Impact of prosthesis malposition on internal structural strain in unicompartmental knee arthroplasty for osteoporotic patients
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摘要:目的
探讨骨质疏松膝关节单髁置换术中股骨假体错位对内部结构应变的影响。
方法根据健康志愿者的影像学检查(CT、磁共振成像)数据构建正常骨质膝关节模型，并通过改变弹性模量构建骨质疏松膝关节模型，在此基础上分别建立正常骨质组、骨质疏松组的股骨假体错位单髁置换有限元模型。2组模型均施加1 000 N垂直静态载荷，观察股骨假体各错位角度下内侧间室结构(聚乙烯衬垫、胫骨假体下松质骨)和外侧间室结构(半月板、胫骨软骨)的应变峰值和分布情况。
结果骨质疏松组模型聚乙烯衬垫、胫骨假体下松质骨、半月板、胫骨软骨在不同内翻角度、外翻角度下的应变峰值均大于正常骨质组; 骨质疏松组中，聚乙烯衬垫和胫骨假体下松质骨的应变峰值均随着股骨假体错位角度的增加而增加，但外翻错位角度下的增加幅度大于内翻错位角度，半月板和胫骨软骨的应变峰值亦随着股骨假体错位角度的增加而增加，但内翻错位角度下的增加幅度大于外翻错位角度。聚乙烯衬垫的应变集中区域位于股骨假体与衬垫接触部位的类圆形区域，松质骨的应变集中区域主要位于后外侧，半月板的应变集中区域位于前角附近，胫骨软骨的应变集中区域主要位于中部靠近髁间嵴。
结论骨质疏松可能会对单髁置换术后膝关节内部结构的应变产生负面影响，股骨假体内翻错位可能加剧健侧间室(外侧间室)骨关节炎的进展，外翻错位则可能增加假体松动和翻修的风险。
Abstract:ObjectiveTo investigate the impact of femoral prosthesis malposition on internal structural strain in unicompartmental knee arthroplasty for osteoporotic knees.
MethodsA normal bone knee joint model was constructed based on imaging studies (CT, magnetic resonance imaging) of healthy volunteers, and an osteoporotic knee joint model was constructed by altering the elastic modulus. Finite element models of femoral prosthesis malposition in unicompartmental knee arthroplasty were then established for both normal bone and osteoporotic groups. A vertical static load of 1, 000 N was applied to both models, and the peak strain values and distributions were observed in the medial compartment structures (polyethylene gasket, cancellous bone under tibial prosthesis) and lateral compartment structures (meniscus, tibial cartilage) at various malposition angles of the femoral prosthesis.
ResultsThe peak strain values of the polyethylene gasket, cancellous bone under tibial prosthesis, meniscus, and tibial cartilage in the osteoporotic group were higher than those in the normal bone group at different varus and valgus angles. In the osteoporotic group, the peak strain values of the polyethylene gasket and cancellous bone under tibial prosthesis increased with the increase in femoral prosthesis malposition angle, with a greater increase at valgus angles than at varus angles. Similarly, the peak strain values of the meniscus and tibial cartilage increased with the increase in femoral prosthesis malposition angle, but the increase was greater at varus angles than at valgus angles. The strain concentration area of the polyethylene gasket was located in a circular-like area where the femoral prosthesis contacted the gasket, the strain concentration area of the cancellous bone was mainly located in the posterolateral region, the strain concentration area of the meniscus was located near the anterior horn, and the strain concentration area of the tibial cartilage was mainly located in the middle near the intercondylar eminence.
ConclusionOsteoporosis may adversely affect the strain on internal structures of the knee joint after unicompartmental knee arthroplasty. Varus malposition of the femoral prosthesis may exacerbate the progression of osteoarthritis in the contralateral compartment (lateral compartment), while valgus malposition may increase the risk of prosthesis loosening and revision surgery.
