Impact of two target body temperatures on inflammatory response, oxidative stress, cerebral metabolism, outcomes and complications in patients undergoing extracorporeal cardiopulmonary resuscitation
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摘要:目的
探讨体外心肺复苏后2种目标体温对患者炎症反应、氧化应激、脑代谢、转归及并发症的影响。
方法回顾性分析107例体外心肺复苏患者的临床资料，将目标体温控制在32.0~34.0 ℃的53例患者纳入中低温组，将目标体温控制在34.1~36.0 ℃的54例患者纳入轻低温组。比较2组目标体温管理前和达到目标体温时的炎症反应指标[C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-1β(IL-1β)、核转录因子κB亚基p65(NF-κB p65)]、氧化应激指标[超氧化物歧化酶(SOD)、总抗氧化能力(TAC)、总氧化态(TOS)、丙二醛(MDA)]、脑代谢指标[动脉-颈内静脉血氧含量差值(Da-jvO2)、脑氧摄取率(CERO2)]水平，并比较2组并发症发生情况和转归情况[预后结局、格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现评分(CPC)分级]。
结果达到目标体温时, 2组患者CRP、IL-6、IL-1β、NF-κB p65水平均低于目标体温管理前，且中低温组低于轻低温组，差异有统计学意义(P < 0.05); 达到目标体温时, 2组SOD、TAC水平均高于目标体温管理前，且中低温组均高于轻低温组, 2组TOS、MDA水平均低于目标体温管理前，且中低温组均低于轻低温组，差异有统计学意义(P < 0.05); 达到目标体温时, 2组Da-jvO2、CERO2均低于目标体温管理前，且中低温组低于轻低温组，差异有统计学意义(P < 0.05); 2组各种并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05); 中低温组的CPC分级、预后结局情况略优于轻低温组，但差异无统计学意义(P>0.05)。
结论心肺复苏后目标体温管理可有效促进患者脑功能恢复，其中32.0~34.0 ℃目标体温更有利于减轻炎症反应、氧化应激程度和改善脑代谢，从而改善转归结局。
Abstract:ObjectiveTo investigate the impact of two target body temperatures on inflammatory response, oxidative stress, cerebral metabolism, outcomes and complications in patients undergoing extracorporeal cardiopulmonary resuscitation.
MethodsA retrospective analysis was conducted on the clinical data of 107 patients undergoing extracorporeal cardiopulmonary resuscitation. Fifty-three patients with a target body temperature controlled at 32.0 to 34.0 ℃ were included in the moderate hypothermia group, and 54 patients with a target body temperature controlled at 34.1 to 36.0 ℃ were included in the mild hypothermia group. Inflammatory response indicators [C-reactive protein (CRP), interleukin-6 (IL-6), interleukin-1β (IL-1β), nuclear factor kappa-B subunit p65 (NF-κB p65)], oxidative stress indicators [superoxide dismutase (SOD), total antioxidant capacity (TAC), total oxidant status (TOS), malondialdehyde (MDA)], and cerebral metabolism indicators [arterial-jugular venous oxygen content difference (Da-jvO2), cerebral oxygen extraction ratio (CERO2)] were compared between the two groups before temperature management and when the target temperature was achieved. Additionally, occurrence of complications and outcomes [prognosis outcomes and Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Categories (CPC) score] were compared.
ResultsWhen the target temperature was achieved, the levels of CRP, IL-6, IL-1β, and NF-κB p65 in both groups were lower than those before temperature management, and their levels in the moderate hypothermia group were lower than those in the mild hypothermia group(P < 0.05). At the target temperature, the levels of SOD and TAC in both groups were higher than those before temperature management, and the levels in the moderate hypothermia group were higher than those in the mild hypothermia group (P < 0.05). Meanwhile, the levels of TOS and MDA in both groups were lower than those before temperature management, and the levels in the moderate hypothermia group were lower than those in the mild hypothermia group (P < 0.05). When the target temperature was achieved, the Da-jvO2 and CERO2 in both groups were lower than those before temperature management, and their levels in the moderate hypothermia group were lower than those in the mild hypothermia groups (P < 0.05). There was no statistically significant difference in the incidence of complications between the two groups (P>0.05). The CPC score and prognosis in the moderate hypothermia group were slightly better than those in the mild hypothermia group, but the difference was not statistically significant (P>0.05).
