Pathogen status, risk factors and prediction model construction for catheter-related infection in patients with maintenance hemodialysis
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摘要:目的
探讨维持性血液透析(MHD)患者导管相关感染的病原菌情况、危险因素并构建预测模型。
方法采用病例对照研究设计，回顾性收集2022年6月—2024年3月在苏州大学附属苏州九院进行MHD治疗的208例患者的临床资料。分析患者导管相关感染情况，依据导管相关感染发生情况将MHD患者分为感染组和无感染组，并比较2组患者的临床资料。为避免过度拟合，采用最小绝对收缩和选择算子(LASSO)回归分析初步筛选变量，再采用多因素Logistic回归分析探讨MHD患者导管相关感染的危险因素。基于各风险因素构建预测模型，采用受试者工作特征(ROC)曲线的曲线下面积(AUC)评估模型的区分度; 应用K-fold交叉验证法对模型进行深度验证。
结果208例MHD患者导管相关感染率为24.52%(51/208), 其中导管局部感染22例，隧道感染17例，导管相关性血流感染12例; 共分离培养出革兰阳性菌36株，革兰阴性菌28株，真菌1株。感染组与无感染组在合并糖尿病、白蛋白、置管部位、导管留置时间以及导管维护频率方面比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。LASSO回归分析和多因素Logistic回归分析表明，合并糖尿病(OR=3.651, 95%CI: 2.056~7.508)、白蛋白低(OR=1.782, 95%CI: 1.129~2.815)、置管部位为股内静脉(OR=2.298，95%CI: 1.269~4.162)、导管留置时间长(OR=2.959, 95%CI: 1.327~6.599)、导管维护频率≤2次/月(OR=2.373, 95%CI: 1.316~4.276)均为MHD患者导管相关感染的独立危险因素(P < 0.05)。基于独立危险因素构建的预测模型的AUC为0.885(95%CI: 0.838~0.931), 灵敏度为0.875, 特异度为0.847;100次K-fold交叉验证表明模型具有较好的泛化能力。
结论MHD患者导管相关感染风险较高，构建预测模型能有效评估MHD患者导管相关感染风险。
Abstract:ObjectiveTo explore the pathogens status and risk factors for catheter-related infection in patients with maintenance hemodialysis (MHD), and to establish a prediction model.
MethodsA case-control study design was adopted, and clinical materials of 208 MHD patients treated in Suzhou Ninth People's Hospital of Suzhou University from June 2022 to March 2024 were retrospectively collected. The catheter-related infection status of the patients was analyzed, and they were divided into infection group and non-infection group based on the occurrence of catheter-related infections. The clinical materials were compared between the two groups. To avoid overfitting, the least absolute shrinkage and selection operator (LASSO) regression analysis was used for initial variable screening, followed by multivariate Logistic regression analysis to explore the risk factors for catheter-related infections in MHD patients. A predictive model was constructed based on the risk factors, and the area under the curve (AUC) of the receiver operating characteristic (ROC) curve was used to assess discrimination of the model. The K-fold cross-validation method was applied for in-depth validation of the model.
ResultsThe incidence rate of catheter-related infection in the 208 MHD patients was 24.52% (51/208), including 22 cases of local catheter infections, 17 cases of tunnel infections, and 12 cases of catheter-related bloodstream infections. A total of 36 Gram-positive bacteria, 28 Gram-negative bacteria, and 1 fungus were isolated and cultured. Significant differences were observed between the infection and non-infection groups in terms of complicating diabetes, albumin level, catheter insertion site, catheter indwelling time, and catheter maintenance frequency (P < 0.05). LASSO regression analysis and multivariate Logistic regression analysis revealed that complicating diabetes (OR=3.651, 95%CI, 2.056 to 7.508), low albumin level (OR=1.782, 95%CI, 1.129 to 2.815), catheter insertion in the internal femoral vein (OR=2.298, 95%CI, 1.269 to 4.162), long catheter indwelling time (OR=2.959, 95%CI, 1.327 to 6.599), and catheter maintenance frequency ≤2 times per month (OR=2.373, 95%CI, 1.316 to 4.276) were independent risk factors for catheter-related infections in MHD patients (P < 0.05). The AUC of the predictive model based on independent risk factors was 0.885 (95%CI, 0.838 to 0.931), with a sensitivity of 0.875 and a specificity of 0.847. A hundred rounds of K-fold cross-validation demonstrated good generalization ability of the model.
