Effect of bronchoscopic balloon dilation with different intervals in treatment of children with subglottic stenosis caused by tracheal intubation
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摘要:目的
探讨支气管镜下球囊扩张治疗不同间期对儿童气管插管致声门下狭窄的疗效。
方法选取气管插管致声门下瘢痕性狭窄患儿为研究对象, 36例单纯球囊扩张治疗患儿中，观察组20例，对照组16例。观察组于第1次球囊扩张术后3 d, 行电子支气管镜评估，狭窄2级以上的，进行第2次球囊扩张治疗。后续治疗原则依据: 较前1次有明显回缩，狭窄2级以上的，间隔3 d再次球囊扩张治疗; 无明显回缩的，间隔2周再次评估，直至连续3次共6周，内镜下狭窄部位无明显回缩，狭窄程度 < 25%, 停止电子支气管镜评估。对照组于第1次球囊扩张之后的7 d, 行电子支气管镜评估，狭窄2级以上的，进行第2次球囊扩张治疗。后续治疗原则依据: 较前1次有明显回缩，狭窄2级以上的，间隔7 d再次球囊扩张治疗; 无明显回缩的评估方法同观察组。后续临床随访最短6个月，最长9个月。
结果2组患儿治疗总次数和转归比较，差异无统计学意义(P>0.05); 观察组的治疗时间较对照组缩短，差异有统计学意义(P < 0.05)。2组患儿术中并发症如出血、血氧饱和度下降、心率下降、麻醉中血压下降比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患儿术后发热、喉鸣加重、呼吸困难比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患儿呼吸困难、活动耐受性及需要长期氧疗比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
结论大部分气管插管导致的儿童声门下瘢痕性狭窄通过单纯球囊扩张治疗中长期效果较好，缩短单纯球囊扩张间期至3 d缩短了治疗总时间，可减轻家长的心理负担时间，但不增加家长的经济负担。术中及术后的并发症、转归及远期随访均与原来采用的间隔5~7 d无显著差别。
Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of bronchoscopic balloon dilation treatment of different intervals on the tracheal intubation-induced subglottic stenosis in children.
MethodsChildren with tracheal intubation-induced subglottic cicatricial stenosis were selected as the research objects. Among the 36 children with pure balloon dilation treatment, 20 cases were enrolled in the observation group and 16 cases were enrolled in the control group. In the observation group, electronic bronchoscopy was performed at 3 days after the first-time balloon dilation treatment, and those with grade 2 or higher stenosis received the second-time balloon dilation treatment. The follow-up treatment principle was as follows. If there was obvious retraction compared with the previous time and the stenosis was grade 2 or higher, the balloon dilation treatment would be performed again after an interval of 3 days; if there was no obvious retraction, the evaluation would be performed again after an interval of 2 weeks until there was no obvious retraction in the stenosis site under endoscopy for 3 times in 6 consecutive weeks, and the degree of stenosis was less than 25%, and then the electronic bronchoscopy evaluation would be stopped. In the control group, electronic bronchoscopy was performed 7 days after the first-time balloon dilation treatment, and those with grade 2 or higher stenosis received the second-time balloon dilation treatment. The follow-up treatment principle was as follows. If there was obvious retraction compared with the previous time and the stenosis was grade 2 or higher, the balloon dilation treatment would be performed again after an interval of 7 days; the evaluation method for those without obvious retraction was the same as the observation group. The follow-up duration ranged from 6 to 9 months.
ResultsThere was no significant difference in the total number of treatments and outcomes between the two groups (P>0.05). The treatment duration of the observation group was significantly shorter than that of the control group (P < 0.05). There were no significant differences in intraoperative complications such as bleeding, oxygen saturation decrease, heart rate decrease, and blood pressure decrease during anesthesia between the two groups (P>0.05). There were no significant differences in postoperative fever, aggravated laryngeal stridor, and dyspnea between the two groups (P>0.05). There were no significant differences in dyspnea, activity tolerance, and the need for long-term oxygen therapy between the two groups (P>0.05).
ConclusionMost of the tracheal intubation-induced subglottic cicatricial stenosis in children has a good medium- and long-term effect through pure balloon dilation treatment. Shortening the interval of pure balloon dilation to 3 days can shorten the total treatment duration, alleviate the psychological burden of parents, but does not increase their economic burden. There are no significant differences in intraoperative and postoperative complications, outcomes, and long-term follow-up compared with the original interval of 5 to 7 days.
