术后早期炎性小肠梗阻(EPISBO)是腹部外科术后常见并发症，是腹部手术导致肠壁水肿、炎性渗出、肠管损伤、内容物漏出而引起的一种肠梗阻^[1]。接受腹部手术尤其是开放性手术的患者，因肠管长期暴露，易发生腹腔出血和异物所致炎症。许多炎症细胞积聚，最终导致炎症和黏附。如果不及时治疗，炎症状态会导致短肠综合征、肠瘘、感染和其他严重并发症^[2]。研究^[3]表明EPISBO主要发生在术后2周内，主要临床表现为腹胀、肛门排气停止、排便。临床治疗EPISBO仍以保守治疗为主，包括禁食或限水、肠外营养支持，但存在继发粘连性肠梗阻需要再次手术的可能性。部分EPISBO保守患者伴有热卡和膳食纤维摄入缺乏，进而引起营养不良。营养不良可能导致肠系膜上动脉综合征(SMAS), 而后者又可能进一步加重营养不良，引起恶性循环^[4]。本文报告1例因小肠间质瘤行小肠切除术后并发EPISBO, 最终导致SMAS的病例，并结合相关文献对该病例进行讨论。

1.   临床资料

患者，男, 51岁，入院时体质量指数(BMI)为18.2 kg/m², 以“中下腹胀痛1 d余”主诉急诊入院。患者既往有反复嗳气症状多年，近期胃镜检查未见异常，无腹部手术史。患者腹部增强CT提示: 右上腹部小肠管壁占位。胃腔扩张、积液; 腹腔部分小肠扩张、积气积液，伴气液平，不完全肠梗阻可能; 肠系膜根部少许渗出影。肝内多发囊肿。右肾多发囊肿; 左肾小结石。前列腺钙化灶。腹腔、盆腔少量积液，见图 1。考虑诊断: 不完全性肠梗阻、小肠占位。入院后予以胃肠减压、补液、消炎、抑制消化液分泌等治疗，完善术前准备后，于2022年9月14日全麻下行开腹探查术。术中见腹腔内少量腹水，大网膜、小肠、结肠广泛粘连，锐性加钝性小心分离粘连，距屈氏韧带约210 cm处小肠可见面积约2.0 cm×1.5 cm的肿块，质地稍硬，活动度好，与周围组织无明显粘连，肝脏、胆囊、胰腺、胃、结肠、腹膜等均未见转移灶，术中诊断: 小肠肿物、肠粘连、不完全性肠梗阻、多发肝囊肿、左肾结石。行复杂肠粘连松解术+小肠部分切除术，小肠吻合采用侧侧法吻合，系膜裂孔予以关闭。术中见肝囊肿最大直径1.8 cm, 未行特殊处理。手术顺利，手术时间175 min, 出血50 mL。术后予以胃肠减压、消炎、补液、营养支持、维持水电解质平衡、抑酸、生长抑素、补充白蛋白等治疗。术后病理提示: 小肠间质瘤(梭型细胞型)，肿块大小2.2 cm×1.5 cm×1.5 cm, 按病理危险度评估为低度危险。

图  1  入院腹部增强CT检查结果

腹腔部分小肠扩张、积气积液，伴气液平，不完全肠梗阻可能; 右上腹部小肠管壁占位(红色箭头所示)。

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患者术后第5天，肛门少量排气排便，无恶心呕吐，诉轻微腹胀。复查腹部平片: 肠梗阻术后，肠腔散在少量积气。患者术后第8天早晨呕吐大量棕黄色胃液，量约400 mL, 肛门排气少，无排便。再次予以胃肠减压，同时查上消化道造影: 胃、十二指肠扩张积气，伴较多潴留液，十二指肠远端通行不畅，近端小肠少量显影，见图 2A。予以禁食、促进胃动力、营养支持、补液、维持电解质平衡等治疗。考虑EPISBO, 2022年9月23日开始予以地塞米松10 mg静脉滴注治疗连续3 d, 随后于2022年9月26日开始予以地塞米松5 mg静脉滴注治疗连续3 d。9月27日复查上消化道造影较前结果相仿，见图 2B。为进一步明确病情，于9月28日复查全腹部CT平扫，见图 3: ①十二指肠降部、水平部双气液平; ②十二指肠水平段“笔杆状压迫”，符合SMAS表现^[5]; ③同时可见部分小肠肠壁水肿、增厚，部分肠袢间间隙消失，而造影剂(9月27日口服)全部排入结肠，符合炎性肠梗阻表现。患者于9月29日在介入科置入空肠营养管，经空肠营养管注入水溶性造影剂，行消化道造影: 十二指肠远端扩张，近端空肠造影剂通过受阻。因此无法进行肠内营养。

