肺结节是临床常见的肺部肉芽肿性疾病，若不及时治疗有诱发肺癌前病变与早期肺癌的可能。胸腔镜手术治疗肺结节是临床常用手段，患者术后5年生存率接近100%, 但多数患者术前存在焦虑情绪，对手术操作及术后预后产生一定影响^[1-2]。全身麻醉、手术时间较长、术中牵拉等因素也会影响胸腔镜手术患者术后康复，导致患者发生术后并发症。快速康复护理理念(ERAS)是指通过多模式的临床路径对患者护理流程进行标准化从而改善手术结局，最初被应用于结直肠癌手术中，目前被越来越多地应用在外科手术患者中，能有效促进患者康复^[3]。研究^[4]证实，家庭支持系统能够降低手术患者术后再入院率，提高患者康复训练依从性及生活质量。家庭参与式护理模式是以患者、家庭、参与决策为理念，鼓励患者及其照护者积极参与疾病管理，目前该护理模式较多应用在未成年中，但手术患者自理能力减弱，对于疾病照护的需求较高^[5]。本研究将家庭参与式护理模式作为肺结节围术期患者护理策略，分析其对患者焦虑情绪及术后训练积极性等的影响，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2021年7月—2022年12月在南京市胸科医院行胸腔镜手术治疗的180例肺结节患者为研究对象。纳入标准: ①患者均符合肺结节的诊断标准，且符合胸腔镜手术适应证; ②年龄≥18周岁且均为择期手术; ③意识清楚，能够正常沟通交流; ④直径≤2 cm或磨玻璃成分≥50%的肺部结节; ⑤有固定主要照护者，且主要照护者具有良好的沟通、理解、照护能力。排除标准: ①已确诊的恶性疾病患者; ②同期行其他胸部手术; ③病情累及多个肺叶或远处转移患者; ④合并肝肾系统功能不全、血液系统疾病、感染性疾病等; ⑤围术期合并严重的并发症或死亡; ⑥正在参与其他临床试验研究。采取随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组90例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。本研究经过本院伦理委员会审查通过，患者均签署本研究知情同意书。

表  1  2组患者一般资料对比(x±s)[n(%)]

一般资料	分类	对照组(n=90)	观察组(n=90)
性别	男	53(58.89)	55(61.11)
	女	37(41.11)	35(38.89)
平均年龄/岁		44.72±4.41	44.19±4.83
肺结节直径/cm		0.93±0.22	0.98±0.24
肺结节数/个		1.51±0.46	1.48±0.37
手术时间/h		1.03±0.28	1.08±0.23
留置胸管数	1条	80(88.89)	83(92.22)
	2条	10(11.11)	7(7.78)
合并症	高血压	16(17.78)	20(22.22)
	糖尿病	11(12.22)	12(13.33)
	心血管疾病	8(8.89)	5(5.56)
	无	55(61.11)	53(58.89)
付费方式	医疗保险	48(53.33)	46(51.11)
	农村合作医疗	41(45.56)	42(46.67)
	自费	1(1.11)	2(2.22)

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1.2   方法

1.2.1   对照组

应用常规护理，患者入院后常规进行一对一手术风险及注意事项等健康宣教，应用健康手册及知识讲座等提高患者胸腔镜手术过程及护理方法的了解程度。通过语言安抚或转移注意力等方法，缓解患者不良情绪。在日常护理中指导患者及家属饮食、用药、呼吸训练相关方法，术中密切配合医生进行生命体征监测、用药观察及手术记录等，术后遵医嘱进行静脉自控镇痛、并发症预防等。鼓励患者术后早期进行下床活动，一对一指导患者进行康复训练，例如呼吸训练方法、运动训练等。