ConclusionTarget body temperature management after cardiopulmonary resuscitation can effectively promote the recovery of cerebral function. A target body temperature of 32.0 to 34.0 ℃ is more conductive to reducing inflammatory response as well as oxidative stress, and improving cerebral metabolism and outcomes.
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卵圆孔未闭是一种先天性心脏病，在成年人群中发病率为35%[1], 可引起脑血管疾病。心房颤动(房颤)是一种心脏无序颤动的表现，老年人发病率可达10%以上[2]。当出现房颤时，患者的左心耳收缩功能、排空速度均会出现异常，导致血流速度缓慢，引起左心耳血栓。血栓脱落后会到达左房，由左房到达左室，并随着动脉血到主动脉及其分支，进而引发多种脑栓塞性疾病，威胁患者生命安全[3-4]。卵圆孔未闭合并房颤患者的心脑血管疾病发生风险较高，需及时诊断并治疗。经食道超声心动图是一种通过将超声探头置于食管内进行检查的方法，探头紧邻心脏和近心大血管，检查时能够获得较为清晰的图像，其临床诊断正确率较高[5]。本研究采用食管超声心动图对卵圆孔未闭合并房颤患者进行检查，评估其左心耳容积及功能的变化，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年12月—2022年12月就诊的80例卵圆孔未闭患者作为研究对象，根据是否合并房颤分为房颤组(n=44)和非房颤组(n=36)。纳入标准: ①知情同意本研究者; ②年龄≤75岁者; ③临床诊断为卵圆孔未闭合[6]者; ④临床表现与健康人群无显著差异者。排除标准: ①伴严重心脏瓣膜病、心肌病及心律失常者; ②中度及以上肺动脉高压者; ③有食管静脉曲张、食管狭窄畸形等上消化道疾病者; ④先天性心脏病患者; ⑤持续咳嗽不适行食道超声心动图检查者; ⑥严重脏器功能不全患者; ⑦有食管手术或纵隔放射治疗史患者。另选取同期检查的健康人群30例作为对照组。本研究通过伦理委员会审核。
1.2 方法
1.2.1 采集图像
采用GE飞利浦EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪，(经胸探头型号M5S, 频率为1.7~3.5 MHz; 经食道探头型号6VT, 频率为2.0~7.0 MHz), 仪器内配备有EchoPAC图像处理分析软件。先行常规的经胸超声心动图检查，将探头放于胸骨旁，调整探头角度，显示左心耳长轴切面及左心耳口横切面，在左心耳长轴切面及左心耳口横切面测量左房内径(LAD)水平。然后再对患者进行经食道超声心动图检查，首先嘱咐患者口服10 mL盐酸达克罗宁胶浆对口咽部黏膜局部麻醉。采用经食道超声探头插于食管中段，深度约为30 cm, 旋转180°获得完整连续的扫描图像，清晰显示左心耳二维结构后，储存左心耳二维图像待分析，然后启动3D ZOOM, 使2个互相垂直的二维图像完全包括左房耳目标区域，然后再次启动3D ZOOM获取左心耳的三维图像，并存取实时三维动态图像[7](图 1)。
1.2.2 分析图像
打开所有患者经食道超声心动图检查所得的三维动态图像，进行逐帧回放，导出数据后采用Qlab对左心耳相关参数进行分析计算，包括左心耳最大容积(LAAVmax)、左心耳最小容积(LAAVmin)、左心耳开口最大面积(MA)、左心耳开口最大长径(MD)、左心耳最大排空速度(LAAeV)及左心耳最大充盈速度(LAAfV)[8]。
1.3 观察指标
① 记录3组常规经胸超声心动图检查测得的LAD水平。②评估3组左心耳内有无自发显影(SEC)和血栓形成情况, SEC严重程度和血栓形成的判定标准参考相关文献[9]。③比较3组左心耳容积及功能相关参数水平。④对患者进行为期12个月的随访，记录随访期间主要终点事件和次要终点事件的发生情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 20.0软件分析数据，计量资料均符合正态分布，以(x±s)表示。房颤组与非房颤组组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验; 计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验。检验标准α=0.05。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 3组基线资料比较
