Application of reconstructing physiological fulcrum in treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture of femur
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摘要:目的
观察重建生理支点在老年股骨转子间骨折患者治疗中的应用效果。
方法回顾性分析2020年10月—2022年10月铜陵市人民医院收治的40例老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者的资料, 其中20例采用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗者设为PFNA组, 20例采用股骨近端仿生髓内钉(PFBN)治疗者设为PFBN组。比较2组手术时间、术中出血量、住院时间、术后康复情况及并发症发生情况。
结果PFBN组术后负重时间(8.50±1.99) d, 短于PFNA组的(20.15±4.87) d, 差异有统计学意义(P<0.05); PFBN组与PFNA组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、骨折复位质量优良率及Harris评分优良率比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。随访10~14个月，无患者发生切口感染、骨不连、内固定物失效及深静脉血栓等并发症。
结论PFBN和PFNA均能有效治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者，但接受PFBN治疗患者能够更早进行下地活动，有利于术后康复，这与PFBN重建的双三角稳定结构有关。
Abstract:ObjectiveTo observe effect of reconstructing physiological fulcrum in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture of the femur.
MethodsClinical materials of 40 elderly patients with osteoporotic intertrochanteric fracture of femur in the Tongling City People's Hospital from October 2020 to October 2022 were retrospectively analyzed. Among them, 20 patients treated with proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) were assigned to the PFNA group, and 20 patients treated with proximal femoral bionic nail (PFBN) were assigned to the PFBN group. The operation time, intraoperative blood loss, length of hospital stay, postoperative rehabilitation, and incidence of complications were compared between the two groups.
ResultsThe postoperative weight-bearing time in the PFBN group was (8.50±1.99) days, which was significantly shorter than (20.15±4.87) days in the PFNA group (P<0.05). There were no significant differences in operation time, intraoperative blood loss, length of hospital stay, fracture healing time, excellent and good rate of fracture reduction quality, and excellent and good rate of Harris score between the PFBN group and the PFNA group (P>0.05). During the follow-up period of 10 to 14 months, no patients had complications such as wound infection, bone nonunion, implant failure, or deep venous thrombosis.
