Influencing factors of poor prognosis after extracorporeal membrane oxygenation weaning in patients with cardiopulmonary arrest and the establishment of a nomogram prediction model
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摘要:目的
探讨心跳呼吸骤停(CPA)患者体外膜肺氧合(ECMO)撤机后预后不良的影响因素, 并构建列线图预测模型。
方法回顾性选取本院2020年5月—2023年8月收治的189例CPA患者为研究对象，随机分为验证组(n=57)及建模组(n=132)。根据建模组CPA患者ECMO撤机28 d内预后情况的不同分为预后良好组(n=49, 生存)和预后不良组(n=83, 死亡)。采用多因素Logistic回归分析对CPA患者ECMO撤机后预后不良的影响因素进行分析; 使用R4.3.1软件中rms程序包构建预测CPA患者ECMO撤机后预后不良的列线图模型; 采用受试者工作特征(ROC)曲线、校准曲线、临床决策(DCA)曲线对列线图模型的预测区分度、一致性、临床应用价值进行评估。
结果预后不良组CPA至ECMO治疗时间、血乳酸水平、联合连续性肾脏替代疗法(CRRT)的患者占比长于或高于预后良好组，住院时间短于预后良好组，差异有统计学意义(P < 0.05)。CPA至ECMO的治疗时间长、血乳酸高以及联合CRRT为CPA患者ECMO撤机后预后不良的独立危险因素，住院时间长为保护因素(P < 0.05)。建模组和验证组的曲线下面积分别为0.913和0.896, H-L拟合度检验中，建模组χ2=9.511, P=0.301, 验证组χ2=8.105, P=0.423。列线图模型预测的高风险阈值为0.05~0.72时, 临床应用价值较高。
结论CPA至ECMO治疗时间长、血乳酸高、联合CRRT、住院时间短是CPA患者ECMO撤机后预后不良的影响因素，基于这4个因素构建的列线图模型具有较高的预测效能。
Abstract:ObjectiveTo explore the influencing factors of poor prognosis in patients with cardiac arrest (CPA) after extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) weaning, and to construct a nomogram prediction model.
MethodsA total of 189 CPA patients admitted to our hospital from May 2020 to August 2023 were selected, and were randomly dividedinto validation group (n=57) and modeling group (n=132). According to the prognosis condition, CPA patients in the modeling group with ECMO weaning within 28 days were grouped into good prognosis group (n=49, the survival) and poor prognosis group (n=83, the death). The influencing factors of poor prognosis after ECMO weaning in CPA patients were analyzed using multivariate Logistic regression; the nomogram model for predicting poor prognosis after ECMO weaning in CPA patients was constructed using R4.3.1; receiver operating characteristic(ROC) curve, calibration curve, and clinical decision-making (DCA) curve were applied to evaluate the predictive performance and clinical application value of the nomogram model.
ResultsThe CPA-to-ECMO treatment time, blood lactate levels, and the proportion of patients combining CRRT in the poorprognosis group were longer or higher than those in the good prognosis group, while the hospital stay was shorter than that in the good prognosis group (P < 0.05). Long CPA-to-ECMO treatment time, high blood lactate levels, and combined continuous renal replacement therapy (CRRT) were independent risk factors for poor prognosis after ECMO weaning in CPA patients, while long hospital stay was a protective factor (P < 0.05). The areas under the curve for the modeling and validation groups were 0.913 and 0.896, respectively.In the Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test, chi-square value was 9.511 and P value was 0.301 for the modeling group, and chi-square value was 8.105 and P value was 0.423 for the validation group.When the high-risk threshold predicted by the nomogram model ranged from 0.05 to 0.72, it had high clinical application value.
ConclusionLong CPA-to-ECMO treatment time, high blood lactate levels, combined CRRT, and short hospital stay were factors influencing poor prognosis after ECMO weaning in CPA patients.The nomogram model constructed based on these four factors had high predictive performance.