1.2.2   观察组

应用快速康复理念下家庭参与式护理模式。(1) 建立护理小组: 由研究者作为组长，小组成员由胸外科护士长(1名)、护师及以上级别的护理人员(4名)及主治医师(2名)组成，由研究者对小组成员进行专业培训，培训内容主要为快速康复护理及家庭参与式护理模式概念及目的、流程、具体方法等。小组成员通过查阅以往文献和专家咨询后集中讨论肺结节手术患者快速康复理念下家庭参与式护理模式内容及方法^[6], 在干预过程中每2周进行1次汇总，对干预的情况及存在的问题进行集中讨论，对干预过程进行质量控制。(2) 护理干预过程: ①家属培训及管理。由小组成员对主要照护者进行针对性培训由医护人员展开情景模拟演练，时长在1 h左右，分别于术前及术后各展开1次，要求患者及家属同时参加，地点位于科室内宣教室。医护人员分别扮演患者及家属，并进行示范术前及术后护理过程，演示结束后邀请患者及家属独立操作一遍，并在日常查房时进行提问，巩固疾病知识，培训主要内容包括胸腔镜治疗、术前准备、术后照护及康复训练等方法，围绕肺结节手术患者照护需求进行管理计划方案制订。②术前管理。由医生与护士共同于术前通过标准化医护沟通模式(SBAR)完成患者病情、疾病认知及心理状态评估等，由医生向患者及家属进行胸腔镜手术过程详细讲解后，护理人员从护理角度就护理期间可能面对的困难、患者需求等进行宣教，医护人员对围术期注意事项进行相互补充。同时，告知患者术前6 h禁食、2 h禁饮，指导患者消除焦虑情绪的具体方法，例如音乐疗法、渐进性放松训练、呼吸疗法等，并在护理人员指导下进行缩唇呼吸及腹式呼吸训练。③术中管理。控制手术室内温湿度，采取限制性补液方案(术中补液<1 500 mL), 密切监测患者生命体征及术中相关指标，保证手术规范操作，尽可能节约手术时间，减少创伤。在常规体温管理基础上应用复合保温措施，包括床铺设可调控升温毯包裹患者躯干和下肢，提高患者体表温度、术中液体由加温输液器进行输注、接呼吸机并连接人工湿热鼻、使用全自动气腹机将CO₂加热至人体体温等。④术后管理及康复训练。采用多模式镇痛方式，如按需阶梯镇痛，对于轻度疼痛患者采取非药物疗法镇痛(第一阶梯)、中度疼痛患者在非药物疗法基础上联合非甾体抗炎药物镇痛(第二阶梯)、中度疼痛患者加用弱阿片类药物镇痛(第三阶梯)^[7], 根据患者需求选择口服或静脉给药，指导患者及家属自控室镇痛泵使用方法。麻醉清醒后，在家属的监督和帮助下鼓励患者进行呼吸训练，主要为缩唇呼吸及腹式呼吸, 10~15 min/次, 2次/d。同时进行清肺排痰训练，在患者麻醉清醒后6 h、生命体征平稳后即可在家属的协助下帮助患者床上坐起，在腹式呼吸基础上鼓励其准确咳嗽、排痰。结合气球或呼吸训练器指导患者及家属进行呼吸肌力量训练及抗组训练, 5~10 min/次, 2~3次/d, 在术后早期在医护人员及家属的辅助下进行下床行走及有氧训练等。⑤护理的延续。出院后，建立医、护、患、家属微信沟通群，每周定时发布3~4篇术后护理知识宣教视频及文章，指导家属将患者日常饮食及运动等记录在患者康复笔记中，每周发布在群内，患者出院后有任何疾病相关疑问可在群内提问，每周三、六由医护人员汇总后逐一解决。

1.3   观察指标

① 比较2组患者术后时间结局指标，包括胸管留置时间及住院总时间。②比较2组患者入院时及术前1 d焦虑情况，采用阿姆斯特丹术前焦虑与信息量表(APAIS)^[8], 选取量表中焦虑维度进行评价，共4个条目，每个条目采用1~5分评分法，分值范围4~20分，分数越高提示患者焦虑情况越严重。③比较2组患者入院时及干预1周后家庭负担情况，采用疾病家庭负担量表(FBS)^[9], 包括经济负担、日常活动、家庭关系、家庭娱乐、成员健康及心理健康6个维度，共24个条目，分值范围0~48分，分数越高提示负担越重。④比较2组患者干预1周后康复训练积极性。采用简体中文版患者积极度量表(PAM)^[10]进行评价，量表共包含13个条目，每个条目按照1~4分计分，总分为原始分，再依据Hibbard积分对照表，换算为100分制的积极度得分，将积极度划分为4个水平: 第1水平(<47.0分)、第2水平(47.0~55.1分)、第3水平(55.2~67.0分)、第4水平(>67.0分)，分数越高代表康复训练积极性越高。

1.4   质量控制

患者所有资料收集均由1名未参与干预的研究人员完成，分别于入院时收集患者一般资料、焦虑及负担量表内容，于术前1 d收集患者焦虑量表情况，于干预1周后收集患者疾病负担、时间结局指标及训练积极性量表情况。研究开始前，由研究者负责对团队成员进行统一培训和指导分工，实现分组、干预及资料收集人员分离，减少主观性偏倚。为避免沾染, 2组患者分别安排在不同病区。在干预过程中, 2组均无失访、脱落患者，最终180例患者全部完成研究。

1.5   统计学方法

采用统计软件SPSS 24.0分析数据, 计数资料以[n(%)]进行描述，采用χ²检验，正态分布且方差齐的计量资料根据其分布特征以(x±s)描述，采用t检验; 等级资料采用秩和检验; P<0.05为差异具有统计学意义。

2.   结果

2.1   2组患者术后时间结局指标比较

观察组患者胸管留置时间及住院总时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表 2。

表  2  2组患者术后时间结局指标比较(x±s) d

组别	n	胸管留置时间	住院总时间
对照组	90	4.08±1.25	12.35±3.81
观察组	90	3.12±0.84*	10.18±2.76*
与对照组比较, * P<0.05。

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2.2   2组患者术前焦虑及疾病负担情况情况比较

入院时, 2组患者焦虑及疾病负担情况比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术前1 d, 观察组焦虑得分低于对照组，术后观察组患者照护者FBS量表得分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表 3。

