早期食管癌术后食管狭窄发生情况及影响因素分析

张欣欣, 张耀丹, 伊利亚尔·买买提力, 蔡黎超, 刘倩

张欣欣, 张耀丹, 伊利亚尔·买买提力, 蔡黎超, 刘倩. 早期食管癌术后食管狭窄发生情况及影响因素分析[J]. 实用临床医药杂志, 2024, 28(12): 42-45, 56. DOI: 10.7619/jcmp.20240757
引用本文: 张欣欣, 张耀丹, 伊利亚尔·买买提力, 蔡黎超, 刘倩. 早期食管癌术后食管狭窄发生情况及影响因素分析[J]. 实用临床医药杂志, 2024, 28(12): 42-45, 56. DOI: 10.7619/jcmp.20240757
ZHANG Xinxin, ZHANG Yaodan, Yiliyaer·MAIMAITILI, CAI Lichao, LIU Qian. Occurrence and influencing factors of esophageal stenosis after surgery for early esophageal cancer[J]. Journal of Clinical Medicine in Practice, 2024, 28(12): 42-45, 56. DOI: 10.7619/jcmp.20240757
Citation: ZHANG Xinxin, ZHANG Yaodan, Yiliyaer·MAIMAITILI, CAI Lichao, LIU Qian. Occurrence and influencing factors of esophageal stenosis after surgery for early esophageal cancer[J]. Journal of Clinical Medicine in Practice, 2024, 28(12): 42-45, 56. DOI: 10.7619/jcmp.20240757

早期食管癌术后食管狭窄发生情况及影响因素分析

基金项目: 

上海市科学技术委员会科研计划项目 16411950407

2023年上海市徐汇区卫生健康系统高原学科建设资助项目 2023年上海市徐汇区卫生健康系统高原学科建设资助项目

详细信息
    通讯作者:

    刘倩, E-mail: 124133215@qq.com

  • 中图分类号: R571;R735.1;R319

Occurrence and influencing factors of esophageal stenosis after surgery for early esophageal cancer

  • 摘要:
    目的 

    分析早期食管癌术后食管狭窄发生情况及影响因素。

    方法 

    选取2019年1月—2021年1月在本院进行内镜黏膜下剥离术的285例早期食管癌患者为研究对象, 根据术后食管狭窄发生情况将其分为对照组237例(未发生食管狭窄)和研究组48例(发生食管狭窄)。比较2组患者手术时间、术中出血量、生活质量; 分析食管狭窄的影响因素。

    结果 

    与对照组相比,研究组手术时间更长,术中出血量更多,心理、环境、生理、社会维度评分更低,差异有统计学意义(P<0.05)。单因素分析显示,内镜黏膜下剥离术患者术后食管狭窄与性别、临床分期、病理类型、饮酒史、美国麻醉医师协会(ASA)分级以及麻醉方式无相关性(P>0.05); 年龄≥60岁、存在固有肌层损伤、病变环周范围>3/4、存在营养不良、组织浸润深度为M3+SM1、病变纵向长径>40 mm患者的食管狭窄发生率较高(P<0.05)。多因素Logistics回归分析显示,营养不良、年龄≥60岁、病变环周范围>3/4、固有肌层损伤、组织浸润深度为M3+SM1、病变纵向长径>40 mm为内镜黏膜下剥离术后食管狭窄发生的主要影响因素(P<0.05)。

    结论 

    早期食管癌患者通过内镜黏膜下剥离术诊治后发生食管狭窄与固有肌层损伤、营养不良、年龄≥60岁、组织浸润深度为M3+SM1、病变环周范围>3/4、病变纵向长径>40 mm等因素相关,可据此对其进行早期预防、控制,降低术后食管狭窄发生率。

    Abstract:
    Objective 

    To analyze the occurrence status and influencing factors of esophageal stenosis after surgery for early esophageal cancer.

    Methods 

    A total of 285 patients with early esophageal cancer with endoscopic submucosal dissection (ESD) in the hospital from January 2019 to January 2021 were selected as research objects, and they were divided into control group with 237 cases (without esophageal stenosis) and study group with 48 cases (with esophageal stenosis) according to the occurrence of esophageal stenosis after surgery. The operation time, intraoperative blood loss and quality of life were compared between the two groups. The influencing factors of esophageal stenosis were analyzed.