ConclusionMHD patients have a high risk of catheter-related infections, and the constructed prediction model can effectively assess the risk of catheter-related infections in MHD patients.
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Keywords:
- maintenance hemodialysis /
- catheter-related infections /
- pathogens /
- risk factors /
- prediction model
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突发性耳聋(SD)是耳鼻咽喉科的一种常见疾病，主要特点是短时间内突发明显听力下降[1]。SD的病因尚不明确，目前研究[2]认为与病毒感染、内耳血液循环障碍、免疫系统异常等有关。上呼吸道感染、精神紧张、压力过大、劳累、睡眠不足、情绪差、高血压、糖尿病和脑血管疾病等均是该病的诱发因素[3]。4~84岁人群均有可能罹患SD[4]。及时诊断和治疗SD或可避免永久性听力损失[5]。糖皮质激素是治疗SD的常用药，具有抗炎、抗过敏和免疫抑制等作用，能够显著减轻疾病严重程度，改善患者症状[6]。地塞米松的用药方式较多，包括口服、静脉滴注、鼓室内注射和耳后注射等，不同给药方式的临床效果存在一定差异。临床上口服用药方便简单，但适用于症状轻微者。耳后注射有一定的技术要求和经验，不正确的注射技巧可能导致药物无法准确送达目标部位，从而影响治疗效果; 同时，耳后注射还存在药物剂量限制问题，对于需要大剂量药物治疗者可能不适用。本研究采用地塞米松静脉滴注与鼓室内注射治疗中老年SD患者，探讨其对症状改善时间、听力阈值、睡眠质量、血管内皮功能、临床疗效以及不良反应的影响，现报告如下。
突发性耳聋(SD)是耳鼻咽喉科的一种常见疾病，主要特点是短时间内突发明显听力下降[1]。SD的病因尚不明确，目前研究[2]认为与病毒感染、内耳血液循环障碍、免疫系统异常等有关。上呼吸道感染、精神紧张、压力过大、劳累、睡眠不足、情绪差、高血压、糖尿病和脑血管疾病等均是该病的诱发因素[3]。4~84岁人群均有可能罹患SD[4]。及时诊断和治疗SD或可避免永久性听力损失[5]。糖皮质激素是治疗SD的常用药，具有抗炎、抗过敏和免疫抑制等作用，能够显著减轻疾病严重程度，改善患者症状[6]。地塞米松的用药方式较多，包括口服、静脉滴注、鼓室内注射和耳后注射等，不同给药方式的临床效果存在一定差异。临床上口服用药方便简单，但适用于症状轻微者。耳后注射有一定的技术要求和经验，不正确的注射技巧可能导致药物无法准确送达目标部位，从而影响治疗效果; 同时，耳后注射还存在药物剂量限制问题，对于需要大剂量药物治疗者可能不适用。本研究采用地塞米松静脉滴注与鼓室内注射治疗中老年SD患者，探讨其对症状改善时间、听力阈值、睡眠质量、血管内皮功能、临床疗效以及不良反应的影响，现报告如下。
1. 资料与方法
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择2018年7月—2023年11月本院收治的115例中老年SD患者为研究对象，随机分为A组57例与B组58例。A组男30例，女27例; 年龄40~84岁，平均(64.72±5.89)岁; 病程1~12 d, 平均(5.53±1.45) d; 病变在左侧29例，右侧28例。B组男30例，女28例; 年龄40~84岁，平均(64.77±5.84)岁; 病程1~12 d, 平均(5.57±1.43)d; 病变在左侧30例，右侧28例。2组年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院伦理委员会的审批(编号: EC-024-027)。纳入标准: ①年龄40~84岁者; ②符合SD的临床诊断标准[7]者; ③初次发病者; ④单侧耳病变者; ⑤自愿参与研究者。排除标准: ①中耳炎、鼓膜穿孔等其他耳部疾病者; ②有内耳手术史者; ③其他疾病引起的听力损伤者; ④合并主要脏器疾病者; ⑤全身免疫性疾病者; ⑥传染病者; ⑦精神疾病者; ⑧癌症患者; ⑨药物过敏者; ⑩有地塞米松禁忌证(包括高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、电解质代谢异常、心肌梗死、内脏手术、青光眼等)者。
