Analysis of colonization status, clinical infection characteristics, and risk factors for carbapenem-resistant Enterobacterales
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摘要:目的
分析耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌(CRE)定植情况和临床感染特征, 并筛选其危险因素。
方法将2021年1月—2023年1月医院收治的129例CRE定植的患者纳入定植组，统计CRE菌种鉴定结果与科室分布情况。根据药敏试验结果分析CRE定植患者对常用抗菌药物的敏感性。另取同期在医院就诊的80例感染碳青霉烯类敏感肠杆菌目细菌(CSE)的患者设为对照组，比较定植组、对照组的临床资料，采用多因素Logistic回归分析筛选CRE定植的危险因素。
结果129例CRE定植患者共分离129株CRE, 以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌最为常见，占比分别为47.29%、18.60%;129株CRE主要分布于重症医学科、泌尿外科、胸外科，分别占比22.48%、16.28%、15.50%;129株常见CRE对哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南等抗菌药物的耐药率较高，对替加环素、多黏菌素敏感性较高。定植组使用抗菌药物时间>2周、气管插管、留置导管、使用激素患者占比以及免疫抑制剂使用率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05);2组性别、年龄、高血压、抗真菌药物使用情况、长期卧床、血红蛋白、体质量指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，使用抗菌药物时间>2周(95%CI: 1.289~5.407)、气管插管(95%CI: 1.065~5.006)、留置导管(95%CI: 1.020~5.129)、使用激素类药物(95%CI: 1.387~5.789)、使用免疫抑制剂(95%CI: 1.249~5.492)是CRE定植的危险因素(OR>1, P < 0.05)。
结论临床定植的CRE以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌最为常见，主要分布于重症医学科、泌尿外科、胸外科; CRE定植与使用抗菌药物时间>2周、气管插管、留置导管、使用激素类药物、使用免疫抑制剂等因素有关，临床应加强对易感患者的防护。
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关键词:
- 耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌 /
- 定植 /
- 临床感染特征 /
- 危险因素
Abstract:ObjectiveTo analyze the colonization status and clinical infection characteristics of carbapenem-resistant Enterobacterales (CRE) and to identify its risk factors.
MethodsFrom January 2021 to January 2023, 129 patients with CRE colonization admitted to our hospital were included in the colonization group, and the species identification results and departmental distribution of CRE were recorded. The sensitivity of CRE-colonized patients to commonly used antimicrobials was analyzed based on the results of antimicrobial susceptibility testing. Additionally, 80 patients with carbapenem-sensitive Enterobacterales (CSE) infections during the same period were recruited as control group. Clinical data between the colonization group and the control group were compared, and multivariate Logistic regression analysis was conducted to screen for risk factors for CRE colonization.
ResultsA total of 129 CRE strains were isolated from 129 patients with CRE colonization, with Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli being the most commonly seen bacteria, accounting for 47.29% and 18.60%, respectively. The 129 CRE strains were mainly distributed in the Critical Care Medicine Department, Urological Surgery Department, and Thoracic Surgery Department, with proportions of 22.48%, 16.28%, and 15.50%, respectively. The 129 common CRE strains exhibited high resistance rates to antimicrobials such as piperacillin/tazobactam and meropenem, and high sensitivity to tigecycline and polymyxin. The colonization group had a higher proportion of patients with antimicrobial use for >2 weeks, tracheal intubation, indwelling catheters, corticosteroid use, and immunosuppressant use compared to the control group (P < 0.05). There were no statistically significant differences in gender, age, hypertension, antifungal drug use, long-term bed rest, hemoglobin, or body mass index between the two groups (P>0.05). The results of multivariate Logistic regression analysis revealed that antimicrobial use for >2 weeks (95%CI, 1.289 to 5.407), tracheal intubation (95%CI, 1.065 to 5.006), indwelling catheters (95%CI, 1.020 to 5.129), corticosteroid use (95%CI, 1.387 to 5.789), and immunosuppressant use (95%CI, 1.249 to 5.492) were risk factors for CRE colonization (OR>1, P < 0.05).
