Correlation between blood glucose level on admission and prognosis in patients with sepsis
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摘要:目的
探讨入院时血糖水平与脓毒症患者预后的相关性。
方法选取2016年4月—2021年10月在南通大学附属医院急诊科住院的290例脓毒症患者，根据入院时血糖水平分为正常血糖组(血糖值4.0~7.7 mmol/L)116例、轻度高血糖组(血糖值>7.7~11.0 mmol/L)95例、严重高血糖组(血糖值>11.0 mmol/L)79例，并排除了低血糖组。采用限制性立方样条曲线分析血糖水平与28 d死亡率的关系; 采用Logistic回归模型分析血糖等级与28 d死亡率的相关性; 根据既往是否存在高血压和糖尿病进行亚组分析。
结果290例患者中, 28 d内死亡70例(24.1%)。与存活组(n=220)比较，死亡组患者年龄更大、序贯器官衰竭评分(SOFA)和急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHE Ⅱ)评分更高，差异有统计学意义(P < 0.05)。正常血糖组、轻度高血糖组、严重高血糖组的基线特征资料比较显示，随着高血糖严重程度加剧，高血压和糖尿病的既往患病率更高，差异有统计学意义(P=0.01、P < 0.01), 凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)有缩短趋势，差异有统计学意义(P < 0.01); 3组28 d死亡率分别为18.1%、22.1%、35.4%, 差异有统计学意义(P=0.02)。随着血糖水平的增加，患者28 d死亡率的风险升高，二者呈线性关系(非线性检验P=0.856); 单因素Logistic回归分析发现，年龄增加、SOFA得分增高、APACHE Ⅱ得分增高、血糖升高程度与28 d死亡率相关(P < 0.05); 在多因素回归分析构建的模型1和模型2中，严重高血糖均与28 d死亡率独立相关[OR(95%CI)=2.48(1.25~4.95)、3.38(1.50~7.63)]; 对既往是否存在高血压和糖尿病进行亚组分析，未发现显著交互作用(P>0.05)。
结论脓毒症患者入院时严重高血糖与28 d死亡风险升高相关，应引起临床医生的重视。
Abstract:ObjectiveTo explore the correlation between blood glucose level on admission and prognosis in patients with sepsis.
MethodsA total of 290 hospitalized patients with sepsis in the Emergency Department of Affiliated Hospital of Nantong University from April 2016 to October 2021 were selected, and they were divided into normal blood glucose group (blood glucose level ranged from 4.0 to 7.7 mmol/L) with 116 cases, mild hyperglycemia group (blood glucose level ranged from greater than 7.7 to 11.0 mmol/L) with 95 cases, and severe hyperglycemia group (blood glucose level was greater than 11.0 mmol/L) with 79 cases according to the blood glucose level on admission, and hypoglycemia group was excluded. Restricted cubic spline curve was used to analyze the relationship between blood glucose level and 28-day mortality; the Logistic regression model was used to analyze the correlation between blood glucose grade and 28-day mortality; subgroup analysis was performed based on the presence or absence of previous hypertension and diabetes.
ResultsOf the 290 patients, 70 cases (24.1%) died within 28 days. Compared with the survival group (n=220), the age, the Sequential Organ Failure Score (SOFA) and the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation(APACHE Ⅱ) score of patients in the death group were significantly higher (P < 0.05). In the comparison of baseline characteristic materials between normal blood glucose group, mild hyperglycemia group and severe hyperglycemia group, the results showed that with the aggravation of hyperglycemia severity, the previous prevalence rates of hypertension and diabetes were significantly higher (P=0.01, P < 0.01), while the prothrombin time (PT) and activated partial thrombin time (APTT) significantly shortened (P < 0.01); the 28-day mortalities of the three groups were 18.1%, 22.1% and 35.4% respectively, and there was significant difference among three groups (P=0.02). With the increase of blood glucose level, the risk of 28-day mortality increased in a linear relationship (non-linear test P=0.856); the univariate Logistic regression analysis showed that increases of age, SOFA score and APACHE Ⅱ score as well as increased degree of blood glucose level were correlated with 28-day mortality (P < 0.05); in both model 1 and model 2 established by multivariate regression analysis, severe hyperglycemia was independently associated with 28-day mortality (OR=2.48, 3.38; 95%CI, 1.25 to 4.95, 1.50 to 7.63); the subgroup analysis for the presence or absence of previous hypertension and diabetes showed no significant interaction (P>0.05).
ConclusionSevere hyperglycemia on hospital admission in patients with sepsis is associated with increased risk of 28-day mortality, which should be considered seriously by clinicians.
