Impact of timing of continuous renal replacement therapy on the efficacy and prognosis of patients with septic shock undergoing bundle therapy
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摘要:目的
探讨连续性肾脏替代治疗(CRRT)应用时机对脓毒性休克集束化治疗患者疗效及预后的影响。
方法选取84例脓毒性休克患者作为研究对象，均接受集束化治疗。根据CRRT应用时机的不同，将患者分为早期CRRT组和晚期CRRT组，每组42例。比较2组患者治疗后的临床数据(心率、体温恢复正常时间、ICU住院时间)和治疗前后的感染情况[C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)]及免疫功能(CD4+、CD8+、CD14+)、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分, 并随访2组患者的28 d生存情况。
结果早期CRRT组患者的心率低于晚期CRRT组，体温恢复正常时间、ICU住院时间均短于晚期CRRT组，差异有统计学意义(P < 0.05)。治疗后，2组CRP、PCT水平均低于治疗前，且早期CRRT组低于晚期CRRT组，差异有统计学意义(P < 0.05)。治疗后, 2组CD8+水平均低于治疗前，且早期CRRT组低于晚期CRRT组，差异有统计学意义(P < 0.05);治疗后, 2组CD4+、CD14+水平均高于治疗前, 且早期CRRT组高于晚期CRRT组，差异有统计学意义(P < 0.05)。治疗后, 2组APACHEⅡ评分均低于治疗前，且早期CRRT组低于晚期CRRT组，差异有统计学意义(P < 0.05)。随访结果显示，早期CRRT组28 d累积生存率为83.33%(35/42), 高于晚期CRRT组的64.29%(27/42), 差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论对于脓毒性休克集束化治疗患者而言，早期应用CRRT的临床效果优于晚期应用，且有助于改善患者的预后。
Abstract:ObjectiveTo investigate the impact of the timing of continuous renal replacement therapy (CRRT) on the efficacy and prognosis of patients with septic shock undergoing bundle therapy.
MethodsA total of 84 patients with septic shock who underwent bundle therapy were enrolled, receiving bundle therapy. Based on the timing of CRRT, the patients were divided into early CRRT group and late CRRT group, with 42 patients in each group. Clinical data (heart rate, time to normalization of body temperature, ICU length of stay) and infection status[C-reactive protein (CRP), procalcitonin (PCT)]and immune function (CD4+, CD8+, CD14+), as well as the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ (APACHE Ⅱ) scores before and after treatment were compared between the two groups. The 28-day survival of patients in both groups was also followed up.
ResultsThe heart rate in the early CRRT group was lower than that in the late CRRT group, and the time to normalization of body temperature and ICU length of stay were shorter in the early CRRT group compared with the late CRRT group (P < 0.05). After treatment, the levels of CRP and PCT in both groups were lower than those before treatment, and their levels in the early CRRT group were lower than those in the late CRRT group (P < 0.05). After treatment, the levels of CD8+ in both groups were lower than those before treatment, and the early CRRT group had lower level than that in the late CRRT group (P < 0.05); after treatment, the levels of CD4+ and CD14+ in both groups were higher than those before treatment, and their levels in the early CRRT group were higher than those in the late CRRT group (P < 0.05). After treatment, the APACHE Ⅱ scores of both groups were lower than those before treatment, and the early CRRT group had lower APACHE Ⅱ score than that in the late CRRT group (P < 0.05). The follow-up results showed that the 28-day cumulative survival rate was 83.33%(35/42) in the early CRRT group, which was higher than 64.29%(27/42) in the late CRRT group (P < 0.05).
ConclusionFor patients with septic shock undergoing bundle therapy, early application of CRRT is superior to late application in clinical efficacy, and contributes to improving the prognosis of patients.