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Keywords:
- tracheal intubation /
- subglottic stenosis /
- balloon dilation /
- children /
- interval time
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气管插管是儿童高级生命支持的一项基本技能，但由于插管技术不熟练、气管导管型号选择不当以及患儿自身因素等，获得性气管狭窄的发病率升高[1-3]。近些年，随着儿童呼吸介入技术的不断进步，声门下瘢痕性狭窄的微创治疗成为首选的治疗方法[4]。虽然单纯球囊扩张治疗已成为其主要治疗手段，但球囊扩张治疗间期多长尚不明确[5-6]。目前球囊扩张间期多为5~7 d, 本研究将球囊扩张间期缩短为3 d, 探讨采用球囊扩张不同间期治疗气管插管后声门下瘢痕性狭窄的效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年5月—2022年8月河南省儿童医院重症监护室诊治的43例气管插管致声门下瘢痕性狭窄患儿为研究对象。依据随机数字表法分为观察组和对照组。观察组23例，其中男13例，女10例，平均年龄(19.65±8.87)个月，其中3例单纯球囊扩张治疗超过1个月仍较差，给予激光或(和)冷冻等综合介入治疗者予以排除，最终纳入20例。对照组20例，其中男12例，女8例，平均年龄(21.37±7.58)个月，其中4例单纯球囊扩张治疗超过1个月仍较差，给予激光或(和)冷冻等综合介入治疗者予以排除，最终纳入16例。患儿均有气管插管史，拔管后均出现喉鸣、吸气三凹征阳性等呼吸费力表现，且本次导致气管插管疾病之前均无喉鸣及呼吸费力表现。患者均完善气管镜常规术前检查及术前准备。术前探查依据中心气道狭窄分级[7], 36例患儿中心气道狭窄分级4级15例, 5级21例。
1.2 研究方法
1.2.1 手术方法
① 在全身麻醉下将喉罩置入，通过电子支气管镜确认喉罩位置合适后，将三通连接管连接呼吸机，进行喉罩通气。②球囊扩张时100%氧气吸入，电子支气管镜到达声门，喷洒利多卡因原液0.5~1.0 mL后，继续内送至狭窄部位(图 1A)。③电子支气管镜采用外径4.0 mm, 球囊采用患儿正常年龄气道直径接近的或略小的型号，从工作孔道将球囊送到狭窄部位，按球囊说明书给高压枪泵相应的压力，对狭窄部位进行有效扩张(图 1B、图 1C)。④首次扩张采用的高压泵压力为说明书推荐下限，根据扩张后狭窄部位的效果，逐渐加大高压枪泵压力。扩张时间依据患儿缺氧耐受程度调整, SpO2 < 90%停止操作，扩张时间单次最长可达2 min, 共扩张3次。⑤扩张治疗后经支气管镜向原狭窄处喷洒布地奈德雾化溶液0.5 mg。⑥观察组: 第1次球囊扩张术后3 d, 行电子支气管镜评估，狭窄2级以上的，进行第2次球囊扩张治疗。后续治疗原则: 较前1次有明显回缩，狭窄2级以上的，间隔3 d再次球囊扩张治疗; 无明显回缩的间隔2周再次评估，直至连续3次共6周，内镜下狭窄部位无明显回缩，狭窄程度 < 25%, 停止电子支气管镜评估。对照组: 第1次球囊扩张之后的7 d, 行电子支气管镜评估，狭窄2级以上的，进行第2次球囊扩张治疗。后续治疗原则: 较前1次有明显回缩，狭窄2级以上的，间隔7 d再次球囊扩张治疗; 无明显回缩的评估方法同观察组。后续临床随访最短时间6个月，最长时间9个月。单纯球囊扩张治疗1个月后若原狭窄部位仍有明显回缩，调整呼吸介入治疗方案，给予激光、冷冻、钳夹以及球囊扩张综合治疗。球囊扩张治疗均由具有操作资质及单位授权的支气管镜术者开展，并经患儿监护人知情同意签字，术前讨论确认。
1.2.2 术后治疗
球囊扩张术后(图 1D)采用布地奈德混悬液雾化，每天2次(年龄 < 6岁, 0.5 mg/次; 年龄≥6岁, 1 mg/次)。直至连续3次共6周内镜下狭窄部位无明显回缩，狭窄程度 < 25%, 停止电子支气管镜评估后停止雾化。
1.2.3 治疗效果评估
治疗效果共分为3个等级: 治愈、有效、无效[8]。治愈: 无喉鸣、呼吸困难、声音嘶哑，且活动耐受好; 内镜下声门部狭窄程度 < 25%, 连续3次复诊均未见狭窄环回缩。有效: 喉鸣、呼吸困难、声音嘶哑等临床表现较球囊扩张治疗前减轻; 内镜下声门部狭窄程度20%~50%。无效: 仍存在明显喉鸣、呼吸困难、声音嘶哑、低弱、不能发声等临床表现; 内镜下声门下狭窄经球囊扩张治疗后仍无明显变化。
1.2.4 相关定义说明
