Efficacy of microscope-assisted anterior cervical discectomy and fusion as well as internal fixation for the treatment of localized ossification of the posterior longitudinal ligament
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摘要:目的
探析局限型后纵韧带骨化症(OPLL)患者接受显微镜下椎间盘切除融合内固定术(ACDF)治疗的近期与远期疗效情况。
方法回顾性选取2020年2月—2022年2月收治的局限型OPLL患者105例,按照ACDF治疗过程中是否辅助使用显微镜分为显微镜组56例和常规组49例,观察围术期指标、视觉模拟评分法(VAS)评分、健康调查评估量表(SF-36)评分、椎管最狭窄处椎管面积与脊髓前后径、颈椎活动度、椎间隙高度、关节功能[日本骨科医师协会评分(JOA)颈椎病评分及颈部障碍指数(NDI)]及并发症风险。
结果显微镜组平均手术时间(141.85±18.35) min、平均住院时间(10.18±1.58) d短于常规组的(159.46±21.42) min、(12.03±1.82) d, 显微镜组术中平均出血量(80.65±7.28) mL少于常规组的(103.52±10.43) mL, 差异有统计学意义(P < 0.05);显微镜组术后6个月VAS评分(2.82±0.53)分、SF-36评分(79.56±5.68)分优于常规组的(3.51±0.60)、(72.35±4.77)分,差异有统计学意义(P < 0.05);显微镜组与常规组在术后椎管面积、脊髓前后径上比较[(138.24±24.32) mm2与(123.62±18.74) mm2, (5.42±0.46) mm与(4.73±0.51) mm], 差异有统计学意义(P < 0.05);显微镜组与常规组在术后6个月颈椎活动度上比较[(25.21±3.37) °与(28.65±3.56) °], 差异有统计学意义(P < 0.05);显微镜组并发症发生率为5.36%, 低于常规组的18.37%, 差异有统计学意义(P < 0.05);显微镜组与常规组JOA、NDI评分在时间、组间和交互效应上比较, 差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论局限型OPLL患者实施ACDF治疗过程中借助显微镜提供清晰视野,并对骨化灶采用磨钻磨除、打薄处理,能更有效地解除脊髓压迫,改善近期疼痛和关节功能状况,降低脊髓损伤等并发症风险。
Abstract:ObjectiveTo explore the short-term and long-term efficacy of anterior cervical discectomy and fusion (ACDF) under microscopic assistance for patients with focal ossification of the posterior longitudinal ligament (OPLL).
MethodsA total of 105 patients with focal OPLL treated between February 2020 and February 2022 were retrospectively selected. They were divided into microscope group (n=56) and conventional group (n=49) based on whether ACDF was assisted by microscopy. Perioperative indicators, Visual Analogue Scale (VAS) scores, 36-item Short-Form Health Survey (SF-36) scores, spinal canal cross-sectional area at the narrowest point, anteroposterior diameter of the spinal cord, cervical range of motion, intervertebral height, joint function[Japanese Orthopaedic Association (JOA) cervical spine disease score and Neck Disability Index (NDI)], and occurrence of complication were observed.
ResultsThe average operative time and average hospital stay in the microscope group were shorter than those in the conventional group[(141.85±18.35) min and (10.18±1.58) d versus (159.46±21.42) min and (12.03±1.82) d, P < 0.05]. The average intraoperative blood loss in the microscope group was (80.65±7.28) mL, which was less than that (103.52±10.43) mL in the conventional group (P < 0.05). The VAS score and SF-36 score at six months postoperatively were better in the microscope group compared to the conventional group [(2.82±0.53) and (79.56±5.68) versus (3.51±0.60) and (72.35±4.77), respectively, P < 0.05]. Spinal canal area and anteroposterior diameter of the spinal cord between the two groups postoperatively showed statistically significant differences [(138.24±24.32) mm versus (123.62±18.74) mm, (5.42±0.46) mm versus (4.73±0.51) mm, P < 0.05]. The cervical range of motion at six months postoperatively in the microscope group showed significant difference compared with that in the conventional group[(25.21±3.37) °versus (28.65±3.56) °, P < 0.05]. The complication rate in the microscope group was lower than that in the conventional group (5.36% versus 18.37%, P < 0.05). Japanese orthopaedic association (JOA) and National Death Index (NDI) scores showed statistically significant between-group and time-point difference (P < 0.05).