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自然灾害是一种极端事件，一般由突然气候变化和其他环境因素造成[1]。根据国际紧急灾难数据库(EMDAT)数据，从1900年到2017年，世界遭受重大自然灾害的死亡人数为22 989 400人[2]。这些自然灾害中洪涝灾害发生最频繁，导致的死亡人数最高[3]。洪涝灾害会给受灾群众带来严重精神心理伤害[4-5], 尤其是经历自然灾害的青少年，特殊的经历对其心理健康的影响至关重要[6], 易出现一定的创伤后应激障碍(PTSD)[7-8]。2021年7—8月中国河南郑州和新乡等地发生重大洪涝灾情，是有记录以来最严重的一次洪涝灾害[9]。本研究采用定性研究方法对经历此次洪涝灾情的青少年进行访谈，获得青少年真实心理体验，以期为探讨和建立重大洪涝自然灾害对青少年心理行为影响的预测和干预研究提供依据。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
采用目的抽样法选取河南省新乡市卫辉市2021年7—8月经历洪涝灾害的12~18岁在校读书青少年为研究对象。纳入标准: ①河南新乡卫辉籍者; ②在校初中或高中学生，年龄12~18岁者; ③经历2021年7—8月洪涝灾害者。纳入研究的青少年均知情同意，自愿参与本研究。排除不在校的青少年或有沟通障碍的在校学生。样本量以达到资料饱和为标准[10]。本研究最终共纳入12名青少年，一般资料见表 1。
表 1 12例受访者一般资料情况编号 年级 出生日期 性别 民族 是否是独生子女 学习成绩班级排名 家庭月收入/元人民币 是否去过安置点 母亲文化程度 父亲文化程度 S1 八年级 2008.03.20 女 回族 是 中等偏下 3 000~5 000 否 中专 高中 S2 七年级 2007.10.17 男 汉族 否 中等偏下 8 000以上 是 高中 中专 S3 高一 2005.08.10 女 汉族 否 一般 3 000~4 000 是 高中 初中 S4 高二 2004.10.09 女 汉族 否 前10名 5 000~6 000 是 初中 高中 S5 高三 2003.08.20 男 汉族 否 前10名 8 000以上 否 大学及以上 大学及以上 S6 九年级 2006.03.28 女 汉族 否 一般 5 000~6 000 否 初中 小学 S7 高二 2005.04.26 女 汉族 否 中等偏上 2 000~3 000 否 高中 初中 S8 高三 2004.03.22 女 汉族 否 中等偏上 8 000以上 否 大学及以上 大学及以上 S9 高一 2005.08.24 男 汉族 否 一般 3 000~4 000 否 小学 高中 S10 八年级 2008.05.28 男 汉族 否 中等偏下 2 000~3 000 是 初中 初中 S11 七年级 2008.04.01 男 汉族 否 中等偏下 2 000~3 000 是 初中 初中 S12 九年级 2006.09.19 男 汉族 否 中等偏上 6 000~7 000 是 初中 初中 1.2 研究方法
采用质性研究的现象学方法进行研究。基于研究目的，在查阅文献的基础上，经课题组成员讨论并咨询儿童青少年卫生领域专家后形成访谈提纲，以半结构式访谈法进行问题的设计。设计包括2个部分: 以封闭式问卷设计了解受访者基本情况特征，如年龄、性别、家庭月收入、是否去过安置点、财产损失、父母学历等; 半开放性问题以青少年对洪涝灾害的认知和心理行为体验为主，包括5个方面问题: ①你经历洪水当时，你主要的心情是什么？②你现在想起洪水的心情是什么？③你现在是否经常想起当时洪水的情形？④经历这次洪水后，你主要的感想是什么？⑤洪水期间你在干什么？访谈过程中鼓励青少年表达自己的观点、体验和感受，根据访谈情况和受访者的情绪适当调整谈话内容及方式。
