Reassessment of systematic analysis of tele-rehabilitation effects in patients with spinal cord injury
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摘要:目的
分析脊髓损伤患者远程康复的系统评价。
方法计算机检索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL、Embase、JBI和中国知网、万方、维普数据库及中国生物医学文献数据库中关于脊髓损伤患者远程康复的系统评价，检索时间为建库至2023年3月。由2名研究人员对文献进行独立筛选与资料提取，并对方法学质量和证据质量进行评价。
结果共纳入14篇文献，其中3篇为中等质量，10篇为低等质量，1篇为极低质量，整体方法学的质量级别较低。38个证据体中，中等质量证据有7条，低等质量证据有19条，极低质量证据有12条。
结论远程康复对于改善脊髓损伤患者平衡能力、疼痛、压力性损伤与生活质量具有积极影响，但纳入研究的方法学的质量与证据质量均较低，未来还需设计高质量、大样本、科学严谨的研究以进一步验证。
Abstract:ObjectiveTo analyze the systematic evaluation of tele-rehabilitation in patients with spinal cord injury.
MethodsSystematic reviews on tele-rehabilitation of spinal cord injury patients in PubMed, Web of Science, the Cochrane Library, CINAHL, Embase, JBI, CNKI, Wanfang, VIP database and Chinese biomedical literature database were searched by computer. The retrieval period was from the establishment of the database to March 2023. Two researchers conducted independent literature screening and data extraction, and evaluated the quality of jurisprudence and evidence.
ResultsA total of 14 literatures were included, of which 3 were medium quality, 10 were low quality, and 1 was very low quality. The overall methodological quality level was low. Among the 38 evidence bodies, there were 7 evidences of medium quality, 19 evidences of low quality and 12 evidences of very low quality.
ConclusionTele-rehabilitation has a positive effect in improving the balance ability, pain, stress injury and quality of life of patients with spinal cord injury, but the quality of the methodologies included in the study and the quality of evidence are low. In the future, high-quality, large sample and scientifically rigorous studies need to be designed for further verification.