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Keywords:
- knee /
- osteoarthritis /
- osteoporosis /
- unicompartmental knee arthroplasty /
- strain /
- finite element analysis
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突发性耳聋(SD)是耳鼻咽喉科的一种常见疾病，主要特点是短时间内突发明显听力下降[1]。SD的病因尚不明确，目前研究[2]认为与病毒感染、内耳血液循环障碍、免疫系统异常等有关。上呼吸道感染、精神紧张、压力过大、劳累、睡眠不足、情绪差、高血压、糖尿病和脑血管疾病等均是该病的诱发因素[3]。4~84岁人群均有可能罹患SD[4]。及时诊断和治疗SD或可避免永久性听力损失[5]。糖皮质激素是治疗SD的常用药，具有抗炎、抗过敏和免疫抑制等作用，能够显著减轻疾病严重程度，改善患者症状[6]。地塞米松的用药方式较多，包括口服、静脉滴注、鼓室内注射和耳后注射等，不同给药方式的临床效果存在一定差异。临床上口服用药方便简单，但适用于症状轻微者。耳后注射有一定的技术要求和经验，不正确的注射技巧可能导致药物无法准确送达目标部位，从而影响治疗效果; 同时，耳后注射还存在药物剂量限制问题，对于需要大剂量药物治疗者可能不适用。本研究采用地塞米松静脉滴注与鼓室内注射治疗中老年SD患者，探讨其对症状改善时间、听力阈值、睡眠质量、血管内皮功能、临床疗效以及不良反应的影响，现报告如下。
突发性耳聋(SD)是耳鼻咽喉科的一种常见疾病，主要特点是短时间内突发明显听力下降[1]。SD的病因尚不明确，目前研究[2]认为与病毒感染、内耳血液循环障碍、免疫系统异常等有关。上呼吸道感染、精神紧张、压力过大、劳累、睡眠不足、情绪差、高血压、糖尿病和脑血管疾病等均是该病的诱发因素[3]。4~84岁人群均有可能罹患SD[4]。及时诊断和治疗SD或可避免永久性听力损失[5]。糖皮质激素是治疗SD的常用药，具有抗炎、抗过敏和免疫抑制等作用，能够显著减轻疾病严重程度，改善患者症状[6]。地塞米松的用药方式较多，包括口服、静脉滴注、鼓室内注射和耳后注射等，不同给药方式的临床效果存在一定差异。临床上口服用药方便简单，但适用于症状轻微者。耳后注射有一定的技术要求和经验，不正确的注射技巧可能导致药物无法准确送达目标部位，从而影响治疗效果; 同时，耳后注射还存在药物剂量限制问题，对于需要大剂量药物治疗者可能不适用。本研究采用地塞米松静脉滴注与鼓室内注射治疗中老年SD患者，探讨其对症状改善时间、听力阈值、睡眠质量、血管内皮功能、临床疗效以及不良反应的影响，现报告如下。
1. 资料与方法
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择2018年7月—2023年11月本院收治的115例中老年SD患者为研究对象，随机分为A组57例与B组58例。A组男30例，女27例; 年龄40~84岁，平均(64.72±5.89)岁; 病程1~12 d, 平均(5.53±1.45) d; 病变在左侧29例，右侧28例。B组男30例，女28例; 年龄40~84岁，平均(64.77±5.84)岁; 病程1~12 d, 平均(5.57±1.43)d; 病变在左侧30例，右侧28例。2组年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院伦理委员会的审批(编号: EC-024-027)。纳入标准: ①年龄40~84岁者; ②符合SD的临床诊断标准[7]者; ③初次发病者; ④单侧耳病变者; ⑤自愿参与研究者。排除标准: ①中耳炎、鼓膜穿孔等其他耳部疾病者; ②有内耳手术史者; ③其他疾病引起的听力损伤者; ④合并主要脏器疾病者; ⑤全身免疫性疾病者; ⑥传染病者; ⑦精神疾病者; ⑧癌症患者; ⑨药物过敏者; ⑩有地塞米松禁忌证(包括高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、电解质代谢异常、心肌梗死、内脏手术、青光眼等)者。
1.1 一般资料