ConclusionMicroscopic assistance during ACDF for focal OPLL provides a clear field of vision and facilitates effective decompression of the spinal cord by using a drill to remove and thin the ossified focus, thereby improving short-term pain and joint function while reducing the risk of spinal cord injury and other complications.
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后纵韧带骨化症(OPLL)是临床常见的椎体病变类型,会累及颈椎,以进行性高度增生的异位骨化为特征,病变可压迫脊髓和减少椎管体积,甚至引起毁灭性神经损害,导致运动功能障碍或肢体瘫痪,严重影响患者的日常生活质量[1-2]。手术是临床治疗OPLL的主要方式,尤其是伴有神经损害的患者需要手术解除神经压迫,目前常用的术式较多,包括前入路的椎间盘切除融合内固定术(ACDF)、椎体次全切融合术、漂浮减压术和后入路的椎管扩大板成形术、Hybrid术等,然而临床上对术式的选择仍存在争议。ACDF是临床应用最广泛的术式之一,可充分减压并重建椎体生理曲度,效果确切,但该术式存在视野受限、操作复杂和对累及长节段的病变应用价值有限等难题亟待解决[3]。近年来先进精密医疗仪器(如显微镜)的研发与应用极大提高了施术者的操作精度,椎体病变手术患者获益颇多[4]。本研究将显微镜辅助用于ACDF治疗局限性OPLL患者,观察方案对患者近远期疗效的影响,现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性选取本院2020年2月—2022年2月收治的OPLL患者作为研究对象。纳入标准: ①经CT影像学评估存在OPLL者; ②病灶位于颈椎者; ③局限型病变,伴有压迫症状(前压迫)者; ④患者年龄18岁以上,性别不限; ⑤能正常沟通者; ⑥临床资料完整者。排除标准: ①伴有后方压迫者; ②伴有发育性椎管狭窄者; ③有颈椎创伤及颈椎手术史、肿瘤病史者; ④合并急慢性感染者; ⑤合并严重骨质疏松者; ⑥随访失访者。共纳入符合标准的患者105例,按照ACDF治疗过程中是否辅助使用显微镜分为显微镜组56例和常规组49例。显微镜组男36例,女20例; 年龄49~72岁,平均(62.58±6.83)岁; 病程13~29个月,平均(20.86±4.92)个月; 骨化部位为C4~521例, C5~615例, C3~49例, C6~711例。常规组男32例,女17例; 年龄49~74岁,平均(63.05±6.92)岁; 病程13~31个月,平均(21.03±5.11)个月; 骨化部位为C4~516例, C5~615例, C3~49例, C6~79例。2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
所有患者术前接受颈部正侧位、过伸过屈位CT扫描,并进行三维重建,必要时结合MRI检查,获取病变位置信息,制订手术方案。麻醉后取平卧位,肩部垫薄枕,颈前部消毒铺巾,颈前入路,以病变节段为中心,沿右胸锁乳突肌内缘做斜切口,颈动脉鞘与内脏鞘之间进入显露病变椎体前缘,定位病变间隙并撑开,切开前纵韧带,处理髓核、上下终板,到达后纵韧带, C臂机透视确定。显微镜组安装显微镜并调节目镜至合适的工作视野距离(一般根据情况调整2~20倍),使用高速磨钻楔形去除增生骨赘,打薄骨化后纵韧带,用神经剥离子处理周围粘连,超薄枪钳咬出骨化物,硬脊膜有膨胀及波动感为宜,仔细探查神经压迫情况,双极电凝止血结合明胶海绵压迫止血,选取合适的椎间融合器行植骨融合,椎体前方钛板内固定, C臂机透视确认效果良好后,止血,生理盐水冲洗,引流,并逐层关闭切口,完成手术。常规组仅在直视下完成手术。
1.3 观察指标