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多发性抽动症是一种神经精神障碍性疾病，好发于儿童时期[1]。小儿多发性抽动症常表现为眼部、面部、四肢、躯干部肌肉不自主抽动，还伴有喉部异常发音及猥秽语言等现象，给家属造成较大的心理负担，应给予足够重视[2-3]。目前，小儿多发性抽动症的发病原因和机制尚未阐明，可能与遗传、生存环境、自身免疫等有关[4]。阿立哌唑可有效缓解小儿多发性抽动症的临床症状，但需长期服药，复发率较高[5]。中医疗法在小儿多发性抽动症的治疗中应用较多，其中健脾止动汤由天然中草药熬制而成，在治疗多发性抽动症方面疗效显著，且无明显不良反应[6]。本研究探讨健脾止动汤联合阿立哌唑对小儿多发性抽动症患儿肌肉功能及行为异常的影响，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2022年12月—2023年6月在本院诊治的90例小儿多发性抽动症患儿为研究对象，根据随机数字表法分为阿立哌唑组和止动汤组，每组45例。2组患儿临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。西医诊断标准: 符合《中国抽动障碍诊断和治疗专家共识解读》[7]中的小儿多发性抽动症诊断标准者。中医诊断标准: 符合《中医药治疗小儿多发性抽动症的研究》[8]中的小儿多发性抽动症诊断标准者，辨证分型为脾虚肝旺型，具体为面色萎黄，精神疲惫，胸闷不适，食欲不振，睡卧露睛，喉中作声，肌肉抽动，舌质淡，苔白或腻，脉沉弦无力。纳入标准: ①年龄2~6岁者; ②符合上述诊断标准者; ③对研究药物无过敏现象者; ④未参与其他研究者; ⑤意识清醒可配合研究者。排除标准: ①伴有脑卒中、癫痫等疾病者; ②近期服用其他治疗该病的药物者; ③伴有自身免疫性疾病者; ④伴有心、肝、肾等脏器功能异常者。本研究经医学伦理委员会批准通过，患者及家属知情且签署知情同意书。
表 1 2组患儿临床资料比较(x±s)[n(%)]组别 n 年龄/岁 体质量指数/(kg/m2) 性别 病程/月 男 女 阿立哌唑组 45 4.36±1.28 8.94±2.43 15(33.33) 30(66.67) 3.72±1.15 止动汤组 45 4.17±1.32 8.65±2.26 17(37.78) 28(62.22) 3.89±0.57 1.2 治疗方法
阿立哌唑组给予阿立哌唑(上海上药中西制药有限公司，国药准字H20041507, 规格为每片10 mg, 每盒10片)治疗，每次1片, 2次/d。止动汤组在阿立哌唑组基础上再给予健脾止动汤治疗，组方为: 太子参、茯苓、钩藤、当归、白术各10 g, 防风、川穹各6 g, 半夏5 g。温水煎取汁液, 1剂/d。2组均连续治疗8周。
1.3 疗效评定
参考耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)评分标准[9], 依据YGTSS降低率将疗效划分为显效、有效、无效。降低率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%; 显效是指YGTSS评分降低率>85%, 临床症状明显改善; 有效是指YGTSS评分降低率为35%~85%, 临床症状得到改善; 无效是指YGTSS评分降低率 < 35%, 临床症状无改善甚至加重。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。
1.4 观察指标
1.4.1 肌肉功能
于治疗前后根据YGTSS[10]对抽动强度、抽动次数及抽动频率进行评分，分值0~6分，评分越高提示病情越严重。
1.4.2 行为抽动
于治疗前后采用YGTSS[11]对发声性抽动、运动性抽动进行评分，分值0~10分，评分越高提示病情越严重。
1.4.3 神经功能
采集患者治疗前后的空腹静脉血各5 mL, 室温静置10 min, 离心15 min后吸取上清液于离心管内，放置在-80 ℃冰箱内待检。取出样品并解冻，采用MED经颅神经因子多谱分析仪(型号DEQWC340，北京京精医疗设备有限公司)测定5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NE)、γ-氨基丁酸(GABA)水平。
1.4.4 不良反应
记录2组治疗期间嗜睡、心律失常、腹泻、皮疹等不良反应发生情况。
1.5 统计学分析
采用SPSS 21.0统计学软件对所有数据进行分析。计量资料均符合正态分布，采用(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验; 计数资料以[n(%)]表示，比较行χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组临床疗效比较
