Application of pulmonary rehabilitation exercise health education program based on contemplation-action-maintenance theory in patients with chronic obstructive pulmonary disease
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摘要:目的
探讨基于思考-行动-维持(CAM)理论的肺康复运动健康教育方案在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中的应用效果。
方法选取90例COPD患者为研究对象，随机分为对照组45例和干预组45例。本研究共脱落5例患者，干预组最终纳入42例，对照组最终纳入43例。对照组给予常规运动健康教育，干预组给予基于CAM理论的肺康复运动健康教育。比较2组患者出院准备度量表(RHDS)、运动行为调节量表(BREQ-3)、疾病获益感量表(BFS)、运动依从性量表评分以及运动耐力[6 min步行试验(6MWT)]。
结果出院时，干预组的RHDS得分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。出院时和出院1、3个月末，干预组的BREQ-3和BFS得分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。出院1、3个月末，干预组的运动依从性量表得分和6MWT距离高于或长于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论基于CAM理论的肺康复运动健康教育方案能够提高COPD患者的出院准备度、运动动机水平，增强其疾病获益感，提升运动依从性，进而改善患者的运动耐力。
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关键词:
- 思考-行动-维持理论 /
- 慢性阻塞性肺疾病 /
- 肺康复 /
- 运动动机 /
- 运动依从性
Abstract:ObjectiveTo explore the application effect of pulmonary rehabilitation exercise health education program based on contemplation-action-maintenance (CAM) theory in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
MethodsA total of 90 COPD patients were selected as the study subjects and randomly divided into control group (n=45) and intervention group (n=45). A total of 5 patients were excluded, with 42 cases finally included in the intervention group and 43 cases in the control group. The control group received routine exercise health education, while the intervention group received pulmonary rehabilitation exercise health education based on the CAM theory. The Readiness for Hospital Discharge Scale (RHDS), Behavioral Regulation in Exercise Questionnaire-3 (BREQ-3), Benefit Finding Scale (BFS), exercise adherence scale scores and exercise tolerance[6-minute walk test (6MWT)]were compared between the two groups.
ResultsAt discharge, the RHDS score of the intervention group was higher than that of the control group, with a statistically significant difference (P < 0.05). At discharge and at 1 month as well as 3 months after discharge, the BREQ-3 and BFS scores of the intervention group were higher than those of the control group, with statistically significant differences (P < 0.05). At 1 month and 3 months after discharge, the exercise adherence scale scores and 6MWT distances of the intervention group were higher or longer than those of the control group, with statistically significant differences (P < 0.05).