1.1 一般资料
选择2018年7月—2023年11月本院收治的115例中老年SD患者为研究对象，随机分为A组57例与B组58例。A组男30例，女27例; 年龄40~84岁，平均(64.72±5.89)岁; 病程1~12 d, 平均(5.53±1.45) d; 病变在左侧29例，右侧28例。B组男30例，女28例; 年龄40~84岁，平均(64.77±5.84)岁; 病程1~12 d, 平均(5.57±1.43)d; 病变在左侧30例，右侧28例。2组年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院伦理委员会的审批(编号: EC-024-027)。纳入标准: ①年龄40~84岁者; ②符合SD的临床诊断标准[7]者; ③初次发病者; ④单侧耳病变者; ⑤自愿参与研究者。排除标准: ①中耳炎、鼓膜穿孔等其他耳部疾病者; ②有内耳手术史者; ③其他疾病引起的听力损伤者; ④合并主要脏器疾病者; ⑤全身免疫性疾病者; ⑥传染病者; ⑦精神疾病者; ⑧癌症患者; ⑨药物过敏者; ⑩有地塞米松禁忌证(包括高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、电解质代谢异常、心肌梗死、内脏手术、青光眼等)者。
1.2 方法
A组予以地塞米松(天津市津津药业，国药准字H20044139)静脉滴注治疗, 10 mg/次, 1次/d, 治疗5 d; 5 d后药量改为5 mg/次, 1次/d, 治疗5 d; 共治疗10 d。B组予以地塞米松鼓室内注射治疗: 患者平卧，患耳向上，常规清洁消毒，予以1%丁卡因行鼓膜表面麻醉5 min, 耳内镜辅助下在鼓膜后下象限行鼓膜穿刺，注射0.5 mL地塞米松(5 mg/mL), 注入后保持患耳向上头位20~30 min, 避免吞咽动作，1次/d，隔天1次，共治疗10 d。2组治疗期间同时给予营养神经、高压氧、维生素等辅助治疗。
1.2 方法
A组予以地塞米松(天津市津津药业，国药准字H20044139)静脉滴注治疗, 10 mg/次, 1次/d, 治疗5 d; 5 d后药量改为5 mg/次, 1次/d, 治疗5 d; 共治疗10 d。B组予以地塞米松鼓室内注射治疗: 患者平卧，患耳向上，常规清洁消毒，予以1%丁卡因行鼓膜表面麻醉5 min, 耳内镜辅助下在鼓膜后下象限行鼓膜穿刺，注射0.5 mL地塞米松(5 mg/mL), 注入后保持患耳向上头位20~30 min, 避免吞咽动作，1次/d，隔天1次，共治疗10 d。2组治疗期间同时给予营养神经、高压氧、维生素等辅助治疗。
1.3 观察指标
① 症状改善时间，包括耳鸣消失、呕吐消失、眩晕消失、听力恢复的时间。②听力阈值，治疗前后使用听力测试仪测定高频、低频下的听力阈值。③睡眠质量，治疗前后使用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)进行评分，总分21分，评分越低越好[8]。④血管内皮功能，治疗前后采集血样，使用硫代巴比妥酸法测定一氧化氮(NO)、过氧化脂质(LPO)水平, 使用羟胺法测定超氧化物歧化酶(SOD)水平。⑤不良反应，包括一过性眩晕、轻微耳痛、皮疹。
1.3 观察指标
① 症状改善时间，包括耳鸣消失、呕吐消失、眩晕消失、听力恢复的时间。②听力阈值，治疗前后使用听力测试仪测定高频、低频下的听力阈值。③睡眠质量，治疗前后使用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)进行评分，总分21分，评分越低越好[8]。④血管内皮功能，治疗前后采集血样，使用硫代巴比妥酸法测定一氧化氮(NO)、过氧化脂质(LPO)水平, 使用羟胺法测定超氧化物歧化酶(SOD)水平。⑤不良反应，包括一过性眩晕、轻微耳痛、皮疹。