ConclusionKlebsiella pneumoniae and Escherichia coli are the most common species of CRE colonized clinically, primarily distributed in the Critical Care Medicine Department, Urological Surgery Department, and Thoracic Surgery Department. CRE colonization is associated with factors such as antimicrobial use for >2 weeks, tracheal intubation, indwelling catheters, corticosteroid use, and immunosuppressant use. Thus, enhanced protective measures for susceptible patients should be implemented clinically.
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急诊危重患者抢救后因要留院进一步进行诊断或治疗而需要开展院内转运至相关科室[1-2]。由于危重患者病情危急而复杂、变化快，转运过程中治疗资源的暂时缺乏及周边环境的突然改变会导致转运难度大、风险高，危重患者易出现临床恶化，如低血压、低氧血症，甚至心跳及呼吸骤停等[3-5]。既往研究[3, 6-7]报道急诊危重患者院内转运的并发症发生率为5.9%~66.0%, 成功转运对于大幅度降低危重患者转运过程中的死亡率和提高转运后救治率具有积极意义，可及早发现转运过程中的临床恶化风险并及时处理，能防止发展为心肺骤停等致命事件[8-9]。尽管有学者研究了导致转运过程中临床恶化的危险因素，但抽样和结果测量方法存在局限性，无法确定临床恶化的危险因素与转运后结果之间的关联[10-11]。本研究对急诊危重患者在转运过程中产生影响临床恶化的危险因素进行多因素Logistic回归分析，筛选出导致临床恶化发生的危险因素，从而为临床护理人员及早识别并及时采取有效护理措施确保转运安全、为危重患者临床恶化的早期发现、预防和管理提供科学依据。
1. 对象与方法
1.1 研究设计
采用回顾性研究方法，选取2023年3—12月急诊科收治且因诊断治疗需在院内转运的危重患者。研究方案经医院伦理委员会的批准，并获得患者家属的知情同意。危重患者样本量的确定采用样本量为自变量10~20倍的原则[12]。
1.2 研究对象
纳入标准: 患者年龄≥18岁，根据急诊患者病情分级试点指导原则病情分级为1级和2级，需立即给予相应处置及治疗的患者。排除标准: 被诊断患有精神科和产科紧急情况的患者。
1.3 研究变量
通过查阅患者临床资料包如院内转运核查单等收集以下变量。
1.3.1 自变量测量
自变量包括患者性别、年龄、患者病情严重程度、临床体征和症状、转运前风险评分、转运护士资质、准备时间、转运过程中评分、准备时间、转运过程中的重新评估时间以及最终护理时间。其中，患者病情严重程度按生命体征分为病情稳定有中等恶化风险、病情稳定但有较高恶化风险、病情不稳定伴临床恶化; 转运前风险评分采用危重患者院内转运风险评分(RSTP)进行评估[13], RSTP评分≥8分是临床恶化高风险的标志; 转运护士资质分为具有急诊转运专职资质和无急诊转运专职资质; 转运护士经验以参与院内转运的年限来衡量; 准备时间是从患者到急诊科就诊至做出转运决定的持续时间; 最终护理时间是开始转运后至到达准运目标科室的时间间隔，以患者在转运目标科室接受治疗的时间为准; 时间均以分钟(min)为单位。
1.3.2 结果变量测量
研究结果变量为临床恶化。转运过程中发生以下临床状况的1种或多种均视为临床恶化[9]: 收缩压 < 90 mmHg或>160 mmHg, 插管患者血氧饱和度(SpO2) < 92%或非插管患者SpO2 < 90%或转运过程中SpO2下降≥5%, 呼吸频率≥26次/min或≤10次/min, 心率≥140次/min或≤40次/min, 胸痛加重、心律失常、心脏骤停、格拉斯哥昏迷评分下降≥2分以及抽搐等。