    Results 

    Compared with the control group, the study group had longer operation time, more intraoperative blood loss, and lower scores in psychological, environmental, physiological and social dimensions, and the between-group differences were statistically significant (P<0.05). Univariate analysis showed that esophageal stenosis after ESD had no correlations with gender, clinical stage, pathological type, history of drinking, the American Society of Anesthesiologists (ASA) classification, and anesthesia method (P>0.05). Patients aged ≥60 years old, damage of the muscularis propria, circumferential extent of lesion >3/4, malnutrition, tissue infiltration depth of M3+SM1, and longitudinal length of lesion >40 mm had a higher incidence of esophageal stenosis (P<0.05). Multivariate Logistics regression analysis showed that malnutrition, age ≥60 years, circumferential extent of lesion >3/4, damage of the muscularis propria, tissue infiltration depth of M3+SM1, and longitudinal length of lesion >40 mm were the main influencing factors for esophageal stenosis after ESD (P<0.05).

    Conclusion 

    The occurrence of esophageal stenosis after ESD in patients with early esophageal cancer is related to factors such as damage of the muscularis propria, malnutrition, age ≥60 years, tissue infiltration depth of M3+SM1, circumferential extent of lesion >3/4, and longitudinal length of lesion >40 mm. Based on these factors, early prevention and control can be carried out to reduce the incidence of esophageal stenosis after surgery.

  • 脓毒症是一种由感染引起的生理、病理和生化指标异常改变的综合征,患者常存在免疫失调以及多脏器功能障碍[1-2], 具有较高的发病率和病死率,进展快且预后差。因此,寻找与脓毒症患者预后相关的生物标志物有助于尽早进行临床治疗[3]。干扰素-γ(IFN-γ)是一种具有抗病毒、抗肿瘤和免疫调节功能的多效细胞因子,不仅能够激活细胞免疫,还可以防止免疫系统过度激活和组织损伤,在协调先天和适应性免疫反应中发挥着重要作用[4-5]。CD47能够参与免疫调节、维持机体免疫稳态,保护细胞免受免疫细胞吞噬,是一种重要的免疫检查点[6-7]。淋巴细胞亚群是人体重要的免疫细胞,主要由T淋巴细胞、B淋巴细胞和自然杀伤细胞组成,可参与细胞免疫以及免疫调节反应,在自身免疫性疾病中发挥重要作用[8-9]。但CD47和淋巴细胞亚群的血清水平改变对脓毒症患者预后的影响尚不明确。本研究检测脓毒症患者血清IFN-γ、CD47及淋巴细胞亚群水平,分析其预测患者预后的价值,现报告如下。

    选取2021年1月—2022年12月180例脓毒症患者为观察组,其中男105例,女75例,平均(47.40±5.40)岁。同时选择同期健康体检的志愿者180例为对照组,其中男102例,女78例,平均(47.65±5.45)岁。2组性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。纳入标准: ①符合脓毒症诊断标准[10]者; ②年龄≥18岁者; ③患者或家属自愿签署同意书。排除标准: ①合并肿瘤和免疫性疾病者; ②近期使用过糖皮质激素、免疫抑制剂等药物者; ③妊娠期或哺乳期女性; ④临床资料不完整者。本研究经医院医学伦理委员会审核通过(伦审2021第28号)。

    查阅患者病历,收集患者入院时的性别、年龄、感染部位、序贯器官衰竭(SOFA)评分、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分、生化指标(包括C反应蛋白、降钙素原和内毒素)等临床资料; 收集所有患者入ICU治疗24 h内(对照组为体检当日)静脉血3~4 mL分别置于促凝管、EDTA抗凝管中,待促凝管中样本自然冷却至室温后分离血清,并将血清置于-80 ℃冰箱中保存以备检测。以Ficoll梯度离心EDTA抗凝管中样本分离单核细胞,以进行淋巴细胞亚群水平检测。

    严格按照人IFN-γ(货号JH-H10294, 上海继和生物科技公司)、CD47(货号HBP34030R, 上海化邦生物科技公司)ELISA试剂盒说明书进行梯度标准品配制,利用酶标仪(型号Multiskan FC,美国Thermo公司)对不同浓度标准品的吸光度进行测定,建立受试者工作特征(ROC)曲线。于-20 ℃冰箱中取适量血清样本解冻,测定各样本的吸光度,根据ROC曲线计算各样本血清IFN-γ、CD47水平。