1.4 临床疗效
治疗后进行疗效评估，分为痊愈、好转、无效[9]。①痊愈是指听力复常或与健耳听力相差≤10 dB; ②好转是指听力提高10~30 dB; ③无效是指听力提高 < 10 Db。总有效率=痊愈率+好转率。
1.4 临床疗效
治疗后进行疗效评估，分为痊愈、好转、无效[9]。①痊愈是指听力复常或与健耳听力相差≤10 dB; ②好转是指听力提高10~30 dB; ③无效是指听力提高 < 10 Db。总有效率=痊愈率+好转率。
1.5 统计学方法
采用SPSS 22.0软件分析数据，计数资料以[n(%)]表示，比较行χ2检验，计量资料以(x ± s)表示，比较行t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
1.5 统计学方法
采用SPSS 22.0软件分析数据，计数资料以[n(%)]表示，比较行χ2检验，计量资料以(x ± s)表示，比较行t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2. 结果
2.1 2组症状改善时间比较
B组耳鸣消失、呕吐消失、眩晕消失、听力恢复的时间均短于A组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 2组症状改善时间比较(x ± s)d 组别 n 耳鸣消失时间 呕吐消失时间 眩晕消失时间 听力恢复时间 A组 57 10.43±2.38* 4.62±1.12* 9.32±2.64* 12.55±3.38* B组 58 8.61±2.05 3.19±1.03 7.79±2.31 9.31±2.46 与B组比较, * P < 0.05。 2.1 2组症状改善时间比较
B组耳鸣消失、呕吐消失、眩晕消失、听力恢复的时间均短于A组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 2组症状改善时间比较(x ± s)d 组别 n 耳鸣消失时间 呕吐消失时间 眩晕消失时间 听力恢复时间 A组 57 10.43±2.38* 4.62±1.12* 9.32±2.64* 12.55±3.38* B组 58 8.61±2.05 3.19±1.03 7.79±2.31 9.31±2.46 与B组比较, * P < 0.05。 2.2 2组听力阈值比较
2组治疗后高频、低频下的听力阈值均低于同组治疗前，差异有统计学意义(P < 0.05); B组治疗后高频、低频下的听力阈值均低于A组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组听力阈值比较(x ± s)dB 组别 n 高频 低频 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 A组 57 66.86±5.75 50.83±4.63*# 65.23±5.05 48.28±4.45*# B组 58 66.91±5.70 41.78±4.02* 65.30±5.00 40.16±3.63* 与治疗前比较, * P < 0.05; 与B组比较, #P < 0.05。 2.2 2组听力阈值比较
2组治疗后高频、低频下的听力阈值均低于同组治疗前，差异有统计学意义(P < 0.05); B组治疗后高频、低频下的听力阈值均低于A组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组听力阈值比较(x ± s)dB 组别 n 高频 低频 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 A组 57 66.86±5.75 50.83±4.63*# 65.23±5.05 48.28±4.45*# B组 58 66.91±5.70 41.78±4.02* 65.30±5.00 40.16±3.63* 与治疗前比较, * P < 0.05; 与B组比较, #P < 0.05。 2.3 2组睡眠质量比较