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结直肠癌是常见恶性肿瘤之一，其发病率与致死率呈持续上升趋势，多数患者在确诊时已处于疾病晚期[1-2]。“正常黏膜-结直肠腺瘤-结直肠癌”被认为是结直肠癌发生的主要路径。因此，在结直肠腺瘤阶段进行准确筛查并阻止其进一步发展，已成为降低结直肠癌发病率的关键措施。该措施的有效实施很大程度上依赖于结肠镜检查技术的应用。结肠息肉漏诊现象普遍，总漏诊率为6.00%~27.00%[3]。除受内镜医师诊断经验、操作水平、退镜检查时间、肠道解剖结构和患者肠道清洁度影响以外，内镜医师的疲劳状态也是导致病变漏诊的重要原因。
疲劳可分为生理性(身体疲劳)和心理性(精神疲劳)。对于经验丰富的内镜医师，鉴于操作的实际体力负荷相对较小，其生理疲劳通常不对整体身体机能产生显著影响，因此生理性疲劳不被视为影响结肠镜检查质量的因素。心理性疲劳会随着工作时间延长和工作强度增加而累积，并且缺乏直观的量化评估手段。研究[4]表明，检查时间每延后1 h, 腺瘤检出率(ADR)可下降4.6%(P=0.005)。相关研究常将内镜操作的中后时段定义为内镜医师可能出现疲劳的状态。研究[5-7]显示，人工智能(AI)辅助诊断可有效提高结直肠ADR。本研究探讨AI对不同操作时段内镜医师结直肠ADR的影响，并分析使用AI系统能否提升内镜医师在疲劳状态下的结直肠ADR。
结直肠癌是常见恶性肿瘤之一，其发病率与致死率呈持续上升趋势，多数患者在确诊时已处于疾病晚期[1-2]。“正常黏膜-结直肠腺瘤-结直肠癌”被认为是结直肠癌发生的主要路径。因此，在结直肠腺瘤阶段进行准确筛查并阻止其进一步发展，已成为降低结直肠癌发病率的关键措施。该措施的有效实施很大程度上依赖于结肠镜检查技术的应用。结肠息肉漏诊现象普遍，总漏诊率为6.00%~27.00%[3]。除受内镜医师诊断经验、操作水平、退镜检查时间、肠道解剖结构和患者肠道清洁度影响以外，内镜医师的疲劳状态也是导致病变漏诊的重要原因。
疲劳可分为生理性(身体疲劳)和心理性(精神疲劳)。对于经验丰富的内镜医师，鉴于操作的实际体力负荷相对较小，其生理疲劳通常不对整体身体机能产生显著影响，因此生理性疲劳不被视为影响结肠镜检查质量的因素。心理性疲劳会随着工作时间延长和工作强度增加而累积，并且缺乏直观的量化评估手段。研究[4]表明，检查时间每延后1 h, 腺瘤检出率(ADR)可下降4.6%(P=0.005)。相关研究常将内镜操作的中后时段定义为内镜医师可能出现疲劳的状态。研究[5-7]显示，人工智能(AI)辅助诊断可有效提高结直肠ADR。本研究探讨AI对不同操作时段内镜医师结直肠ADR的影响，并分析使用AI系统能否提升内镜医师在疲劳状态下的结直肠ADR。
1. 资料与方法
1. 资料与方法
1.1 研究设计
回顾性收集2020年8月—2021年1月在河北省衡水市人民医院内镜中心进行结直肠镜检查的患者资料，包括内镜报告和病理报告。纳入标准: 年龄为18~75岁者; 具备结肠镜检查适应证者。排除标准: 已知或疑似结直肠占位性病变者; 既往有结直肠外科手术史者; 肠道准备不合格，即总肠段波士顿肠道准备量表(BBPS)评分 < 6分者; 因口服阿司匹林等药物无法完成病理活检者。本研究经医院伦理学委员会批准。
结肠镜检查主要在退镜过程中详细观察肠道黏膜，发现息肉并取病理组织活检，记录腺瘤检出情况。鉴于进镜时间差异，采用每位患者结肠镜检查完成时间进行分组。结肠镜检查统一安排在14: 00—17: 30进行，故将研究对象按操作时间段分为A组、B组，其中A组检查完成时间为14: 00—15: 59, B组检查完成时间为16: 00—17: 30。AI辅助诊断系统于2020年6月开始在本院内镜中心的消化内镜检查中应用。根据是否使用AI辅助检查，将患者进一步分为AI亚组与无AI亚组。
1.1 研究设计
回顾性收集2020年8月—2021年1月在河北省衡水市人民医院内镜中心进行结直肠镜检查的患者资料，包括内镜报告和病理报告。纳入标准: 年龄为18~75岁者; 具备结肠镜检查适应证者。排除标准: 已知或疑似结直肠占位性病变者; 既往有结直肠外科手术史者; 肠道准备不合格，即总肠段波士顿肠道准备量表(BBPS)评分 < 6分者; 因口服阿司匹林等药物无法完成病理活检者。本研究经医院伦理学委员会批准。
结肠镜检查主要在退镜过程中详细观察肠道黏膜，发现息肉并取病理组织活检，记录腺瘤检出情况。鉴于进镜时间差异，采用每位患者结肠镜检查完成时间进行分组。结肠镜检查统一安排在14: 00—17: 30进行，故将研究对象按操作时间段分为A组、B组，其中A组检查完成时间为14: 00—15: 59, B组检查完成时间为16: 00—17: 30。AI辅助诊断系统于2020年6月开始在本院内镜中心的消化内镜检查中应用。根据是否使用AI辅助检查，将患者进一步分为AI亚组与无AI亚组。
1.2 设备与检查医师
在研究期间，AI组和无AI组采用的结肠镜检查设备为日本奥林巴斯290系列及260系列。AI辅助诊断所用设备由武汉楚精灵医疗科技有限公司研发。所有执行肠镜检查的医师均为具有丰富经验的高年资医师(肠镜操作总例数>5 000例)。
1.2 设备与检查医师
在研究期间，AI组和无AI组采用的结肠镜检查设备为日本奥林巴斯290系列及260系列。AI辅助诊断所用设备由武汉楚精灵医疗科技有限公司研发。所有执行肠镜检查的医师均为具有丰富经验的高年资医师(肠镜操作总例数>5 000例)。
