Risk factors for postoperative numbness syndrome secondary to lumbar disc herniation based on propensity score matching
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摘要:目的
基于倾向性评分匹配法(PSM)探讨腰椎间盘突出症(LDH)术后继发麻木综合征的危险因素。
方法回顾性分析429例行手术治疗的LDH患者的临床资料，根据术后是否继发麻木综合征将患者分为麻木综合征组(85例)和非麻木综合征组(344例)。基于PSM对麻木综合征组和非麻木综合征组患者进行1∶1匹配, 2组分别纳入67例。比较匹配前后2组患者的临床资料，将匹配后数据通过Cox回归分析筛选出LDH术后继发麻木综合征的危险因素。
结果LDH患者术后麻木综合征发生率为19.81%(85/429)。匹配前，麻木综合征组男性占比、年龄、体质量指数(BMI)、病程、病变节段为L3~L4或L4~L5节段者占比、椎间盘退变Ⅳ~Ⅴ级者占比、脱出/游离型突出者占比、手术时间、术中髓核摘除不彻底者占比、纤维环破裂者占比、有高脂血症史者占比、术后未进行康复锻炼者占比以及术后活动强度评分均高于或长于非麻木综合征组，差异有统计学意义(P < 0.05);匹配后，麻木综合征组年龄、BMI、病程、椎间盘退变Ⅳ~Ⅴ级者占比、脱出/游离型突出者占比、术中髓核摘除不彻底者占比、纤维环破裂者占比、有糖尿病史者占比、术后未进行康复锻炼者占比以及术后活动强度评分高于或长于非麻木综合征组，差异有统计学意义(P < 0.05)。多因素Cox回归分析结果显示，高BMI、椎间盘退变Ⅳ~Ⅴ级、术中髓核摘除不彻底、纤维环破裂、有糖尿病史、未进行康复锻炼、术后高强度活动均为LDH术后继发麻木综合征的独立危险因素(HR=4.395、7.183、4.404、5.633、3.521、4.929、3.710，P < 0.05)。
结论基于PSM控制混杂因素后, LDH术后继发麻木综合征的危险因素包括高BMI、椎间盘退变Ⅳ~Ⅴ级、术中髓核摘除不彻底、纤维环破裂、有糖尿病史、未进行康复锻炼以及术后高强度活动，这有助于临床医护人员早期识别LDH术后继发麻木综合征的高风险患者，并为患者的后续治疗提供参考依据。
Abstract:ObjectiveTo investigate the risk factors for postoperative numbness syndrome secondary to lumbar disc herniation (LDH) based on propensity score matching (PSM).
MethodsA retrospective analysis was conducted on the clinical data of 429 LDH patients who underwent surgical treatment. The patients were divided into numbness syndrome group (85 patients) and non-numbness syndrome group (344 patients) according to whether they developed postoperative numbness syndrome. A 1∶1 match was performed between the numbness syndrome group and the non-numbness syndrome group based on PSM, with 67 patients in each group after matching. The clinical data of the two groups before and after matching were compared, and Cox regression analysis was performed on the matched data to screen risk factors for postoperative numbness syndrome secondary to LDH.
ResultsThe incidence of postoperative numbness syndrome in LDH patients was 19.81%(85/429). Before matching, the numbness syndrome group had a higher or longer proportion of males, age, body mass index (BMI), duration of disease, proportion of patients with L3 to L4 or L4 to L5 lesion segments, proportion of patients with grade Ⅳ to Ⅴ disc degeneration, proportion of patients with prolapsed or free-fragment herniation, operation time, proportion of patients with incomplete nucleus pulposus removal during surgery, proportion of patients with annulus fibrosus rupture, proportion of patients with a history of hyperlipidemia, proportion of patients who did not undergo postoperative rehabilitation exercises, and postoperative activity intensity scores compared to the non-numbness syndrome group (P < 0.05). After matching, the numbness syndrome group had higher or longer age, BMI, duration of disease, proportion of patients with grade Ⅳ to Ⅴ disc degeneration, proportion of patients with prolapsed or free-fragment herniation, proportion of patients with incomplete nucleus pulposus removal during surgery, proportion of patients with annulus fibrosus rupture, proportion of patients with a history of diabetes, proportion of patients who did not undergo postoperative rehabilitation exercises, and postoperative activity intensity scores compared to the non-numbness syndrome group (P < 0.05). The results of multivariate Cox regression analysis showed that high BMI, grade Ⅳ to Ⅴ disc degeneration, incomplete nucleus pulposus removal during surgery, annulus fibrosus rupture, history of diabetes, lack of postoperative rehabilitation exercises, and high postoperative activity intensity were independent risk factors for postoperative numbness syndrome secondary to LDH (HR=4.395, 7.183, 4.404, 5.633, 3.521, 4.929, 3.710, P < 0.05).
ConclusionAfter controlling for confounding factors based on PSM, the risk factors for postoperative numbness syndrome secondary to LDH include high BMI, grade Ⅳ to Ⅴ disc degeneration, incomplete nucleus pulposus removal during surgery, annulus fibrosus rupture, a history of diabetes, lack of postoperative rehabilitation exercises, and high postoperative activity intensity, which is helpful for clinical healthcare professionals to early identify high-risk patients with postoperative numbness syndrome secondary to LDH and provide a reference for subsequent patient treatment.