2组治疗后PSQI评分均低于同组治疗前，差异有统计学意义(P < 0.05); B组治疗后PSQI评分低于A组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 2组治疗前后PSQI评分比较(x ± s)分 组别 n 治疗前 治疗后 A组 57 15.54±2.78 12.29±2.35*# B组 58 15.59±2.74 9.83±2.03* PSQI: 匹兹堡睡眠质量指数量表。
与治疗前比较, * P < 0.05; 与B组比较, #P < 0.05。2.3 2组睡眠质量比较
2组治疗后PSQI评分均低于同组治疗前，差异有统计学意义(P < 0.05); B组治疗后PSQI评分低于A组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 2组治疗前后PSQI评分比较(x ± s)分 组别 n 治疗前 治疗后 A组 57 15.54±2.78 12.29±2.35*# B组 58 15.59±2.74 9.83±2.03* PSQI: 匹兹堡睡眠质量指数量表。
与治疗前比较, * P < 0.05; 与B组比较, #P < 0.05。2.4 2组血管内皮功能比较
2组治疗后NO、SOD均高于治疗前, LPO低于治疗前，差异有统计学意义(P < 0.05); B组治疗后NO、SOD均高于A组, LPO低于A组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。
表 4 2组血管内皮功能比较(x ± s)组别 n NO/(μmol/L) LPO/(μmol/L) SOD/(U/L) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 A组 57 36.90±6.33 50.83±7.49*# 6.88±1.15 5.78±1.02*# 95.34±7.47 100.16±7.52*# B组 58 36.81±6.40 61.78±8.12* 6.92±1.09 4.66±0.83* 95.18±7.40 108.35±7.60* NO: 一氧化氮; LPO: 过氧化脂质; SOD: 超氧化物歧化酶。与治疗前比较, * P < 0.05; 与B组比较, #P < 0.05。 2.4 2组血管内皮功能比较
2组治疗后NO、SOD均高于治疗前, LPO低于治疗前，差异有统计学意义(P < 0.05); B组治疗后NO、SOD均高于A组, LPO低于A组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。
表 4 2组血管内皮功能比较(x ± s)组别 n NO/(μmol/L) LPO/(μmol/L) SOD/(U/L) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 A组 57 36.90±6.33 50.83±7.49*# 6.88±1.15 5.78±1.02*# 95.34±7.47 100.16±7.52*# B组 58 36.81±6.40 61.78±8.12* 6.92±1.09 4.66±0.83* 95.18±7.40 108.35±7.60* NO: 一氧化氮; LPO: 过氧化脂质; SOD: 超氧化物歧化酶。与治疗前比较, * P < 0.05; 与B组比较, #P < 0.05。 2.5 2组临床疗效比较
B组治疗总有效率为93.10%, 高于A组的78.95%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 5。
表 5 2组临床疗效比较组别 n 痊愈 好转 无效 总有效率/% A组 57 16 29 12 78.95* B组 58 23 31 4 93.10 与B组比较, * P < 0.05。 2.5 2组临床疗效比较
B组治疗总有效率为93.10%, 高于A组的78.95%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 5。
表 5 2组临床疗效比较组别 n 痊愈 好转 无效 总有效率/% A组 57 16 29 12 78.95* B组 58 23 31 4 93.10 与B组比较, * P < 0.05。 2.6 2组不良反应发生情况比较