1.3 统计学分析
使用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以($\overline x $±s)表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用卡方检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
1.3 统计学分析
使用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以($\overline x $±s)表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用卡方检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2. 结果
2.1 基线资料
2020年8月—2021年1月，共纳入患者784例，其中A组405例, B组379例。A组中有200例(49.38%)使用AI辅助肠镜检查, B组中有194例(51.19%)使用AI辅助肠镜检查。2组使用AI辅助检查例数比较，差异无统计学意义(P=0.614)。2组平均年龄、性别以及BBPS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组患者基线资料比较($\overline x $ ±s)[n(%)]项目 分类 A组(n=405) B组(n=379) P 年龄/岁 53.67±11.01 53.46±11.56 0.790 性别 男 235(58.02) 224(59.10) 0.759 女 170(41.98) 155(40.90) BBPS评分 6分 109(26.91) 98(25.86) 0.737 7~9分 296(73.09) 281(74.14) 使用AI辅助 是 200(49.38) 194(51.19) 0.614 否 205(50.62) 185(48.81) BBPS: 波士顿肠道准备量表。 2.1 基线资料
2020年8月—2021年1月，共纳入患者784例，其中A组405例, B组379例。A组中有200例(49.38%)使用AI辅助肠镜检查, B组中有194例(51.19%)使用AI辅助肠镜检查。2组使用AI辅助检查例数比较，差异无统计学意义(P=0.614)。2组平均年龄、性别以及BBPS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组患者基线资料比较($\overline x $ ±s)[n(%)]项目 分类 A组(n=405) B组(n=379) P 年龄/岁 53.67±11.01 53.46±11.56 0.790 性别 男 235(58.02) 224(59.10) 0.759 女 170(41.98) 155(40.90) BBPS评分 6分 109(26.91) 98(25.86) 0.737 7~9分 296(73.09) 281(74.14) 使用AI辅助 是 200(49.38) 194(51.19) 0.614 否 205(50.62) 185(48.81) BBPS: 波士顿肠道准备量表。 2.2 2组结直肠ADR、息肉检出率(PDR)比较
A组ADR为32.10%, 略高于B组的26.91%, 但差异无统计学意义(P>0.05)。通过对是否使用AI辅助肠镜检查进行分层分析，结果显示，未使用AI辅助时, A组的ADR为25.85%, 高于B组的17.30%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。使用AI辅助后, 2组ADR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组使用AI辅助后，其ADR高于A组未使用AI辅助，差异有统计学意义(P < 0.05)。未使用AI辅助时, A组PDR为33.17%, 高于B组的22.70%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。使用AI辅助后, 2组PDR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在BBPS评分方面, 2组中7~9分患者的ADR、PDR高于6分患者。见表 2。
表 2 2组结直肠ADR、PDR比较[n(%)]项目 分类 腺瘤 息肉 A组(n=405) B组(n=379) P OR(95%CI) A组(n=405) B组(n=379) P OR(95%CI) 总检出 130(32.10) 102(26.91) 0.112 1.284(0.943~1.737) 152(37.53) 124(32.72) 0.159 1.235(0.921~1.658) 使用AI辅助 否 53(25.85) 32(17.30) 0.041 1.667(1.018~2.729) 68(33.17) 42(22.70) 0.022 1.690(1.077~2.651) 是 77(38.50) 70(36.08) 0.620 1.109(0.737~1.669) 84(42.00) 82(42.27) 0.957 0.989(0.663~1.476) BBPS评分 6分 12(11.01) 10(10.20) 0.851 1.089(0.448~2.644) 19(17.43) 17(17.35) 0.987 1.006(0.490~2.066) 7~9分 118(39.86) 92(32.74) 0.075 1.362(0.968~1.915) 133(44.93) 107(38.08) 0.095 1.327(0.952~1.850) A组是否使用AI辅助患者的ADR与PDR计算分母分别为200、205例, B组分别为194、185例; A组BBPS评分为6分、7~9分患者的ADR与PDR计算分母分别为109、296例, B组分别为98、281例。 2.2 2组结直肠ADR、息肉检出率(PDR)比较