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Keywords:
- continuous renal replacement therapy /
- septic shock /
- bundle therapy /
- blood purification /
- efficacy /
- prognosis
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脓毒症是一种由感染引起的全身性炎症反应综合征，表现为器官功能障碍，是ICU患者死亡的重要原因之一[1]。脓毒症进展至严重阶段后，患者可能因循环与代谢紊乱而进入休克状态，即脓毒性休克[2-3]。由于脓毒性休克具有起病隐匿、进展迅速、致死率高等特征，早期诊断与治疗对于提高患者生存率至关重要[4]。脓毒性休克的治疗策略以病因治疗和对症支持为主，其中集束化治疗是核心方案，包括抗感染、维持血压、液体复苏、营养支持及机械通气等方面[5]。研究[6]显示，约50%的脓毒性休克患者伴有急性肾损伤(AKI), 其病死率显著高于无脏器损伤的脓毒症患者。对于并发AKI的脓毒性休克患者而言，血液净化治疗不可或缺。血液净化治疗能够清除患者体内的炎性介质及代谢废物，调节机体内环境稳态，减轻多器官功能损害，对纠正休克具有积极作用[7]。连续性肾脏替代治疗(CRRT)作为一种有效的血液净化方式，近年来在脓毒性休克的治疗中得到广泛应用，其能有效改善患者的肾功能[8]。然而，关于CRRT应用于脓毒性休克患者的最佳时机目前尚存争议。鉴于此，本研究探讨CRRT应用时机对脓毒性休克集束化治疗患者疗效及预后的影响，以期为脓毒性休克的治疗提供参考依据。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年12月—2022年12月淮安市第二人民医院收治的84例脓毒性休克患者作为研究对象，根据感染部位分为肺部感染57例、泌尿系统感染13例、腹腔感染10例、血流感染4例，根据感染类型分为细菌感染75例、真菌感染5例、混合感染4例。纳入标准: ①符合临床脓毒性休克和AKI的相关诊断标准[9]者; ② AKI二期，住院时间>24 h者; ③接受集束化治疗和CRRT者; ④其家属已知晓研究内容并同意参与研究者。排除标准: ①伴有慢性器官衰竭者; ②合并肝功能障碍者; ③治疗后24 h内死亡者; ④本研究所用药物过敏者。根据CTTR应用时机的不同，将84例患者分为早期CRRT组和晚期CRRT组，每组42例。早期CRRT组中，男23例、女19例，年龄30~75岁，平均(42.52±6.26)岁; 晚期CTTR组中，男21例、女21例，年龄30~75岁，平均(42.07±6.48)岁。2组患者的性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经淮安市第二人民医院伦理委员会审核批准。
1.2 治疗方法
2组患者均接受集束化治疗，包括抗生素治疗、液体复苏、营养支持和机械通气等措施，并定期监测凝血功能、肝肾功能及电解质水平。早期CRRT组在进入ICU后48 h内启动CRRT，而晚期CRRT组则在进入ICU后48 h后启动CRRT。2组患者均经颈内静脉建立CRRT血管通路，使用血液净化机器及配套滤器(德国贝朗医疗有限公司，型号Diapact)进行治疗，选用连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)模式，连续超滤48 h，设置血流量为110~170 mL/min, 置换液流量为20~50 mL/(kg·h), 每12 h更换1次透析器，使用枸橼酸抗凝。2组患者均接受为期5 d的治疗，期间密切监测呼吸、血氧饱和度、血压及肾功能指标等，同时控制血糖并给予营养支持。
1.3 观察指标
① 临床数据: 测量2组患者治疗后的心率，并记录2组患者的体温恢复正常时间、ICU住院时间。②感染情况: 治疗前后分别采集患者5 mL空腹肘静脉血，采用酶联免疫吸附法检测C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平。③免疫功能: 使用流式细胞仪(美国BD公司，型号Accuri C6)检测治疗前后患者CD4+、CD8+、CD14+水平。④急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分[10]: 分别于治疗前和治疗7 d后采用APACHEⅡ评分评估患者的疾病严重程度。⑤预后: 随访28 d，记录2组患者的生存状况。
1.4 统计学分析
应用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料以(x ±s)描述，比较采用t检验或重复测量方差分析，计数资料以[n(%)]描述，比较采用卡方检验。采用Kaplan-Meier曲线分析脓毒性休克患者的累积生存率。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组临床数据比较
早期CRRT组患者的心率低于晚期CRRT组，体温恢复正常时间、ICU住院时间均短于晚期CRRT组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组患者临床数据比较(x ±s)组别 n 治疗后心率/(次/min) 体温恢复正常时间/d ICU住院时间/d 晚期CRRT组 42 103.84±15.36 4.88±1.59 8.67±1.32 早期CRRT组 42 89.42±15.85* 3.61±1.65* 6.34±1.26* 与晚期CRRT组比较, * P < 0.05。 2.2 2组治疗前后感染情况比较