治疗后，止动汤组治疗总有效率为82.22%, 高于阿立哌唑组的44.44%, 差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组临床疗效比较[n(%)]组别 n 显效 有效 无效 总有效 阿立哌唑组 45 8(17.78) 12(26.67) 25(55.56) 20(44.44) 止动汤组 45 17(37.78) 20(44.44) 8(17.78) 37(82.22)* 与阿立哌唑组比较, * P < 0.05。 2.2 2组肌肉功能评分比较
治疗后, 2组抽动强度评分、抽动次数评分及抽动频率评分低于治疗前，且止动汤组上述评分均低于阿立哌唑组，差异均有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组肌肉功能评分比较(x±s)分 组别 n 抽动强度评分 抽动次数评分 抽动频率评分 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 阿立哌唑组 45 5.24±0.68 3.19±0.47* 4.35±0.81 2.24±0.62* 3.87±0.46 1.75±0.42* 止动汤组 45 5.17±0.56 0.43±0.05*# 4.28±0.93 0.85±0.09*# 3.98±0.69 0.37±0.06*# 与治疗前比较, * P < 0.05; 与阿立哌唑组比较, #P < 0.05。 2.3 2组行为抽动评分比较
治疗后, 2组发声性抽动评分、运动性抽动评分低于治疗前，且止动汤组上述评分低于阿立哌唑组，差异均有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组行为抽动评分比较(x±s)分 组别 n 发声性抽动评分 运动性抽动评分 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 阿立哌唑组 45 7.35±1.67 3.29±1.13* 6.73±1.82 4.57±1.24* 止动汤组 45 7.54±1.48 0.86±0.21*# 6.61±1.98 1.26±0.35*# 与治疗前比较, * P < 0.05; 与阿立哌唑组比较, #P < 0.05。 2.4 2组神经功能指标水平比较
治疗后, 2组5-HT、DA水平低于治疗前，且止动汤组5-HT、DA水平低于阿立哌唑组，差异均有统计学意义(P < 0.05); 治疗后, 2组NE、GABA水平高于治疗前，且止动汤组NE、GABA水平高于阿立哌唑组，差异均有统计学意义(P < 0.05), 见表 5。
表 5 2组神经功能指标水平比较(x±s)ng/mL 组别 5-羟色胺 多巴胺 去甲肾上腺素 γ-氨基丁酸 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 阿立哌唑组(n=45) 83.54±9.42 62.35±8.73* 8.37±2.16 5.89±1.42* 25.83±6.17 38.25±8.31* 2.01±0.54 3.85±0.92* 止动汤组(n=45) 84.17±9.81 43.24±8.65*# 8.42±2.25 3.18±0.73*# 25.64±5.53 51.19±8.74*# 2.13±0.62 5.26±1.31*# 与治疗前比较, * P < 0.05; 与阿立哌唑组比较, #P < 0.05。 2.5 2组不良反应比较
止动汤组不良反应发生率为6.67%(3/45), 低于阿立哌唑组的26.67%(12/45), 差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 6。
表 6 2组不良反应比较组别 n 嗜睡 心律失常 腹泻 皮疹 合计 阿立哌唑组 45 3 4 2 3 12 止动汤组 45 0 0 1 2 3* 与阿立哌唑组比较, * P < 0.05。 3. 讨论
流行性病理学研究[12]发现，约0.08%的儿童会发生抽动症，其中短暂性、单纯性抽动动作最为常见，占10%~30%。小儿多发性抽动症是较为常见的运动障碍，多见于学龄前及学龄早期儿童[10]。研究[13]发现，由于人们生活习惯、环境、饮食等不断变化，小儿多发性抽动症发病率呈逐年上升趋势。小儿多发性抽动症病因较为复杂，多呈现为肢体抽掣及喉中发出怪声或口出秽语，常被误认为癫痫、多动障碍等[14]。阿立哌唑是治疗多发性抽动症的常用药物，可抑制5-HT合成与分泌，缓解患儿肢体运动、抽动情况[15]。然而，单一采用阿立哌唑的副作用较强，需长期用药，疗效欠佳，且药物价格较高[16]。