A组ADR为32.10%, 略高于B组的26.91%, 但差异无统计学意义(P>0.05)。通过对是否使用AI辅助肠镜检查进行分层分析，结果显示，未使用AI辅助时, A组的ADR为25.85%, 高于B组的17.30%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。使用AI辅助后, 2组ADR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组使用AI辅助后，其ADR高于A组未使用AI辅助，差异有统计学意义(P < 0.05)。未使用AI辅助时, A组PDR为33.17%, 高于B组的22.70%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。使用AI辅助后, 2组PDR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在BBPS评分方面, 2组中7~9分患者的ADR、PDR高于6分患者。见表 2。
表 2 2组结直肠ADR、PDR比较[n(%)]项目 分类 腺瘤 息肉 A组(n=405) B组(n=379) P OR(95%CI) A组(n=405) B组(n=379) P OR(95%CI) 总检出 130(32.10) 102(26.91) 0.112 1.284(0.943~1.737) 152(37.53) 124(32.72) 0.159 1.235(0.921~1.658) 使用AI辅助 否 53(25.85) 32(17.30) 0.041 1.667(1.018~2.729) 68(33.17) 42(22.70) 0.022 1.690(1.077~2.651) 是 77(38.50) 70(36.08) 0.620 1.109(0.737~1.669) 84(42.00) 82(42.27) 0.957 0.989(0.663~1.476) BBPS评分 6分 12(11.01) 10(10.20) 0.851 1.089(0.448~2.644) 19(17.43) 17(17.35) 0.987 1.006(0.490~2.066) 7~9分 118(39.86) 92(32.74) 0.075 1.362(0.968~1.915) 133(44.93) 107(38.08) 0.095 1.327(0.952~1.850) A组是否使用AI辅助患者的ADR与PDR计算分母分别为200、205例, B组分别为194、185例; A组BBPS评分为6分、7~9分患者的ADR与PDR计算分母分别为109、296例, B组分别为98、281例。 2.3 AI系统在相同操作时段中的辅助性能比较
在A组中, AI亚组的ADR为38.50%, 无AI亚组的ADR为25.80%, 差异有统计学意义(P=0.006, OR=1.795, 95%CI: 1.176~2.741)。在B组中, AI亚组的ADR为36.08%, 无AI亚组的ADR为17.30%, 差异有统计学意义(P < 0.001, OR=2.699, 95%CI: 1.669~4.365)。在PDR方面, AI系统在B组中表现出更高的辅助效能，而在A组中效果不显著。见表 3。
表 3 AI系统在相同操作时间段的检出率比较[n(%)]项目 A组(n=405) B组(n=379) AI亚组(n=200) 无AI亚组(n=205) P OR(95%CI) AI亚组(n=194) 无AI亚组(n=185) P OR(95%CI) 腺瘤检出 77(38.50) 53(25.85) 0.006 1.795(1.176~2.741) 70(36.08) 32(17.30) < 0.001 2.699(1.669~4.365) 息肉检出 84(42.00) 68(33.17) 0.067 1.459(0.974~2.186) 82(42.27) 42(22.70) < 0.001 2.493(1.595~3.896) 2.3 AI系统在相同操作时段中的辅助性能比较
在A组中, AI亚组的ADR为38.50%, 无AI亚组的ADR为25.80%, 差异有统计学意义(P=0.006, OR=1.795, 95%CI: 1.176~2.741)。在B组中, AI亚组的ADR为36.08%, 无AI亚组的ADR为17.30%, 差异有统计学意义(P < 0.001, OR=2.699, 95%CI: 1.669~4.365)。在PDR方面, AI系统在B组中表现出更高的辅助效能，而在A组中效果不显著。见表 3。