3组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05); 房颤组患者的LAD大于非房颤组和对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 非房颤组患者的LAD与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 3组基线资料比较(x±s)[n(%)]基线资料 房颤组(n=44) 非房颤组(n=36) 对照组(n=30) Z/F P 性别 男 26(59.09) 22(61.11) 18(60.00) 0.030 0.854 女 18(40.91) 14(38.89) 12(40.00) 年龄/岁 61.94±7.94 62.08±8.06 62.17±8.02 0.008 0.992 体质量指数/(kg/m2) 21.63±1.43 21.58±1.44 21.53±1.49 0.043 0.958 吸烟史 22(50.00) 19(52.78) 12(40.00) 1.170 0.280 饮酒史 25(56.82) 17(47.22) 13(43.33) 1.460 0.227 左房内径/mm 41.35±3.55 34.40±0.35 34.36±0.38 124.607 < 0.001 2.2 3组左心耳SEC严重程度比较
房颤组、非房颤组SEC严重患者占比高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。房颤组SEC严重程度分布情况与非房颤组相比，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 2。
表 2 3组左心耳SEC严重程度比较[n(%)]严重程度 房颤组(n=44) 非房颤组(n=36) 对照组(n=30) Z P 无 29(65.91) 28(77.78) 30(100.00) 14.420 0.006 轻度 4(9.09) 2(5.56) 0 中度 5(11.36) 4(11.11) 0 重度 4(9.09) 2(5.56) 0 血栓形成 2(4.55) 0 0 2.3 3组左心耳容积及功能相关参数比较
与对照组相比，房颤组患者及非房颤组患者LAAVmax、LAAVmin、左心耳开口MA、左心耳开口MD均增大, LAAeV及LAAfV均减小，差异有统计学意义(P < 0.05); 房颤组患者的LAAVmax、LAAVmin、左心耳开口MA、左心耳开口MD均大于非房颤组, LAAeV及LAAfV均小于非房颤组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 3组左心耳容积及功能相关参数比较(x±s)参数 房颤组(n=44) 非房颤组(n=36) 对照组(n=30) F P LAAVmax/mL 7.73±2.37*# 5.46±1.54* 3.57±1.03 47.724 < 0.001 LAAVmin/mL 5.24±1.68*# 3.12±0.93* 1.73±0.52 77.672 < 0.001 左心耳开口MA/mm2 6.35±1.68*# 4.61±1.33* 2.97±0.89 53.721 < 0.001 左心耳开口MD/mm 3.91±0.59*# 3.57±0.57* 3.03±0.43 22.323 < 0.001 LAAeV/(m/s) 0.15±0.04*# 0.41±0.13* 0.72±0.14 253.230 < 0.001 LAAfV/(m/s) 0.22±0.07*# 0.51±0.15* 0.68±0.10 167.535 < 0.001 LAAVmax: 左心耳最大容积; LAAVmin: 左心耳最小容积; MA: 最大面积; MD: 最大长径; LAAeV: 左心耳最大排空速度; LAAfV: 左心耳最大充盈速度。与对照组比较, * P < 0.05; 与非房颤组比较, #P < 0.05。 2.4 SEC患者左心耳容积及功能相关参数比较
