Effect of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis versus minimally invasive intramedullary nailing osteosynthesis in the treatment of humeral shaft fracture
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摘要:目的
比较微创经皮钢板内固定(MIPO)和微创复位髓内钉内固定(MINO)治疗肱骨干骨折的临床效果。
方法回顾性分析53例应用MIPO和MINO治疗的肱骨干骨折患者的临床资料，按照手术方式的不同将患者分成MIPO组25例、MINO组28例。比较2组手术时间、出血量、住院时间、骨折愈合时间、术后1年美国加州洛杉矶大学(UCLA)肩关节功能评分、肘关节功能Mayo评分。
结果53例患者均顺利完成手术，术后均未出现手术切口感染、桡神经损伤、骨折不愈合、内固定断裂或松动等情况。2组患者手术时间、出血量、住院时间、骨折愈合时间和术后1年肘关节功能Mayo评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。MIPO组患者术后1年UCLA肩关节功能评分优于MINO组，差异有统计学意义(P < 0.05)。MIPO组中有1例患者出现伤口脂肪液化, MINO组中有1例患者出现桡神经麻痹症状。
结论MIPO和MINO在治疗肱骨干骨折方面均能达到满意效果，均值得临床推广，但MIPO对于肩关节功能的影响更小。
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关键词:
- 经皮微创钢板内固定术 /
- 髓内钉内固定术 /
- 肱骨干骨折 /
- 微创手术
Abstract:ObjectiveTo compare the clinical effects of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPO) and minimally invasive intramedullary nailing osteosynthesis (MINO) in the treatment of humeral shaft fractures.
MethodsThe clinical data of 53 patients with humeral shaft fractures treated with MIPO and MINO were retrospectively analyzed. The patients were divided into MIPO group of 25 patients and MINO group of 28 patients according to differed surgical approaches. The operation time, blood loss, length of hospital stay, fracture healing time, University of California at Los Angeles (UCLA) shoulder function score at 1 year postoperatively, and Mayo elbow performance score at 1 year postoperatively were compared between the two groups.
ResultsAll 53 patients successfully completed the surgery, and no postoperative complications such as surgical site infection, radial nerve injury, fracture nonunion, implant breakage, or loosening occurred. There were no statistically significant differences between the two groups in terms of operation time, blood loss, length of hospital stay, fracture healing time, and Mayo elbow performance score at 1 year postoperatively (P>0.05). The UCLA shoulder function score at 1 year postoperatively was better in the MIPO group than in the MINO group (P < 0.05). One patient in the MIPO group experienced wound fat liquefaction, and one patient in the MINO group experienced radial nerve palsy.
ConclusionBoth MIPO and MINO can achieve satisfactory results in the treatment of humeral shaft fractures, and both minimally invasive techniques are worthy of clinical promotion. However, MIPO has lesser impact on shoulder function.