图  2  术后上消化道造影检查结果

A: 术后第8天查上消化道碘剂造影示: 胃、十二指肠扩张积气，伴较多潴留液，十二指肠远端通行不畅，近端小肠少量显影; B: 术后第13天复查上消化道碘剂造影示较前无明显好转。

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图  3  术后第14天复查腹部CT检查结果

A、B: 十二指肠降部、水平部双气液平，十二指肠水平段“笔杆状压迫”; C、D: 同时可见部分小肠肠壁水肿、增厚，部分肠袢间间隙消失，而造影剂全部排入结肠。

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9月30日—10月7日患者每天含胆汁胃液900 mL左右，行肠外营养过程中出现转氨酶升高。为尽快纠正炎性肠梗阻，患者于10月2日开始采取限制补液的策略(静脉补液1 500 mL左右)，检测红细胞压积(HCT)、肾功能及尿量，并停止使用生长抑素。在确认肛门排气的前提下，予以中医针灸理顺腑气(每周3~4次)。另一方面，为尽早纠正营养不良，于10月7日重新置入鼻肠管。肠内营养前，复查上消化道造影(先从鼻肠管注射造影剂观察，随后再口服造影剂观察，见图 4A~E), 经鼻肠管远端造影显示空肠通畅，但经口造影显示十二指肠远端通行不畅。同时行腹部CT(见图 4F), 进行验证: 肠梗阻术后改变，术区渗出，胃腔扩张。因此10月7日开始调整治疗方案: ①初始每日给予百普力500 mL+300 mL生理盐水稀释，后逐渐增加至1 250 mL百普力(无生理盐水稀释); ②予莫沙必利、吗丁啉鼻饲; ③鼓励患者每日坚持做弯腰、俯卧等体位运动，减轻十二指肠压迫。患者胃管中胃液逐渐减少，于2022年10月18日拔除鼻肠营养管，经口流质饮食。截至2023年12月电话随访时，该患者未再发生呕吐及肠梗阻症状。

图  4  术后第23天再次置入鼻肠管后上消化道造影和腹部CT复查结果

A: 经过鼻肠管注射造影剂，提示鼻肠管远端空肠通畅; B~E: 口服造影剂，提示十二指肠扩张积气，十二指肠远端通行不畅; F: 当日腹部CT结果。

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2.   讨论

术后小肠梗阻通常被定义为腹部手术后30 d内发生的肠梗阻。临床上术后肠麻痹(POI)与EPISBO的界定尚无共识，甚至两者概念上存在相互混淆，为诊断带来困难，并因此导致不同临床研究结果的异质性。由于缺乏病理学上的鉴别诊断证据，目前多以术后肠梗阻出现时间作为判断标准。术后6 d内出现腹胀、恶心、呕吐，且持续7 d以上，归为POI。EPISBO的定义为^[6]: ①术后第7~30天恢复经口饮食后再次出现小肠梗阻; ②术后30 d内的任何时间再次出现肠梗阻症状，且持续7 d以上。

EPISBO不同于由肠道结构紊乱引起的机械性肠梗阻，被认为是协调肠道活动功能的长期抑制。多项风险分析表明，男性、晶体液摄入过多、较长的手术时间、术后持续营养不良、较高的失血量、肠系膜损伤、横结肠以下的下腹部手术、既往腹部手术史是EPISBO发生的危险因素^[6-7]。EPISBO可能由多种生物途径引起，如肠神经系统、炎症反应、神经肽和激素因素。手术过程中肠壁组织损伤可导致大量巨噬细胞/中性粒细胞浸润，加之白细胞介素-6(IL-6)和C反应蛋白(CRP)释放水平升高，形成无菌性炎症。此类炎症物质会抑制胃肠迷走神经功能，引起胃肠蠕动障碍。此外，炎症因子还可兴奋胃肠交感神经，导致肠壁充血、机械性梗阻。肠管压力升高会导致肠道血液循环障碍，最终导致肠道穿孔、坏死、腹部感染。再次手术会进一步损伤肠管，导致术后感染和出血^[8]。因此，临床治疗该病多采用保守治疗。

需要注意的是，经历过EPISBO的患者发生粘连性小肠梗阻(ASBO)的风险可能更高。在决定使用保守治疗时，应仔细监测该类患者，以确定其是否可能发生ASBO。手术引起的腹膜损伤会引发纤维蛋白渗出并形成炎症，纤维蛋白沉积和溶解之间的平衡对肠粘连的发展起着关键作用: 当纤维蛋白完全降解时，腹膜就会正常愈合; 然而腹膜损伤后5~7 d不完全纤溶可能会诱导组织的成纤维细胞，进而导致粘连形成^[9]。因此，手术引起的炎症被认为是粘连形成的初始过程。EPISBO与术后早期腹膜炎症和粘连形成有关，推测是ASBO的原因之一。相反，虽然POI是由肠道操作后的炎症引起的，但研究表明其与随后的ASBO没有直接关系，可能是因为POI相关的炎症发生在肠道本身而不是腹膜中，但同时发生POI和EPISBO的患者继发ASBO的风险更高。这些发现表明术后早期肠道和腹膜的炎症环境可能不同程度地促进ASBO的发生^[9]。