① 球囊型号直径选择，婴儿期4~ < 6 mm、幼儿期6~ < 8 mm、学龄期8~ < 10 mm、青春期10~14 mm。②治疗总次数为球囊扩张治疗次数(每次治疗含3次球囊扩张，记为1次治疗次数)。③治疗总时间为从第1次球囊扩张治疗到最后1次球囊扩张治疗的持续时间。④并发症，出血(出血量>5 mL)、氧饱和度下降(< 88%)、心率显著下降(< 60次/min)、麻醉中血压下降(1个月~1岁，收缩压 < 70 mmHg; >1岁，收缩压 < 70 mmHg+年龄×2)。⑤喉鸣加重指每次球囊扩张治疗前较上一次球囊扩张治疗前喉鸣加重，出现1次记录1次。⑥术后呼吸困难加重指每次球囊扩张治疗前较上一次球囊扩张治疗前呼吸困难表现加重，出现1次记录1次。⑦活动耐受性包括良好(患儿安静、进食、运动、哭闹时无显著临床表现)、一般(患儿安静时无显著临床表现，仅在进食、运动、哭闹时出现喉鸣、喘息等症状)、差(患儿安静时存在喉鸣、呼吸费力、喘息等症状)。
1.3 统计学处理
采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用Fisher检验; 非正态分布资料采用秩和检验。
2. 结果
2.1 2组患儿一般资料比较
2组患儿性别、年龄、气管插管时间和拔管后呼吸症状出现时间比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组患儿一般资料比较(x±s)[n(%)]组别 性别 年龄/岁 气管插管时间/d 拔管后呼吸症状出现时间/d 男 女 对照组 10(62.50) 6(37.50) 21.37±9.58 8.43±2.27 14.62±3.53 观察组 12(60.00) 8(40.00) 19.65±7.92 8.65±2.67 14.41±3.92 2.2 2组患儿治疗前声门下狭窄长度和程度比较
2组患儿治疗前声门下狭窄长度和狭窄程度比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 2。
表 2 2组患儿治疗前声门下狭窄长度和程度比较(x±s)[n(%)]组别 气管狭窄长度/cm 气管狭窄程度(中心气道狭窄分级) 3级 4级 5级 对照组 0.89±0.21 5(31.25) 5(31.25) 6(37.50) 观察组 0.90±0.14 7(35.00) 6(30.00) 7(35.00) 2.3 2组治疗效果与转归比较
2组患儿治疗总次数和转归比较，差异无统计学意义(P>0.05); 观察组的治疗时间短于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组治疗效果比较(x±s)[n(%)]组别 治疗总次数/次 治疗总时间/d 转归 有效 痊愈 对照组 3.57±0.87 24.71±5.60 2(12.50) 14(87.50) 观察组 3.53±0.80 10.71±2.61* 3(15.00) 17(85.00) 与对照组比较, * P < 0.05。 2.4 2组术中并发症比较
2组患儿术中出血、氧饱和度下降、心率下降、麻醉中血压下降等并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 4。
表 4 2组术中并发症比较[n(%)]组别 出血 氧饱和度下降 心率下降 麻醉中血压下降 对照组 2(12.50) 4(25.00) 2(12.50) 2(12.50) 观察组 1(5.00) 6(30.00) 4(20.00) 3(15.00) 2.5 2组术后并发症比较
2组患儿术后发热、喉鸣加重、呼吸困难比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 5。
表 5 2组术后并发症比较[n(%)]组别 发热 喉鸣加重 呼吸困难较前加重 对照组 3(18.75) 1(6.25) 2(12.50) 观察组 3(15.00) 1(5.00) 1(5.00) 2.6 2组随访结果比较
2组患儿呼吸困难、活动耐受性及需要长期氧疗比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 6。
表 6 2组随访结果比较[n(%)]组别 呼吸困难/喉鸣 活动耐受性良好 需要长期氧疗 对照组 3(18.75) 13(81.25) 2(12.50) 观察组 5(25.00) 15(75.00) 3(15.00) 3. 讨论
声门下是儿童上气道中最狭窄的位置，该部位黏膜下组织疏松，以及环状软骨环的结构，导致气管插管压迫引起的创伤性水肿向外扩展受限，容易发生声门下水肿[9-10]。此外，导管型号选择过大以及插管机械通气过程中患儿躁动等因素也可导致上气道黏膜损伤，上述共同作用造成声门下瘢痕性狭窄的出现[10]。