本文采用国家早期预警评分系统(NEWS)用于评估转运后患者临床恶化情况，该评分来源于以下7个生命体征参数的评估: 呼吸频率、血氧饱和度、是否吸氧、体温、收缩压、心率和意识情况[14]。当NEWS评分风险级别增加或其中任一生命体征参数达3分时病情有变化视为临床恶化。整个转运过程中，转运护士记录6个不同时间间隔的NEWS评分参数，即1~5 min、6~10 min、11~15 min、16~20 min、21~25 min和26~30 min。
1.4 统计学分析
采用SPSS 26.0软件对调查数据进行频数和均值的描述性分析，运用多因素Logistic回归分析明确各变量之间的关系并计算95%可信区间(95%CI), P < 0.05表示差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 转运患者基本特征
最终纳入的危重患者样本量为839例，以男性为主，占509例(60.67%); 年龄18~99岁，平均(59.57±18.00)岁; 大多数人患有严重的循环和呼吸系统疾病，即休克/心律失常/胸痛/出血/呼吸困难/痉挛(57.45%), 被归类为病情稳定但恶化风险较高(84.27%); 60.67%的危重患者转运前风险评分为高风险; 78.85%的转运护士具有急诊转运专职资质; 准备时间12~120 min, 平均(72.1±28.35) min, 最终护理时间16~70 min, 平均(32.38±11.97) min。见表 1。
表 1 839例危重患者的基本特征(x±s)[n(%)]变量 分类 数据 性别 男 509(60.67) 女 330(39.33) 年龄/岁 59.57±18.00 临床体征和症状 偏瘫/截瘫/剧痛/高烧 110(13.11) 身体部位受伤/头部受伤/烧伤/中毒 113(13.47) 呼吸困难/痉挛 280(33.37) 休克/心律失常/胸痛/出血 202(24.08) 昏迷/意识改变/晕厥 95(11.32) 心脏骤停 39(4.65) 病情严重程度 病情稳定有中等恶化风险 34(4.05) 病情稳定但有较高恶化风险 707(84.27) 病情不稳定伴临床恶化 98(11.68) 转移前风险评分 低风险(≤7分) 330(39.33) 高风险(≥8分) 509(60.67) 转运护士资质 无急诊转运专职资质 11(21.15) 有急诊转运专职资质 41(78.85) 转运过程中的重新评估时间 超过5 min 306(36.47) 每1~5 min准备时间 533(63.53) 准备时间/min 72.10±28.35 最终护理时间/min 32.38±11.97 2.2 转运过程中NEWS评分
根据NEWS评分转运过程中临床恶化率为28.37%(238/839)。与病情稳定但有较高恶化风险(24.33%, n=172)、病情稳定有中等恶化风险(11.76%, n=4)的患者相比，病情不稳定伴临床恶化(63.27%, n=62)的患者临床恶化率更高。
各转运时间范围内危重患者的NEWS评分范围为4.57~4.90分，个别危重患者的NEWS评分范围为0~20分。NEWS评分最高为(4.90±2.77)分，转运时间为11~15 min。考虑到患者病情严重程度，病情稳定但有较高恶化风险的患者NEWS评分为4.69~4.92分，转运时间为26~30 min的NEWS评分最高为(4.92±2.80)分。病情不稳定伴临床恶化的患者NEWS评分较高，为6.35~7.12分，转运时间为16~20 min的NEW评分最高为(7.12±3.20)分。见表 2。
表 2 根据时间和患者病情严重程度分类的NEWS评分(x±s)分 NEWS评分 测量时点 转运之前 1~5 min 6~10 min 11~15 min 16~20 min 21~25 min 26~30 min 病情稳定有中等恶化风险 总数 34 34 32 25 25 16 4 评分 0 0.21±0.64 0.31±1.00 0.32±1.14 0.24±1.01 0 0 范围 0 0~3 0~4 0~5 0~5 0 0 病情稳定但有较高恶化风险 总数 707 707 662 564 422 222 66 评分 4.62±2.43 4.69±2.05 4.74±2.59 4.89±2.56 4.84±2.53 4.74±2.44 4.92±2.80 范围 3~13 2~13 3~17 3~17 3~17 