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急性缺血性脑卒中(AIS)是由脑供血动脉出现狭窄、闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的疾病，是临床上较为常见的脑卒中类型[1-2]。早期溶栓治疗可以挽救缺血半暗带，恢复缺血脑组织的血供。阿普替酶是一种重组组织型纤容酶原激活类药物，可以通过与纤维蛋白的结合而激活纤溶酶原转变为活性纤溶酶，从而溶解血栓[3]。研究[4-5]显示阿普替酶静脉溶栓治疗的效果较好，且越早接受溶栓治疗者预后越好。替奈普酶是阿普替酶生物工程改造的变异体，与阿普替酶相比具有更强的抗纤溶酶原激活物抑制剂作用; 此外，替奈普酶给药更加方便，但目前临床上尚缺乏替奈普酶与阿普替酶桥接血管内皮治疗对AIS患者的临床疗效对比[6-7]。本研究比较替奈普酶静脉溶栓联合血管内治疗与阿普替酶静脉溶栓联合血管内治疗的疗效，探讨AIS的优选治疗方案，现报告如下。
急性缺血性脑卒中(AIS)是由脑供血动脉出现狭窄、闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的疾病，是临床上较为常见的脑卒中类型[1-2]。早期溶栓治疗可以挽救缺血半暗带，恢复缺血脑组织的血供。阿普替酶是一种重组组织型纤容酶原激活类药物，可以通过与纤维蛋白的结合而激活纤溶酶原转变为活性纤溶酶，从而溶解血栓[3]。研究[4-5]显示阿普替酶静脉溶栓治疗的效果较好，且越早接受溶栓治疗者预后越好。替奈普酶是阿普替酶生物工程改造的变异体，与阿普替酶相比具有更强的抗纤溶酶原激活物抑制剂作用; 此外，替奈普酶给药更加方便，但目前临床上尚缺乏替奈普酶与阿普替酶桥接血管内皮治疗对AIS患者的临床疗效对比[6-7]。本研究比较替奈普酶静脉溶栓联合血管内治疗与阿普替酶静脉溶栓联合血管内治疗的疗效，探讨AIS的优选治疗方案，现报告如下。
1. 资料与方法
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2021年1月—2022年10月在本院就诊的98例AIS患者为研究对象，随机将患者分为阿普替酶组和替奈普酶组，阿普替酶组采用阿普替酶溶栓联合血管内治疗，替奈普酶组采用替奈普酶联合血管内治疗。本研究已通过本院伦理委员会批准[院科伦审: (2020)伦审第(000050)号]。纳入标准: ①患者经临床诊断符合AIS的病理特征; ②患者发病时间在4.5 h内，其发病的部位主要为大血管梗塞; ③患者符合静脉溶栓与血管内治疗标准，无相关手术禁忌证; ④患者家属对本研究知情，签署了知情同意书。排除标准: ①患者合并颅内出血、活动性出血以及既往颅内出血等相关表现; ②患者3个月内存在头颅外伤史、颅内或者椎管内的手术治疗史、卒中治疗史; ③存在严重的心、肝、肾等脏器功能障碍，心力衰竭，心律失常等心脏疾病的患者; ④既往存在药物滥用史、依赖史以及过敏史的患者; ⑤ CT检查提示大面积梗死的患者; ⑥计划进行血管内机械取栓、动脉溶栓治疗的患者; ⑦合并其他神经系统疾病且经判定可能会影响本研究的患者。
1.1 一般资料
选取2021年1月—2022年10月在本院就诊的98例AIS患者为研究对象，随机将患者分为阿普替酶组和替奈普酶组，阿普替酶组采用阿普替酶溶栓联合血管内治疗，替奈普酶组采用替奈普酶联合血管内治疗。本研究已通过本院伦理委员会批准[院科伦审: (2020)伦审第(000050)号]。纳入标准: ①患者经临床诊断符合AIS的病理特征; ②患者发病时间在4.5 h内，其发病的部位主要为大血管梗塞; ③患者符合静脉溶栓与血管内治疗标准，无相关手术禁忌证; ④患者家属对本研究知情，签署了知情同意书。排除标准: ①患者合并颅内出血、活动性出血以及既往颅内出血等相关表现; ②患者3个月内存在头颅外伤史、颅内或者椎管内的手术治疗史、卒中治疗史; ③存在严重的心、肝、肾等脏器功能障碍，心力衰竭，心律失常等心脏疾病的患者; ④既往存在药物滥用史、依赖史以及过敏史的患者; ⑤ CT检查提示大面积梗死的患者; ⑥计划进行血管内机械取栓、动脉溶栓治疗的患者; ⑦合并其他神经系统疾病且经判定可能会影响本研究的患者。
1.2 主要试剂及用法
阿普替酶、替奈普酶(国药准字号H41024517) 购自江苏恩华药液股份有限公司。2组患者在进行头颅CT检查确诊后，阿普替酶组患者采用静脉注射联合滴注阿替普酶[0.9 mg/(kg·d)]的治疗方案，最大剂量为0.9 mg/(kg·d), 首次推注10%剂量，剩余90%剂量在1 h内输注完成。替奈普酶组患者采用替奈普酶静脉注射，剂量为0.25 mg/(kg·d), 最大剂量为25 mg/(kg·d), 单次推注，而后进行血管内治疗。
1.2 主要试剂及用法
阿普替酶、替奈普酶(国药准字号H41024517) 购自江苏恩华药液股份有限公司。2组患者在进行头颅CT检查确诊后，阿普替酶组患者采用静脉注射联合滴注阿替普酶[0.9 mg/(kg·d)]的治疗方案，最大剂量为0.9 mg/(kg·d), 首次推注10%剂量，剩余90%剂量在1 h内输注完成。替奈普酶组患者采用替奈普酶静脉注射，剂量为0.25 mg/(kg·d), 最大剂量为25 mg/(kg·d), 单次推注，而后进行血管内治疗。
1.3 血管内治疗