B组不良反应发生率为12.07%, A组为10.53%, 差异无统计学意义(P>0.05)。见表 6。
表 6 2组不良反应比较组别 n 一过性眩晕 轻微耳痛 皮疹 不良反应发生率/% A组 57 3 2 1 10.53 B组 58 3 2 2 12.07 2.6 2组不良反应发生情况比较
B组不良反应发生率为12.07%, A组为10.53%, 差异无统计学意义(P>0.05)。见表 6。
表 6 2组不良反应比较组别 n 一过性眩晕 轻微耳痛 皮疹 不良反应发生率/% A组 57 3 2 1 10.53 B组 58 3 2 2 12.07 3. 讨论
SD在临床上以耳鸣、呕吐、眩晕、听力下降为主要症状，听力下降是最显著的特征，患者常会在72 h内出现听力明显下降，严重时甚至会全聋[10]。耳鸣通常表现为耳内有嗡嗡声，此症状会持续性发生，不仅会加重听力障碍，还会引起头晕、记忆力减退等症状[11-12]。SD若未及时治疗，会导致永久性听力下降以及引发焦虑、抑郁等心理问题[13]。因此，对该病进行早期诊治非常重要。糖皮质激素是指南推荐的首选用药，其中地塞米松具有较好的抗炎作用，可以减轻内耳组织的炎症反应，缓解内耳血管的痉挛和水肿，从而改善内耳的血液供应，保护听力[14]。地塞米松还具有免疫抑制作用，可以抑制免疫反应对内耳组织的损伤，进一步起到保护听力的作用[15]。在治疗SD时，地塞米松通常采用静脉滴注给药，能够缓解患者的临床症状。但是，地塞米松也可能导致一些全身不良反应，如应激性溃疡、血糖增高、高血压和骨质疏松症等，且疗效不稳定，部分患者可能对治疗无反应或反应不显著[16]。鼓室内注射地塞米松可发挥更明显的优势，主要表现在: ①靶向性强。鼓室内注射给药能够使药物直接进入内耳，避免全身不良反应，提高了治疗的有效性与安全性。②疗效稳定。鼓室内注射给药可以保证药物在内耳具有较高浓度，从而提高治疗效果。③操作简便。鼓室内注射给药操作简便[17]。值得注意的是，鼓室内注射需要严格遵循无菌操作，以防感染等并发症的发生[18]。同时，有中耳炎、鼓膜穿孔等病史的患者应慎用[19]。
本研究结果显示，B组耳鸣消失、呕吐消失、眩晕消失、听力恢复的时间均短于A组，提示B组患者的临床症状得到了更快的改善，表明地塞米松鼓室内注射用药能够快速控制患者的病情。分析原因为: 鼓室内给药的靶向定位性较好，可有效避免血液循环障碍和血-迷路屏障，直接进入内耳，从而更快地发挥治疗作用。2组治疗后高频、低频下的听力阈值均降低，但B组低于A组，提示B组患者的听力水平得到了更明显的改善。分析原因为: 地塞米松经鼓室内给药可通过圆窗膜直接吸收，使外淋巴液和内淋巴液中的药物浓度达到较高水平，从而提升地塞米松在内耳的作用，使患者听力得到更好的改善[20]。SD患者受耳鸣、眩晕、听力下降等症状的影响，睡眠质量会明显降低，治疗时还应关注患者的睡眠质量。本研究结果显示, B组治疗后的PSQI评分低于A组，提示B组患者的睡眠质量更好，这可能与该组患者症状缓解、听力恢复的效果更明显有直接关系。血管内皮是血管内表面的单层细胞，参与维持血管的生理状态，包括调节血管的通透性、参与炎症反应和免疫应答等。在SD的发病机制中，血管内皮功能紊乱会导致内耳微循环障碍，可引起内耳缺血、缺氧，从而导致听力下降。NO是内皮细胞产生的一种重要舒张因子，可以调节血管的舒张功能。SOD能够清除氧自由基，保护细胞免受氧化应激损伤。LPO水平升高与氧化应激和细胞损伤有关。因此，NO、SOD和LPO水平可以反映血管内皮细胞的健康状态和功能。本研究结果显示, 2组治疗后NO、SOD、LPO均得到了一定改善，但B组的改善幅度更大，提示地塞米松鼓室内注射给药能够更有效地调节血管内皮的功能，有利于患者病情的控制。B组的治疗总有效率高于A组，进一步证实地塞米松鼓室内注射给药的应用优势。2组不良反应发生率相近，提示2种地塞米松不同给药方式的安全性相当。鼓室给药可减少地塞米松的使用量，继而减少全身不良反应，对有全身应用糖皮质激素禁忌证者能够提供更安全的治疗条件[21]。
综上所述，地塞米松鼓室内注射治疗中老年SD的效果优于静脉滴注，可快速缓解患者症状，提高听力阈值，改善睡眠质量及内皮功能，不增加不良反应，有效性与安全性较高。
3. 讨论