ConclusionThe pulmonary rehabilitation exercise health education program based on CAM theory can improve the discharge readiness and exercise motivation of COPD patients, enhance their awareness of disease benefit and exercise compliance, and improve the exercise endurance of patients.
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H型高血压是卒中的危险因素之一[1-2], 18岁以上居民H型高血压患病率约38.6%, 占高血压患者的75.0%。家庭医生对H型高血压普遍重视不足、管理不足。研究[3-4]表明，基层就诊的H型高血压规范管理率仅为30.3%, 远远低于高血压规范管理率的46.4%。本研究选取社区卫生服务中心家庭医生签约管理的高血压患者，通过横断面研究分析签约管理的H型高血压的患病情况及其危险因素，为基层医疗卫生机构全科医生对H型高血压进行更精准、有效的管理提供参考，以进一步降低脑血管病的疾病风险，改善患者预后。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年1月—2021年12月在宛平社区卫生服务中心就诊并接受家庭医生签约管理的高血压患者769例。纳入标准: 建立居民健康档案并纳入社区慢病管理者; 年龄≥18岁者; 无严重肝、肾等器质性疾病和肿瘤等恶性疾病者; 无甲亢等代谢性疾病者; 签署知情同意书者; 能完成本研究所需检查项目者。排除标准: 继发性高血压者; 患有精神疾病、肿瘤以及严重心、肝、肺、肾疾病者; 妊娠和哺乳妇女; 近3个月有感染或创伤等应激状况者; 不同意签署知情同意书并参加此研究者; 既往明确诊断H型高血压且规律应用叶酸者; 近期服用抗癫痫药物者(卡马西平、苯妥英钠等)。
根据《H型高血压诊断与治疗专家共识》[3], 将血浆同型半胱氨酸(Hcy)≥10 μmol/L的高血压定义为H型高血压。以血浆Hcy水平将患者分为H型高血压组(n=362, Hcy≥10 μmol/L)和非H型高血压组(n=407, Hcy < 10 μmol/L)。本研究经北京市丰台区中西医结合医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法
采用一对一问卷调查记录患者一般资料、生活方式、慢性病情况、用药情况等。由经过研究培训的超声医师采用东芝660A彩色多普勒超声诊断仪行颈部血管超声检查，检测入选患者颈动脉内膜中层厚度(IMT)和颈动脉斑块厚度。入组患者均采用爱安德牌TM-2430动态血压监测仪，监测24 h动态血压，根据夜间血压(22: 00—6: 00)较白天血压(6: 00—22: 00)的下降率，把血压的昼夜节律分为杓型(10%~20%)、非杓型(< 10%)、超杓型(>20%)和反杓型(夜间血压高于白天)。
1.3 观察指标
患者禁食12 h以上，清晨抽取患者空腹静脉血3 mL, 采用酶循环法(东芝全自动生化分析仪)测定血清Hcy水平。采用荧光偏振免疫分析法(东芝自动生化分析仪)测定血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、C反应蛋白(CRP)、血糖(GLU)、糖化血红蛋白(HbAlc)、尿酸(UA)、尿素氮(BUN)、估算肾小球滤过率(eGFR)。
1.4 统计学分析
采用SPSS 26.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，行t检验或方差分析; 不符合正态分布的计量资料以[M(P25, P75)]表示，采用秩和检验。计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验。采用多因素Logistic回归分析探讨H型高血压的危险因素。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 入选患者人口学特征