完善患者脑部血管造影检测，常规消毒，铺设无菌纸巾，采用改良Seldinger穿刺法将8F导管鞘置入动脉血管内，根据造影结果确定患者血管闭塞具体位置及脑部血流代偿情况。具体处理方式为: ①造影后无大动脉闭塞或者血管造影质量差的现象，针对病变侧，经动脉推注105 U尿激酶，检测患者生命体征; ②造影后发现大动脉闭塞，采用8F导引管引导微导丝穿过血栓，将血栓取出，结束造影。
1.3 血管内治疗
完善患者脑部血管造影检测，常规消毒，铺设无菌纸巾，采用改良Seldinger穿刺法将8F导管鞘置入动脉血管内，根据造影结果确定患者血管闭塞具体位置及脑部血流代偿情况。具体处理方式为: ①造影后无大动脉闭塞或者血管造影质量差的现象，针对病变侧，经动脉推注105 U尿激酶，检测患者生命体征; ②造影后发现大动脉闭塞，采用8F导引管引导微导丝穿过血栓，将血栓取出，结束造影。
1.4 评估标准
1.4 评估标准
1.4.1 一般临床资料
统计2组患者年龄、性别分布、基础性疾病、抽烟、酗酒等情况。
1.4.1 一般临床资料
统计2组患者年龄、性别分布、基础性疾病、抽烟、酗酒等情况。
1.4.2 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[8]
NIHSS主要评估患者脑梗死后神经缺损的程度，涉及对患者精神意识、语言、运动、感觉、共济运动、眼球运动视野等方面的判断，共计0~42分，得分越高提示机体的神经缺损程度越严重。NIHSS评分≤4分为轻型脑卒中; NIHSS≥21分为严重脑卒中。观察患者溶栓前(T0)、溶栓后1 h(T1)、血管内治疗后24 h(T2)、血管内治疗后7 d(T3)、出院时(T4)的NIHSS评分。
1.4.2 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[8]
NIHSS主要评估患者脑梗死后神经缺损的程度，涉及对患者精神意识、语言、运动、感觉、共济运动、眼球运动视野等方面的判断，共计0~42分，得分越高提示机体的神经缺损程度越严重。NIHSS评分≤4分为轻型脑卒中; NIHSS≥21分为严重脑卒中。观察患者溶栓前(T0)、溶栓后1 h(T1)、血管内治疗后24 h(T2)、血管内治疗后7 d(T3)、出院时(T4)的NIHSS评分。
1.4.3 改良Rankin量表(mRS)[9]
该量表评分0~5分，其中0分为机体正常，无显著症状; 1分为存在轻微症状，但无显著功能障碍，可以完成日常活动; 2分为轻度残疾，不能胜任所有的活动，仅能完成日常基本活动; 3分为中度残疾，日常生活中需要别人提供一些帮助，可以行走; 4分为重度残疾，患者不能独立行走，自身不能完成日常生活所需; 5分为严重残疾，患者卧床、失禁，要求持续护理及生活支持; mRS评分越高提示患者预后越差。观察患者T0、血管内治疗后30 d(T5)、治疗后90 d(T6)的mRS评分变化。
1.4.3 改良Rankin量表(mRS)[9]
该量表评分0~5分，其中0分为机体正常，无显著症状; 1分为存在轻微症状，但无显著功能障碍，可以完成日常活动; 2分为轻度残疾，不能胜任所有的活动，仅能完成日常基本活动; 3分为中度残疾，日常生活中需要别人提供一些帮助，可以行走; 4分为重度残疾，患者不能独立行走，自身不能完成日常生活所需; 5分为严重残疾，患者卧床、失禁，要求持续护理及生活支持; mRS评分越高提示患者预后越差。观察患者T0、血管内治疗后30 d(T5)、治疗后90 d(T6)的mRS评分变化。
1.4.4 Barthel指数(BI)[10]
BI评分0~100分，主要评估患者后期生活质量，其中重度依赖为≤40分，全部生活需要他人照护; 中度依赖为41~60分，大部分生活需要他人照护; 轻度依赖为61~99分，少部分生活需他人照护; 无需依赖为100分，无需他人照护。BI评分越高提示患者生活质量越高。观察患者T0、T5、T6的BI评分变化。
1.4.4 Barthel指数(BI)[10]
BI评分0~100分，主要评估患者后期生活质量，其中重度依赖为≤40分，全部生活需要他人照护; 中度依赖为41~60分，大部分生活需要他人照护; 轻度依赖为61~99分，少部分生活需他人照护; 无需依赖为100分，无需他人照护。BI评分越高提示患者生活质量越高。观察患者T0、T5、T6的BI评分变化。
1.4.5 住院时间和溶栓后并发症
统计2组患者住院时间及溶栓后并发症(脑出血、消化道出血、皮肤口腔黏膜出血、心房颤动、低血压)的情况。
1.4.5 住院时间和溶栓后并发症
统计2组患者住院时间及溶栓后并发症(脑出血、消化道出血、皮肤口腔黏膜出血、心房颤动、低血压)的情况。
1.4.6 临床疗效评定[11]
痊愈是指患者经治疗后NIHSS评分下降≥85%; 显效是指NIHSS评分下降>45~ < 85%; 有效是指NIHSS评分下降>18%~45%; 无效是指NIHSS评分下降≤18%或出现升高、死亡者。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。
1.4.6 临床疗效评定[11]
痊愈是指患者经治疗后NIHSS评分下降≥85%; 显效是指NIHSS评分下降>45~ < 85%; 有效是指NIHSS评分下降>18%~45%; 无效是指NIHSS评分下降≤18%或出现升高、死亡者。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。
1.5 统计学方法