ConclusionBoth PFBN and PFNA can effectively treat elderly patients with osteoporotic intertrochanteric fracture of femur. However, patients treated with PFBN can take bed-off activities earlier, which is beneficial for postoperative rehabilitation, and the reason may be related to the double triangular stable structure reconstructed by PFBN.
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乳腺癌侵袭性强、转移率较高、预后较差, 一般方法难以治疗。常用的治疗方法包括手术、化疗、放射治疗、内分泌治疗和分子靶向治疗等，所以寻找抗肿瘤药物的靶点和生物标志物仍然至关重要[1]。α1, 6-岩藻糖基转移酶由岩藻糖基转移酶8(FUT8)基因编码, FUT8可以将岩藻糖基转移到N-糖链上天冬酰胺连接的N-乙酰氨基葡萄糖残基的第6位，参与糖蛋白中N-连接的低聚糖的生物合成[2]。FUT8也与疾病密切相关, FUT8与乳腺癌的不良预后密切关联，具体原因仍有待探究[3]。
1. 材料与方法
1.1 TIMER平台和Oncomine平台分析FUT8在各类肿瘤中的表达情况
肿瘤免疫分析数据库(TIMER, https://cistrome.shinyapps.io/timer; TIMER2.0, http://timer.comp-genomics.org和Oncomine( https://www.oncomine.org
1.2 Kaplan-Meier Plotter平台分析生存情况
Kaplan-Meier Plotter( http://kmplot. com/analysis/
1.3 TIMER平台分析免疫细胞浸润情况
依托TIMER的Gene模块分析FUT8与乳腺癌各个分型中B细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞、巨噬细胞和DC细胞浸润的关系，并根据Cor值评价其相关性; 依托TIMER2.0平台的Immune Gene模块分析FUT8与Treg细胞和NK细胞浸润的关系，并根据Rho值来评价相关性。Cor或Rho值的绝对值> 0且P < 0.05被视为有相关性且差异有统计学意义。
1.4 FUT8与其他因子的相关性分析
利用TIMER2.0和bc-GenExMiner( http://bcgenex.ico.unicancer.fr/
1.5 免疫组织化学验证
取内蒙古医科大学附属医院2018—2020年就诊的经病理确诊的乳腺癌和腺病(良性对照)石蜡切片共40例进行FUT8的免疫组织化学染色，FUT8兔单克隆抗体购于英国Abcam公司(货号ab191571, 工作浓度1∶500); EDTA修复液(货号MVS-0099)、动物非免疫血清(货号SP KIT-B3)、即用型免疫组化试剂盒(货号KIT-9921)、DAB显色试剂盒(货号DAB-0031)均购于福建迈新公司。实验步骤按照各试剂说明书操作，并以扁桃体组织染色作为阳性对照, PBS替代一抗作为阴性对照。癌细胞和乳腺细胞胞质棕黄色染色且染色细胞数 > 10%被判定为阳性。
2. 结果
2.1 FUT8在乳腺癌以及其他癌症中的表达情况
FUT8的免疫组织化学染色结果显示, FUT8大多数定位于胞质, FUT8在20例乳腺癌组织中17例为阳性，表达率为85%, 在20例腺病组织中均为阳性，表达率为100%, 见图 1。
TIMER平台和Oncomine平台显示，与正常组织相比，FUT8在乳腺癌以及多种类型癌组织在转录组水平上均有上调，差异有统计学意义(P < 0.01), 说明FUT8可能在乳腺癌中发挥一定的作用，有望成为乳腺癌的标志物之一，见图 2。
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图 2 FUT8在乳腺癌以及各类肿瘤组织的表达情况A: Oncomine平台中FUT8在各类肿瘤组织的表达; B: TIMER平台中FUT8在各类肿瘤组织的表达。**P < 0.01, ***P < 0.001。另外，在Oncomine平台以“Breast Cancer”和“Triple Negative Status”为关键词进行筛选，探讨三阴乳腺癌和非三阴乳腺癌中的FUT8表达。Farmer数据库中FUT8表达的分组依据Basal样和Luminal样乳腺癌, TCGA数据库中的表达的分组依据为是否为ERBB2/ER/PR阴性状态。FUT8的表达在三阴和非三阴乳腺癌间的差异有统计学意义(P < 0.05), 见图 3。
2.2 FUT8对于生存预后的影响
在乳腺癌的研究中，通常将总生存时间(OS)和无复发生存时间(RFS)作为评价治疗效果的指标。本研究在Kaplan-Meier Plotter平台中发现, FUT8水平的变化与乳腺癌的预后效果存在相关性，乳腺癌患者中, FUT8呈低表达的患者OS和RFS较差，说明乳腺癌患者中FUT8的低表达可能对患者的生存以及肿瘤转移有不利影响，见图 4。
同时，本研究对乳腺癌的各类临床特征进行分组并进行OS和RFS的分析，分别统计分期、淋巴结转移、TP53突变情况、ER状态、PR状态、HER2状态以及乳腺癌内在亚型中不同条件下FUT8水平的变化对于生存和预后的影响。结果显示, FUT8的高表达会根据分期、淋巴结转移、TP53状态、ER水平、HER2水平改善乳腺癌患者的生存和预后(HR < 1)。同时, TP53突变型和PR阳性患者中, FUT8的高表达是患者生存和预后的危险因素(HR > 1)。在luminal A亚型以及HER2亚型的患者中, FUT8水平对于预测预后具有较高的价值，见表 1。