本研究共纳入家庭医生签约管理的高血压患者769例，其中男272例(35.4%), 中位年龄62岁。H型高血压组患者362例(检出率47.1%), 男性检出率为55.5%(151/272), 高于女性检出率的42.5%(211/497), 差异有统计学意义(P < 0.05)。H型高血压组中男性、吸烟者、本地居民、老年人占比高于非H型高血压组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 入选患者人口学特征[n(%)]人口学特征 分类 n H型高血压组(n=362) 非H型高血压组(n=407) P 性别 男性 272 151(41.7) 121(29.7) 0.001 女性 497 211(58.3) 286(70.3) 吸烟 吸烟 274 216(59.7) 58(14.3) < 0.001 非吸烟 495 146(40.3) 349(85.7) 居民类型 本地 677 329(90.9) 348(85.5) 0.022 外地 92 33(9.1) 59(14.5) 年龄段 19~35岁(青年) 8 0 8(2.0) < 0.001 36~59岁(中年) 299 121(33.4) 178(43.7) ≥60岁(老年) 462 241(66.6) 221(54.3) 2.2 H型高血压与非H型高血压患者临床特征
H型高血压组患者IMT、腰围、HbAlc、UA、BUN、TG高于非H型高血压组，HDL-C、eGFR低于非H型高血压组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 H型高血压组与非H型高血压组患者临床特征(x±s)临床特征 H型高血压(n=362) 非H型高血压(n=407) P 腰围/cm 89.92±11.06 87.60±10.02 0.002 IMT/mm 2.42±0.81 1.62±0.84 0.001 HbAlc/% 6.89±1.34 6.42±1.40 0.001 eGFR/[mL/(min·1.73 m2)] 74.14±30.14 81.63±30.76 0.001 BUN/(mmol/L) 5.78±2.23 4.83±1.51 0.001 UA/(μmol/L) 350.80±109.69 291.76±80.04 0.001 HDL-C/(mmol/L) 1.47±0.30 1.55±0.34 0.001 TG/(mmol/L) 1.90±1.60 1.61±1.01 0.040 体质量指数/(kg/m2) 26.19±4.07 25.76±3.65 0.126 收缩压/mmHg 127.20±8.39 126.60±8.70 0.332 舒张压/mmHg 76.83±6.29 77.17±6.48 0.464 总胆固醇/(mmol/L) 4.63±1.40 4.70±1.13 0.340 LDL-C/(mmol/L) 2.58±0.87 2.68±0.87 0.108 空腹血糖/(mmol/L) 6.54±2.16 6.26±2.23 0.075 CK-MB/(U/L) 18.18±12.05 17.66±16.99 0.624 ALT/(U/L) 26.03±10.17 25.77±13.11 0.762 GGT/(U/L) 32.70±31.17 34.24±63.96 0.676 IMT: 颈动脉内膜中层厚度; HbAlc: 糖化血红蛋白; eGFR: 估算肾小球滤过率; BUN: 尿素氮; UA: 尿酸;
HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇; TG: 甘油三酯; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; CK-MB: 肌酸激酶同工酶;
ALT: 丙氨酸氨基转移酶; GGT: 谷氨酰胺转移酶。2.3 H型高血压与非H型高血压患者血压变异曲线分类特征
24 h血压变异曲线分类结果显示, H型高血压组非杓型和超杓型占比高于非H型高血压组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 非H型高血压组与H型高血压组血压变异分类结果[n(%)]血压变异类型 n H型高血压组(n=362) 非H型高血压组(n=407) χ2 P 非杓型 146 133(91.1) 13(8.9) 164.165 < 0.001 杓型 532 174(32.7) 358(67.3) 超杓型 91 55(60.4) 36(39.6) 2.4 H型高血压影响因素分析
以H型高血压为因变量，以表 2中差异有统计学意义的因素为自变量行影响因素分析，结果显示，男性、吸烟、老年人、IMT增厚、eGFR下降、腰围增大、BUN升高、UA升高、HbAlc升高是H型高血压的危险因素(P < 0.05)。见表 4。
表 4 H型高血压logistics回归分析自变量 B Wald OR 95%CI P 男性 2.592 37.225 13.357 5.812~30.723 < 0.001 吸烟 3.695 85.665 0.025 26.881~70.354 < 0.001 本地居民 0.184 0.342 1.202 0.652~2.234 0.559 年龄/岁 0.923 8.212 1.321 0.684~4.323 0.040 颈动脉斑块厚度/mm 1.068 70.803 2.909 2.274~3.732 < 0.001 估算肾小球滤过率/[mL/(min·1.73 m2)] -0.005 1.550 0.912 0.721~1.993 0.030 腰围/mm 0.645 6.354 1.861 1.121~4.946 0.020 尿素氮/(mmol/L) 0.209 8.526 1.233 1.071~1.425 0.004 尿酸/(μmol/L) 0.060 23.846 1.006 1.004~1.009 < 0.001 糖化血红蛋白/% 0.235 9.799 1.265 1.093~1.474 0.002 甘油三酯/(mmol/L) 0.005 0.004 1.005 0.845~1.185 0.720 低密度脂蛋白胆固醇/(mmol/L) -0.063 0.299 0.939 0.745~1.176 0.590 总胆固醇/(mmol/L) 0.212 0.813 1.182 0.777~2.889 0.682 高密度脂蛋白胆固醇/(mmol/L) -0.314 0.777 0.730 0.362~1.473 0.378 3. 讨论