表 3 AI系统在相同操作时间段的检出率比较[n(%)]项目 A组(n=405) B组(n=379) AI亚组(n=200) 无AI亚组(n=205) P OR(95%CI) AI亚组(n=194) 无AI亚组(n=185) P OR(95%CI) 腺瘤检出 77(38.50) 53(25.85) 0.006 1.795(1.176~2.741) 70(36.08) 32(17.30) < 0.001 2.699(1.669~4.365) 息肉检出 84(42.00) 68(33.17) 0.067 1.459(0.974~2.186) 82(42.27) 42(22.70) < 0.001 2.493(1.595~3.896) 3. 讨论
结直肠息肉主要分为较低风险息肉(如炎性息肉、增生性息肉)和潜在癌前腺瘤性息肉。根据“腺瘤-癌”理论的发展模式，对结直肠癌高危人群进行筛查，早期发现腺瘤并进行干预治疗是改善结直肠癌预后的关键措施[8-9]。ADR为衡量电子结肠镜检查质量的关键指标[10]。研究[7]显示，每增加1%的ADR, 致死性间隔期结直肠癌的风险降低5%。然而，结肠息肉的漏诊现象较为普遍[11]。研究[12]显示，结肠镜检查的息肉漏诊率约为25%。另一项回顾性研究[13]显示，结肠镜检查息肉漏诊率为22.5%, 其中小息肉(< 5 mm)占漏诊息肉的87.3%。研究[14]显示，结肠小息肉易被遗漏，而腺瘤的漏诊率高达26%。VAN RIJN J C等[15]对相关研究进行Meta分析显示，结肠镜检查的总体息肉漏诊率为22%。
结肠息肉漏诊原因包括病变因素(息肉大小、部位、形态、数目等)和非病变因素(肠道清洁度、盲肠插管率、退镜时间、肠镜检查设备、患者舒适度和静脉麻醉等)。研究[16]表明，内镜医师的疲劳状态也是病变漏诊的重要原因之一。研究[17]表明，检查时间段为结肠镜检查质量的独立影响因素之一。一项荟萃分析[18]发现, ADR不受检查时间及内镜医师以上午、下午轮班方式检查的影响。但如果同一内镜医师全天工作则会导致下午的ADR显著降低。LU Z H等[19]按结肠镜检查时间进行分组，早期组(上午8: 00—10: 59或下午1: 00—2: 59)与晚期组(上午11: 00—12: 59或下午3: 00—4: 59)相比，早期组的ADR显著高于晚期组。排除停药时间、肠道准备情况及内镜医师资质等干扰因素后，当天内镜医师的累积疲劳是导致结肠镜检查质量下降的独立风险因素。上述研究主要针对全天工作的内镜医师, GURUDU S R等[20]将内镜医师分为全天工作组和半天工作组，在全天工作组中，上午的ADR显著高于下午，而在半天工作组中, ADR并不受上午、下午影响。分析全天工作时，后半时段ADR下降原因，考虑为连续和重复的视觉刺激可能削弱反应力和判断力，从而导致视野内息肉未被识别以及视野外息肉漏诊，同时增多退镜时的盲点[21-22]。在影像学及病理学等领域也观察到类似现象，长时间工作导致的视觉疲劳可增加漏诊率和误诊率[23-24]。
本研究中，内镜中心医师实行全天工作制。通过比较2个操作时段(14: 00—15: 59、16: 00—17: 30)的ADR, 旨在验证内镜医师的疲劳状态是否影响结肠镜检查的质量。结果显示, B组(6: 00—17: 30)ADR为26.91%, 低于A组(14: 00—15: 59)的32.10%, 但差异无统计学意义(P>0.05)。2组中均有部分患者为AI辅助肠镜检查，考虑这一因素可能会对结果造成影响，故根据是否使用AI辅助进行分层。本研究结果显示，无AI辅助时, A组ADR显著高于B组(25.85% 与17.30%), 这与LU Z H等[19]研究结果一致。由此提示，当天疲劳状态的积累会降低ADR, 使结肠镜检查质量下降。
一项荟萃分析[25]发现，医学影像AI技术在结直肠息肉诊断中的灵敏度为92%, 特异度为93%, 准确率为92%, 其诊断效能显著优于单独使用静止图像。一项前瞻性、多中心、随机对照试验[26]发现，低年资内镜医师使用AI辅助进行结肠镜检查时, ADR也显著提高。本研究显示，A组中AI辅助亚组的ADR显著高于无AI辅助亚组(P=0.006); B组中AI系统的辅助效果更加显著, ADR从17.30%提高至36.08%(P < 0.001)。上述结果证实AI辅助肠镜检查系统可提高结直肠ADR, 与相关研究[6, 26-7]结果一致。本研究中, PDR的结果与ADR相似，这一结果与LU Z H等[19]研究一致，提示AI可提高内镜医师疲劳状态下结直肠ADR。但本研究仍存在一些局限性：首先，本研究纳入的病例样本量较小，尚需扩大样本量进行统计分析；其次，本研究仅在单个内镜中心开展，其结果是否适用于其他临床机构仍有待验证；最后，在不同研究中内镜中心的ADR存在差异。这可能由以下因素造成：结肠腺瘤的发病率受地域和人群特征影响；各研究对研究对象的排除标准不一；参与研究的内镜医师资质参差不齐。
综上所述，本研究证实了AI辅助肠镜检查系统能够有效提升结肠镜检查质量，具体表现为提高ADR。本研究为不同内镜中心结肠镜检查同质化的实现提供了新思路。
3. 讨论