选择2018年7月—2023年11月本院收治的115例中老年SD患者为研究对象，随机分为A组57例与B组58例。A组男30例，女27例; 年龄40~84岁，平均(64.72±5.89)岁; 病程1~12 d, 平均(5.53±1.45) d; 病变在左侧29例，右侧28例。B组男30例，女28例; 年龄40~84岁，平均(64.77±5.84)岁; 病程1~12 d, 平均(5.57±1.43)d; 病变在左侧30例，右侧28例。2组年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院伦理委员会的审批(编号: EC-024-027)。纳入标准: ①年龄40~84岁者; ②符合SD的临床诊断标准[7]者; ③初次发病者; ④单侧耳病变者; ⑤自愿参与研究者。排除标准: ①中耳炎、鼓膜穿孔等其他耳部疾病者; ②有内耳手术史者; ③其他疾病引起的听力损伤者; ④合并主要脏器疾病者; ⑤全身免疫性疾病者; ⑥传染病者; ⑦精神疾病者; ⑧癌症患者; ⑨药物过敏者; ⑩有地塞米松禁忌证(包括高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、电解质代谢异常、心肌梗死、内脏手术、青光眼等)者。
1.2 方法
A组予以地塞米松(天津市津津药业，国药准字H20044139)静脉滴注治疗, 10 mg/次, 1次/d, 治疗5 d; 5 d后药量改为5 mg/次, 1次/d, 治疗5 d; 共治疗10 d。B组予以地塞米松鼓室内注射治疗: 患者平卧，患耳向上，常规清洁消毒，予以1%丁卡因行鼓膜表面麻醉5 min, 耳内镜辅助下在鼓膜后下象限行鼓膜穿刺，注射0.5 mL地塞米松(5 mg/mL), 注入后保持患耳向上头位20~30 min, 避免吞咽动作，1次/d，隔天1次，共治疗10 d。2组治疗期间同时给予营养神经、高压氧、维生素等辅助治疗。
1.2 方法
A组予以地塞米松(天津市津津药业，国药准字H20044139)静脉滴注治疗, 10 mg/次, 1次/d, 治疗5 d; 5 d后药量改为5 mg/次, 1次/d, 治疗5 d; 共治疗10 d。B组予以地塞米松鼓室内注射治疗: 患者平卧，患耳向上，常规清洁消毒，予以1%丁卡因行鼓膜表面麻醉5 min, 耳内镜辅助下在鼓膜后下象限行鼓膜穿刺，注射0.5 mL地塞米松(5 mg/mL), 注入后保持患耳向上头位20~30 min, 避免吞咽动作，1次/d，隔天1次，共治疗10 d。2组治疗期间同时给予营养神经、高压氧、维生素等辅助治疗。
1.3 观察指标
① 症状改善时间，包括耳鸣消失、呕吐消失、眩晕消失、听力恢复的时间。②听力阈值，治疗前后使用听力测试仪测定高频、低频下的听力阈值。③睡眠质量，治疗前后使用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)进行评分，总分21分，评分越低越好[8]。④血管内皮功能，治疗前后采集血样，使用硫代巴比妥酸法测定一氧化氮(NO)、过氧化脂质(LPO)水平, 使用羟胺法测定超氧化物歧化酶(SOD)水平。⑤不良反应，包括一过性眩晕、轻微耳痛、皮疹。
1.3 观察指标
① 症状改善时间，包括耳鸣消失、呕吐消失、眩晕消失、听力恢复的时间。②听力阈值，治疗前后使用听力测试仪测定高频、低频下的听力阈值。③睡眠质量，治疗前后使用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)进行评分，总分21分，评分越低越好[8]。④血管内皮功能，治疗前后采集血样，使用硫代巴比妥酸法测定一氧化氮(NO)、过氧化脂质(LPO)水平, 使用羟胺法测定超氧化物歧化酶(SOD)水平。⑤不良反应，包括一过性眩晕、轻微耳痛、皮疹。
1.4 临床疗效
治疗后进行疗效评估，分为痊愈、好转、无效[9]。①痊愈是指听力复常或与健耳听力相差≤10 dB; ②好转是指听力提高10~30 dB; ③无效是指听力提高 < 10 Db。总有效率=痊愈率+好转率。
1.4 临床疗效
治疗后进行疗效评估，分为痊愈、好转、无效[9]。①痊愈是指听力复常或与健耳听力相差≤10 dB; ②好转是指听力提高10~30 dB; ③无效是指听力提高 < 10 Db。总有效率=痊愈率+好转率。
1.5 统计学方法
采用SPSS 22.0软件分析数据，计数资料以[n(%)]表示，比较行χ2检验，计量资料以(x ± s)表示，比较行t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
1.5 统计学方法