2~15 3~13 病情不稳定伴临床恶化 总数 98 98 82 68 50 20 10 评分 6.67±2.56 6.72±2.90 6.35±2.74 6.68±2.91 7.12±3.29 6.40±2.87 6.40±3.20 范围 3~13 2~13 3~17 3~17 3~17 2~15 3~13 合计 总数 839 839 776 657 497 258 80 评分 4.70±2.66 4.74±2.75 4.73±2.76 4.90±2.77 4.84±2.85 4.57±2.70 4.86±3.02 范围 0~14 0~18 0~18 0~20 0~20 0~15 0~13 2.3 转运过程中临床恶化的危险因素
患者性别、疾病的临床体征和症状、患者病情严重程度、转运前的风险评分、转运护士资质、准备时间以及最终护理时间与临床恶化显著相关(P < 0.05)。将上述危险因素纳入后续的多因素Logistic回归分析中，结果显示固定效应截距β0为2.403, 涉及循环、呼吸和神经系统的临床体征和症状、病情不稳定、转运前风险评分高、由无急诊转运专职资质护士转运、21~25 min转运时间与临床恶化相关。见表 3。
表 3 临床恶化的多因素Logistic回归分析变量 分类 多因素Logistic回归分析 β 95%CI P 固定效应截距(β0) 2.403 (1.580~3.226) < 0.001 转运过程中NEWS得分 转运之前 — — — 1~5 min 0.037 (-0.071~0.145) 0.504 6~10 min 0.101 (-0.007~0.216) 0.067 11~15 min 0.133 (0.015~0.251) 0.027 16~20 min 0.106 (-0.025~0.236) 0.112 21~25 min 0.009 (-0.158~0.176) 0.918 26~30 min 0.242 (-0.036~0.520) 0.087 疾病的临床体征和症状 偏瘫/截瘫/剧痛/高烧 — — — 身体部位受伤/头部受伤/烧伤/中毒 0.670 (0.065~1.274) 0.030 呼吸困难/痉挛 0.919 (0.371~1.467) 0.001 休克/心律失常/胸痛/出血 1.134 (0.569~1.698) < 0.001 昏迷/意识改变/晕厥 1.343 (0.661~2.026) < 0.001 心脏骤停 2.251 (1.175~3.328) < 0.001 患者病情严重程度 病情稳定有中等恶化风险 — — — 病情稳定但有较高恶化风险 0.651 (-0.172~1.475) 0.121 病情不稳定伴临床恶化 1.689 (0.663~2.715) 0.001 转移前风险评分 低风险(≤7分) — — — 高风险(≥8分) 0.625 (0.269~0.981) 0.001 转运护士资质 无急诊转运专职资质 — — — 有急诊转运专职资质 0.495 (0.132~0.647) 0.008 3. 讨论
本研究探讨了急诊危重患者院内转运过程中临床恶化的发生率和危险因素。除了在分析院内转运过程中导致临床恶化的患者因素和服务因素的基础上[10], 还增加了转运过程中不同转运时长的NEWS得分以反映患者临床恶化情况，使得急诊危重患者院内转运危险因素研究内容更加全面和多元化。
3.1 转运过程中NEWS评分
与转运之前相比，转运过程中NEWS得分在转运时间为21~25 min的β值为0.133。既往研究[1, 7]表明，转运时间每增加10 min, 临床恶化率就会增加1.15倍。长时间的转运导致转运平车移动过程中与振动和惯性力相关的生理变化，这些影响的积累效应都会导致患者的临床恶化[7]。本研究进一步证实了转运时长对临床恶化的影响，转运过程中NEWS得分在转运时长为21~25 min的β值增加主要是由于心脏疾病导致的严重临床恶化，如心脏骤停、低血压、氧饱和度降低等[15]。这是因为在急诊科内接受基本抢救治疗后的不良反应可能会出现在这一期间。第一，溶栓剂和支气管扩张剂等的作用高峰在30~60 min, 在此期间可能发生的不良反应包括心悸、高血压、心动过速、胸痛、呼吸困难和反常支气管痉挛[16]。第二，链激酶通常在输注后的前15~30 min内引起心律失常和低血压[17]。目前心肌梗死患者关于链激酶输注有2种常见做法。首先，急诊科在开始转运前完成输注; 其次，急诊科在开始输注后立即启动转运。后一种做法可能会因转运早期阶段未控制的药物不良反应而发生更频繁的临床恶化。第三，可能是由于在急诊科接受治疗患者治疗效果的可持续性。例如，感染性休克和创伤患者可通过液体复苏达到最佳血压，然而这种复苏效果在前30 min内最为显著，但仅持续60 min, 当干预措施不足以维持最佳血流动力学时，患者会在转运过程中再次出现临床恶化(即低血压)。