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肱骨干骨折在临床中较为常见，可占到成年人全身骨折的3%[1]。石膏或支具固定的保守治疗曾用于肱骨干骨折的治疗，但较长时间的固定易导致肩肘关节僵硬和骨不愈合等问题。随着内固定材料、手术策略和理念的不断发展和完善，手术治疗已广泛应用于肱骨干骨折的治疗。传统切开复位钢板固定虽能实现良好的复位和固定，便于患者术后早期锻炼，避免术后肩关节、肘关节僵硬，但需广泛切开暴露肱骨骨折断端两侧，对软组织和骨折断端血供破坏大，且存在损伤桡神经的风险[2-3]。近年来，随着对生物学内固定(BO)理念的认识越来越深入，骨折的固定原则从AO原则强调的解剖复位固定转变为更注重保护骨折断端血供的间接复位、弹性固定[4]。因此，符合BO理念的微创经皮钢板内固定(MIPO)和微创复位髓内钉内固定(MINO)逐步应用于肱骨干骨折的治疗。本研究回顾性分析应用MIPO和MINO治疗肱骨干骨折患者的临床资料，并比较2种术式的临床疗效，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析本科室2019年1月—2023年2月应用MIPO和MINO治疗的53例肱骨干骨折患者的临床资料。根据手术方式的不同将其分为MIPO组和MINO组。MIPO组25例，其中男14例，女11例; 年龄19~69岁，平均(41.4±13.8)岁; AO分型为A型11例, B型9例, C型5例; 受伤因素为交通事故10例，摔伤9例，砸伤6例。MINO组28例，男17例，女11例，年龄21~63岁，平均(45.1±12.5)岁; AO分型为A型10例, B型13例, C型5例; 受伤因素为交通事故11例，摔伤11例，砸伤6例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。
纳入标准: ①受伤时间至手术时间 < 2周的闭合性肱骨干骨折者; ②年龄为18~70岁者; ③按照要求规律随访超过12个月者; ④患者均由同一组医师完成手术。排除标准: ①合并感染、肿瘤及其他部位骨折或损伤影响功能判定者; ②肱骨骨折同时伴有血管神经损伤者; ③陈旧性骨折或者病理性骨折者; ④合并全身较严重的基础疾病者。
1.2 方法
MIPO组采用全身或臂丛麻醉，患者取仰卧位，助手维持牵引远端同时前臂适当旋后并屈肘75 °左右，远端于近肘关节横纹近端约2 cm处(皮下脂肪少的患者可触及二头肌肌腹及肱肌外侧间隙)，取长约4 cm的纵行皮肤切口，辨别二头肌肱肌间隙，纵行切开肱肌后向两侧牵拉暴露肱骨干远端; 近端亦行一个约4 cm的切口，经三角肌和肱二头肌的间隙进入并钝性分离后暴露肱骨上段前方骨膜; 采用骨剥从远端肌肉向近端穿入，建立骨膜上的闭合隧道，选用12~16孔的LCP钢板经此隧道由远端向近端穿入，放置于肱骨前方，闭合复位，必要时采用骨牵引针辅助复位后采用钢板固定。术中透视结果显示，骨折端闭合复位良好后逐个拧入锁定螺钉(骨折近端和远端各需6~8层皮质固定)。最后透视结果显示，骨折复位和内固定位置及长度均良好，被动活动肩肘关节确认无异常后彻底止血，缝合皮肤软组织各层。
MINO组采用全身或臂丛麻醉，患者取沙滩椅位，于肩峰的前外侧行1个约4 cm的皮肤切口，切开三角肌显露肩袖并纵行切开肩袖腱性组织，确认进针点(肱骨头软骨面与大结节内侧缘的中点)后开口，顺行穿入导针，闭合复位，使导针穿入肱骨远端髓腔，一般不扩髓，选用长度和粗细适中的髓内钉顺着导针穿入髓内，透视见骨折复位良好，髓内钉长度和粗细满意后完成螺钉的固定，近端要求螺钉尾帽埋入骨面，最后，经被动活动检查，肩肘关节功能未见异常，骨折断端对位对线良好，无异常活动。随后进行止血处理，并仔细修复肩袖的腱性组织和三角肌，最后缝合手术切口。
所有患者术后均适当使用消炎止痛药物治疗。鼓励患者早期在不负重情况下行肩肘关节的功能锻炼，嘱咐患者术后每4~6周复查X线或CT以观察骨折愈合情况。
1.3 观察指标
记录手术时间、出血量、住院时间、骨折愈合时间。术后1年时，采用美国加州洛杉矶大学(UCLA)肩关节功能评分和肘关节功能Mayo评分进行功能恢复的疗效评定。
1.4 统计学分析
采用SPSS 27.0软件进行统计学处理，计量资料采用(x±s)表示, 2组患者手术时间、出血量、住院时间、骨折愈合时间、UCLA肩关节功能评分和肘关节功能Mayo评分等计量资料采用独立样本t检验，性别、AO分型、手术因素等计数资料比较采用卡方检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
53例患者均顺利完成手术，随访时间均超过12个月，其中MIPO组随访(13.9±1.7)个月, MINO组随访(14.4±1.5)个月。患者术后均未出现手术切口感染、桡神经损伤、骨折不愈合、内固定断裂或松动等情况。MIPO组中有1例患者出现伤口脂肪液化，伤口换药4周后愈合良好; MINO组中有1例患者出现桡神经麻痹症状，给予消肿、营养神经对症治疗，术后4周神经症状完全恢复。2组患者手术时间、出血量、住院时间、骨折愈合时间和术后1年的肘关节功能Mayo评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。MIPO组患者术后1年UCLA肩关节功能评分优于MINO组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组围术期指标比较(x±s)组别 n 手术时间/min 出血量/mL 住院时间/d 骨折愈合时间/周 术后1年UCLA肩关节功能评分/分 术后1年肘关节功能Mayo评分/分 MIPO组 25 104.6±10.6 108.0±27.7 8.1±2.1 14.8±2.3 33.5±0.8 92.2±3.0 MINO组 28 109.8±22.7 111.8±23.0 7.5±1.9 14.8±2.0 31.9±1.8* 91.9±2.8 UCLA: 美国加州洛杉矶大学。与MIPO组比较, *P < 0.05。 典型病例1: 患者，女，27岁，因摔伤导致左上臂疼痛13 h入院。诊断为左肱骨干骨折，在本院行全身麻醉下MIPO, 术后恢复满意，见图 1。