采用SPSS 22.0软件分析数据，计数资料以[n(%)]表示，比较行χ2检验，计量资料以(x ± s)表示，比较行t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2. 结果
2.1 2组症状改善时间比较
B组耳鸣消失、呕吐消失、眩晕消失、听力恢复的时间均短于A组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 2组症状改善时间比较(x ± s)d 组别 n 耳鸣消失时间 呕吐消失时间 眩晕消失时间 听力恢复时间 A组 57 10.43±2.38* 4.62±1.12* 9.32±2.64* 12.55±3.38* B组 58 8.61±2.05 3.19±1.03 7.79±2.31 9.31±2.46 与B组比较, * P < 0.05。 2.1 2组症状改善时间比较
B组耳鸣消失、呕吐消失、眩晕消失、听力恢复的时间均短于A组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 2组症状改善时间比较(x ± s)d 组别 n 耳鸣消失时间 呕吐消失时间 眩晕消失时间 听力恢复时间 A组 57 10.43±2.38* 4.62±1.12* 9.32±2.64* 12.55±3.38* B组 58 8.61±2.05 3.19±1.03 7.79±2.31 9.31±2.46 与B组比较, * P < 0.05。 2.2 2组听力阈值比较
2组治疗后高频、低频下的听力阈值均低于同组治疗前，差异有统计学意义(P < 0.05); B组治疗后高频、低频下的听力阈值均低于A组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组听力阈值比较(x ± s)dB 组别 n 高频 低频 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 A组 57 66.86±5.75 50.83±4.63*# 65.23±5.05 48.28±4.45*# B组 58 66.91±5.70 41.78±4.02* 65.30±5.00 40.16±3.63* 与治疗前比较, * P < 0.05; 与B组比较, #P < 0.05。 2.2 2组听力阈值比较
2组治疗后高频、低频下的听力阈值均低于同组治疗前，差异有统计学意义(P < 0.05); B组治疗后高频、低频下的听力阈值均低于A组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组听力阈值比较(x ± s)dB 组别 n 高频 低频 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 A组 57 66.86±5.75 50.83±4.63*# 65.23±5.05 48.28±4.45*# B组 58 66.91±5.70 41.78±4.02* 65.30±5.00 40.16±3.63* 与治疗前比较, * P < 0.05; 与B组比较, #P < 0.05。 2.3 2组睡眠质量比较
2组治疗后PSQI评分均低于同组治疗前，差异有统计学意义(P < 0.05); B组治疗后PSQI评分低于A组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 2组治疗前后PSQI评分比较(x ± s)分 组别 n 治疗前 治疗后 A组 57 15.54±2.78 12.29±2.35*# B组 58 15.59±2.74 9.83±2.03* PSQI: 匹兹堡睡眠质量指数量表。
与治疗前比较, * P < 0.05; 与B组比较, #P < 0.05。2.3 2组睡眠质量比较
2组治疗后PSQI评分均低于同组治疗前，差异有统计学意义(P < 0.05); B组治疗后PSQI评分低于A组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 2组治疗前后PSQI评分比较(x ± s)分 组别 n 治疗前 治疗后 A组 57 15.54±2.78 12.29±2.35*# B组 58 15.59±2.74 9.83±2.03* PSQI: 匹兹堡睡眠质量指数量表。
与治疗前比较, * P < 0.05; 与B组比较, #P < 0.05。2.4 2组血管内皮功能比较