    采用流式细胞仪(型号CytoFLEX,美国Beckman公司)测定T淋巴细胞、B淋巴细胞和自然杀伤细胞水平。

    脓毒症患者住院期间均给予规范化治疗,根据患者入院28 d的生存情况,将患者分为生存组120例和死亡组60例。

    以SPSS 25.0软件处理数据,计量资料均符合正态分布,采用均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验,多组数据比较采用单因素方差分析,进一步两两比较采用SNK-q检验; 计数资料采用[n(%)]表示,行χ2检验进行比较; 使用Pearson相关性分析探讨血清IFN-γ、CD47、淋巴细胞亚群水平与SOFA评分的相关性; 对影响脓毒症患者预后的因素进行Logistic回归分析; 以ROC曲线分析血清IFN-γ、CD47、淋巴细胞亚群水平预测脓毒症患者预后的临床价值,曲线下面积(AUC)比较采用Z检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

    与对照组比较,观察组血清IFN-γ、T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞水平降低, CD47水平升高,差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1

    表  1  受试者血清IFN-γ、CD47、淋巴细胞亚群水平比较(x±s)
    指标 对照组(n=180) 观察组(n=180)
    干扰素-γ/(ng/L) 334.57±60.12 219.79±45.47*
    CD47/(ng/L) 15.33±4.05 30.59±6.88*
    T淋巴细胞/% 58.33±3.48 45.22±2.47*
    B淋巴细胞/% 25.21±3.19 15.90±2.90*
    自然杀伤细胞/% 20.17±2.14 13.60±1.91*
    与对照组比较, *P < 0.05。
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    生存组与死亡组脓毒症患者性别、年龄、感染部位比较,差异无统计学意义(P>0.05); 与生存组比较,死亡组血清IFN-γ、T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞水平降低, APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、C反应蛋白、降钙素原、内毒素、CD47水平升高,差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2

    表  2  生存组与死亡组脓毒症患者临床资料及实验室指标比较(x±s)
    指标 生存组(n=120) 死亡组(n=60) t/χ2 P
    性别 72 33 0.411 0.521
    48 27
    年龄/岁 47.45±5.55 47.30±5.10 0.176 0.861
    感染部位 58 30 0.121 0.998
    腹腔 36 17
    泌尿系统 11 6
    血液 11 5
    皮肤 4 2
    序贯器官衰竭评分/分 5.40±1.35 7.75±2.13 9.008 < 0.001
    急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分/分 15.65±4.10 22.60±5.45 9.573 < 0.001
    C反应蛋白/(mg/L) 36.98±10.03 119.51±19.87 37.083 < 0.001
    降钙素原/(μg/L) 0.95±0.21 1.82±0.51 16.177 < 0.001
    内毒素/(EU/mL) 0.26±0.08 0.37±0.11 7.641 < 0.001
    干扰素-γ/(ng/L) 241.14±48.89 177.10±38.64 8.853 < 0.001
    CD47/(ng/L) 28.11±6.73 35.54±7.18 6.828 < 0.001
    T淋巴细胞/% 46.84±2.51 41.97±2.38 12.635 < 0.001
    B淋巴细胞/% 17.71±2.96 12.27±2.77 11.871 < 0.001
    自然杀伤细胞/% 15.02±1.98 10.75±1.76 14.140 < 0.001
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    SOFA评分与血清IFN-γ、T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞水平呈负相关(r=-0.469、-0.572、-0.521、-0.505, P < 0.05), 与血清CD47水平呈正相关(r=0.539, P < 0.05)。

    以脓毒症患者预后为因变量, APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、C反应蛋白、降钙素原、内毒素、IFN-γ、CD47、T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞为自变量进行Logistic回归分析,结果显示, APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、C反应蛋白、降钙素原、内毒素和CD47水平升高是脓毒症患者预后的危险因素, IFN-γ水平、T淋巴细胞、B淋巴细胞和自然杀伤细胞增高是患者预后的保护因素(P < 0.05), 见表 3