采用GraphPad Prism 8.0软件绘制图表及统计学数据; 计量数据采用(x±s)表示，组间比较采用t检验，多组比较采用One-way ANOVA分析; 计数数据采用[n(%)]表示; 指标间的相关性采用Pearson分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
1.5 统计学方法
采用GraphPad Prism 8.0软件绘制图表及统计学数据; 计量数据采用(x±s)表示，组间比较采用t检验，多组比较采用One-way ANOVA分析; 计数数据采用[n(%)]表示; 指标间的相关性采用Pearson分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2. 结果
2.1 2组患者临床基本资料分析
2组患者年龄、性别分布、体质量指数(BMI)、高血压、糖尿病、冠心病、抽烟、酗酒、脑梗死体积、梗死部位、临床分型等比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。见表 1。
表 1 2组患者临床基本资料统计分析(x±s)[n(%)]临床资料 分类 阿普替酶组(n=49) 替奈普酶组(n=49) t/χ2 P 年龄/岁 68.33±7.35 69.13±7.40 0.277 0.098 性别 男 30(61.22) 29(59.18) 0.522 0.221 女 19(38.78) 20(40.82) 体质量指数/(kg/m2) 21.35±3.08 21.76±2.78 0.673 0.109 高血压 25(51.02) 24(48.98) 0.520 0.134 糖尿病 14(28.57) 15(30.61) 0.492 0.098 冠心病 22(44.90) 21(42.86) 0.711 0.175 抽烟 20(40.82) 19(38.78) 0.121 0.671 酗酒 17(34.69) 18(36.73) 0.195 0.298 脑梗死体积/cm2 21.88±3.24 20.98±3.11 0.288 0.116 临床分型 前循环梗死 18(36.73) 20(40.82) 0.311 0.420 后循环梗死 20(40.82) 19(38.78) 腔隙性梗死 11(22.45) 10(20.41) 梗死部位 额叶 13(26.53) 12(24.49) 0.809 0.123 颞叶 15(30.61) 14(28.57) 枕叶 10(20.41) 12(24.49) 顶叶 11(22.45) 11(22.45) 2.1 2组患者临床基本资料分析
2组患者年龄、性别分布、体质量指数(BMI)、高血压、糖尿病、冠心病、抽烟、酗酒、脑梗死体积、梗死部位、临床分型等比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。见表 1。
表 1 2组患者临床基本资料统计分析(x±s)[n(%)]临床资料 分类 阿普替酶组(n=49) 替奈普酶组(n=49) t/χ2 P 年龄/岁 68.33±7.35 69.13±7.40 0.277 0.098 性别 男 30(61.22) 29(59.18) 0.522 0.221 女 19(38.78) 20(40.82) 体质量指数/(kg/m2) 21.35±3.08 21.76±2.78 0.673 0.109 高血压 25(51.02) 24(48.98) 0.520 0.134 糖尿病 14(28.57) 15(30.61) 0.492 0.098 冠心病 22(44.90) 21(42.86) 0.711 0.175 抽烟 20(40.82) 19(38.78) 0.121 0.671 酗酒 17(34.69) 18(36.73) 0.195 0.298 脑梗死体积/cm2 21.88±3.24 20.98±3.11 0.288 0.116 临床分型 前循环梗死 18(36.73) 20(40.82) 0.311 0.420 后循环梗死 20(40.82) 19(38.78) 腔隙性梗死 11(22.45) 10(20.41) 梗死部位 额叶 13(26.53) 12(24.49) 0.809 0.123 颞叶 15(30.61) 14(28.57) 枕叶 10(20.41) 12(24.49) 顶叶 11(22.45) 11(22.45) 2.2 2组患者治疗前后NIHSS评分比较
2组患者T0时NIHSS评分最高，但差异无统计学意义(P>0.05); 随着治疗时间的延长, 2组患者NIHSS评分逐步降低，差异均有统计学意义(P < 0.05); 与阿普替酶组相比，替奈普酶组T1、T2、T3、T4时NIHSS评分均较低，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组患者治疗前后NIHSS评分比较(x±s)时点 阿普替酶组(n=49) 替奈普酶组(n=49) T0 6.23±3.99 6.20±3.78 T1 4.53±3.21* 4.23±2.89*▽ T2 3.45±1.34*# 2.90±1.08*#▽ T3 3.18±1.32*#△ 2.45±0.99*#△▽ T4 1.67±0.45*#△▲ 1.09±0.36*#△▲▽ NIHSS: 美国国立卫生研究院卒中量表; T0: 溶栓前;
T1: 溶栓后1 h; T2: 血管内治疗后24 h;
T3: 血管内治疗后7 d; T4: 出院时。