2组治疗后NO、SOD均高于治疗前, LPO低于治疗前，差异有统计学意义(P < 0.05); B组治疗后NO、SOD均高于A组, LPO低于A组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。
表 4 2组血管内皮功能比较(x ± s)组别 n NO/(μmol/L) LPO/(μmol/L) SOD/(U/L) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 A组 57 36.90±6.33 50.83±7.49*# 6.88±1.15 5.78±1.02*# 95.34±7.47 100.16±7.52*# B组 58 36.81±6.40 61.78±8.12* 6.92±1.09 4.66±0.83* 95.18±7.40 108.35±7.60* NO: 一氧化氮; LPO: 过氧化脂质; SOD: 超氧化物歧化酶。与治疗前比较, * P < 0.05; 与B组比较, #P < 0.05。 2.4 2组血管内皮功能比较
2组治疗后NO、SOD均高于治疗前, LPO低于治疗前，差异有统计学意义(P < 0.05); B组治疗后NO、SOD均高于A组, LPO低于A组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。
表 4 2组血管内皮功能比较(x ± s)组别 n NO/(μmol/L) LPO/(μmol/L) SOD/(U/L) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 A组 57 36.90±6.33 50.83±7.49*# 6.88±1.15 5.78±1.02*# 95.34±7.47 100.16±7.52*# B组 58 36.81±6.40 61.78±8.12* 6.92±1.09 4.66±0.83* 95.18±7.40 108.35±7.60* NO: 一氧化氮; LPO: 过氧化脂质; SOD: 超氧化物歧化酶。与治疗前比较, * P < 0.05; 与B组比较, #P < 0.05。 2.5 2组临床疗效比较
B组治疗总有效率为93.10%, 高于A组的78.95%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 5。
表 5 2组临床疗效比较组别 n 痊愈 好转 无效 总有效率/% A组 57 16 29 12 78.95* B组 58 23 31 4 93.10 与B组比较, * P < 0.05。 2.5 2组临床疗效比较
B组治疗总有效率为93.10%, 高于A组的78.95%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 5。
表 5 2组临床疗效比较组别 n 痊愈 好转 无效 总有效率/% A组 57 16 29 12 78.95* B组 58 23 31 4 93.10 与B组比较, * P < 0.05。 2.6 2组不良反应发生情况比较
B组不良反应发生率为12.07%, A组为10.53%, 差异无统计学意义(P>0.05)。见表 6。
表 6 2组不良反应比较组别 n 一过性眩晕 轻微耳痛 皮疹 不良反应发生率/% A组 57 3 2 1 10.53 B组 58 3 2 2 12.07 2.6 2组不良反应发生情况比较
B组不良反应发生率为12.07%, A组为10.53%, 差异无统计学意义(P>0.05)。见表 6。
表 6 2组不良反应比较组别 n 一过性眩晕 轻微耳痛 皮疹 不良反应发生率/% A组 57 3 2 1 10.53 B组 58 3 2 2 12.07 3. 讨论
SD在临床上以耳鸣、呕吐、眩晕、听力下降为主要症状，听力下降是最显著的特征，患者常会在72 h内出现听力明显下降，严重时甚至会全聋[10]。耳鸣通常表现为耳内有嗡嗡声，此症状会持续性发生，不仅会加重听力障碍，还会引起头晕、记忆力减退等症状[11-12]。SD若未及时治疗，会导致永久性听力下降以及引发焦虑、抑郁等心理问题[13]。因此，对该病进行早期诊治非常重要。糖皮质激素是指南推荐的首选用药，其中地塞米松具有较好的抗炎作用，可以减轻内耳组织的炎症反应，缓解内耳血管的痉挛和水肿，从而改善内耳的血液供应，保护听力[14]。地塞米松还具有免疫抑制作用，可以抑制免疫反应对内耳组织的损伤，进一步起到保护听力的作用[15]。