    表  3  脓毒症患者预后影响因素的Logistic回归分析
    变量 β SE Wald χ2 P OR 95%CI
    急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分 1.544 0.713 4.688 0.030 4.682 1.157~18.939
    序贯器官衰竭评分 2.018 0.805 6.287 0.012 7.527 1.554~36.463
    C反应蛋白 0.712 0.258 7.615 0.006 2.038 1.229~3.379
    降钙素原 0.505 0.170 8.825 0.003 1.657 1.187~2.312
    内毒素 1.464 0.601 5.937 0.015 4.325 1.332~14.046
    干扰素-γ -0.016 0.007 6.016 0.014 0.984 0.972~0.997
    CD47 0.189 0.061 9.685 0.002 1.208 1.072~1.361
    T淋巴细胞 -0.379 0.119 10.156 0.001 0.685 0.542~0.864
    B淋巴细胞 -0.354 0.129 7.490 0.006 0.702 0.545~0.904
    自然杀伤细胞 -0.566 0.142 15.952 < 0.001 0.568 0.430~0.750
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    ROC曲线显示,IFN-γ、CD47、T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞单独检测和联合检测预测脓毒症患者预后的AUC分别为0.805、0.808、0.888、0.846、0.854、0.984,联合检测的AUC优于单独预测(P < 0.001), 见表 4图 1

    表  4  IFN-γ、CD47、淋巴细胞亚群对脓毒症患者预后的预测价值
    变量 曲线下面积 截断值 95%CI 灵敏度/% 特异度/% 约登指数
    干扰素-γ 0.805 219.6 ng/L 0.738~0.871 78.30 69.20 0.475
    CD47 0.808 32.44 ng/L 0.741~0.875 75.00 70.00 0.450
    T淋巴细胞 0.888 43.18% 0.840~0.936 70.00 92.50 0.625
    B淋巴细胞 0.846 14.64% 0.788~0.905 73.30 79.20 0.525
    自然杀伤细胞 0.854 11.78% 0.791~0.916 71.70 89.20 0.609
    联合检测 0.984 0.969~0.998 98.30 68.30 0.666
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    图  1  IFN-γ、CD47、淋巴细胞亚群水平预测脓毒症患者预后的ROC曲线

    脓毒症治疗后存活的患者具有较高的再住院和死亡风险[11]。研究[12-15]发现,脓毒症患者同时出现炎症反应、免疫功能失衡,尽管1-磷酸鞘氨醇、高迁移率族蛋白1、白细胞介素-35等生物标志物与炎症反应、免疫功能有关,可用于脓毒症患者预后评估,但其评估效能不佳。因此,寻找有助于评估脓毒症患者预后的新型生物标志物无疑具有十分重要的现实意义。

    IFN-γ是Ⅱ型干扰素家族的唯一成员,由T细胞和杀伤细胞分泌,能够下调病毒复制,激活T细胞产生细胞因子,增强细胞毒性T淋巴细胞杀伤活性,参与免疫反应的各个阶段[16]。研究[11]发现,脓毒症患者血清IFN-γ水平下降,且其生存率较低,说明患者机体免疫功能抑制与其预后较低的生存率有关。KIM E Y等[17]研究发现,脓毒症后若出现免疫抑制,临床治疗中通过增高IFN-γ水平可强化巨噬细胞吞噬作用,加快继发性念珠菌的清除,降低感染率,改善患者预后。CD47是一种跨膜糖蛋白,可以屏蔽吞噬细胞系统识别,导致免疫逃逸[18]。BECKMANN N等[19]研究发现,烧伤患者CD47水平升高,从而诱导淀粉样b前体蛋白的产生,触发免疫抑制,导致患者感染易感性增加,引发脓毒症。QU S等[20]研究发现,CD47可与吞噬细胞表面启动信号调节蛋白α结合,启动抑制信号,其高表达能够帮助肿瘤细胞逃避吞噬细胞的攻击。淋巴细胞能够分泌多种因子,在感染性疾病诊断和预后预测中具有重要作用[21]。ZHAO X等[22]研究发现,脓毒症患者T细胞和自然杀伤细胞数量减少,免疫功能下降,严重影响患者预后。本研究发现,脓毒症患者血清IFN-γ、T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞水平降低,CD47水平升高,且与生存组比较,死亡组脓毒症患者血清IFN-γ、T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞水平降低,CD47水平升高,提示IFN-γ、CD47、淋巴细胞亚群与脓毒症密切相关,并与脓毒症患者预后相关。