围术期指标及疼痛情况:记录手术时间、术中出血量、住院时间; 术前及术后6个月以疼痛视觉模拟评分法(VAS)和健康调查评估量表(SF-36)评估患者颈部疼痛和生活质量情况, VAS总分10分,分值越高表示疼痛越剧烈; SF-36总分100分,分值越高表示生活质量越好[5]。脊髓压迫改善情况:采用CT、MRI测量术前、术后椎管最狭窄处的面积、脊髓前后径。颈椎活动度及椎间隙高度:术前及术后6个月采用X线测量颈椎活动度和各椎间隙高度。记录术后2周内并发症情况。颈部功能情况:术前及术后6个月、2年,以日本骨科医师协会评分(JOA)颈椎病评分及颈部障碍指数(NDI)评估患者关节功能和僵硬情况, JOA总分17分,分值越高表示功能越好, NDI总分50分,分值越高表示障碍程度越高[6-7]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0软件处理数据,计数资料如并发症、骨化部位等以[n(%)]描述,组间采用卡方检验,计量资料如颈椎活动度、NDI等以(x±s)描述,组间比较采用独立样本t检验,手术前后比较采用配对样本t检验,不同时间点重复测量数据采用重复测量方差分析,计算手术前后指标变化差值, P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 围术期指标及疼痛情况
显微镜组与常规组在手术时间、住院时间、术中平均出血量及术后6个月VAS评分、SF-36评分方面比较,差异均有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组围术期指标及疼痛情况比较(x±s)组别 n 手术时间/min 平均出血量/mL 平均住院时间/d 疼痛视觉模拟评分法评分/分 健康调查评估量表评分/分 术前 术后6个月 术前 术后6个月 常规组 49 159.46±21.42 103.52±10.43 12.03±1.82 6.02±1.40 3.51±0.60* 58.12±6.72 72.35±4.77* 显微镜组 56 141.85±18.35# 80.65±7.28# 10.18±1.58# 6.08±1.42 2.82±0.53*# 57.83±6.85 79.56±5.68*# 与术前比较, *P < 0.05; 与常规组比较, #P < 0.05。 2.2 脊髓压迫改善情况
相比于常规组,术后显微镜组椎管面积、脊髓前后径更大,差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组脊髓压迫改善情况比较(x±s)组别 n 椎管面积/mm2 脊髓前后径/mm 术前 术后6个月 术前 术后6个月 常规组 49 92.07±14.75 123.62±18.74* 3.39±0.68 4.73±0.51* 显微镜组 56 92.36±15.84 138.24±24.32*# 3.46±0.72 5.42±0.46*# 与术前比较, *P < 0.05; 与常规组比较, #P < 0.05。 2.3 颈椎活动度及椎间隙高度
2组患者术后6个月颈椎活动度较术前升高,且显微镜组更高,差异有统计学意义(P < 0.05); 2组各节段椎间隙高度在术前与术后6个月比较,差异无统计学意义(P>0.05), 见表 3。
表 3 2组颈椎活动度及椎间隙高度比较(x±s)组别 n 时点 颈椎活动度/° 椎间隙C3~4高度/mm 椎间隙C4~5高度/mm 椎间隙C5~6高度/mm 椎间隙C6~7高度/mm 常规组 49 术前 25.26±3.32 7.33±1.32 6.90±1.03 6.40±1.08 7.23±1.36 术后6个月 27.42±3.28* 7.36±1.40 6.81±0.97 6.24±1.09 7.05±1.35 显微镜组 56 术前 25.21±3.37 7.31±1.35 6.89±1.02 6.43±1.06 7.26±1.34 术后6个月 28.65±3.56*# 7.38±1.44 6.78±0.98 6.22±1.11 7.02±1.38 与术前比较, *P < 0.05; 与常规组比较, #P < 0.05。 2.4 并发症发生情况