中医认为小儿多发性抽动症属“肝风”“慢惊风”“抽搐”等范畴[17]。多发性抽动症具有中医“风性善变”的特点，故发生部位多变，病变主要在肝，与脾、脑、肾等脏器联系密切，大多因五志过旺、风痰内蕴而生[18]。患儿因情绪不定，易肝气郁结、郁久成火，触发肝风动乱而抽动; 又因肝气横生，脾虚而水湿凝集、痰浊内生，易形成异常发音、不由自主动作等现象[19]。本研究采用的健脾止动汤由太子参、茯苓、钩藤、当归、白术、防风、川穹、半夏等中药熬制而成[20]。其中，太子参可补气益血、健脾生津; 茯苓可健脾补气、调理痰湿; 钩藤可清热平肝、熄风止痉; 当归可补血活血; 白术可健脾益气、祛湿利水; 防风可祛风解表、胜湿止痛; 川穹可行气开郁、祛除风湿; 半夏可燥湿化痰、消痞散结[21]; 诸药合用具有清肝泻火、健脾化痰之功效[22]。本研究中，止动汤组治疗总有效率高于阿立哌唑组，表明健脾止动汤联合阿立哌唑治疗小儿多发性抽动症疗效显著。
本研究结果还显示, 2组治疗后抽动强度评分、抽动次数评分及抽动频率评分低于治疗前，且止动汤组上述评分均低于阿立哌唑组，提示健脾止动汤联合阿立哌唑治疗可降低患儿抽动强度、抽动次数和抽动频率，改善肌肉功能。小儿多发性抽动症常表现为不自主的动作、异常发声与面部动作异常等，易使患儿及家属产生抑郁等负面情绪，对患儿行为和身心健康发展造成不利影响[23]。本研究中, 2组治疗后发声性抽动评分、运动性抽动评分低于治疗前，且止动汤组上述评分低于阿立哌唑组，提示二者联合可显著改善患儿异常行为。
多发性抽动症是一种抽动-秽语障碍综合征，患儿存在大脑基底神经病变和5-HT系统功能紊乱，从而造成相关神经递质中DA、NE、GABA水平异常变化[24]。本研究结果显示, 2组治疗后5-HT、DA水平低于治疗前，且止动汤组5-HT、DA水平低于阿立哌唑组; 2组治疗后NE、GABA水平高于治疗前，且止动汤组NE、GABA水平高于阿立哌唑组，提示健脾止动汤联合阿立哌唑治疗可有效改善多发性抽动症患儿神经元兴奋状态，从而改善神经功能。本研究中，止动汤组不良反应发生率为6.67%，显著低于阿立哌唑组的26.67%, 提示健脾止动汤联合阿立哌唑治疗患儿安全性较好。
综上所述，健脾止动汤联合阿立哌唑治疗小儿多发性抽动症疗效显著，可有效改善患儿肌肉功能、异常行为、神经功能，降低不良反应发生率，且安全性较好。
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表 1 检索策略
步骤 检索词 #1 ("Telerehabilitation"[Title/Abstract] OR "telemedicine" [Title/Abstract] OR "artificial intelligence"[Title/Abstract] OR "virtual reality" [Title/Abstract] OR "wearable devices"[Title/Abstract]) #2 ("spinal cord injury"[Title/Abstract]) #3 ("systematic review" [Title/Abstract] OR "Meta-analysis" [Title/Abstract]) #4 #1 AND #2 AND #3 
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表 2 纳入文献的基本特征(n=14)
纳入文献
(发表年份)国家 研究对象 研究主题 纳入研究的类型 纳入原始研究数量(样本量) 干预/对照措施 结局指标 方法学质量评价工具 MIGUEL-RUBIO A D等[10](2022) 西班牙 脊髓损伤患者 虚拟现实与机器人联合治疗脊髓损伤患者的系统评价 RCT/个案报告/案例研究/非随机对照试验 6(63) 虚拟现实和机器人联合治疗/比较有和没有脊髓损伤的成人同时进行虚拟现实和常规物理治疗 上肢运动功能、下肢运动功能 PEDro量表 DORSTYN D等[11](2013) 澳大利亚 脊髓损伤患者 远程咨询在脊髓损伤康复中应用的系统评价 RCT/类实验研究 7(272) 远程咨询/常规疗法或未设立对照组 心理结果、疼痛、睡眠 牛津大学循证医学中心指南 ALASHRAM A R等[12](2020) 意大利 不完全性脊髓损伤患者 虚拟现实对不完全脊髓损伤患者平衡能力的有效性的系统评价 RCT/类实验研究 5(56) 虚拟现实/常规疗法 平衡功能 PEDro量表 MIGUEL-RUBIO A D等[13](2022) 西班牙 脊髓损伤患者 虚拟现实对脊髓损伤后功能表现有效性的系统评价 RCT/类实验研究 7(150) 基于游戏的虚拟现实干预/常规疗法 功能表现 PEDro量表 ABOU L等[14](2020) 美国 脊髓损伤患者 虚拟现实对脊髓损伤患者步态和平衡影响的系统评价 RCT/类实验研究 