    SOFA评分作为脓毒症患者预后评估指标,其与脓毒症病死率密切相关。本研究结果显示,血清IFN-γ、T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞水平与SOFA评分呈负相关, CD47水平与SOFA评分呈正相关。Logistic回归分析发现, APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、C反应蛋白、降钙素原、内毒素、CD47是影响脓毒症患者预后的危险因素, IFN-γ、T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞是影响患者预后的保护因素,推测高水平CD47以及低水平的IFN-γ、T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞与免疫抑制以及死亡风险升高有关。ROC曲线分析发现, IFN-γ、CD47、T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞联合检测预测脓毒症患者预后的AUC为0.984, 均优于其各自单独预测,说明IFN-γ、CD47、T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞联合预测对脓毒症患者预后具有较高的预测价值,有助于脓毒症患者的临床治疗并降低病死率。

    综上所述,脓毒症患者血清IFN-γ、T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞水平降低,CD47水平升高,其水平变化对脓毒症患者预后具有一定的预测价值。但因本研究样本数量相对较少,所得结论可能存在一定偏倚,仍需纳入大样本对IFN-γ、CD47及淋巴细胞亚群与脓毒症患者预后的关系进一步探究。

  • 图  1   早期食管癌患者手术前后创面图

    A: 术前; B: 术后。

    表  1   2组患者手术时间及术中出血量比较(x±s)

    组别 n 手术时间/min 术中出血量/mL
    对照组 237 66.05±7.29 129.36±21.08
    研究组 48 71.25±8.36* 140.25±23.11*
    与对照组比较, *P<0.05。
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    表  2   2组患者术后生活质量比较(x±s

    组别 n 心理 环境 生理 社会
    对照组 237 85.17±9.20 82.25±9.19 82.05±4.25 89.05±5.48
    研究组 48 77.52±8.33* 70.63±8.02* 75.25±5.31* 80.31±5.19*
    与对照组比较, *P<0.05。
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    表  3   患者术后发生食管狭窄状况的单因素分析[n(%)]

    因素   分类 n 术后食管狭窄(n=48) χ2 P
    性别 155 22(14.19) 1.702 0.192
    130 26(20.00)
    年龄 ≥60岁 133 29(21.80) 4.385 0.036
    <60岁 152 19(12.50)
    临床分期 Ⅰ~Ⅱ期 157 24(15.29) 0.604 0.437
    Ⅲ~Ⅳ期 128 24(18.72)
    病理类型 鳞癌 160 20(12.50) 4.911 0.027
    腺癌 125 28(22.40)
    固有肌层损伤 127 30(23.62) 7.519 0.006
    158 18(11.39)
    病变环周范围 ≤3/4 147 17(11.56) 6.037 0.014
    >3/4 138 31(22.46)
    营养不良 157 28(12.74) 4.415 0.036
    128 20(21.88)
    饮酒史 159 22(13.84) 2.320 0.128
    126 26(20.64)
    组织浸润深度 M1+M2 175 21(12.00) 7.590 0.006
    M3+SM1 110 27(24.55)
    病变纵向长径 ≤40 mm 174 20(11.49) 9.123 0.003
    >40 mm 111 28(25.23)
    ASA分级 Ⅰ级 76 15(19.74) 0.001 0.983
    Ⅱ级 102 20(19.61)
    Ⅲ级 107 13(12.15)
    麻醉方式 全凭静脉麻醉 180 26(14.44) 2.005 0.157
    静吸复合麻醉 105 22(20.95)
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    表  4   术后食管狭窄发生情况的多因素Logistics回归分析

        因素 β SE Wald χ2 P OR 95%CI
    年龄 1.023 0.336 31.058 0.001 3.152 1.365~5.275
    固有肌层损伤 0.834 0.421 15.369 0.001 2.584 1.254~4.578
    病变环周范围 0.756 0.221 23.642 0.001 1.965 1.110~3.475
    营养不良 1.256 0.471 28.631 0.001 2.554 1.021~3.742
    组织浸润深度 0.947 0.158 8.552 0.001 3.814 1.185~4.579
    病变纵向长径 1.253 0.211 16.947 0.001 2.064 1.305~3.984
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出版历程
  • 收稿日期:  2024-02-22
  • 修回日期:  2024-04-16
  • 网络出版日期:  2024-06-28
  • 刊出日期:  2024-06-27

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