与房颤组SEC患者相比，非房颤组SEC患者的LAAVmax、LAAVmin、左心耳开口MA、左心耳开口MD较小, LAAeV及LAAfV较大，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 房颤组与非房颤组SEC患者的左心耳容积及功能相关参数比较(x±s)参数 房颤组(n=15) 非房颤组(n=8) LAAVmax/mL 7.86±1.82* 6.05±1.03 LAAVmin/mL 5.52±1.71* 3.53±0.52 左心耳开口MA/mm2 6.64±1.83* 4.47±0.89 左心耳开口MD/mm 4.16±0.75* 3.71±0.43 LAAeV/(m/s) 0.13±0.03* 0.29±0.14 LAAfV/(m/s) 0.20±0.06* 0.47±0.10 与非房颤组比较, * P < 0.05。 2.5 预后情况
房颤组与非房颤组经卵圆孔未闭封堵术的手术成功率均为100.00%。治疗后，房颤组总终点事件发生率高于非房颤组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 5。
表 5 房颤组与非房颤组预后情况比较[n(%)]预后 分类 房颤组(n=44) 非房颤组(n=36) 主要终点事件 卒中 3(6.82) 1(2.78) 死亡 1(2.27) 0 血管栓塞 1(2.27) 0 次要终点事件 新发房颤 4(9.09) 2(5.56) 心肌梗死 1(2.27) 1(2.78) 再次住院 2(4.55) 0 出血 3(6.82) 1(2.78) 总终点事件 15(34.09)* 5(13.89) 与非房颤组比较, * P < 0.05。 3. 讨论
卵圆孔是胎儿在胚胎发育时期心脏的一个重要结构，正常情况下，其在出生后会自动闭合，但研究[10]发现, 20%~25%的成年人卵圆孔不完全闭合。房颤是一种心脏发生不规则快速小幅颤动的表现，其是心脏内血栓形成和脑卒中发生的主要原因，与常规窦性心律患者相比，房颤患者发生缺血性脑卒中的风险更高[11-12]。
左心耳是左心房右前方向突出的部分，主要用于容纳、缓冲和调节心房内血液流动。左心耳内存在凹凸不平的肌小梁，容易使得血流产生旋涡和流速减慢，因此其也是左心房内血栓的好发部位。相关文献[13-14]报道，房颤导致中风的血栓, 90%以上源于左心耳。左心耳大部分被左心房遮挡，常规的经胸心脏超声心动图虽可以较好显示左心房结构，但对于左心耳容积和结构的改变不是很敏感[15]。左心耳与食管近邻，可通过将超声探头放置于食道内观察，进行经食道心脏超声检查。
本研究结果显示，房颤组患者的LAD较非房颤组患者及对照组显著增大，而非房颤组患者与对照组比较无显著差异。分析原因为，当房颤发生时，血液处于瘀滞状态，导致左心房内压力升高，左心耳通过增加内径来缓解压力，以保证左心室血量充盈。相关研究[16]表示，并非所有的卵圆孔未闭均会导致LAD增大，但当患者出现LAD增大时，预示着其合并房颤的风险增加。本研究结果显示，房颤组患者及非房颤组患者SEC程度较为严重，且检查出房颤组出现2例血栓形成患者。当卵圆孔未闭时，左心耳因具有正常收缩功能，极少形成血栓，但患者左心房内的收缩功能降低，血流排空速度下降，进而出现自发性显影。当合并房颤时，左心房及左心耳均会失去正常的收缩功能，加之左心耳表面结构特殊，血流速度减缓，导致血液瘀滞，从而形成血栓[17]。而本研究中房颤组与非房颤组的SEC严重程度无显著差异，可能与本研究纳入样本量较小有关。本研究对3组左心耳开口MD、MA及左心耳容积相关参数进行检查分析，结果提示，卵圆孔未闭合并房颤会使左心耳开口MA及容积增大，降低左心耳排空功能，这与陈静婉等[18]研究结果一致。卵圆孔未闭会导致左心房内压力增大，为了保证左心室血液充盈，左心房及左心耳内径也会随之增大，加强收缩功能，缓解左心室压力，进而充盈及排空速度降低。合并房颤时，左心耳开口会显著增宽，形状结构会发生改变，左心耳容积也随之增大。但此时左心耳已失去正常收缩功能，左心壁的内向运动难以足够排空左心耳，因此其充盈及排空速度逐渐降低。此外本研究中，房颤组患者和非房颤组经卵圆孔未闭封堵术的手术成功率均为100.00%, 房颤组总终点事件发生率显著高于非房颤组。由此提示，经食道超声心动图检查对卵圆孔未闭合并房颤患者具有良好的诊断价值，能够评估患者预后情况。
综上所述，对卵圆孔未闭合并房颤患者行食道超声心动图检查可清晰观察其左心耳生理结构，可更加准确地评估左心耳容积及功能改变。
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表 1 2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]