10(149) 虚拟现实或虚拟现实结合物理治疗/常规疗法 步态、坐姿平衡功能、站姿平衡功能 Cochrane偏倚风险工具 DE ARAÙJO A V L等[15](2019) 巴西 脊髓损伤患者 脊髓损伤后虚拟现实康复效果的系统评价 RCT/非RCT/类实验研究/前后研究 25(482) 虚拟现实或虚拟现实结合其他治疗/常规疗法 运动功能、有氧表现、平衡功能、疼痛、心理 PEDro量表 MIGUEL-RUBIO A等[16](2020) 西班牙 脊髓损伤患者 虚拟现实对脊髓损伤患者平衡功能有效性的系统评价 RCT/类实验研究 12(188) 虚拟现实/常规疗法 平衡功能 PEDro量表 LEE S等[17](2021) 韩国 脊髓损伤或脊髓功能障碍患者 脊髓损伤远程康复的临床有效性和潜在障碍: 系统评价 RCT 13(818) 远程康复/常规疗法 病死率、压疮、抑郁症、情绪改善、生活满意度、医疗花费、上肢功能、焦虑、自我管理、心理社会结果、6 min步行试验、再就业情况 PEDro量表 CHEN G L等[18](2022) 中国 脊髓损伤患者 远程康复对脊髓损伤后压力损伤有效性的系统评价 RCT/类实验研究 35(3131) 远程医疗/常规疗法 压疮的发生率、压疮的愈合率、压疮的严重程度 Cochrane偏倚风险工具、JBI评价工具 SOLOMON R M等[19](2022) 英国 脊髓损伤患者 低收入和中等收入国家脊髓损伤患者的远程康复有效性的系统评价 RCT/试点研究/前瞻性研究/回顾性研究/病例系列研究 5(564) 远程康复/常规疗法 功能独立性、生活质量、死亡率、抑郁 ROB2、ROBINS工具 CHI B等[20](2018) 美国 脊髓损伤患者 脊髓损伤相关神经性疼痛行虚拟现实有效性的系统评价 RCT/类实验研究 9(150) 虚拟现实/常规疗法 神经性疼痛 PEDro量表 MIGUEL-RUBIO A D等[21](2020) 西班牙 脊髓损伤患者 脊髓损伤患者上肢运动功能康复的虚拟现实系统: 系统评价 RCT/类实验研究 6(279) 虚拟现实/常规疗法 上肢功能运动功能 Cochrane偏倚风险工具 陈桂莲等[22](2022) 中国 脊髓损伤患者 远程干预对居家脊髓损伤患者压力性损伤预防效果的系统评价 RCT/类实验研究 14(1582) 远程干预/空白对照或非远程干预 压力性损伤发生率、生活质量、不良事件发生率和满意度 Cochrane偏倚风险工具、JBI评价工具 黄慧等[23](2021) 中国 脊髓损伤患者 远程康复对脊髓损伤患者生活质量和抑郁效果的meta分析 RCT 11(795) 远程康复/常规疗法 生活质量、抑郁 Cochrane偏倚风险工具
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表 3 纳入文献的AMSTAR 2质量评价结果(n=14)
纳入研究 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) 总体评估 MIGUEL-RUBIO A D等[10] Y N Y Y Y Y Y Y Y N — — Y Y — Y 低 DORSTYN D等[11] N N Y Y Y Y PY Y Y N — — Y Y — Y 低 ALASHRAM A R等[12] N N Y Y Y Y Y Y Y N — — Y Y — Y 低 MIGUEL-RUBIO A D等[13] Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y N Y Y N Y 低 ABOU L等[14] Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y N Y Y Y Y 中 DE ARAÙJO A V L等[15] N Y Y Y Y Y PY Y Y N — — Y Y — PY 中 MIGUEL-RUBIO A等[16] Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y N Y Y N Y 低 LEE S等[17] Y N Y Y Y Y Y Y Y N — — N N — Y 低 CHEN G L等[18] Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y N Y Y Y PY 中 SOLOMON R M等[19] Y Y Y Y Y Y Y Y Y N — — N Y — Y 低 CHI B等[20] N N Y Y Y Y Y Y Y N — — Y Y — Y 低 