目前，气管插管导致的儿童声门下瘢痕性狭窄的外科治疗已逐渐被支气管镜介入微创治疗代替[11]。热消融技术在治疗良性气道狭窄的增生性病变中具于操作简便、疗效确切的特点。但热治疗本身亦可能会引起更严重的肉芽组织增生和瘢痕形成，导致狭窄范围增大，出现气道软化等并发症，且复发率高。激光由于接触面小，不易造成损伤面扩大，但由于声门下狭窄处距离声门较近，亦可能损伤声带。此外烧灼的范围和深度把握不好，仍可能加重瘢痕[12-13]。冷冻治疗中的冻融治疗可抑制肉芽组织增生，因此热消融治疗接近气道壁时的病变或球囊扩张后剩余病变可采用冷冻治疗，可一定程度上减轻瘢痕再狭窄的发生，且不易导致软骨损伤。尽管冷冻治疗效果良好，但婴幼儿喉部的黏膜组织较成人疏松，冷冻治疗时易出现肿胀、呼吸困难加重，且治疗效率偏低，不建议单独应用[14]。球囊扩张是一种物理治疗方法，通过球囊扩张后产生的压力使狭窄处产生纵向小裂口，裂口在愈合过程中被纤维组织填充，从而达到治疗狭窄的目的。文献[15]报道，即刻效果为68%~100%, 但远期效果较差，瘢痕回缩率高。也有报道[16]认为，大多数1岁以内的声门下瘢痕性狭窄患儿用球囊扩张可以取得较好的治疗效果。
本研究对象均为气管插管后导致声门下狭窄患儿。该类患儿在出现声门下狭窄前，都具有入住ICU、住院时间相对较长、疾病危重、医疗花费较多等特点。而原发疾病后患儿又出现新的症状，家属心理及经济负担会明显加重。目前关于球囊扩张多采用第1次球囊扩张之后的5~7 d进行第2次球囊扩张治疗，之后分别间隔2周、3周进行第3次、第4次球囊扩张治疗，一般间隔4周复诊时，总疗程3~6个月[17-18]。本研究中，观察组采用第1次球囊扩张术后3 d, 行电子支气管镜评估，狭窄2级以上的，进行第2次球囊扩张治疗。后续治疗原则依据: 较前1次有明显回缩，狭窄2级以上的，间隔3 d再次球囊扩张治疗。较对照组扩张间期缩短，但扩张总次数无明显增加，而治疗时长显著缩短。且2组患儿术中及术后的并发症比较也无显著差异; 2组治疗转归及远期随访均无显著差异。因此，缩短球囊扩张治疗间期可在一定程度上减轻家属心理负担时长，但不增加家庭经济负担。
综上所述，大部分气管插管等导致的儿童声门下瘢痕性狭窄通过单纯球囊扩张治疗中长期效果较好。此外，单纯球囊扩张治疗间期缩短至3 d后治疗总时长也显著缩短，一定程度上可减轻家长的心理负担时长，但不增加家长的经济负担。且术中及术后的并发症、转归及远期随访均与原来采用的间隔5~7 d无显著差异。但本研究存在病例数较少的不足，有待于今后进一步行大样本研究来佐证。
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表 1 2组患儿一般资料比较(x±s)[n(%)]
组别 性别 年龄/岁 气管插管时间/d 拔管后呼吸症状出现时间/d 男 女 对照组 10(62.50) 6(37.50) 21.37±9.58 8.43±2.27 14.62±3.53 观察组 12(60.00) 8(40.00) 19.65±7.92 8.65±2.67 14.41±3.92 
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表 2 2组患儿治疗前声门下狭窄长度和程度比较(x±s)[n(%)]
组别 气管狭窄长度/cm 气管狭窄程度(中心气道狭窄分级) 3级 4级 5级 对照组 0.89±0.21 5(31.25) 5(31.25) 6(37.50) 观察组 0.90±0.14 7(35.00) 6(30.00) 7(35.00)
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表 3 2组治疗效果比较(x±s)[n(%)]
组别 治疗总次数/次 治疗总时间/d 转归 有效 痊愈 对照组 3.57±0.87 24.71±5.60 2(12.50) 14(87.50) 观察组 3.53±0.80 10.71±2.61* 3(15.00) 17(85.00) 与对照组比较, * P < 0.05。
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表 4 2组术中并发症比较[n(%)]
组别 出血 氧饱和度下降 心率下降 麻醉中血压下降 对照组 2(12.50) 4(25.00) 2(12.50) 2(12.50) 观察组 1(5.00) 6(30.00) 4(20.00) 3(15.00)
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表 5 2组术后并发症比较[n(%)]
组别 发热 喉鸣加重 呼吸困难较前加重 对照组 3(18.75) 1(6.25) 2(12.50) 观察组 3(15.00) 1(5.00) 1(5.00)
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表 6 2组随访结果比较[n(%)]
组别 呼吸困难/喉鸣 活动耐受性良好 需要长期氧疗 对照组 3(18.75) 13(81.25) 2(12.50) 观察组 5(25.00) 15(75.00) 3(15.00)
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