SD在临床上以耳鸣、呕吐、眩晕、听力下降为主要症状，听力下降是最显著的特征，患者常会在72 h内出现听力明显下降，严重时甚至会全聋[10]。耳鸣通常表现为耳内有嗡嗡声，此症状会持续性发生，不仅会加重听力障碍，还会引起头晕、记忆力减退等症状[11-12]。SD若未及时治疗，会导致永久性听力下降以及引发焦虑、抑郁等心理问题[13]。因此，对该病进行早期诊治非常重要。糖皮质激素是指南推荐的首选用药，其中地塞米松具有较好的抗炎作用，可以减轻内耳组织的炎症反应，缓解内耳血管的痉挛和水肿，从而改善内耳的血液供应，保护听力[14]。地塞米松还具有免疫抑制作用，可以抑制免疫反应对内耳组织的损伤，进一步起到保护听力的作用[15]。在治疗SD时，地塞米松通常采用静脉滴注给药，能够缓解患者的临床症状。但是，地塞米松也可能导致一些全身不良反应，如应激性溃疡、血糖增高、高血压和骨质疏松症等，且疗效不稳定，部分患者可能对治疗无反应或反应不显著[16]。鼓室内注射地塞米松可发挥更明显的优势，主要表现在: ①靶向性强。鼓室内注射给药能够使药物直接进入内耳，避免全身不良反应，提高了治疗的有效性与安全性。②疗效稳定。鼓室内注射给药可以保证药物在内耳具有较高浓度，从而提高治疗效果。③操作简便。鼓室内注射给药操作简便[17]。值得注意的是，鼓室内注射需要严格遵循无菌操作，以防感染等并发症的发生[18]。同时，有中耳炎、鼓膜穿孔等病史的患者应慎用[19]。
本研究结果显示，B组耳鸣消失、呕吐消失、眩晕消失、听力恢复的时间均短于A组，提示B组患者的临床症状得到了更快的改善，表明地塞米松鼓室内注射用药能够快速控制患者的病情。分析原因为: 鼓室内给药的靶向定位性较好，可有效避免血液循环障碍和血-迷路屏障，直接进入内耳，从而更快地发挥治疗作用。2组治疗后高频、低频下的听力阈值均降低，但B组低于A组，提示B组患者的听力水平得到了更明显的改善。分析原因为: 地塞米松经鼓室内给药可通过圆窗膜直接吸收，使外淋巴液和内淋巴液中的药物浓度达到较高水平，从而提升地塞米松在内耳的作用，使患者听力得到更好的改善[20]。SD患者受耳鸣、眩晕、听力下降等症状的影响，睡眠质量会明显降低，治疗时还应关注患者的睡眠质量。本研究结果显示, B组治疗后的PSQI评分低于A组，提示B组患者的睡眠质量更好，这可能与该组患者症状缓解、听力恢复的效果更明显有直接关系。血管内皮是血管内表面的单层细胞，参与维持血管的生理状态，包括调节血管的通透性、参与炎症反应和免疫应答等。在SD的发病机制中，血管内皮功能紊乱会导致内耳微循环障碍，可引起内耳缺血、缺氧，从而导致听力下降。NO是内皮细胞产生的一种重要舒张因子，可以调节血管的舒张功能。SOD能够清除氧自由基，保护细胞免受氧化应激损伤。LPO水平升高与氧化应激和细胞损伤有关。因此，NO、SOD和LPO水平可以反映血管内皮细胞的健康状态和功能。本研究结果显示, 2组治疗后NO、SOD、LPO均得到了一定改善，但B组的改善幅度更大，提示地塞米松鼓室内注射给药能够更有效地调节血管内皮的功能，有利于患者病情的控制。B组的治疗总有效率高于A组，进一步证实地塞米松鼓室内注射给药的应用优势。2组不良反应发生率相近，提示2种地塞米松不同给药方式的安全性相当。鼓室给药可减少地塞米松的使用量，继而减少全身不良反应，对有全身应用糖皮质激素禁忌证者能够提供更安全的治疗条件[21]。
综上所述，地塞米松鼓室内注射治疗中老年SD的效果优于静脉滴注，可快速缓解患者症状，提高听力阈值，改善睡眠质量及内皮功能，不增加不良反应，有效性与安全性较高。
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表 1 MHD患者导管相关感染的病原菌分布情况
病原菌 分类 株数/株 构成比/% 革兰阳性菌 金黄色葡萄球菌 11 16.92 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 8 12.31 表皮葡萄球菌 7 10.77 耐甲氧西林表皮葡萄球菌 5 7.69 草绿色链球菌 3 4.62 其他 2 3.08 革兰阴性菌 大肠埃希菌 10 15.38 铜绿假单胞菌 8 12.31 鲍曼不动杆菌 7 10.77 其他 3 4.62 真菌 近平滑假丝酵母 1 1.54 合计 65 100.00 