高血压作为家庭医生管理的重点慢性病之一，其控制率并不理想, H型高血压管理不佳尤为严重。流行病学资料[5-7]表明，中国H型高血压患病率为47.24%~96.98%。本研究纳入社区卫生服务中心就诊、家庭医生签约管理的高血压人群，对比20年前流行病学调查中北京城乡人群血浆Hcy(男性为15.4 μmol/L、女性为12.2 μmol/L)的均值水平[8], 发现本研究高血压人群Hcy水平[男性为(12.46±9.46) μmol/L、女性为(9.50±5.67) μmol/L)]有所降低，同时低于上海闵行区35岁及以上人群Hcy水平[男性为(16.63±7.39) μmol/L, 女性为(12.88±4.50) μmol/L)][9]。
既往研究[10]证实, Hcy是人体内蛋氨酸的代谢中间产物，通过损害血管内皮细胞、炎症反应、脂质斑块形成，导致心脑血管疾病。H型高血压是脑卒中重要的危险因素，可导致患者肾功能恶化，甚至肾功能衰竭。H型高血压是脑梗死发生的独立危险因素，同时也是糖尿病视网膜病变的危险因素之一[11-14]。本研究中，H型高血压组患者包括eGFR及BUN水平在内的肾脏功能指标均比非H型高血压组差，颈动脉斑块形成比例显著高于非H型高血压组。H型高血压组患者的血压变异性高于非H型高血压组，非杓型及超杓型患者更多。变异性高会损害内皮功能，引起炎症反应及氧化效应激活，促进动脉粥样硬化[15], 进而导致心脑血管风险增加。
H型高血压患者常伴随多种代谢紊乱，同时高Hcy、高UA与脂代谢紊乱共同参与高血压的发生发展过程，且可能存在交互作用[16]。本研究也显示, H型高血压组患者UA、TG、HbAlc显著高于非H型高血压组, HDL-C低于非H型高血压组。本研究中还发现腰围与H型高血压的相关性，腹型肥胖高血压患者更易合并H型高血压。本研究中，男性H型高血压检出率高于女性。分析原因可能为男性体内缺少雌激素对Hcy的调节作用，从而导致男性H型高血压的患病率高于女性[17]。另一个可能因素是女性更偏爱蔬菜和水果，这类食物含有更多的叶酸。此外，本研究表明，吸烟、老年是H型高血压的风险因素。分析原因可能为年龄越大机体吸收叶酸的能力越差，体内Hcy叶酸依赖的代谢途径受限，导致老年患者体内Hcy水平升高; 吸烟可抑制血管内皮舒张功能和降低一氧化氮(NO)活性，引起血压升高; 同时吸烟增加体内氧自由基，降低亚甲基四氢叶酸还原酶活性，导致血Hcy水平升高[18]。
综上所述, H型高血压在家庭医生签约管理的高血压患者中检出率高，同时容易伴随多种代谢紊乱和靶器官损害。性别、年龄、肥胖、吸烟等因素与H型高血压发病密切相关。家庭医生应加强对高危人群的定期筛查以及时诊断H型高血压，并采取积极的干预措施，包括合理膳食、控制患者体质量、戒烟，以提高H型高血压的控制率和规范管理率，进而改善患者临床预后。
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表 1 小组成员分工
成员 职称 分工 研究生导师 副教授 统筹安排、指导课题开展 呼吸科医生 主治医师 疾病诊断、治疗及参与方案讨论 康复科医生 主任医师 会诊、参与方案讨论 临床护士 主管护师 参与方案讨论、协助制订方案初稿 护理研究生 护师 文献回顾、资料提取及制订方案初稿 
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表 2 基于CAM理论的肺康复运动健康教育方案
行为阶段 干预目的 干预时间 干预策略 准备阶段 评估患者信息，建立信任关系 入院第2~3天 ①根据运动训练宣教手册评估患者运动知识储备，了解患者运动训练现状及运动动机水平。②与患者面对面交谈，向其说明目前疾病状况以及询问此次住院原因，帮助患者剖析现存的主要问题。 思考阶段 激发动机 入院第4~7天 ①以视频形式展示疾病进展给个人带来的危害及其对家庭造成的经济负担。②借助正面案例向患者解释运动训练在控制疾病进展上起到的积极意义，促使其意识层面改变。③与患者、家属共同制订短期目标(掌握呼吸训练技巧)和呼吸训练计划，帮助患者增强运动自信。 行动阶段 提升动机水平，建立运动意志 入院第8~14天 ①选取运动训练效果好、表达能力强、依从性高的患者作为同伴教育的实施者，与病友分享自身经验，以进一步提升运动动机水平，并建立微信群以便交流。②研究团队在了解患者运动偏好的基础上，采用运动训练宣教手册为患者介绍各种运动形式，协助患者选择个体化的运动方案。③教导患者运动训练的方法和技巧，并监督患者每日完成运动计划，通过回示教予以纠正和指导。④引导家属在患者运动训练过程中给予陪伴和监督。⑤了解患者在运动训练过程中存在的问题和疑虑，共同探讨和分析阻碍长期坚持运动训练的内外部因素，共同制订应对方案。⑥出院前，患者之间分享运动训练的体会，引导其产生积极的运动体验。 维持阶段 维持运动意志 出院后1~3个月 ①嘱患者/家属于每晚8点前上传视频至微信群(打卡)，并填写运动记录单。②每2周以线上形式组织病友间相互交流讨论，分享运动带来的益处。