与T0比较, * P < 0.05; 与T1比较, #P < 0.05;
与T2比较, △P < 0.05; 与T3比较, ▲P < 0.05;
与阿普替酶组比较, ▽P < 0.05。2.2 2组患者治疗前后NIHSS评分比较
2组患者T0时NIHSS评分最高，但差异无统计学意义(P>0.05); 随着治疗时间的延长, 2组患者NIHSS评分逐步降低，差异均有统计学意义(P < 0.05); 与阿普替酶组相比，替奈普酶组T1、T2、T3、T4时NIHSS评分均较低，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组患者治疗前后NIHSS评分比较(x±s)时点 阿普替酶组(n=49) 替奈普酶组(n=49) T0 6.23±3.99 6.20±3.78 T1 4.53±3.21* 4.23±2.89*▽ T2 3.45±1.34*# 2.90±1.08*#▽ T3 3.18±1.32*#△ 2.45±0.99*#△▽ T4 1.67±0.45*#△▲ 1.09±0.36*#△▲▽ NIHSS: 美国国立卫生研究院卒中量表; T0: 溶栓前;
T1: 溶栓后1 h; T2: 血管内治疗后24 h;
T3: 血管内治疗后7 d; T4: 出院时。
与T0比较, * P < 0.05; 与T1比较, #P < 0.05;
与T2比较, △P < 0.05; 与T3比较, ▲P < 0.05;
与阿普替酶组比较, ▽P < 0.05。2.3 2组患者治疗前后mRS评分比较
2组患者T0时mRS评分最高，但差异无统计学意义(P>0.05); 随着治疗时间的延长, 2组患者mRS评分逐步降低，差异均有统计学意义(P < 0.05); 与阿普替酶组相比，替奈普酶组T5、T6时mRS评分均较低，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 2组患者治疗前后mRS评分比较(x±s)时点 阿普替酶组(n=49) 替奈普酶组(n=49) T0 3.40±1.20 3.44±1.18 T5 1.89±1.06* 1.60±0.98*△ T6 1.23±0.89*# 0.87±0.42*#△ mRS: 改良Rankin量表; T0: 溶栓前;
T5: 血管内治疗后30 d; T6: 血管内治疗后90 d。
与T0比较, * P < 0.05; 与T5比较, #P < 0.05;
与阿普替酶组比较, △P < 0.05。2.3 2组患者治疗前后mRS评分比较
2组患者T0时mRS评分最高，但差异无统计学意义(P>0.05); 随着治疗时间的延长, 2组患者mRS评分逐步降低，差异均有统计学意义(P < 0.05); 与阿普替酶组相比，替奈普酶组T5、T6时mRS评分均较低，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 2组患者治疗前后mRS评分比较(x±s)时点 阿普替酶组(n=49) 替奈普酶组(n=49) T0 3.40±1.20 3.44±1.18 T5 1.89±1.06* 1.60±0.98*△ T6 1.23±0.89*# 0.87±0.42*#△ mRS: 改良Rankin量表; T0: 溶栓前;
T5: 血管内治疗后30 d; T6: 血管内治疗后90 d。
与T0比较, * P < 0.05; 与T5比较, #P < 0.05;
与阿普替酶组比较, △P < 0.05。2.4 2组患者治疗前后BI比较
2组患者T0时BI评分最低，但差异无统计学意义(P>0.05); 随着治疗时间的延长, 2组患者BI评分逐步增高，差异有统计学意义(P < 0.05); 与阿普替酶组相比，替奈普酶组T5、T6时BI评分均升高，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。
表 4 2组患者治疗前后BI评分比较(x±s)时点 阿普替酶组(n=49) 替奈普酶组(n=49) T0 64.12±8.90 64.23±8.23 T5 75.45±7.22* 85.46±6.45*△ T6 85.88±6.80*# 90.33±5.43*#△ BI: Barthel指数; T0: 溶栓前; T5: 血管内治疗后30 d;
T6: 血管内治疗后90 d。与T0比较, * P < 0.05;
与T5比较, #P < 0.05; 与阿普替酶组比较, △P < 0.05。2.4 2组患者治疗前后BI比较
2组患者T0时BI评分最低，但差异无统计学意义(P>0.05); 随着治疗时间的延长, 2组患者BI评分逐步增高，差异有统计学意义(P < 0.05); 与阿普替酶组相比，替奈普酶组T5、T6时BI评分均升高，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。
表 4 2组患者治疗前后BI评分比较(x±s)时点 阿普替酶组(n=49) 替奈普酶组(n=49) T0 64.12±8.90 64.23±8.23 T5 75.45±7.22* 85.46±6.45*△ T6 85.88±6.80*# 90.33±5.43*#△ BI: Barthel指数; T0: 溶栓前; T5: 血管内治疗后30 d;
T6: 血管内治疗后90 d。与T0比较, * P < 0.05;
与T5比较, #P < 0.05; 与阿普替酶组比较, △P < 0.05。2.5 2组患者住院时间及并发症情况比较