显微镜组患者术后发生喉返神经麻痹2例、喉上神经麻痹1例,发生率5.36%(3/56), 半个月左右基本恢复,常规组术后出现喉返神经麻痹3例、喉上神经麻痹2例、术后血肿4例,发生率18.37%(9/49), 差异有统计学意义(P < 0.05)。
2.5 术前及术后6个月、术后2年JOA、NDI评分
2组JOA、NDI评分在术后不同时点比较,差异有统计学意义(P < 0.05); 2组术后JOA、NDI评分组间比较,差异有统计学意义(P < 0.05), 2组术后JOA、NDI评分在交互效应上比较,差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组术前及术后6个月、术后2年JOA、NDI评分比较(x±s)分 组别 n 日本骨科医师协会颈椎病评分 颈部障碍指数评分 术前 术后6个月 术后2年 术前 术后6个月 术后2年 常规组 49 10.27±1.21 11.03±1.52* 12.02±1.88* 14.05±1.39 12.52±1.33* 10.73±1.26* 显微镜组 56 10.29±1.25 12.26±1.60*# 13.50±2.09*# 14.00±1.35 11.75±1.31*# 9.47±1.21*# 与术前比较, *P < 0.05; 与常规组比较, #P < 0.05。 3. 讨论
随着病情进展, OPLL会引起脊髓压迫和瘫痪,严重影响患者的身心健康,手术处理骨化组织,可有效解除压迫,近期疗效明确。但术式需要根据患者情况慎重选择,且不同术式对疾病的自然进程和长期预后的影响在临床上仍缺乏足够的证据[8-9]。ACDF是临床用于治疗局限型OPLL的主要术式,但存在手术视野受限等问题,对手术效果和预后影响较大[10-11]。
本研究利用显微镜辅助ACDF术式治疗局限型OPLL患者,有效改善了患者颈椎功能,且手术并发症仅有3例神经麻痹,术后很快恢复正常,揭示显微镜辅助提高了手术的精准度,从而有助于减少不必要手术损伤,优于直视下手术。OPLL手术的关键在于精确切除骨化组织和减压,利用ACDF术式可直接经间隙切除后纵韧带的骨化灶,并能通过恢复椎间隙高度重建颈椎生理曲度,但是该术式在手术视野和操作空间方面存在局限性,导致骨化物不能完全切除而存在持续骨化的可能,尤其是在肉眼观察下进行操作,难以保证有效的视野,操作难度较大,对施术者技术要求极高,否则易损伤硬膜囊和脊髓。而显微镜的应用有效弥补了这方面的缺陷,能在术中提供照明和扩大视野,达到精确切除病灶和减压的目的。研究[12]指出,显微镜辅助有利于术中辨认骨化病变组织与正常组织包括硬脊膜、脊髓组织,防止硬脊膜、脊髓神经损伤,同时有利于辨识静脉丛,利于精准止血,避免椎管内血肿等并发症; 患者术后1年的神经功能改善率达到80.35%,并发症风险较常规ACDF显著降低。龚乾龙等[13]研究中也指出显微镜提供放大的视野,将术野中的组织解剖结构放大2~20倍,可以更清楚地观察到手术器械所到达的平面,避免损伤硬脊膜和脊髓。本研究显示,在显微镜的辅助下,椎管面积和脊髓前后径改善更为显著,可见借助显微镜能更好地处理骨化灶,扩大减压空间,解除脊髓压迫。同时本研究在处理骨化灶时以打磨的方式对骨化灶进行磨除,可以避免手术刀等器具向下用力损伤脊髓,尤其是对粘连的骨化灶,可以切除和打薄,能进一步扩大减压空间。同时磨钻属于动力驱使,无需施术者过多地手动施力,器具可根据情况调节,且在显微镜辅助下提升视野,故而操作上更加灵活、精确,在一定程度上规避操作空间狭小导致的病灶处理不完全,降低后期骨化灶持续发展的风险。本研究在显微镜的辅助下实施ACDF不仅近期疗效确切,而且远期2年的JOA、NDI评分仍有较好的改善,可见显微镜的应用极大提高了施术者的操作精度,也使患者获益更多。