3.2 疾病的临床体征和症状
与涉及运动系统的疾病相比，涉及循环、呼吸和神经系统的疾病与临床恶化率显著相关。心脏疾病患者、神经系统患者和创伤患者不太可能出现临床恶化[1]。因为本研究使用临床体征和症状作为疾病分类的依据，而之前的研究依赖于医学诊断，临床体征和症状与医学诊断不总是相同，例如心脏疾病患者并不总是出现心脏疾病的体征和症状，这也适用于神经系统和创伤诊断的患者。总之，疾病的临床体征和症状可以反映患者的病情和需求，有助于指导与危重患者常见的生理变化相关的适当干预措施。
3.3 患者病情严重程度
与病情稳定有中等恶化风险的患者相比，病情不稳定伴临床恶化的患者的β值为1.689。由此可见转运前患者病情不稳定是导致临床恶化的主要危险因素，因此患者病情严重程度可作为计划适当预治疗的工具以尽可能降低转运风险，避免患者病情波动。
3.4 转移前风险评分
与转运前低风险评分(≤7分)相比，高风险评分(≥8分)的β值为0.625。患者转移前风险评分可以预测转运期间的病情变化，因其源自临床恶化数据，例如低血压、低心率、意识水平下降、呼吸频率加快、氧饱和度下降和心脏骤停等[11]。ALABDALI A等[3]也报告了转运前风险评分≥6分时，出现临床恶化的可能性将增加1.3倍，表明转运前病情不稳定是导致临床恶化的危险因素。本研究进一步证实了转移前风险评分可以作为预测患者病情变化的工具，并在转运过程中规划适当的预防管理措施。
3.5 转运护士资质
与有急诊转运专职资质的护士相比，无急诊转运专职资质护士的β值为0.495, 其转运患者时的辨识与处理困难易出现临床恶化。因此所有急诊科护士每年都必须接受强制性危重急救培训，如院前救护、转运和大规模伤亡处理等，以确保其具备应对院内转运过程中危重患者病情的知识和技能[3, 18]。此外具有急诊转运专职资质比无急诊转运专职资质护士参与院内转运频率更高[19-20]。因此转运护士的资质会影响其在转运过程中发现早期预警信号、控制病情恶化以及预防和管理的能力。
本研究结果表明患者的性别和年龄、准备时间、转运过程中重新评估的时间以及最终护理时间不是临床恶化的主要危险因素。尽管准备时间可能反映患者的病情严重程度，而且过长的准备时间将导致随后发生临床恶化的可能性更高。但急诊科医护人员会在开始院内转运之前稳定患者病情，这个准备时间具体取决于患者是否能够达到稳定状态[21]。因此本研究中的准备时间并不是决定临床恶化的主要危险因素。
综上所述，急诊危重患者转运过程中临床恶化的主要危险因素包括: 涉及循环、呼吸和神经系统的患者临床体征和症状，病情不稳定、转移前风险评分高, 21~25 min转运时间以及由无急诊转运专职资质护士转运。因此，通过患者的临床参数、充分稳定患者病情、在出发前评估临床恶化的风险、降低转运时间并安排有急诊转运专职资质护士进行转运，可降低临床恶化的风险从而提高危重患者转运过程中的安全质量。需要注意的是，本研究由于人力时间等条件限制，样本量局限于单中心数据，其在临床资料收集过程中可能存在偏倚。在未来的研究中将开展多中心大样本量的前瞻性队列研究进一步扩充本文研究结论，并将转运核查单融入医院信息化系统以提高院内转运数据收集的精准化。
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表 1 129株常见CRE对抗菌药物的耐药性和敏感性分析[n(%)]