治疗前, 2组CRP、PCT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组CRP、PCT水平均低于治疗前，且早期CRRT组低于晚期CRRT组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组患者治疗前后感染情况比较(x ±s)组别 n CRP/(mg/L) PCT/(ng/L) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 晚期CRRT组 42 60.21±5.13 27.28±2.97* 46.18±5.17 35.42±2.78* 早期CRRT组 42 59.32±5.07 15.42±2.84*# 46.26±5.29 29.13±2.71*# CRP: C反应蛋白; PCT: 降钙素原。与治疗前比较, * P < 0.05; 与晚期CRRT组比较, #P < 0.05。 2.3 2组治疗前后免疫功能比较
治疗前, 2组患者CD4+、CD8+、CD14+水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗5 d后, 2组CD8+水平均低于治疗前，且早期CRRT组低于晚期CRRT组，差异有统计学意义(P < 0.05); 治疗5 d后, 2组CD4+、CD14+水平均高于治疗前，且早期CRRT组高于晚期CRRT组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
组别 n CD4+ CD8+ CD14+ 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 晚期CRRT组 42 29.86±4.24 33.24±3.29* 27.48±2.10 24.13±1.64* 30.09±5.41 53.15±5.34* 早期CRRT组 42 29.82±4.31 36.53±3.16*# 27.53±2.04 20.41±1.53*# 30.15±5.35 60.52±5.26*# 与治疗前比较, * P < 0.05; 与晚期CRRT组比较, #P < 0.05 2.4 2组APACHEⅡ评分比较
治疗前, 2组APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组APACHEⅡ评分均低于治疗前，且早期CRRT组低于晚期CRRT组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组患者APACHEⅡ评分比较(x±s)分 组别 n APACHEⅡ评分 治疗前 治疗7 d后 晚期CRRT组 42 20.65±2.51 15.27±1.96* 早期CRRT组 42 20.37±2.48 12.50±1.85*# APACHEⅡ: 急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ。
>与治疗前比较, * P < 0.05; 与晚期CRRT组比较, #P < 0.05。2.5 2组患者28 d生存状况分析
28 d随访结果显示: ①早期CRRT组中, 7例(16.67%)患者死亡, 35例(83.33%)患者存活; 死亡患者中, 2例(28.57%)7 d内死亡, 2例(28.57%)8~14 d死亡, 2例(28.57%)15~21 d死亡, 1例(14.29%)22~28 d死亡。②晚期CRRT组中, 15例(35.71%)患者死亡, 27例(64.29%)患者存活; 死亡患者中, 5例(33.33%) 7 d内死亡, 5例(33.33%)8~14 d死亡, 3例(20.00%)15~21 d死亡, 2例(13.34%)22~28 d死亡。2组患者28 d累积生存率比较，差异有统计学意义(P < 0.05), 见图 1。
3. 讨论
脓毒症是一种全身性的炎症反应，可能源自任何部位的感染，在治疗期间易引发一系列并发症，导致器官功能与循环障碍，对患者的生命构成威胁[11]。脓毒症可进展为脓毒性休克，而后者是患者入住ICU的主要原因之一，亦是当前重症医学领域研究的焦点和面临的重大挑战[12]。脓毒性休克患者通常表现为血压下降、器官组织灌注不足及意识障碍等症状，并伴有乳酸水平升高[13]。研究[14]指出，脓毒性休克患者的病情发展迅速，超过半数的患者于休克后3~5 d内死亡。经过多年的发展和广泛的临床研究，肾脏替代治疗技术已取得显著进展，不仅适用于肾衰竭的治疗，还可作为脏器功能支持手段应用于重症患者的治疗中[15]。CRRT是一种通过体外循环进行血液净化的技术，能够连续、缓慢地清除体内的水分及溶质。与其他血液净化方式相比，CRRT对温度、酸碱平衡及血流动力学的控制较为稳定，可避免患者出现短时间内大量液体丢失及脏器水肿的现象[16]。尽管CRRT已被广泛应用于重症患者的临床救治中，但目前仍存在若干问题需要深入探讨，例如CRRT的的益处、脓毒性休克患者需接受CRRT的具体情形以及CRRT的最佳使用时机等。本研究比较不同CRRT应用时机患者的临床资料及实验室数据，并记录脓毒性休克患者28 d预后情况，以期为CRRT应用时机的选择提供参考依据。