与阿普替酶组相比，替奈普酶组住院时间较短，差异有统计学意义(P < 0.05); 阿普替酶组治疗后发生并发症脑出血、消化道出血、皮肤口腔黏膜出血、房颤、低血压比率依次为10.20%、2.04%、8.16%、0%、8.16%, 替奈普酶组依次为2.04%、4.08%、6.12%、2.04%、4.08%; 与阿普替酶组相比，替奈普酶组治疗后脑出血发生率较低，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 5。
表 5 2组患者住院时间及并发症发生情况比较(x±s)[n(%)]指标 阿普替酶组(n=49) 替奈普酶组(n=49) 住院时间/d 12.23±4.21 10.13±4.50* 并发症 脑出血 5(10.20) 1(2.04)* 消化道出血 1(2.04) 2(4.08) 皮肤口腔黏膜出血 4(8.16) 3(6.12) 房颤 0 1(2.04) 低血压 4(8.16) 2(4.08) 与阿普替酶组比较, * P < 0.05。 2.5 2组患者住院时间及并发症情况比较
与阿普替酶组相比，替奈普酶组住院时间较短，差异有统计学意义(P < 0.05); 阿普替酶组治疗后发生并发症脑出血、消化道出血、皮肤口腔黏膜出血、房颤、低血压比率依次为10.20%、2.04%、8.16%、0%、8.16%, 替奈普酶组依次为2.04%、4.08%、6.12%、2.04%、4.08%; 与阿普替酶组相比，替奈普酶组治疗后脑出血发生率较低，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 5。
表 5 2组患者住院时间及并发症发生情况比较(x±s)[n(%)]指标 阿普替酶组(n=49) 替奈普酶组(n=49) 住院时间/d 12.23±4.21 10.13±4.50* 并发症 脑出血 5(10.20) 1(2.04)* 消化道出血 1(2.04) 2(4.08) 皮肤口腔黏膜出血 4(8.16) 3(6.12) 房颤 0 1(2.04) 低血压 4(8.16) 2(4.08) 与阿普替酶组比较, * P < 0.05。 2.6 2组临床疗效比较
阿普替酶组总有效率为85.71%, 低于替奈普酶组的91.84%, 差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 6。
表 6 2组患者临床疗效比较[n(%)]疗效 阿普替酶组(n=49) 替奈普酶组(n=49) 痊愈 20(40.82) 25(51.02) 显效 10(20.41) 12(24.49) 有效 12(24.49) 8(16.33) 无效 7(14.29) 4(8.16) 总有效 42(85.71) 45(91.84)* 与阿普替酶组比较, * P < 0.05。 2.6 2组临床疗效比较
阿普替酶组总有效率为85.71%, 低于替奈普酶组的91.84%, 差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 6。
表 6 2组患者临床疗效比较[n(%)]疗效 阿普替酶组(n=49) 替奈普酶组(n=49) 痊愈 20(40.82) 25(51.02) 显效 10(20.41) 12(24.49) 有效 12(24.49) 8(16.33) 无效 7(14.29) 4(8.16) 总有效 42(85.71) 45(91.84)* 与阿普替酶组比较, * P < 0.05。 3. 讨论
静脉溶栓治疗在AIS患者中的确切疗效已经在大量临床试验中得到证实，属于临床指南中的首选方案之一[12]。静脉溶栓治疗主要用于发病3.0~4.5 h以内的缺血性脑卒中患者，而尽早开通闭塞血管、恢复区域脑组织血流可以最大限度地挽救缺血半暗带组织的继发性损伤进程，改善患者预后[13]。静脉溶栓虽然可以在短时间内开通血管，但其在大血管的堵塞再通方面存在限制性，再通率较低，治疗效果欠佳，患者90 d内死亡率较高。近年来，多种血管内治疗方式如动脉溶栓、支架嵌入、血管成形术等神经介入途径使得大血管脑卒中患者受益颇多[14]。临床研究[15]显示肌静脉溶栓治疗联合血管内治疗可以更快、更有效地开通堵塞血管，挽救缺血半暗带，改善患者预后。
在静脉溶栓治疗中，阿替普酶是临床上治疗AIS的重要药物，其可以显著提升患者神经功能的恢复能力，但其也被证实具有纤维蛋白溶解的功效，导致只有不足50%的患者可以实现再通效果。替奈普酶是改良的重组组织纤溶酶原激活剂，在发挥作用时可以通过增加与纤维蛋白的结合来提高临床疗效，其抗纤溶酶激活物的能力更强，同时促凝效果低[16]。研究[18]显示替奈普酶较阿普替酶可以显著降低心肌梗死大鼠术后出血的风险，改善其早期再灌注，具有较阿普替酶更强的临床疗效。临床研究[17]显示替奈普酶与阿替普酶分别联合替罗非班治疗AIS的疗效相近，但替奈普酶可以更加有效地减轻患者的神经功能损伤，改善预后，降低出血率。本研究中，阿普替酶组与替奈普酶组年龄、性别分布、BMI、糖尿病、高血压、冠心病、房颤等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。NIHSS评分可用于评估脑出血患者的神经功能状态，本研究2组患者溶栓前NIHSS评分较高，随着治疗时间的延长, NIHSS评分均呈现降低的趋势，且与阿普替酶组相比，替奈普酶组患者溶栓后1 h、血管内治疗后24 h、血管内治疗后7 d、出院时NIHSS评分均降低，差异有统计学意义(P < 0.05), 提示替奈普酶桥接治疗较阿普替酶桥接治疗在改善缺血性脑卒中患者术后神经功能缺损方面具有一定的优势。