MIGUEL-RUBIO A D等[21] Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y N Y Y N PY 低 陈桂莲等[22] Y N Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y N 低 黄慧等[23] Y N Y Y Y Y Y Y Y N Y N Y N N N 极低 (1): 明确研究问题和纳入标准PICO; (2): 制订前期研究方案; (3): 说明纳入研究的设计类型; (4): 使用全面的文献检索策略; (5): 两人独立完成文献筛选; (6): 两人独立完成数据提取; (7): 提供排除文献的清单及排除理由; (8): 详细描述纳入研究的基本特征; (9): 使用合理工具评估纳入研究的偏倚风险; (10): 报告纳入研究的资金来源; (11): 采用恰当的统计方法合并统计结果; (12): 评估纳入研究的偏倚风险对整合结果的潜在影响; (13): 解释结果时考虑纳入研究的偏倚风险; (14): 解释研究结果的异质性; (15): 进行定量合成时考虑发表偏倚并讨论其对结局的影响; (16): 报告潜在的利益冲突。Y: 是; N: 否; PY: 部分是; —: 未进行Meta分析。
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表 4 纳入研究结局指标GRADE证据质量评价结果(n=14)
纳入文献 结局指标(研究数量/个) 证据质量评价因素 质量等级 局限性 不一致性 间接性 不精准性 发表偏倚 MIGUEL-RUBIO A D等[10] 上肢运动功能(4) -1a -1b 0 0 0 低 下肢运动功能(2) -1a -1b 0 0 0 低 DORSTYN D等[11] 心理结果(5) -1a -1b 0 0 -1d 低 疼痛(1) -1a -1b 0 -1c -1d 极低 睡眠(1) -1a -1b 0 -1c -1d 极低 ALASHRAM A R等[12] 平衡能力(5) -1a -1b 0 0 0 低 MIGUEL-RUBIO A D等[13] 功能表现(7) -1a -1b 0 0 0 低 ABOU L等[14] 坐姿平衡(2) -1a 0 0 -1c 0 低 站姿平衡(4) -1a -1b 0 0 0 低 步态(3) -1a -1b 0 0 0 低 DE ARAÙJO A V L等[15] 运动功能(21) -1a -1b 0 0 0 低 有氧表现(3) -1a -1b 0 0 0 低 平衡功能(11) -1a -1b 0 0 0 低 疼痛(5) -1a -1b 0 0 0 低 心理(3) -1a -1b 0 0 0 低 MIGUEL-RUBIO A等[16] 平衡功能(12) -1a -1b 0 0 0 低 LEE S等[17] 死亡率(1) -1a -1b 0 -1c -1d 极低 压疮(3) -1a -1b 0 0 -1d 极低 抑郁(2) -1a -1b 0 -1c -1d 极低 情绪改善(1) -1a -1b 0 -1c -1d 极低 健康结果(2) -1a -1b 0 -1c -1d 极低 上肢运动功能(1) -1a -1b 0 -1c -1d 极低 疼痛(1) -1a -1b 0 -1c -1d 极低 CHEN G L等[18] 压力性损伤发生率(27) -1a 0 0 0 0 中 压力性损伤愈合率(9) -1a 0 0 0 0 中 压力性损伤严重程度(4) -1a 0 0 0 0 中 SOLOMON R M等[19] 功能独立性(3) -1a -1b 0 0 0 低 生活质量(3) -1a -1b 0 0 0 低 死亡率(2) -1a -1b 0 -1c 0 极低 抑郁(3) -1a -1b 0 0 0 低 CHI B等[20] 神经性疼痛(9) -1a -1b 0 0 -1d 极低 MIGUEL-RUBIO A D等[21] 上肢运动功能(6) -1a -1b 0 0 -1d 极低 陈桂莲等[22] 压力性损伤发生率(13) -1a 0 0 0 0 中 生活质量(7) -1a 0 0 0 0 中 不良事件发生率(4) -1a 0 0 0 0 中 满意度(2) -1a 0 0 0 0 中 黄慧等[23] 生活质量(7) -1a -1b 0 0 0 低 抑郁情绪(9) -1a -1b 0 0 0 低 a: 在随机、隐藏、盲法等方面存在缺陷; b: 异质性过大; c: 样本量较小或可信区间宽; d: 未分析发表偏倚。
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