结直肠息肉主要分为较低风险息肉(如炎性息肉、增生性息肉)和潜在癌前腺瘤性息肉。根据“腺瘤-癌”理论的发展模式，对结直肠癌高危人群进行筛查，早期发现腺瘤并进行干预治疗是改善结直肠癌预后的关键措施[8-9]。ADR为衡量电子结肠镜检查质量的关键指标[10]。研究[7]显示，每增加1%的ADR, 致死性间隔期结直肠癌的风险降低5%。然而，结肠息肉的漏诊现象较为普遍[11]。研究[12]显示，结肠镜检查的息肉漏诊率约为25%。另一项回顾性研究[13]显示，结肠镜检查息肉漏诊率为22.5%, 其中小息肉(< 5 mm)占漏诊息肉的87.3%。研究[14]显示，结肠小息肉易被遗漏，而腺瘤的漏诊率高达26%。VAN RIJN J C等[15]对相关研究进行Meta分析显示，结肠镜检查的总体息肉漏诊率为22%。
结肠息肉漏诊原因包括病变因素(息肉大小、部位、形态、数目等)和非病变因素(肠道清洁度、盲肠插管率、退镜时间、肠镜检查设备、患者舒适度和静脉麻醉等)。研究[16]表明，内镜医师的疲劳状态也是病变漏诊的重要原因之一。研究[17]表明，检查时间段为结肠镜检查质量的独立影响因素之一。一项荟萃分析[18]发现, ADR不受检查时间及内镜医师以上午、下午轮班方式检查的影响。但如果同一内镜医师全天工作则会导致下午的ADR显著降低。LU Z H等[19]按结肠镜检查时间进行分组，早期组(上午8: 00—10: 59或下午1: 00—2: 59)与晚期组(上午11: 00—12: 59或下午3: 00—4: 59)相比，早期组的ADR显著高于晚期组。排除停药时间、肠道准备情况及内镜医师资质等干扰因素后，当天内镜医师的累积疲劳是导致结肠镜检查质量下降的独立风险因素。上述研究主要针对全天工作的内镜医师, GURUDU S R等[20]将内镜医师分为全天工作组和半天工作组，在全天工作组中，上午的ADR显著高于下午，而在半天工作组中, ADR并不受上午、下午影响。分析全天工作时，后半时段ADR下降原因，考虑为连续和重复的视觉刺激可能削弱反应力和判断力，从而导致视野内息肉未被识别以及视野外息肉漏诊，同时增多退镜时的盲点[21-22]。在影像学及病理学等领域也观察到类似现象，长时间工作导致的视觉疲劳可增加漏诊率和误诊率[23-24]。
本研究中，内镜中心医师实行全天工作制。通过比较2个操作时段(14: 00—15: 59、16: 00—17: 30)的ADR, 旨在验证内镜医师的疲劳状态是否影响结肠镜检查的质量。结果显示, B组(6: 00—17: 30)ADR为26.91%, 低于A组(14: 00—15: 59)的32.10%, 但差异无统计学意义(P>0.05)。2组中均有部分患者为AI辅助肠镜检查，考虑这一因素可能会对结果造成影响，故根据是否使用AI辅助进行分层。本研究结果显示，无AI辅助时, A组ADR显著高于B组(25.85% 与17.30%), 这与LU Z H等[19]研究结果一致。由此提示，当天疲劳状态的积累会降低ADR, 使结肠镜检查质量下降。
一项荟萃分析[25]发现，医学影像AI技术在结直肠息肉诊断中的灵敏度为92%, 特异度为93%, 准确率为92%, 其诊断效能显著优于单独使用静止图像。一项前瞻性、多中心、随机对照试验[26]发现，低年资内镜医师使用AI辅助进行结肠镜检查时, ADR也显著提高。本研究显示，A组中AI辅助亚组的ADR显著高于无AI辅助亚组(P=0.006); B组中AI系统的辅助效果更加显著, ADR从17.30%提高至36.08%(P < 0.001)。上述结果证实AI辅助肠镜检查系统可提高结直肠ADR, 与相关研究[6, 26-7]结果一致。本研究中, PDR的结果与ADR相似，这一结果与LU Z H等[19]研究一致，提示AI可提高内镜医师疲劳状态下结直肠ADR。但本研究仍存在一些局限性：首先，本研究纳入的病例样本量较小，尚需扩大样本量进行统计分析；其次，本研究仅在单个内镜中心开展，其结果是否适用于其他临床机构仍有待验证；最后，在不同研究中内镜中心的ADR存在差异。这可能由以下因素造成：结肠腺瘤的发病率受地域和人群特征影响；各研究对研究对象的排除标准不一；参与研究的内镜医师资质参差不齐。
综上所述，本研究证实了AI辅助肠镜检查系统能够有效提升结肠镜检查质量，具体表现为提高ADR。本研究为不同内镜中心结肠镜检查同质化的实现提供了新思路。
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表 1 存活组与死亡组基线特征资料比较[M(Q1, Q3)][n(%)]
变量 分类 总体(n=290) 存活组(n=220) 死亡组(n=70) P 年龄/岁 70.0(60.2, 79.0) 68.0(59.0, 78.0) 75.0(65.2, 82.8) < 0.01 性别 男 171(59.0) 132(60.0) 39(55.7) 0.53 女 119(41.0) 88(40.0) 31(44.3) 合并病 高血压 143(49.3) 106(48.2) 37(52.9) 0.50 糖尿病 107(36.9) 79(35.9) 28(40.0) 0.54 慢性肾病 126(43.4) 88(40.0) 38(54.3) 0.06 心功能不全 93(32.1) 68(30.9) 25(35.7) 0.45 慢性阻塞性肺疾病 17(5.9) 13(5.9) 4(5.7) >0.99 SOFA/分 8.0(4.2, 11.0) 7.0(4.0, 11.0) 9.0(5.2, 13.0) 0.01 APACHE Ⅱ/分 17.0(12.0, 25.0) 16.0(10.0, 23.2) 