研究[19]显示mRS可用来衡量脑卒中后患者的神经功能恢复情况。本研究中, 2组治疗后mRS评分均呈显著降低趋势，与阿普替酶组相比，替奈普酶组治疗后30、90 d的mRS评分略微降低，提示替奈普酶桥接治疗较阿普替酶桥接治疗可以更好地改善缺血性脑卒中患者预后。替奈普酶属于生物工程改造体，具有更强的抗纤溶作用，可降低机体出血的概率[20]。本研究发现，替奈普酶组术后脑出血的发生概率低于阿普替酶组，住院时间也缩短，临床疗效得到一定程度的提升。
综上所述，与阿普替酶桥接治疗相比，替奈普酶桥接治疗临床效果更优，可在一定程度上改善缺血性脑卒中患者生活质量及预后，降低脑出血概率，提高临床疗效。
3. 讨论
静脉溶栓治疗在AIS患者中的确切疗效已经在大量临床试验中得到证实，属于临床指南中的首选方案之一[12]。静脉溶栓治疗主要用于发病3.0~4.5 h以内的缺血性脑卒中患者，而尽早开通闭塞血管、恢复区域脑组织血流可以最大限度地挽救缺血半暗带组织的继发性损伤进程，改善患者预后[13]。静脉溶栓虽然可以在短时间内开通血管，但其在大血管的堵塞再通方面存在限制性，再通率较低，治疗效果欠佳，患者90 d内死亡率较高。近年来，多种血管内治疗方式如动脉溶栓、支架嵌入、血管成形术等神经介入途径使得大血管脑卒中患者受益颇多[14]。临床研究[15]显示肌静脉溶栓治疗联合血管内治疗可以更快、更有效地开通堵塞血管，挽救缺血半暗带，改善患者预后。
在静脉溶栓治疗中，阿替普酶是临床上治疗AIS的重要药物，其可以显著提升患者神经功能的恢复能力，但其也被证实具有纤维蛋白溶解的功效，导致只有不足50%的患者可以实现再通效果。替奈普酶是改良的重组组织纤溶酶原激活剂，在发挥作用时可以通过增加与纤维蛋白的结合来提高临床疗效，其抗纤溶酶激活物的能力更强，同时促凝效果低[16]。研究[18]显示替奈普酶较阿普替酶可以显著降低心肌梗死大鼠术后出血的风险，改善其早期再灌注，具有较阿普替酶更强的临床疗效。临床研究[17]显示替奈普酶与阿替普酶分别联合替罗非班治疗AIS的疗效相近，但替奈普酶可以更加有效地减轻患者的神经功能损伤，改善预后，降低出血率。本研究中，阿普替酶组与替奈普酶组年龄、性别分布、BMI、糖尿病、高血压、冠心病、房颤等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。NIHSS评分可用于评估脑出血患者的神经功能状态，本研究2组患者溶栓前NIHSS评分较高，随着治疗时间的延长, NIHSS评分均呈现降低的趋势，且与阿普替酶组相比，替奈普酶组患者溶栓后1 h、血管内治疗后24 h、血管内治疗后7 d、出院时NIHSS评分均降低，差异有统计学意义(P < 0.05), 提示替奈普酶桥接治疗较阿普替酶桥接治疗在改善缺血性脑卒中患者术后神经功能缺损方面具有一定的优势。
研究[19]显示mRS可用来衡量脑卒中后患者的神经功能恢复情况。本研究中, 2组治疗后mRS评分均呈显著降低趋势，与阿普替酶组相比，替奈普酶组治疗后30、90 d的mRS评分略微降低，提示替奈普酶桥接治疗较阿普替酶桥接治疗可以更好地改善缺血性脑卒中患者预后。替奈普酶属于生物工程改造体，具有更强的抗纤溶作用，可降低机体出血的概率[20]。本研究发现，替奈普酶组术后脑出血的发生概率低于阿普替酶组，住院时间也缩短，临床疗效得到一定程度的提升。
综上所述，与阿普替酶桥接治疗相比，替奈普酶桥接治疗临床效果更优，可在一定程度上改善缺血性脑卒中患者生活质量及预后，降低脑出血概率，提高临床疗效。
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表 1 匹配前2组患者的临床资料比较(x±s)[n(%)]
一般资料 分类 麻木综合征组(n=85) 非麻木综合征组(n=344) χ2/t P 性别 男 75(88.24) 262(76.16) 8.897 0.015 女 10(11.76) 82(23.84) 年龄/岁 46.13±8.05 39.83±6.76 7.396 < 0.001 体质量指数/(kg/m2) 27.25±3.31 21.24±1.83 22.510 < 0.001 病程/年 3.36±0.44 1.90±0.32 34.746 < 0.001 病变节段 L3~L4节段 10(11.76) 14(4.07) 4.570 0.033 L4~L5节段 54(63.53) 181(52.62) L5~S1节段 21(24.71) 149(43.31) 椎间盘退变等级 Ⅰ~Ⅲ级 25(29.41) 168(48.84) 10.329 0.001 Ⅳ~Ⅴ级 60(70.59) 176(51.16) 突出类型 膨出/突出 29(34.12) 208(60.47) 19.137 < 0.001 脱出/游离 56(65.88) 136(39.53) 术式 单纯髓核摘除术 26(30.59) 125(36.34) 2.284 0.131 腰椎后路减压植骨融合内固定术 28(32.94) 91(26.45) 经皮内镜下腰椎间盘切除术 31(36.47) 128(37.21) 手术时间/min 78.47±11.93 60.49±10.12 14.136 < 0.001 术中髓核摘除情况 彻底 60(70.59) 