典型病例2: 患者，男，63岁，因车祸伤至左上臂疼痛9 h入院。诊断为左肱骨干骨折，在本院行全身麻醉下MINO, 术后恢复满意，见图 2。
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图 2 MINO影像学检查A: 术前X线片见左肱骨干骨折; B: 术后即刻X线片显示骨折复位满意，髓内钉及螺钉位置可, C、D: 术后4个月时复查X线片显示骨折已经骨性愈合。3. 讨论
目前，肱骨干骨折的手术选择仍以切开复位钢板内固定术为主。该术式能够实现解剖复位，有利于患者早期功能活动，且对肩肘关节的影响较小。然而，该术式术中需广泛剥离暴露软组织，会对骨膜血供造成较大破坏，进而增大术后切口感染、骨折不愈合及桡神经损伤等风险[5-8]。随着微创技术和BO理念在四肢骨折治疗中的广泛应用与深入发展，间接复位和弹性固定的理念逐渐被引入肱骨干骨折的治疗。MIPO与MINO均显著减少了对骨膜血供的破坏，有效保护了骨折愈合的生物学微环境，从而更加有利于骨折术后愈合。本研究中，53例患者均获得骨性愈合，未出现骨折延期愈合情况。
本研究中, MIPO组患者均采用经肱骨干前方入路，切口偏前，浅层解剖降低了损伤头静脉和前臂外侧皮神经的风险，且切开肱肌内外侧头并不影响肱肌的神经支配。肱骨周围遍布重要神经、血管，因此显露及骨折复位固定往往较为困难，此入路方式能够使肱肌内侧头保护内侧神经血管束，外侧头保护桡神经，同时无需显露桡神经，从而为骨折手术提供了一个既安全又方便的操作空间。国外文献[9]报道，当前臂完全旋后时，前方钢板至桡神经的距离超过25 mm, 且桡神经受到了肱肌的保护。本研究中, MIPO组患者术中均未暴露桡神经，术后未出现桡神经损伤症状，也可证实经前方入路的MIPO出现医源性桡神经损伤的概率非常低。此外, MIPO组患者术后1年的肘关节功能Mayo评分和UCLA肩关节功能评分均良好，原因在于手术均采取闭合手法复位，根据术中情况使用骨牵引针辅助复位临时固定骨折端，创伤小，便于患者早期进行康复功能锻炼，对骨折断端的血供破坏较小，同时使用长板少钉原则，避免了应力集中的弊端。25例患者未出现骨折延期愈合、钢板断裂松动等情况。此外, MINO组患者也获得了满意效果。与MIPO组的偏心固定比较，髓内钉提供了更为稳定的中心固定，具有生物力学上的优势[10-13]。与MIPO组比较, MINO组术后1年时的UCLA肩关节功能评分较低，原因在于MINO术中需要切开肩部的三角肌和肩袖组织，可能导致术后肩关节粘连或撞击综合征的发生。因此，在MINO术中，应特别注意对肩袖的保护，切开后需尽量保持肩袖组织的完整性，并在完成固定后原位修复肩袖。目前，已有文献[14]报道，改进手术技术和优化髓内钉的设计可以显著改善术后肩部功能。
本研究2组患者均未出现严重并发症，但仍需注意以下几点: ① 2种微创术式均未暴露桡神经，但MINO组有1例出现桡神经麻痹症状，考虑为术中反复复位牵拉造成的副损伤，故术中应尽量保持牵引并维持前臂旋后位，进而避免医源性的桡神经损伤。②插钢板时，应逆行插入，避免对肱骨近端前方肌肉止点的破坏(肱骨近端前方存在肌肉止点，由近端向远端插入时为逆肌纤维组织插入，易对肌肉组织造成副损伤)[15-16]。③应于MINO术前确认肩关节功能状态，若肩关节功能存在异常，尽量避免使用MINO。④ MIPO均为闭合复位弹性固定，根据桥接固定原理，应采用长钢板少螺钉，骨折断端保证6~8层皮质固定即可，避免螺钉过密; MINO应避免骨折远端的锁定螺钉太靠近骨折端而导致内固定失效。
综上所述, MIPO和MINO在治疗肱骨干骨折方面均能达到满意效果, 2种微创术式均值得临床推广，但MIPO对于肩关节功能的影响更小。本研究为小样本单中心回顾性研究，可能存在选择偏倚，远期疗效有待于多中心、大样本的随机对照研究进一步证实。
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图 2 MINO影像学检查
A: 术前X线片见左肱骨干骨折; B: 术后即刻X线片显示骨折复位满意，髓内钉及螺钉位置可, C、D: 术后4个月时复查X线片显示骨折已经骨性愈合。
表 1 2组围术期指标比较(x±s)
组别 n 手术时间/min 出血量/mL 住院时间/d 骨折愈合时间/周 术后1年UCLA肩关节功能评分/分 术后1年肘关节功能Mayo评分/分 MIPO组 25 104.6±10.6 108.0±27.7 8.1±2.1 14.8±2.3 33.5±0.8 92.2±3.0 MINO组 28 109.8±22.7 111.8±23.0 7.5±1.9 14.8±2.0 31.9±1.8* 91.9±2.8 UCLA: 美国加州洛杉矶大学。与MIPO组比较, *P < 0.05。 
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