近年来研究[14-15]认为,除了充分的减压,颈椎稳定性重建也十分重要,发现颈椎活动度的变化与患者手术预后存在一定的关联,后韧带骨化及ACDF中的植骨融合也会对颈椎活动度造成一定的影响,尤其是长节段病变及固定影响更严重,手术不仅需要兼顾颈椎稳定性,而且需要保留一定的活动度。本研究采用ACDF术式解除了单个椎体骨化情况,较好地维持了患者颈椎活动度。在OPLL患者临床手术中, ACDF术式能较好地恢复椎间隙高度来重建颈椎生理曲度,而显微镜对视野的放大能促使施术者在术中更加精确地处理术区解剖结构,避免过多的组织剥离和增加组织结构的重建精度,从而能更好地保持患者的颈椎活动度。这显然有助于患者近远期颈椎功能的恢复和维持,可见在临床实际施术过程中医师应尽可能考虑从多个方面促使患者获益。本研究创新之处: ①在常规ACDF过程中借助显微镜提供的清晰视野,能使操作者观察椎间隙结构,辨别细小血管神经和骨化灶病变程度,从而有助于精细化操作; ②在显微镜提供清晰视野的基础上,灵活采用磨钻处理骨赘和打薄后韧带,进一步扩大减压空间,同时操作相对较安全,有助于避免损伤脊髓; ③本研究对患者进行了为期2年的随访,术后远期疗效较为确切,证实手术方案的可行性和有效性。
综上所述, OPLL患者ACDF过程中辅助应用显微镜,能为施术者提供更清晰的视野,从而提高骨化组织切除精度和充分减压,帮助患者恢复颈椎功能,同时精确度的提升可以有效减轻损伤脊髓和硬膜囊等组织的损伤,有助于降低手术并发症风险。
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表 1 2组围术期指标及疼痛情况比较(x±s)
组别 n 手术时间/min 平均出血量/mL 平均住院时间/d 疼痛视觉模拟评分法评分/分 健康调查评估量表评分/分 术前 术后6个月 术前 术后6个月 常规组 49 159.46±21.42 103.52±10.43 12.03±1.82 6.02±1.40 3.51±0.60* 58.12±6.72 72.35±4.77* 显微镜组 56 141.85±18.35# 80.65±7.28# 10.18±1.58# 6.08±1.42 2.82±0.53*# 57.83±6.85 79.56±5.68*# 与术前比较, *P < 0.05; 与常规组比较, #P < 0.05。 表 2 2组脊髓压迫改善情况比较(x±s)
组别 n 椎管面积/mm2 脊髓前后径/mm 术前 术后6个月 术前 术后6个月 常规组 49 92.07±14.75 123.62±18.74* 3.39±0.68 4.73±0.51* 显微镜组 56 92.36±15.84 138.24±24.32*# 3.46±0.72 5.42±0.46*# 与术前比较, *P < 0.05; 与常规组比较, #P < 0.05。 表 3 2组颈椎活动度及椎间隙高度比较(x±s)
组别 n 时点 颈椎活动度/° 椎间隙C3~4高度/mm 椎间隙C4~5高度/mm 椎间隙C5~6高度/mm 椎间隙C6~7高度/mm 常规组 49 术前 25.26±3.32 7.33±1.32 6.90±1.03 6.40±1.08 7.23±1.36 术后6个月 27.42±3.28* 7.36±1.40 6.81±0.97 6.24±1.09 7.05±1.35 显微镜组 56 术前 25.21±3.37 7.31±1.35 6.89±1.02 6.43±1.06 7.26±1.34 术后6个月 28.65±3.56*# 7.38±1.44 6.78±0.98 6.22±1.11 7.02±1.38 与术前比较, *P < 0.05; 与常规组比较, #P < 0.05。 表 4 2组术前及术后6个月、术后2年JOA、NDI评分比较(x±s)
分 组别 n 日本骨科医师协会颈椎病评分 颈部障碍指数评分 术前 术后6个月 术后2年 术前 术后6个月 术后2年 常规组 49 10.27±1.21 11.03±1.52* 12.02±1.88* 14.05±1.39 12.52±1.33* 10.73±1.26* 显微镜组 56 10.29±1.25 12.26±1.60*# 13.50±2.09*# 14.00±1.35 11.75±1.31*# 9.47±1.21*# 与术前比较, *P < 0.05; 与常规组比较, #P < 0.05。 -
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