表 1 FUT8在乳腺癌不同临床特征中的生存预后情况临床特征 总生存时间 无复发生存时间 n HR P n HR P 分期 1期 175 0.61(0.24~1.58) 0.300 397 1.33(0.80~2.20) 0.270 2期 443 0.65(0.42~0.99) 0.043 1 177 0.57(0.45~0.72) < 0.001 3期 586 0.71(0.53~0.96) 0.026 1 300 0.86(0.70~1.06) 0.150 淋巴结转移 阳性 452 0.56(0.40~0.80) 0.001 1 656 0.72(0.60~0.87) < 0.001 阴性 726 0.60(0.42~0.84) 0.003 2 368 0.81(0.69~0.95) 0.011 TP53突变 野生型 197 0.49(0.26~0.93) 0.026 273 0.75(0.49~1.170 0.210 突变型 130 0.57(0.27~1.21) 0.140 188 1.72(1.07~2.76) 0.024 ER状态 阳性 754 0.75(0.54~1.05) 0.098 2 633 1.15(0.98~1.34) 0.080 阴性 520 0.62(0.44~0.88) 0.007 1 190 0.78(0.32~0.98) 0.029 PR状态 阳性 156 2.15(1.02~4.53) 0.039 926 1.30(0.98~1.73) 0.072 阴性 148 0.75(0.46~1.22) 0.240 925 0.74(0.57~0.96) 0.022 HER2状态 阳性 420 0.67(0.46~0.97) 0.032 882 0.88(0.69~1.11) 0.270 阴性 1459 0.56(0.45~0.69) < 0.001 4 047 0.67(0.59~0.75) < 0.001 内在亚型 Basal亚型 404 0.69(0.45~1.06) 0.090 846 1.13(0.90~1.42) 0.290 luminal A亚型 794 0.58(0.42~0.81) 0.001 2 277 0.80(0.67~0.96) 0.014 luminal B亚型 177 1.16(0.80~1.67) 0.440 1 491 0.86(0.71~1.03) 0.100 HER2+亚型 111 0.50(0.27~0.91) 0.021 315 1.35(0.94~1.93) 0.110 2.3 FUT8与乳腺癌的免疫细胞浸润水平相关性
采用TIMER和TIMER2.0平台的免疫细胞浸润分析模块，在乳腺癌的3个内在亚型(basal亚型、HER2+亚型和luminal亚型)分别探讨了FUT8表达与各类免疫细胞(B细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞、巨噬细胞、DC细胞、Treg细胞、NK细胞)浸润水平的关系，见图 5。在basal亚型中, FUT8的水平与CD8+T细胞、Treg细胞、NK细胞和巨噬细胞的浸润呈正相关; 在HER2+亚型中, FUT8的水平与CD4+T细胞和Treg细胞的浸润呈正相关; 在luminal亚型中，除Treg细胞外, FUT8表达水平与各类免疫细胞浸润无显著相关性(P > 0.05)。
由于巨噬细胞在肿瘤进展过程中的特殊作用，本研究额外在TIMER2.0平台上分析了不同亚型乳腺癌中FUT8与各个分型巨噬细胞浸润之间的相关性，见图 6。在basal、HER2、luminal A 3个亚型中, FUT8的表达水平与M2型巨噬细胞的浸润呈正相关。
2.4 FUT8与免疫检查点以及免疫细胞标志物的相关性
本研究通过TIMER2.0和bc-GenExMiner平台分析了FUT8与一些常见的免疫检查点以及免疫细胞(B细胞、Treg细胞、DC细胞、MDSC细胞、巨噬细胞)相关标志物之间的相关性，见图 7。在乳腺癌basal亚型和HER2亚型中, FUT8的表达与大多数标志物的表达呈正相关(P < 0.05), 在luminal亚型中呈负相关(P < 0.05)或无显著相关性(P > 0.05)。
3. 讨论
乳腺癌是女性最常见肿瘤，发病率高，治疗棘手，且预后不理想。手术、化疗、放射治疗、内分泌治疗等均为乳腺癌的主要治疗方法，但是对于缺少ER、PR和HER2表达的三阴乳腺癌患者，现有治疗方法不能减缓肿瘤进展，而且也不利于提高患者生活质量。乳腺癌的诊断和治疗策略逐渐成为近年来的研究热点，肿瘤分子标志物检测以及基于标志物的免疫疗法逐渐兴起，对于乳腺癌的诊断和治疗至关重要。
N-连接糖基化是内质网和高尔基体中的对新合成蛋白的修饰过程。N-连接的糖基化过程是由寡糖转移酶在内质网中启动的，在进入内质网腔的新合成的新生蛋白中，寡糖转移酶将多糖醇中的一个14糖核心多糖转移到N-X-T/S基序的天冬酰胺残基(其中N是天冬酰胺, X是除脯氨酸之外的任何氨基酸, S是丝氨酸，T是苏氨酸)。然后，在糖基化蛋白被转移到细胞膜前，其在内质网和高尔基体中修剪并进一步处理核心多糖[6]。一旦糖基化失调，蛋白质就被转运到胞浆，并迅速被降解。例如，在恶性肝病的发生和发展过程中, FUT8的活性显著升高，从而导致某些血清糖蛋白的α-1, 6-岩藻糖含量升高[7]。本研究通过生物信息学工具发现，乳腺癌和正常组织中，FUT8的表达差异有统计学意义(P < 0.05), 表明FUT8具有作为乳腺癌发生和发展的诊断基因的潜力。