在治疗SD时，地塞米松通常采用静脉滴注给药，能够缓解患者的临床症状。但是，地塞米松也可能导致一些全身不良反应，如应激性溃疡、血糖增高、高血压和骨质疏松症等，且疗效不稳定，部分患者可能对治疗无反应或反应不显著[16]。鼓室内注射地塞米松可发挥更明显的优势，主要表现在: ①靶向性强。鼓室内注射给药能够使药物直接进入内耳，避免全身不良反应，提高了治疗的有效性与安全性。②疗效稳定。鼓室内注射给药可以保证药物在内耳具有较高浓度，从而提高治疗效果。③操作简便。鼓室内注射给药操作简便[17]。值得注意的是，鼓室内注射需要严格遵循无菌操作，以防感染等并发症的发生[18]。同时，有中耳炎、鼓膜穿孔等病史的患者应慎用[19]。
本研究结果显示，B组耳鸣消失、呕吐消失、眩晕消失、听力恢复的时间均短于A组，提示B组患者的临床症状得到了更快的改善，表明地塞米松鼓室内注射用药能够快速控制患者的病情。分析原因为: 鼓室内给药的靶向定位性较好，可有效避免血液循环障碍和血-迷路屏障，直接进入内耳，从而更快地发挥治疗作用。2组治疗后高频、低频下的听力阈值均降低，但B组低于A组，提示B组患者的听力水平得到了更明显的改善。分析原因为: 地塞米松经鼓室内给药可通过圆窗膜直接吸收，使外淋巴液和内淋巴液中的药物浓度达到较高水平，从而提升地塞米松在内耳的作用，使患者听力得到更好的改善[20]。SD患者受耳鸣、眩晕、听力下降等症状的影响，睡眠质量会明显降低，治疗时还应关注患者的睡眠质量。本研究结果显示, B组治疗后的PSQI评分低于A组，提示B组患者的睡眠质量更好，这可能与该组患者症状缓解、听力恢复的效果更明显有直接关系。血管内皮是血管内表面的单层细胞，参与维持血管的生理状态，包括调节血管的通透性、参与炎症反应和免疫应答等。在SD的发病机制中，血管内皮功能紊乱会导致内耳微循环障碍，可引起内耳缺血、缺氧，从而导致听力下降。NO是内皮细胞产生的一种重要舒张因子，可以调节血管的舒张功能。SOD能够清除氧自由基，保护细胞免受氧化应激损伤。LPO水平升高与氧化应激和细胞损伤有关。因此，NO、SOD和LPO水平可以反映血管内皮细胞的健康状态和功能。本研究结果显示, 2组治疗后NO、SOD、LPO均得到了一定改善，但B组的改善幅度更大，提示地塞米松鼓室内注射给药能够更有效地调节血管内皮的功能，有利于患者病情的控制。B组的治疗总有效率高于A组，进一步证实地塞米松鼓室内注射给药的应用优势。2组不良反应发生率相近，提示2种地塞米松不同给药方式的安全性相当。鼓室给药可减少地塞米松的使用量，继而减少全身不良反应，对有全身应用糖皮质激素禁忌证者能够提供更安全的治疗条件[21]。
综上所述，地塞米松鼓室内注射治疗中老年SD的效果优于静脉滴注，可快速缓解患者症状，提高听力阈值，改善睡眠质量及内皮功能，不增加不良反应，有效性与安全性较高。
3. 讨论
SD在临床上以耳鸣、呕吐、眩晕、听力下降为主要症状，听力下降是最显著的特征，患者常会在72 h内出现听力明显下降，严重时甚至会全聋[10]。耳鸣通常表现为耳内有嗡嗡声，此症状会持续性发生，不仅会加重听力障碍，还会引起头晕、记忆力减退等症状[11-12]。SD若未及时治疗，会导致永久性听力下降以及引发焦虑、抑郁等心理问题[13]。因此，对该病进行早期诊治非常重要。糖皮质激素是指南推荐的首选用药，其中地塞米松具有较好的抗炎作用，可以减轻内耳组织的炎症反应，缓解内耳血管的痉挛和水肿，从而改善内耳的血液供应，保护听力[14]。地塞米松还具有免疫抑制作用，可以抑制免疫反应对内耳组织的损伤，进一步起到保护听力的作用[15]。在治疗SD时，地塞米松通常采用静脉滴注给药，能够缓解患者的临床症状。但是，地塞米松也可能导致一些全身不良反应，如应激性溃疡、血糖增高、高血压和骨质疏松症等，且疗效不稳定，部分患者可能对治疗无反应或反应不显著[16]。鼓室内注射地塞米松可发挥更明显的优势，主要表现在: ①靶向性强。鼓室内注射给药能够使药物直接进入内耳，避免全身不良反应，提高了治疗的有效性与安全性。②疗效稳定。鼓室内注射给药可以保证药物在内耳具有较高浓度，从而提高治疗效果。③操作简便。鼓室内注射给药操作简便[17]。值得注意的是，鼓室内注射需要严格遵循无菌操作，以防感染等并发症的发生[18]。同时，有中耳炎、鼓膜穿孔等病史的患者应慎用[19]。