22.0(16.0, 27.8) < 0.01 生命体征 体温/℃ 36.9(36.4, 37.6) 36.8(36.4, 37.6) 37.0(36.3, 37.8) 0.46 平均动脉压/mmHg 80.2(70.3, 93.3) 81.3(71.0, 94.5) 79.0(67.8, 92.1) 0.24 心率/(次/min) 100.0(83.2, 116.0) 100.0(82.0, 115.0) 101.5(88.2, 126.2) 0.18 实验室指标 乳酸/(mmol/L) 2.3(1.5, 3.3) 2.1(1.5, 3.2) 2.6(1.7, 3.6) 0.10 谷丙转氨酶/(U/L) 53.5(38.0, 71.0) 53.0(37.8, 71.0) 56.5(41.5, 70.8) 0.44 白蛋白/(g/L) 27.1(23.7, 30.6) 27.4(23.8, 30.7) 25.6(23.3, 29.8) 0.19 总胆红素/(μmol/L) 15.7(10.6, 26.5) 15.0(10.3, 25.6) 18.1(12.3, 40.5) 0.12 血肌酐/(μmol/L) 106.0(67.0, 204.2) 106.0(66.0, 206.0) 110.0(72.8, 200.0) 0.62 C反应蛋白/(mg/L) 148.1(72.1, 211.9) 148.1(76.4, 201.5) 140.8(68.0, 258.7) 0.62 降钙素原/(ng/L) 10.9(1.4, 37.8) 11.0(1.4, 36.0) 8.3(1.4, 46.0) 0.72 中性粒细胞/(×109/L) 10.5(5.6, 15.9) 10.0(5.8, 15.9) 11.7(4.9, 16.2) 0.53 淋巴细胞/(×109/L) 0.8(0.5, 1.0) 0.8(0.5, 1.0) 0.8(0.4, 1.1) 0.91 单核细胞/(×109/L) 0.5(0.2, 0.6) 0.5(0.3, 0.6) 0.4(0.2, 0.6) 0.42 血小板/(×109/L) 126.5(76.2, 197.8) 126.5(80.8, 187.5) 127.0(63.2, 254.2) 0.61 PT/s 13.3(11.8, 14.6) 13.3(11.9, 14.6) 13.3(11.6, 14.9) 0.78 APTT/s 33.0(28.1, 37.3) 32.5(28.6, 36.9) 33.1(27.1, 39.4) 0.79 纤维蛋白原/(g/L) 4.9(3.3, 6.1) 5.0(3.4, 6.1) 4.8(3.0, 5.9) 0.23 D-D/(mg/L) 5.5(2.4, 12.1) 5.5(2.4, 12.1) 5.5(2.4, 12.1) 0.78 感染部位 肺部感染 176(60.7) 135(61.4) 41(58.6) 0.68 腹腔感染 84(29.0) 68(30.9) 16(22.9) 0.20 尿路感染 33(11.4) 25(11.4) 8(11.4) 0.99 其他 19(6.6) 9(4.1) 10(14.3) 0.01 血糖等级 正常血糖 116(40.0) 95(43.2) 21(30.0) 0.02 轻度高血糖 95(32.8) 74(33.6) 21(30.0) 严重高血糖 79(27.2) 51(23.2) 28(40.0) SOFA: 序贯器官衰竭评分; APACHE Ⅱ: 急性生理学与慢性健康状况评分系统; PT: 凝血酶原时间;
APTT: 活化部分凝血活酶时间; D-D: D-二聚体。
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表 2 不同血糖水平组的基线资料比较[M(Q1, Q3)][n(%)]
变量 分类 正常血糖组(n=116) 轻度高血糖组(n=95) 严重高血糖组(n=79) P 年龄/岁 69.5(59.0, 80.0) 71.0(63.0, 78.0) 68.0(59.0, 78.0) 0.54 性别 男 70(60.3) 62(65.3) 39(49.4) 0.10 女 46(39.7) 33(34.7) 40(50.6) 合并病 高血压 47(40.5) 47(49.5) 49(62.0) 0.01 糖尿病 18(15.5) 37(38.9) 52(65.8) < 0.01 慢性肾病 48(41.4) 43(45.3) 35(44.3) 0.84 心功能不全 35(30.2) 31(32.6) 27(34.2) 0.83 慢性阻塞性肺疾病 9(7.8) 3(3.2) 5(6.3) 0.38 SOFA评分/分 7.0(4.0, 11.0) 8.0(5.0, 11.0) 8.0(5.0, 12.0) 0.21 APACHE Ⅱ评分/分 16.0(10.0, 24.0) 19.0(12.0, 25.0) 18.0(13.5, 24.5) 0.24 生命体征 体温/℃ 36.8(36.4, 37.3) 36.8(36.3, 37.8) 37.0(36.4, 37.9) 0.58 MAP/mmHg 77.5(69.8, 91.8) 81.7(72.2, 95.8) 80.0(69.5, 93.2) 0.18 心率/(次/min) 94.0(79.0, 114.2) 100.0(87.5, 