309(89.83) 20.968 < 0.001 不彻底 25(29.41) 35(10.17) 纤维环破裂情况 破裂 72(84.71) 206(59.88) 18.412 < 0.001 未破裂 13(15.29) 138(40.12) 高血压史 有 32(37.65) 102(29.65) 2.092 0.194 无 53(62.35) 242(70.35) 糖尿病史 有 32(37.65) 95(27.62) 3.291 0.070 无 53(62.35) 249(72.38) 高脂血症史 有 40(47.06) 102(29.65) 9.327 0.002 无 45(52.94) 242(70.35) 术后康复锻炼 是 60(70.59) 300(87.21) 13.951 < 0.001 否 25(29.41) 44(12.79) 术后活动强度评分/分 3.61±0.59 2.05±0.33 32.612 < 0.001 
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表 2 匹配后2组患者的临床资料比较(x±s)[n(%)]
一般资料 分类 麻木综合征组(n=67) 非麻木综合征组(n=67) χ2/t P 性别 男 57(85.07) 51(76.12) 1.718 0.190 女 10(14.93) 16(23.88) 年龄/岁 44.28±7.40 40.33±7.16 3.140 0.002 体质量指数/(kg/m2) 26.69±2.17 21.05±2.35 14.433 < 0.001 病程/年 3.04±0.43 2.16±0.37 12.698 < 0.001 病变节段 L3~L4节段 6(8.97) 5(7.46) 0.290 0.591 L4~L5节段 35(52.24) 39(58.21) L5~S1节段 26(38.81) 23(34.33) 椎间盘退变等级 Ⅰ~Ⅲ级 10(14.93) 21(31.34) 5.078 0.024 Ⅳ~Ⅴ级 57(85.07) 46(68.66) 突出类型 膨出/突出 13(19.40) 25(37.31) 5.289 0.021 脱出/游离 54(80.60) 42(62.69) 术式 单纯髓核摘除术 23(34.33) 21(31.34) 0.836 0.360 腰椎后路减压植骨融合内固定术 20(29.85) 25(37.32) 经皮内镜下腰椎间盘切除术 24(35.82) 21(31.34) 手术时间/min 66.56±10.42 63.91±11.07 1.472 0.156 术中髓核摘除情况 彻底 52(77.61) 61(91.04) 4.574 0.032 不彻底 15(22.39) 6(8.96) 纤维环破裂情况 破裂 56(83.58) 44(65.67) 5.675 0.017 未破裂 11(16.42) 23(34.33) 高血压史 有 20(29.85) 15(22.39) 0.967 0.325 无 47(70.15) 52(77.61) 糖尿病史 有 30(44.78) 17(25.37) 5.538 0.019 无 37(55.22) 50(74.63) 高脂血症史 有 36(53.73) 42(62.69) 1.104 0.293 无 31(46.27) 25(37.31) 术后康复锻炼 是 53(79.10) 62(92.54) 4.968 0.026 否 14(20.90) 5(7.46) 术后活动强度评分/分 3.45±0.56 2.20±0.34 15.618 < 0.001
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表 3 预测因素的共线性检验
预测因素 方差膨胀因子 年龄 15.247 体质量指数 2.274 病程 13.905 椎间盘退变等级 11.150 突出类型 17.806 术中髓核摘除不彻底 1.177 纤维环破裂 12.483 有糖尿病史 1.049 未进行康复锻炼 2.255 术后高强度活动 1.723
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表 4 LDH术后继发麻木综合征危险因素的Cox回归分析
因素 单因素分析 多因素分析 HR 95%CI P HR 95%CI P 高体质量指数 4.501 3.918~5.172 0.010 4.395 3.842~4.966 0.011 椎间盘退变Ⅳ~Ⅴ级 7.016 6.514~7.627 < 0.001 7.183 6.690~7.788 < 0.001 术中髓核摘除不彻底 4.298 3.807~4.885 0.013 4.404 3.963~4.925 0.011 纤维环破裂 5.547 5.016~6.167 < 0.001 5.633 5.154~6.273 < 0.001 有糖尿病史 3.690 3.139~4.082 0.024 3.521 3.048~4.120 0.025 未进行康复锻炼 4.872 4.083~5.214 0.007 4.929 4.225~5.543 0.007 术后高强度活动 3.883 3.290~4.268 0.021 3.710 3.214~4.359 0.022
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