本研究结果显示，B组耳鸣消失、呕吐消失、眩晕消失、听力恢复的时间均短于A组，提示B组患者的临床症状得到了更快的改善，表明地塞米松鼓室内注射用药能够快速控制患者的病情。分析原因为: 鼓室内给药的靶向定位性较好，可有效避免血液循环障碍和血-迷路屏障，直接进入内耳，从而更快地发挥治疗作用。2组治疗后高频、低频下的听力阈值均降低，但B组低于A组，提示B组患者的听力水平得到了更明显的改善。分析原因为: 地塞米松经鼓室内给药可通过圆窗膜直接吸收，使外淋巴液和内淋巴液中的药物浓度达到较高水平，从而提升地塞米松在内耳的作用，使患者听力得到更好的改善[20]。SD患者受耳鸣、眩晕、听力下降等症状的影响，睡眠质量会明显降低，治疗时还应关注患者的睡眠质量。本研究结果显示, B组治疗后的PSQI评分低于A组，提示B组患者的睡眠质量更好，这可能与该组患者症状缓解、听力恢复的效果更明显有直接关系。血管内皮是血管内表面的单层细胞，参与维持血管的生理状态，包括调节血管的通透性、参与炎症反应和免疫应答等。在SD的发病机制中，血管内皮功能紊乱会导致内耳微循环障碍，可引起内耳缺血、缺氧，从而导致听力下降。NO是内皮细胞产生的一种重要舒张因子，可以调节血管的舒张功能。SOD能够清除氧自由基，保护细胞免受氧化应激损伤。LPO水平升高与氧化应激和细胞损伤有关。因此，NO、SOD和LPO水平可以反映血管内皮细胞的健康状态和功能。本研究结果显示, 2组治疗后NO、SOD、LPO均得到了一定改善，但B组的改善幅度更大，提示地塞米松鼓室内注射给药能够更有效地调节血管内皮的功能，有利于患者病情的控制。B组的治疗总有效率高于A组，进一步证实地塞米松鼓室内注射给药的应用优势。2组不良反应发生率相近，提示2种地塞米松不同给药方式的安全性相当。鼓室给药可减少地塞米松的使用量，继而减少全身不良反应，对有全身应用糖皮质激素禁忌证者能够提供更安全的治疗条件[21]。
综上所述，地塞米松鼓室内注射治疗中老年SD的效果优于静脉滴注，可快速缓解患者症状，提高听力阈值，改善睡眠质量及内皮功能，不增加不良反应，有效性与安全性较高。
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图 4 2组模型中聚乙烯衬垫和胫骨假体下松质骨的应变峰值变化
A、B: 聚乙烯衬垫在股骨假体不同内翻、外翻错位角度下的应变峰值变化; C、D: 胫骨假体下松质骨在股骨假体不同内翻、外翻错位角度下的的应变峰值变化。
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图 6 2组模型中半月板和胫骨软骨的应变峰值变化
A、B: 半月板在股骨假体不同内翻、外翻错位角度下的应变峰值变化; C、D: 胫骨软骨在股骨假体不同内翻、外翻错位角度下的的应变峰值变化。
表 1 骨骼和假体的具体参数
结构 杨氏模量/MPa 泊松比 皮质骨 17 000 0.30 松质骨 350 0.25 骨质疏松皮质骨 11 390 0.30 骨质疏松松质骨 119 0.25 钴铬钼合金 210 000 0.30 高分子聚乙烯 850 0.40 甲基丙烯酸甲酯 1 940 0.40 
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表 2 2组模型各结构的应变峰值变化情况
mm 股骨假体错位角度 正常骨质组 骨质疏松组 衬垫 松质骨 半月板 胫骨软骨 衬垫 松质骨 半月板 胫骨软骨 内翻9 ° 0.223 5 0.114 7 3.012 5 0.311 6 0.285 4 0.182 1 3.050 7 0.407 5 内翻6 ° 0.213 5 0.113 6 2.926 2 0.310 9 0.279 0 0.180 8 2.937 2 0.405 9 内翻3 ° 0.206 2 0.111 8 2.875 6 0.309 0 0.269 3 0.179 4 2.881 8 0.402 8 0° 0.196 5 0.111 1 2.778 9 0.307 2 0.264 7 0.178 9 2.812 9 0.395 3 外翻3 ° 0.211 2 0.112 7 2.814 1 0.308 6 0.286 7 0.180 1 2.874 5 0.401 3 外翻6 ° 0.227 9 0.114 2 2.820 6 0.309 3 0.295 6 0.181 4 2.904 4 0.405 4 外翻9 ° 0.244 0 0.115 3 2.960 9 0.310 9 0.309 1 0.182 7 3.021 2 0.407 5
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