表  3  2组患者术前焦虑及疾病负担情况比较(x±s) 分

组别	n	焦虑			FBS
		入院时	术前1 d		入院时	干预1周后
对照组	90	12.45±3.66	14.16±2.96*		20.58±4.26	13.22±4.10*
观察组	90	12.37±2.94	11.44±3.12*#		19.87±3.59	10.18±3.54*#
FBS: 疾病家庭负担量表。与入院时比较, * P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

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2.3   2组患者术后训练积极性比较

观察组患者术后训练积极性高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表 4。

表  4  2组患者术后训练积极性比较[n(%)]

组别	n	第1水平	第2水平	第3水平	第4水平
对照组	90	5(5.6)	18(20.0)	33(36.7)	34(37.8)
观察组	90	2(2.2)	6(6.7)	27(30.0)	55(61.1)*
与对照组比较, * P<0.05。

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3.   讨论

肺结节与肺癌发生密切相关，胸腔镜肺结节切除术是常见的临床术式，具有切口小、创伤性小、手术时间短及术后恢复快等诸多优点，其安全性得到临床证实，但患者术后肺功能恢复仍是临床关注重点。手术事件会给整个家庭带来较大冲击，家庭照护者缺乏照护知识及经验，容易影响家庭稳定性^[11]。患者术前焦虑情绪、术前长时间禁食禁饮会诱发代谢应激状态，开放性补液会引起肺水肿，术中持续低温会诱发寒战、躁动等，因此给予患者有效的围术期护理干预十分必要。快速康复理念下家庭参与式护理模式不但能促进患者术后恢复，医护人员还能发挥患者及家属的协同作用，共同解决家庭存在的问题，相对于传统护士单方面的遵医嘱对症护理导致的资源配置不足、医护合作欠佳等问题，有效提高了护理效率^[12]。

本研究结果显示，观察组患者胸管留置时间及住院总时间均显著短于对照组，说明快速康复理念下家庭参与式护理模式有利于促进肺结节手术患者早期康复，缩短住院时间。以往研究^[13]显示，快速康复护理模式可有效规避术后并发症的发生，缩短患者住院时间，与本研究结果基本相同。分析其原因为快速康复理念的目的在于减少对患者生理干预，减轻患者术前术后身心应激反应，促进患者术后快速恢复日常生活; 与家庭参与式护理模式相结合，增强家属照护意识及护理技能，充分发挥了家属的护理及监督功能，有利于协助医护人员实现患者快速康复护理模式，提高患者治疗配合程度^[14]; 由医护双方共同对患者进行围术期相关知识宣教，患者得到的医疗信息更为准确、全面，避免了重复宣教，不仅有助于医护间信息及时沟通，还能及时在患者病情出现变化时进行有效干预，提高了医疗效率; 通过医护人员的双重教育和监督，更有利于提高患者自我管理效能和意识，有助于医疗措施的实施，最终促进患者术后早期康复，减少住院时间^[15]。

本研究显示，术前1 d, 观察组APAIS得分显著低于对照组，且术后观察组FBS得分低于对照组，说明快速康复理念下家庭参与式护理模式有利于缓解肺结节手术患者术前焦虑情况，减轻患者家庭负担。研究^[16]显示，术前焦虑作为一种强烈的心理应激源，会增加致痛物质和炎性成分的分泌，导致疼痛和睡眠障碍，引起术后恶心、呕吐等并发症。以往研究^[17]显示，快速康复理念下家庭参与式护理模式针对患者生理因素、心理因素和家庭因素实施综合的护理干预。快速康复理念下家庭参与式护理模式协同医、护、患、家属并兼顾多种因素，可缓解患者不良情绪，本研究结果与其相同，通过借助医护双方的力量同时与患者及家属进行沟通，最终达到护患共同护理的目的，减轻照顾负担; 结合音乐疗法、渐进性放松训练、呼吸疗法等干预，帮助患者转移注意力，缓解情绪。

本研究结果显示，观察组患者术后训练积极性高于对照组，肺结节手术患者肺组织形态发生一定改变，患者肺功能减退导致运动能力下降，因此术后规律呼吸及运动训练有利于帮助患者恢复肺部功能^[18]。常规宣教由于患者文化及理解能力的差异，难以做到患者完全掌握要领。快速康复理念下家庭参与式护理模式通过多模式宣教，能够让患者及家属在情景体验中更直观的掌握疾病知识及训练方法，在家属的有效监督及支持下更容易帮助患者达成康复目标，增强了患者配合训练的信心，进而提高训练依从性。快速康复理念下家庭参与式护理模式加强了家属的干预力度，家属既是患者的照顾者，也是监督者和安慰者，家属的督促作用能够帮助患者按时进行训练，使患者的主动训练更加科学、依从性更高^[19-20]。

综上所述，快速康复理念下家庭参与式护理模式有利于促进肺结节手术患者早期康复，缓解患者术前焦虑情况，减轻家庭负担，提高患者术后康复训练积极性。