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表 2 2组临床资料比较(x ±s)[n(%)]
指标 分类 感染组(n=51) 无感染组(n=157) t/χ2 P 年龄/岁 59.85±12.29 57.74±11.85 1.095 0.275 体质量指数/(kg/m2) 21.63±2.75 22.35±2.94 1.543 0.124 性别 男 29(56.86) 86(54.78) 0.068 0.795 女 22(43.14) 71(45.22) 吸烟 是 18(35.29) 39(24.84) 2.114 0.146 否 33(64.71) 118(75.16) 合并高血压 是 15(29.41) 42(26.75) 0.137 0.711 否 36(70.59) 115(73.25) 合并糖尿病 是 23(45.10) 36(22.93) 9.310 0.002 否 28(54.90) 121(77.07) 血红蛋白/(g/L) 93.35±17.94 98.63±23.18 1.488 0.138 白蛋白/(g/L) 29.61±3.78 33.78±3.92 6.657 < 0.001 血钙/(mmol/L) 2.21±0.35 2.16±0.31 0.969 0.334 血磷/(mmol/L) 1.67±0.27 1.64±0.23 0.775 0.439 C反应蛋白/(mg/L) 8.59±2.83 8.16±2.75 0.963 0.337 尿素/(mmol/L) 4.54±1.08 4.75±1.12 1.173 0.242 置管部位 股静脉 24(47.06) 48(30.57) 4.662 0.032 颈静脉 27(52.94) 109(69.43) 透析频率 2次/周 14(27.45) 61(38.85) 2.171 0.141 3次/周 37(72.55) 96(61.15) 发生导管功能不良 是 9(17.65) 17(10.83) 1.637 0.201 否 42(82.35) 140(89.17) 导管留置时间/月 6.92±1.48 5.32±1.15 8.017 < 0.001 导管维护频率 >2次/月 17(33.33) 99(63.06) 13.788 < 0.001 ≤2次/月 34(66.67) 58(36.94)
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表 3 多因素Logistic回归分析
变量 β SE Wald χ2 P OR(95%CI) 合并糖尿病 1.295 0.293 19.535 < 0.001 3.651(2.056~7.508) 白蛋白低 0.578 0.233 6.154 0.013 1.782(1.129~2.815) 置管部位为股静脉 0.832 0.303 7.539 0.006 2.298(1.269~4.162) 导管留置时间长 1.085 0.409 7.037 0.008 2.959(1.327~6.599) 导管维护频率≤2次/月 0.864 0.301 8.239 0.004 2.373(1.316~4.276) 常数项 -9.681 2.192 19.506 < 0.001 —
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表 4 预测模型的100次10折交叉验证深度评估结果
指标 建模数据值 校正值 变化值 AUC/C-index 0.885 0.880 -0.005 R2 0.643 0.575 -0.068 D 0.678 0.539 -0.139 U检验 -0.007 0.027 0.034 Brier分数 0.113 0.119 0.006 Emax 0.085 0.218 0.133 Eavg 0.009 0.116 0.107 AUC/C-index: 曲线下面积与一致性指数比值;
D: 判别指数; Emax: 最大偏移量; Eavg: 最小偏移量。
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