抗菌药物 耐药 中介 敏感 头孢曲松 99(76.74) 10(7.75) 20(15.50) 头孢唑林 118(91.47) 5(3.88) 6(4.65) 头孢呋辛 97(75.19) 11(8.53) 21(16.28) 头孢他啶 119(92.25) 6(4.65) 4(3.10) 头孢吡肟 121(93.80) 7(5.43) 1(0.78) 哌拉西林/他唑巴坦 129(100.00) 0 0 左氧氟沙星 123(95.35) 6(4.65) 0 美罗培南 129(100.00) 0 0 氨曲南 98(75.97) 6(4.65) 25(19.38) 氨苄西林/舒巴坦 78(60.47) 21(16.28) 30(23.26) 厄他培南 91(70.54) 10(7.75) 28(21.71) 亚胺培南 99(76.74) 19(14.73) 11(8.53) 环丙沙星 89(68.99) 20(15.50) 20(15.50) 阿米卡星 83(64.34) 9(6.98) 37(28.68) 庆大霉素 100(77.52) 27(20.93) 2(1.55) 替加环素 0 0 129(100.00) 多黏菌素 0 0 129(100.00) 头孢替坦 96(74.42) 28(21.71) 5(3.88) 
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表 2 定植组与对照组临床资料比较(x±s)[n(%)]
指标 分类 定植组(n=129) 对照组(n=80) χ2/t P 性别 男 68(52.71) 43(53.75) 0.021 0.884 女 61(47.29) 37(46.25) 年龄/岁 59.43±7.82 58.64±8.16 0.698 0.486 高血压 有 37(28.68) 26(32.50) 0.342 0.559 无 92(71.32) 54(67.50) 使用抗菌药物时间>2周 是 41(31.78) 12(15.00) 7.348 0.007 否 88(68.22) 68(85.00) 0.327 气管插管 是 32(24.81) 10(12.50) 4.657 0.031 否 97(75.19) 70(87.50) 留置导管 是 29(22.48) 9(11.25) 4.187 0.041 否 100(77.52) 71(88.75) 激素类药物 使用 43(33.33) 12(15.00) 8.559 0.003 未使用 86(66.67) 68(85.00) 免疫抑制剂 使用 38(29.46) 11(13.75) 6.788 0.009 未使用 91(70.54) 69(86.25) 抗真菌药物 使用 13(10.08) 6(7.50) 0.397 0.529 未使用 116(89.92) 74(92.50) 长期卧床 是 49(37.98) 27(33.75) 0.383 0.536 否 80(62.02) 53(66.25) 血红蛋白/(g/L) 116.79±12.68 118.03±13.93 0.662 0.509 体质量指数/(kg/m2) 25.85±2.47 26.14±2.28 0.849 0.397
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表 3 主要自变量赋值情况
自变量 变量说明 赋值情况 使用抗菌药物时间>2周 分类变量 1=是, 0=否 气管插管 分类变量 1=是, 0=否 留置导管 分类变量 1=是, 0=否 使用激素类药物 分类变量 1=使用, 0=未使用 使用免疫抑制剂 分类变量 1=使用, 0=未使用
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表 4 CRE定植的多因素Logistic回归分析
指标 β 标准误 Wald χ2 P OR 95%CI 使用抗菌药物时间>2周 0.971 0.366 7.045 0.008 2.640 1.289~5.407 气管插管 0.837 0.395 4.495 0.034 2.309 1.065~5.006 留置导管 0.828 0.412 4.036 0.045 2.288 1.020~5.129 使用激素类药物 1.041 0.365 8.160 0.004 2.833 1.387~5.789 使用免疫抑制剂 0.963 0.378 6.498 0.011 2.619 1.249~5.492
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1. 何晓静. 改良式平车对院内危重患者转运效率的影响. 中国医疗器械信息. 2025(01): 92-94 . 
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