122.5) 102.0(86.0, 123.0) 0.05 实验室指标 乳酸/(mmol/L) 2.0(1.4, 3.2) 2.3(1.6, 3.1) 2.5(1.7, 3.5) 0.32 谷丙转氨酶/(U/L) 52.5(39.0, 75.0) 52.0(33.5, 67.0) 60.0(42.5, 72.0) 0.22 白蛋白/(g/L) 27.8(23.6, 30.7) 27.1(24.1, 30.6) 26.5(23.4, 30.1) 0.89 总胆红素/(μmol/L) 16.4(10.6, 30.3) 16.0(12.0, 32.5) 14.0(9.4, 21.1) 0.12 血肌酐/(μmol/L) 97.0(62.5, 186.0) 121.0(66.5, 205.0) 120.0(71.5, 219.5) 0.31 C反应蛋白/(mg/L) 147.8(82.0, 206.9) 142.3(50.0, 223.9) 151.5(79.9, 211.5) 0.71 降钙素原/(ng/L) 11.5(0.8, 44.5) 8.3(2.4, 26.9) 11.3(1.4, 48.5) 0.87 中性粒细胞/(×109/L) 10.0(4.9, 16.0) 10.5(5.3, 15.4) 11.2(7.5, 16.8) 0.50 淋巴细胞/(×109/L) 0.7(0.4, 1.0) 0.8(0.5, 1.1) 0.9(0.6, 1.0) 0.27 单核细胞/(×109/L) 0.4(0.2, 0.5) 0.4(0.3, 0.6) 0.5(0.3, 0.6) 0.75 血小板/(×109/L) 109.0(74.0, 166.5) 137.0(79.0, 195.0) 142.0(86.5, 246.0) 0.18 PT/s 13.9(12.2, 15.3) 13.3(11.9, 14.6) 12.5(11.4, 14.3) < 0.01 APTT/s 35.5(29.9, 38.2) 32.3(27.9, 38.0) 30.5(26.6, 35.5) < 0.01 纤维蛋白原/(g/L) 4.5(3.1, 5.9) 5.0(3.7, 6.6) 5.0(3.4, 6.2) 0.33 D-D/(mg/L) 5.7(2.4, 12.1) 5.7(2.8, 11.9) 4.9(2.0, 12.1) 0.70 感染部位 肺部感染 73(62.9) 57(60.0) 46(58.2) 0.79 腹腔感染 86(74.1) 63(66.3) 57(72.2) 0.45 尿路感染 8(6.9) 13(13.7) 12(15.2) 0.14 其他 7(6.0) 6(6.3) 6(7.6) 0.91 结局事件 28 d死亡 21(18.1) 21(22.1) 28(35.4) 0.02 血液净化 23(19.8) 24(25.3) 19(24.1) 0.61 呼吸机 83(71.6) 71(74.7) 55(69.6) 0.75 血管活性药 89(76.7) 69(72.6) 52(65.8) 0.25 ICU住院时间/d 7.0(4.0, 14.0) 9.0(5.0, 14.0) 9.0(5.0, 14.0) 0.29
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表 3 28 d死亡率的Logistic回归分析
变量 单因素回归模型 多因素回归模型1 多因素回归模型2 OR(95%CI) P OR(95%CI) P OR(95%CI) P 血糖升高等级 正常血糖 1(参照) 1(参照) 1(参照) 轻度高血糖 1.28(0.65~2.53) 0.47 1.15(0.57~2.32) 0.69 1.36(0.65~2.84) 0.42 严重高血糖 2.48(1.28~4.81) < 0.01 2.48(1.25~4.95) 0.01 3.38(1.50~7.63) < 0.01 协变量 性别(女) 1.19(0.69~2.05) 0.53 — — 1.19(0.66~2.17) 0.56 年龄(每增加1岁) 1.04(1.01~1.06) < 0.01 1.03(1.01~1.05) < 0.01 1.03(1.01~1.06) < 0.01 SOFA评分 1.09(1.03~1.15) < 0.01 1.04(0.96~1.12) 0.36 1.01(0.93~1.10) 0.75 APACHEⅡ评分 1.09(1.03~1.15) < 0.01 1.03(0.99~1.08) 0.13 1.04(0.99~1.08) 0.10 高血压 1.21(0.70~2.07) 0.50 — — 0.88(0.47~1.67) 0.70 糖尿病 1.19(0.69~2.07) 0.54 — — 0.73(0.36~1.49) 0.40 PT 1.02(0.98~1.06) 0.44 — — 1.00(0.95~1.06) 0.97 APTT 1.01(0.99~1.03) 0.14 — — 1.02(0.99~1.04) 0.19 SOFA: 序贯器官衰竭评分; APACHE Ⅱ: 急性生理学与慢性健康状况评分系统; PT: 凝血酶原时间; APTT: 活化部分凝血活酶时间。
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