在集束化治疗中，液体复苏作为治疗脓毒性休克的基本措施，可有效改善患者组织及器官缺血、缺氧状态，控制病情进展[17]。然而，近年来研究[18]显示，液体复苏可能导致血管扩张、液体超负荷等问题，对患者的血压和心率造成不良影响。本研究结果显示，早期CRRT组患者的心率显著低于晚期CRRT组，提示尽早使用CRRT有助于改善脓毒性休克患者的心率。这可能是因为CRRT能够缓慢清除多余液体，逐步纠正容量负荷，有助于降低血压和改善心功能。本研究还发现，早期CRRT组患者的体温恢复正常时间和ICU住院时间均短于晚期CRRT组，提示早期使用CRRT可促进患者康复，缩短ICU住院时间。
研究[19]显示，脓毒性休克发生时，机体通过体液免疫和细胞免疫产生大量炎性因子，增加多器官功能衰竭的发生风险，并可能导致不良预后。本研究结果显示，治疗后，2组患者CRP、PCT水平均显著低于治疗前，且早期CRRT组显著低于晚期CRRT组，说明早期使用CRRT可以更有效地降低炎症指标水平，减轻机体对感染的强烈反应。这可能是因为及时开展CRRT可减轻肾功能损伤，维持接近正常的免疫稳态，从而抑制过度炎症反应。
LI Q等[20]报道, T淋巴细胞亚群是反映脓毒性休克的重要指标，恢复T淋巴细胞亚群平衡对改善患者免疫功能至关重要。本研究结果显示，治疗后, 2组患者CD8+水平均显著低于治疗前，且早期CRRT组水平显著更低，2组CD4+、CD14+水平均显著高于治疗前，且早期CRRT组水平显著更高。由此提示，使用CRRT可改善脓毒性休克患者的免疫功能，尤其是早期使用效果更佳。APACHEⅡ评分是评估病情严重程度及预测不良预后的综合指标，能够在一定程度上反映疾病的严重程度和预后情况。本研究结果显示，治疗后, 2组患者APACHEⅡ评分均显著低于治疗前，且早期CRRT组评分显著更低，与郝翠平等[21]研究结论一致，表明早期CRRT可以降低脓毒性休克患者的不良预后风险。本研究通过对2组患者进行28 d随访和生存分析发现，早期CRRT组患者的预后更佳，累积生存率高于晚期CRRT组。
综上所述，对于实施集束化治疗的脓毒性休克患者而言，早期应用CRRT的临床效果更优，且有助于改善预后。然而，本研究未记录副作用，且样本量相对较小，所得结论需通过更大样本量的多中心随机对照研究进一步验证。
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表 1 2组患者临床数据比较(x ±s)
组别 n 治疗后心率/(次/min) 体温恢复正常时间/d ICU住院时间/d 晚期CRRT组 42 103.84±15.36 4.88±1.59 8.67±1.32 早期CRRT组 42 89.42±15.85* 3.61±1.65* 6.34±1.26* 与晚期CRRT组比较, * P < 0.05。 
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表 2 2组患者治疗前后感染情况比较(x ±s)
组别 n CRP/(mg/L) PCT/(ng/L) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 晚期CRRT组 42 60.21±5.13 27.28±2.97* 46.18±5.17 35.42±2.78* 早期CRRT组 42 59.32±5.07 15.42±2.84*# 46.26±5.29 29.13±2.71*# CRP: C反应蛋白; PCT: 降钙素原。与治疗前比较, * P < 0.05; 与晚期CRRT组比较, #P < 0.05。
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表 3 表 3 2组患者治疗前后免疫功能比较(x ±s)
% 组别 n CD4+ CD8+ CD14+ 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 晚期CRRT组 42 29.86±4.24 33.24±3.29* 27.48±2.10 24.13±1.64* 30.09±5.41 53.15±5.34* 早期CRRT组 42 29.82±4.31 36.53±3.16*# 27.53±2.04 20.41±1.53*# 30.15±5.35 60.52±5.26*# 与治疗前比较, * P < 0.05; 与晚期CRRT组比较, #P < 0.05
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表 4 2组患者APACHEⅡ评分比较(x±s)
分 组别 n APACHEⅡ评分 治疗前 治疗7 d后 晚期CRRT组 42 20.65±2.51 15.27±1.96* 早期CRRT组 42 20.37±2.48 12.50±1.85*# APACHEⅡ: 急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ。
>与治疗前比较, * P < 0.05; 与晚期CRRT组比较, #P < 0.05。
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[1] LIU D, HUANG S Y, SUN J H, et al. Sepsis-induced immunosuppression: mechanisms, diagnosis and current treatment options[J]. Mil Med Res, 2022, 9(1): 56.
