢和稳态、促进自噬等功能，而mTOR为一种丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，可调节细胞生长、增殖、运动和生存，是自噬的抑制剂[5]。AMPK/mTOR作为与细胞自噬相关的信号传导途径，与肿瘤抑制作用密切相关。WANG F等[21]研究发现，通过激活AMPK-mTOR-ULK1轴增强自噬，天然植物提取物10-羟基喜树碱可促进人膀胱癌细胞凋亡。百里香亦可通过AMPK/mTOR信号通路诱导自噬，抑制肾癌细胞的转移[22]。本研究结果发现, HCT-116细胞经1, 25-(OH)2D3处理后, AMPK磷酸化水平升高, mTOR磷酸化水平降低，表明1, 25-(OH)2D3可促进AMPK蛋白激活，抑制mTOR蛋白激活。此外，在AMPK抑制剂的作用下, 1, 25-(OH)2D3诱导的结肠癌细胞凋亡和自噬作用减弱，表明1, 25-(OH)2D3通过调控AMPK/mTOR信号通路改变结肠癌细胞凋亡和自噬。
综上所述, 1, 25-(OH)2D3可通过调控AMPK/mTOR信号通路增强结肠癌细胞凋亡和自噬，发挥抗肿瘤作用。然而，结肠癌细胞的自噬过程比较复杂，仍有很多作用机制尚未阐明，未来还需进一步深入研究。
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表 1 2组一般资料比较(x±s)[n(%)]
指标 对照组(n=40) 观察组(n=40) 性别 男 27(67.50) 19(47.50) 女 13(32.50) 21(52.50) 年龄/岁 55.60±11.53 58.85±9.51 腰围/cm 89.55±9.16 89.44±10.32 臀围/cm 100.13±8.09 99.10±10.41 BMI/(kg/m2) 25.91±3.82 24.76±3.44 HR/(次/min) 79.85±7.05 77.41±12.10 糖尿病病程/年 7.53±3.12 7.64±4.15 DR病程/年 5.82±2.41 5.68±2.30 收缩压/mmHg 137.61±14.53 134.28±16.09 舒张压/mmHg 76.53±11.81 78.69±10.22 甘油三酯/(mmol/L) 1.78±0.46 2.06±1.35 总胆固醇/(mmol/L) 4.82±1.49 5.30±1.57 高密度脂蛋白胆固醇/(mmol/L) 1.38±0.22 1.30±0.43 低密度脂蛋白胆固醇/(mmol/L) 1.96±0.85 2.24±0.91 BMI:体质量指数; HR:心率; DR:糖尿病视网膜病变。 
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表 2 2组治疗后视功能情况比较(x±s)
组别 眼数 眼睛干涩评分/分 视物模糊程度评分/分 视力 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 80 5.96±1.75 4.43±1.98* 6.44±1.96 5.46±2.18* 0.69±0.12 0.88±0.09* 观察组 80 6.05±1.88 3.16±1.58*# 6.11±1.73 3.96±1.92*# 0.71±0.10 0.96±0.06*# 与治疗前比较, *P < 0.05;与对照组比较, #P < 0.05。
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表 3 2组治疗前后黄斑中心视网膜厚度比较(x±s)
μm 组别 眼数 治疗前 治疗后 对照组 80 530.28±100.45 445.76±65.76* 观察组 80 529.47±103.66 288.57±60.48*# 与治疗前比较, *P < 0.05;与对照组比较, #P < 0.05。
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表 4 2组治疗前后FPG、2 hPG、HbA1c水平比较(x±s)
mmol/L 组别 n FPG 2 hPG HbA1c 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 40 7.16±1.64 5.78±1.22* 11.42±2.08 8.21±1.16* 6.89±1.42 5.26±1.23* 观察组 40 7.29±1.66 5.26±1.15* 11.33±2.19 8.06±1.27* 7.07 ±1.17 5.11±1.02* FPG:空腹血糖; 2 hPG:餐后2 h血糖; HbAlc:糖化血红蛋白。与治疗前比较, *P < 0.05。
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表 5 2组治疗前后中医证候积分比较(x±s)
分 组别 n 治疗前 治疗后 对照组 40 21.21±5.12 16.45±4.23* 观察组 40 21.56±5.82 13.72±3.91*# 与治疗前比较, *P < 0.05;与对照组比较, #P < 0.05。
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