组别 n 性别 年龄/岁 体质量指数/(kg/m2) 心搏骤停原因 男 女 心肌梗死 心肌炎 肺栓塞 其他 轻低温组 54 30(55.56) 24(44.44) 44.83±4.35 23.66±1.18 32(59.26) 12(22.22) 9(16.67) 1(1.85) 中低温组 53 28(52.83) 25(47.17) 45.28±4.29 23.78±1.25 30(56.60) 13(24.53) 8(15.10) 2(3.77) 
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表 2 2组患者不同时点炎症反应指标水平比较(x±s)
组别 n 时点 CRP/(mg/L) IL-6/(pg/mL) IL-1β/(pg/mL) NF-κB p65/(ng/L) 轻低温组 54 目标体温管理前 40.01±14.33 43.95±11.84 33.74±10.09 1 493.49±368.52 达到目标体温时 35.30±8.67* 38.48±10.29* 28.65±9.22* 1 026.88±214.65* 中低温组 53 目标体温管理前 38.25±12.78 46.57±17.02 35.83±11.62 1 528.17±404.77 达到目标体温时 30.28±6.99*# 33.50±7.42*# 23.41±7.57*# 883.38±170.20*# CRP: C反应蛋白; IL-6: 白细胞介素-6; IL-1β: 白细胞介素-1β; NF-κB p65: 核转录因子κB亚基p65。
与目标体温管理前比较, *P < 0.05; 与轻低温组比较, #P < 0.05。
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表 3 2组患者不同时点氧化应激指标水平比较(x±s)
组别 n 时点 SOD/(U/mL) TAC/(kU/L) TOS/(mmol/L) MDA/(nmol/mL) 轻低温组 54 目标体温管理前 103.39±12.56 9.05±3.00 20.48±6.13 15.20±5.11 达到目标体温时 141.66±24.59* 11.29±3.15* 15.00±4.72* 10.59±3.14* 中低温组 53 目标体温管理前 106.22±14.78 8.33±2.59 19.20±6.55 14.59±4.60 达到目标体温时 162.81±20.03*# 13.26±4.07*# 11.38±3.29*# 7.82±2.23*# SOD: 超氧化物歧化酶; TAC: 总抗氧化能力; TOS: 总氧化态; MDA: 丙二醛。
与目标体温管理前比较, *P < 0.05; 与轻低温组比较, #P < 0.05。
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表 4 2组患者不同时点脑代谢指标水平比较(x±s)
组别 n 时点 Da-jvO2/(mL/L) CERO2/% 轻低温组 54 目标体温管理前 7.69±1.50 36.00±4.85 达到目标体温时 6.35±0.52* 20.28±4.73* 中低温组 53 目标体温管理前 7.36±1.22 35.49±4.62 达到目标体温时 5.88±0.51*# 15.01±3.09*# Da-jvO2: 动脉-颈内静脉血氧含量差值; CERO2: 脑氧摄取率。
与目标体温管理前比较, *P < 0.05; 与轻低温组比较, #P < 0.05。
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表 5 2组患者并发症发生情况比较[n(%)]
组别 n 寒战 电解质紊乱 血小板降低 感染 高血糖 轻低温组 54 0 2(3.70) 2(3.70) 2(3.70) 9(16.67) 中低温组 53 2(3.77) 3(5.66) 4(7.55) 5(9.43) 12(22.64)
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表 6 2组患者转归情况比较[n(%)]
组别 n CPC分级 预后结局 1~2级 3~5级 存活 死亡 轻低温组 54 16(29.63) 38(70.37) 21(38.89) 33(61.11) 中低温组 53 21(39.62) 32(60.38) 25(47.17) 28(52.83) CPC: 格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现评分。
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