[2] DE BACKER D, RICOTTILLI F, OSPINA-TASCÓN G A. Septic shock: a microcirculation disease[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2021, 34(2): 85-91. doi: 10.1097/ACO.0000000000000957
[3] LIU Y C, YAO Y, YU M M, et al. Frequency and mortality of sepsis and septic shock in China: a systematic review and meta-analysis[J]. BMC Infect Dis, 2022, 22(1): 564. doi: 10.1186/s12879-022-07543-8
[4] GAVELLI F, CASTELLO L M, AVANZI G C. Management of sepsis and septic shock in the emergency department[J]. Intern Emerg Med, 2021, 16(6): 1649-1661. doi: 10.1007/s11739-021-02735-7
[5] 郭妍妍, 曹延会. 液体正平衡对严重脓毒症性急性肾损伤预后的影响[J]. 中华保健医学杂志, 2020, 22(1): 9-11. [6] NORSE A B, GUIRGIS F, BLACK L P, et al. Updates and controversies in the early management of sepsis and septic shock[J]. Emerg Med Pract, 2021, 23: 1-24.
[7] HAKEMI M S, NASSIRI A A, NOBAKHT A, et al. Benefit of hemoadsorption therapy in patients suffering sepsis-associated acute kidney injury: a case series[J]. Blood Purif, 2022, 51(10): 823-830. doi: 10.1159/000521228
[8] FENG J Q, ZHANG S Y, AI T Y, et al. Effect of CRRT with oXiris filter on hemodynamic instability in surgical septic shock with AKI: a pilot randomized controlled trial[J]. Int J Artif Organs, 2022, 45(10): 801-808. doi: 10.1177/03913988221107947
[9] 中华医学会重症医学分会. 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)[J]. 中华内科杂志, 2015, 54(6): 557-581. [10] 范孟静, 段美丽, 林瑾, 等. 血清sTM、PCT、CRP/PAB比值与脓毒症患者APACHEⅡ评分、SOFA评分的相关性及其联合检测对预后的预测价值[J]. 现代生物医学进展, 2023, 23(4): 660-665. [11] JACOBI J. The pathophysiology of sepsis - 2021 update: part 2, organ dysfunction and assessment[J]. Am J Health Syst Pharm, 2022, 79(6): 424-436.
[12] KARAMPELA I, FRAGKOU P C. Future perspectives in the diagnosis and treatment of sepsis and septic shock[J]. Medicina, 2022, 58(7): 844.
[13] SHORR A F, ZILBERBERG M D. Sepsis and septic shock: evolving evidence, evolving paradigms[J]. Semin Respir Crit Care Med, 2022, 43(1): 39-45.
[14] CHIU C, LEGRAND M. Epidemiology of sepsis and septic shock[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2021, 34(2): 71-76.
[15] HELLMAN T, UUSALO P, JÄRVISALO M J. Renal replacement techniques in septic shock[J]. Int J Mol Sci, 2021, 22(19): 10238.
[16] LIU S Q, CAO Q X, SUN R, et al. Application of different continuous renal replacement therapy hemofilter in patients with septic shock complicated with acute renal injury[J]. Iran J Public Health, 2022, 51(10): 2317-2324.
[17] 王馨怡. 成人体外循环心脏大血管术后急性肾损伤行连续性肾脏替代治疗的预后分析[D]. 遵义: 遵义医科大学, 2020. [18] 高梅. 连续性肾脏替代治疗应用于体外膜肺氧合患者的临床疗效分析[D]. 郑州: 河南大学, 2022. [19] MARQUES A, TORRE C, PINTO R, et al. Treatment advances in sepsis and septic shock: modulating pro- and anti-inflammatory mechanisms[J]. J Clin Med, 2023, 12(8): 2892.
[20] LI Q, YAN W W, LIU S, et al. Study on the correlation and clinical significance of T-lymphocyte Subsets, IL-6 and PCT in the severity of patients with sepsis[J]. Pak J Med Sci, 2023, 39(1): 227-231.
[21] 郝翠平, 胡庆河, 朱丽娜, 等. 血乳酸和降钙素原与病情严重程度评分对脓毒性休克患者短期预后的联合预测价值[J]. 中华危重病急救医学, 2021, 33(3): 281-285.
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