EPISBO常规保守治疗包括禁食、胃肠减压、解痉镇痛、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等。传统的鼻胃管减压只能吸出胃液，不能排出小肠内容物，治疗周期长，治疗效果差。可在胃镜/介入引导下将经鼻肠梗阻管送入梗阻点远端，经鼻肠梗阻管能快速发挥肠降压作用，缓解肠水肿，促进胃肠功能恢复^[10]。EPISBO保守治疗的关键是: 尽早肠内营养支持; 限制静脉补液; 尽早控制术后的炎症反应。早期肠内营养支持的前提是排除机械性完全性的肠梗阻，明确梗阻点。本例患者梗阻点位于十二指肠水平部，因此当水溶性造影剂试验成功后，争取留置肠内营养尽早予以营养支持，同时辅以针灸等促进胃肠蠕动治疗。限制补液的策略有助于减少肠道血液灌注、减少炎性因子释放，减轻水肿。在EPISBO禁食期间，可以根据红细胞压积(HCT)判断静脉补液是否过量，同时参照肾功能及尿量评价补液是否欠缺。本例患者肠道通气，并确认造影剂24 h内排入结肠后，即开始限制静脉补液策略，每天补液量控制在1 500 mL以内。

水溶性造影剂(如碘海醇)在EPISBO或者粘连性肠梗阻早期非手术治疗中具有独特的优势^[11]。泛影葡胺具有高渗性的特点，已被证明不会引起明显的不良反应。口服碘海醇后通过X摄片或者CT能够判断是否存在机械性肠梗阻，或者通过计算造影剂进入结肠时间，间接评估肠道运动情况。除用作造影剂外，口服水溶性造影剂还可促进肠壁的水分进入肠腔，减轻肠壁间质水肿，刺激胃肠蠕动，缓解肠梗阻。此外，水溶性造影剂可改善局部微循环，保护肠黏膜屏障功能，缓解炎症。人体可在短时间内快速代谢适量的水溶性造影剂，安全性及临床耐受性较高。研究^[12]表明，与前述的标准非手术治疗相比，使用水溶性造影剂可更快地缓解症状、缩短首次排便以及禁食的时间，并且能改善与长期保守治疗相关的并发症率和病死率。本例患者确诊EPISBO后多次口服水溶性造影剂，结合实时CT或X平片检查，极大地帮助了临床判断患者肠道恢复情况，指导下一步治疗策略，缩短了保守治疗周期。该患者术后总住院时间34 d, 体现了水溶性造影剂是肠梗阻非手术治疗的一种重要的选择。生长抑素或其合成类似物奥曲肽可抑制胃肠道分泌和激素释放，有益于抑制肠扩张、炎症和坏死以及细菌易位，与水溶性放射造影剂联合使用时^[13]，可以加速小肠梗阻的消退。

皮质类固醇长期以来因其抗炎作用而被使用，会减少与EPISBO相关的水肿和纤维蛋白沉积, EPISBO早期纤维蛋白渗出和肠水肿最为突出，应当诊断后立即使用地塞米松^[14]。考虑到感染易感性增加和伤口愈合受损的副作用，建议皮质类固醇使用时间控制在7~10 d, 并逐步减量。

SMAS又称Wilkie综合征^[15], 多见于青少年或年轻女性，但也有报道^[16]在早产儿、老年患者或智力发育障碍的患者中发现。在消瘦人群中, EPISBO引起营养不良，继发SMAS的情况通常被忽视。十二指肠水平部是十二指肠最长、最窄的部分，上方有肠系膜根部穿过，一般是固定不动的。肠系膜上动脉从胰腺后方的腹主动脉前段开始，与主动脉成钝角，腹膜后脂肪组织(包括胰腺钩突、左肾静脉和淋巴管)在生理上支撑着腹主动脉-肠系膜角。本例患者因术中分离粘连面积广泛，引起肠壁水肿、炎性改变，导致EPISBO的发生。同时患者体型偏瘦，营养不良导致肠系膜和后腹膜脂肪进一步地减少，肠系膜上动脉将十二指肠水平部压至椎体或腹主动脉上，造成狭窄及梗阻。