研究[3]发现, FUT8可以在TGF-β诱导的上皮间质转化(EMT)过程中上调，从而增强肿瘤的侵袭和迁移能力。肿瘤的侵袭能力在一定程度上可以预示患者的预后情况，而本研究通过生物信息学工具却发现, FUT8水平的上调在大多数临床癌症类型中都有利于患者生存和预后，只对TP53的突变和PR阳性的患者不利，由于TP53与肿瘤细胞的增殖有着密切关系，推测FUT8和TP53的突变存在某种联系，有待于实验进一步验证。
肿瘤细胞和肿瘤免疫微环境(TME)之间的双向交流对正常组织稳态和肿瘤生长都是至关重要的，与肿瘤发生、进展和患者预后密切相关[8]。免疫细胞是肿瘤免疫微环境的组分之一，其中肿瘤相关巨噬细胞(TAMs)是肿瘤发生和进展的重要调节因素。大量研究[9]表明, TAMs在肿瘤进展的多个方面发挥着重要作用。本研究探讨了在乳腺癌中FUT8的水平与免疫细胞的浸润关系，结果发现M2型巨噬细胞的浸润与FUT8表达水平相关，同时M2型巨噬细胞的标志物CD163的表达也与FUT8呈正相关，说明FUT8在乳腺癌中可能参与了由M2型巨噬细胞主导的免疫抑制过程。同时，本研究也发现，在乳腺癌Treg细胞的浸润也与FUT8的表达水平相关。Treg细胞对不同环境刺激的反应具有复杂调节作用，研究[10-11]表明，不同类型的肿瘤中Treg细胞的增加对患者总生存率的影响也是不同的，与上文中FUT8对于生存和预后的影响结果也有一定的吻合，具体机制有待于进一步研究。
本研究还发现，在basal亚型中，各类免疫检查点的表达水平和FUT8呈正相关，但是TIGIT的配体PVR(又称CD155)水平与FUT8呈负相关, PVR在肿瘤组织中过度表达，与肿瘤的侵袭和迁移有密切联系[12]。NK细胞是先天免疫反应的淋巴细胞，其特征是在破坏肿瘤细胞中发挥作用，其激活受到多种因素调控[13]。研究[14]表明, PVR和NK细胞表面的TIGIT结合后会抑制NK细胞的功能。basal亚型中FUT8与NK细胞浸润和NK细胞标志物水平的正相关关系也验证了这一点。
本研究通过生物信息学工具研究了FUT8在乳腺癌以及其他肿瘤中的表达情况，以及其与乳腺癌免疫细胞浸润的关系和在不同临床特征下患者的预后情况，最后利用免疫组织化学实验进行初步验证。可见乳腺癌中有FUT8的表达; 乳腺癌中FUT8水平的升高和降低可能预示着更好的预后以及更长的生存时间，而且与患者不同的临床状态有密切关系; 与T细胞、Treg细胞、巨噬细胞、NK细胞等免疫细胞的浸润有一定相关性，说明FUT8可能是一个评价预后和免疫细胞浸润水平的标志物。
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图 1 1例82岁右侧股骨转子间骨折女性患者PFBN治疗的相关资料(AO2.3型)
A、B、C: 术前髋关节正侧位X线片及三维影像; D、E: 术后1 d髋关节正侧位X线片示内固定位置良好; F、G: 术后3个月髋关节正侧位X线片示内固定稳定，骨折线模糊。术后1年通过随访得知该患者未出现内固定物失效等并发症。
表 1 2组患者术前一般资料比较(x±s)[n(%)]
一般资料 分类 PFBN组(n=20) PFNA组(n=20) Z P 年龄/岁 76.8±7.6 80.2±3.8 1.209 0.227 性别 男 6(30.0) 6(30.0) 0.001 >0.999 女 14(70.0) 14(70.0) AO分型 31-A1.3型 7(35.0) 7(35.0) 1.847 0.643 31-A2.2型 11(55.0) 8(40.0) 31-A2.3型 1(5.0) 2(10.0) 31-A3.3型 1(5.0) 3(15.0) 骨折时间/d 2.9±1.0 3.3±1.2 0.909 0.363 PFBN: 股骨近端仿生髓内钉; PFNA: 股骨近端防旋髓内钉。 
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表 2 2组患者围术期及随访资料比较(x±s)
指标 PFBN组(n=20) PFNA组(n=20) Z P 手术时间/min 106.25±45.13 91.00±28.68 1.167 0.243 术中出血量/mL 50.50±24.60 68.00±42.13 1.406 0.160 住院时间/d 7.75±1.12 8.50±1.93 1.084 0.278 术后负重时间/d 8.50±1.99 20.15±4.87 9.906 < 0.001 骨折愈合时间/周 12.40±0.82 12.50±1.10 0.078 0.938 骨折复位质量优良率/% 95.0 90.0 0.741 0.764 Harris评分优良率/% 90.0 75.0 0.693 0.405