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表 3 2组一般资料比较[n(%)]
一般资料 分类 干预组(n=42) 对照组(n=43) χ2 P 性别 男 34(80.95) 37(86.05) 0.401 0.527 女 8(19.05) 6(13.95) 年龄 50~60岁 7(16.67) 5(11.63) 0.452 0.798 >60~70岁 16(38.10) 17(39.53) >70~80岁 19(45.24) 21(48.84) 文化程度 小学及以下 11(26.19) 10(23.26) 0.304 0.959 初中 14(33.33) 16(37.21) 高中 12(28.57) 11(25.58) 大专及以上 5(11.90) 6(13.95) 婚姻状况 已婚 33(78.57) 37(86.05) 0.817 0.366 离异/丧偶 9(21.43) 6(13.95) 吸烟情况 从未吸 13(30.95) 12(27.91) 0.297 0.862 曾经吸 22(52.38) 25(58.14) 现在吸 7(16.67) 6(13.95) 病程 1~5年 17(40.48) 18(41.86) 0.337 0.845 >5~10年 14(33.33) 12(27.91) >10年 11(26.19) 13(30.23) 运动相关知识 知道一些 25(59.52) 22(51.16) 0.601 0.438 完全不了解 17(40.48) 21 (48.84) 运动实施情况 几乎不锻炼 14(33.33) 16(37.21) 0.579 0.749 很少锻炼 17(40.48) 14(32.56) 经常锻炼 11(26.19) 13(30.23) 病情分级 1级 8(19.05) 5(11.63) 0.931 0.628 2级 23(54.76) 25(58.14) 3级 11(26.19) 13(30.23)
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表 4 2组患者出院时RHDS得分比较(x±s)
分 组别 n 个人状态 适应能力 预期性支持 总分 干预组 42 22.86±2.31* 39.07±4.15* 28.21±3.69* 90.14±6.10* 对照组 43 21.67±2.71 33.84±3.52 25.77±3.13 81.28±5.45 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 5 2组患者BREQ-3得分比较(x±s)
分 组别 n 干预前 干预后 出院时 出院1个月末 出院3个月末 干预组 42 -0.69±9.52 4.38±9.39*# 6.43±8.34*#△ 6.02±8.61*#△ 对照组 43 -1.28±9.18 -1.14±9.99 -1.05±8.89 -1.07±8.66 与对照组相比, *P < 0.05; 与干预前比较, #P < 0.05; 与出院时比较, △P < 0.05。
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表 6 2组患者BFS得分比较(x±s)
分 组别 n 干预前 干预后 出院时 出院1个月末 出院3个月末 干预组 42 56.76±7.20 62.17±8.02*# 64.83±7.68*#△ 64.12±6.52*#△ 对照组 43 55.91±7.74 56.77±8.19 56.44±8.15 56.93±7.53 与对照组相比, *P < 0.05; 与干预前比较, #P < 0.05; 与出院时比较, △P < 0.05。
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表 7 2组患者运动依从性量表得分比较(x±s)
分 组别 n 干预前 干预后 出院1个月末 出院3个月末 干预组 42 26.93±3.82 34.52±7.60*# 33.83±5.72*# 对照组 43 27.09±3.94 28.33±6.31 27.26±3.83 与对照组相比, *P < 0.05; 与干预前比较, #P < 0.05。
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表 8 2组患者6MWT距离比较(x±s)
m 组别 n 干预前 干预后 出院1个月末 出院3个月末 干预组 42 228.29±22.95 250.21±22.54*# 267.05±22.06*#△ 对照组 43 230.53±22.19 233.28±24.57 236.56±23.63# 与对照组比较, *P < 0.05;
与干预前比较, #P < 0.05; 与出院1个月末比较, △P < 0.05。
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