十二指肠水平部的梗阻为部分或完全梗阻，因此可能出现间歇性、急性或慢性症状。SMAS通常与许多易感因素和手术方法有关，对于出现持续恶心、呕吐和明显体质量减轻等未经证实症状的患者，应在鉴别诊断中怀疑是否为SMAS。SMAS的诊断主要依靠于CT等影像学资料，以及前后影像学的对比，其典型的证据为: ①十二指肠第一和第二部分扩张，伴有或不伴有胃扩张; ②突然垂直和斜向压迫形成黏膜褶皱，即“笔杆征”，或“双泡征”; ③造影剂在梗阻近端逆向移动; ④造影剂在胃十二指肠区域延迟排空4~6 d; ⑤梗阻症状能够通过膝胸、俯卧位或左侧侧卧位等特殊体位缓解。此外CT血管造影具有快速、可靠、相对无创等优点，已成为一种理想的成像方法。主动脉与肠系膜的夹角为47~60°, 主动脉-肠管距离一般在10~28 mm^[17]。SMAS的解剖特征是主动脉-肠管夹角缩小至6~16°, 主动脉-肠管距离缩短至2~8 mm。CT血管造影可以清晰地显示主动脉肠系膜的角度和距离，同时可以判断胃和十二指肠近端扩张、十二指肠梗阻及相关疾病如动脉瘤、肿瘤等。

除腹部肿块、动脉瘤或局部病变引起的移位压迫外, SMAS首选保守治疗: ①中断经口饮食，替代以鼻肠管置入梗阻远端，并提供足量营养支持; ②充分胃肠及十二指肠减压; ③纠正水电解质失衡; ④左侧卧位、俯卧位或膝胸位等体位来缓解梗阻; ⑤促动力药物如甲氧氯普胺加速胃肠蠕动。保守治疗治疗没有明确的时间限制，该症状可能在2~12 d得到改善，也有极少数病例长达5个月^[18]。手术治疗应当在保守治疗失败或反复发作患者中考虑，手术方式包括胃空肠吻合、Billroth-Ⅱ胃切除术、十二指肠空肠吻合术、肠系膜上动脉转位术、空肠造口术等^[19-20]。具体手术方式根据患者情况而选择: ①十二指肠空肠吻合术适用于症状较重的SMAS患者，是首选手术方式，其成功率优于胃空肠吻合和Strong手术; ②虽然胃空肠吻合术存在复发可能，但对于十二指肠溃疡、十二指肠严重扩张或十二指肠难以移动患者，胃空肠吻合术仍然为治疗SMAS首选方法; ③随着腹腔镜手术技术的进步，腹腔镜Strong′s手术在Trietz韧带分离后，通过十二指肠的游离，增加十二指肠与主动脉之间的距离。Strong′s手术是一种有效的方法，因为其能有效地保持肠道的完整性，因此创伤小、更快、更可靠，术后恢复早，但失败率较高(约25%), 这是由于部分患者十二指肠下动脉分支较短，阻碍了十二指肠的游离。

综上所述, EPISBO是普外科医师不可避免遇到的并发症之一，虽然绝大部分患者通过保守治疗症状能够消失或者缓解，但长期肠外营养及留置胃管，带来一些系列并发症并延长了住院时间、增加了住院费用、提高了不良预后的风险。此外, EPISBO继发ASBO需要普外科医师时刻保持警惕并准确地鉴别诊断，尽管对于长期保守治疗无效(30 d以上)，并被证实出现ASBO证据的患者可能需要及时手术治疗，但再次手术引起并发症风险往往使得患者及家属难以接受，给经治医师带来极大的困扰。此外，在消瘦人群中, EPISBO引起营养不良，继发SMAS的情况通常被忽视。因此EPISBO需要外科医师及早诊断、尽早干预，其核心在于控制补液等措施减少肠道水肿及炎症、通过多种手段加速胃肠道恢复、尽早建立肠内营养通道^[21]。适时的针灸治疗、多次口服水溶性造影剂、反复的影像学检查调整综合治疗措施、诊断初期予以皮质类固醇治疗等，是值得借鉴的加速肠梗阻恢复的方法。本例报道的患者因早期鼻肠管肠内营养失败，导致营养不良继发SMAS, 但在加速肠道恢复策略、重新建立肠内营养途径后，并且鼓励患者采取俯卧、弯腰等体位锻炼后, SMAS症状在2周左右显著缓解。不仅如此，临床上还需注意从风险因素的角度尽可能预防EPISBO的发生发展，如术中及术后早期控制晶体液摄入、缩短手术时间、减少手术出血、避免肠系膜不必要的损伤或结扎缝合、减少肠道浆膜面破损、注意腹膜的完整关闭等注意事项，最大程度地减少EPISBO的发生，加速患者术后功能恢复。