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[1] 张世民. 老年髋部转子间骨折[J]. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(3): 263-263. [2] 伍瓒, 徐永强, 范忠明, 等. 亚洲型股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2021, 36(10): 1058-1060. [3] NIEVES J W, BILEZIKIAN J P, LANE J M, et al. Fragility fractures of the hip and femur: incidence and patient characteristics[J]. Osteoporos Int, 2010, 21(3): 399-408. doi: 10.1007/s00198-009-0962-6
[4] 薛鸣丰, 戴加平, 陈刚, 等. 后外侧入路解剖复位固定小转子在老年人股骨转子间骨折治疗中的应用[J]. 中华老年医学杂志, 2019, 38(9): 1028-1032. [5] 胡靖, 王林, 陈义, 等. 防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的效果及对髋关节功能、生活质量和日常生活能力的影响[J]. 中国老年学杂志, 2022, 42(12): 2918-2920. [6] 蓝晖. 经小切口的股骨近端防旋髓内钉内固定对老年股骨粗隆间骨折的治疗效果[J]. 江西医药, 2023, 58(4): 464-467. [7] 番子加, 段恒都, 赵四强, 等. 组合式外固定架辅助闭合复位髓内钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床体会[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2021, 36(2): 165-166. [8] KIM S S, KIM H J, LEE C S. Clinical outcomes of PFNA-Ⅱ in the Asian intertrochanteric fracture patients: comparison of clinical results according to proximal nail protrusion[J]. Injury, 2020, 51(2): 361-366.
[9] 黄啟云, 林红华. 股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后内固定失效原因分析及预防措施[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2019, 34(12): 1283-1284. [10] 张英泽, 王海程, 陈伟. 股骨转子间骨折三角固定支撑手术的革新——来自生物力学研究的证据[J]. 中华创伤骨科杂志, 2021, 23(6): 461-466. [11] 中国脆性骨折联盟, 中国老年医学学会骨与关节分会创伤骨科学术工作委员会, 白求恩·骨科加速康复联盟, 等. 老年股骨转子间骨折诊疗指南[J]. 中华创伤骨科杂志, 2020, 22(2): 93-99. [12] INUI T, WATANABE Y, SUZUKI T, et al. Anterior malreduction is associated with lag screw cutout after internal fixation of intertrochanteric fractures[J]. Clin Orthop Relat Res, 2024, 482(3): 536-545.
[13] HARRIS W H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation[J]. J Bone Joint Surg Am, 1969, 51(4): 737-755.
[14] 秦伟光. 老年股骨转子间骨折内固定治疗的研究进展[J]. 系统医学, 2021, 6(10): 195-198. [15] 宋宝东, 浦瑶瑶, 李贵宾, 等. 髓内钉固定与髋关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折的效果比较[J]. 中国老年学杂志, 2023, 43(22): 5470-5472. [16] 李建涛, 张里程, 唐佩福. 股骨粗隆间骨折治疗理念与内固定器械的发展概述[J]. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(1): 1-7. [17] 张殿英. "杠杆-支点重建" 理论重新认识股骨转子间骨折内固定的过去和未来[J]. 中华创伤骨科杂志, 2020, 22(10): 841-845. [18] 朱燕宾, 陈伟, 叶丹丹, 等. 股骨近端N三角理论及股骨近端仿生髓内钉(PFBN)的设计理念展[J/CD]. 中华老年骨科与康复电子杂志, 2021, 7(5): 257-259. [19] 张殿英. 基于杠杆-支点平衡理论重新认识股骨近端外侧壁的作用[J]. 中华创伤杂志, 2022, 38(6): 481-486. [20] 张殿英. 基于杠杆支点重建理论股骨颈骨折内固定的治疗策略[J]. 中华骨科杂志, 2021, 41(12): 737-743. [21] 巩少康. 不同髓内固定方式应用于股骨粗隆间骨折的有限元分析[D]. 开封: 河南大学, 2023.
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