1.3 伦理学问题
接受调查前先告知受访者调查目的，并征得其同意，由访谈者首先登记其一般人口学资料。访谈过程中，受访者有权因任何原因拒绝谈论某个问题或中途退出，但在整个研究过程中未出现这种情况。如果个别受访者参加讨论之后出现情绪问题，访谈者会为其提供针对性心理支持服务。
1.4 资料收集及分析
访谈前，首先向受访者介绍采访目的，并征得其同意。受疫情的影响，以网络腾讯会议的方式进行访谈，并全程录屏。录屏时向受访者解释清楚，尽量避免因录屏造成受访者紧张。了解受访者基本情况后，以半开放性问题与受访者进行交流。访谈中不设特定的封闭式问题，并适当施加引导，以获取更多受访者的真实感受和体验，同时观察受访者细微表情变化并做好记录。每例访谈约20 min。访谈结束后，收集所有受访者的资料并仔细阅读，将资料输入计算机，根据提纲设计的问题对资料进行总结和分析。资料的分析采取Colaizzi现象学资料分析步骤进行阅读记录，回放并分析其含义，选取有重要意义的陈述，阐述观点[11]。访谈结束24 h内，由2名研究者将音频文件逐字转为文字，分析所有资料，保证资料分析的准确性。最后应用Nvivo11.0软件进行分类编码，提取主题。
2. 结果
2.1 主题1: 经历洪涝灾害的青少年的主要负性心理体验
河南新乡地处华北平原，远离沿海，经历洪涝灾害千年不遇, 12~18岁的青少年生活在中国城镇化高速发展时期，生活物质及自然环境条件比较优越，经历这次突发事件以负性心理体验为主。
① 恐惧和悲伤。访谈中，经历洪涝灾害的青少年主要心理体验为“恐惧”和“悲伤”。受灾青少年S12: “昨天我们街道水不多，突然水多了起来，深度齐腰，若不是救援人员，我们都会被淹死，太可怕了。”S8: “我家地势比较低，是最先被淹的地方，水都到了屋顶，我不在家，我妈妈去了安置点，她一直情绪不好，家里的猪也都淹死了，我很害怕妈妈会一直难过。”受灾青少年S9: “家里新买的院子，刚装修完，凝结了父母一辈子的心血，一天都没有住，所有的家具、家电全部坏了，太难过了。”受灾青少年S4: “我家的地都被淹了，今年庄稼肯定没有收成了，还搭进去了种子和人力，我很难过，也不知道怎么安慰爸爸妈妈。”
② 无奈。访谈中出现频率较高的是“无奈”和“复杂”。受灾青少年S1: “看到受灾后街上充斥大量的损坏的家具、家电和恶臭的垃圾，心情非常复杂和无奈，很难用一个词来形容自己的感受。”受灾青少年S5: “以前只是了解过历史上灾难后的逃难，如今，经历了现实版逃难，我们借住到亲戚家，心里五味杂陈，一言难尽。”
2.2 主题2: 灾后1个月，经历这次洪涝灾害的青少年的PTSD
在灾后1个多月的访谈中，“恍如昨日”和“偶尔想起”仍是受灾青少年常见的心理影响，有明显的PTSD表现。
① 恍如昨日。受灾青少年S6访谈提起洪水时，脸上表现出悲伤表情，哭泣不止。S6: “感觉往日受灾情景历历在目，仿佛就在昨天。”S8: “漆黑的夜里，我和妈妈紧急撤离，撤离时间太紧急一件衣服也没带，淌着很深的水，我怕掉到水沟，太可怕了！现在我总是梦到我掉水里了。”
② 偶尔想起。受灾青少年S3访谈提起洪水时回忆到: “我现在偶尔还是会想起当时的情况，没水、没电的日子真是没法过呀。家里也没有菜，我们只能吃发的方便面和家里过去囤积的土豆，还好家里还有天燃气。接些雨水当冲厕水，也不能洗澡，没水、没电真不好受！”S10: “现在我一下雨就害怕再次被淹，害怕再次来到安置点，学习被中断。”
2.3 主题3: 经历这次洪涝灾害的青少年的创伤后成长方面
① 感恩国家强大。青少年S10: “看着一排排救援车辆到达灾区，不禁泪流满面，真是一方有难八方支援。非常感恩我们生活在一个祖国强大的时代。”S7: “救援车送来的水、方便面和奶堆积在安置点，在这么短的时间内，五湖四海的人送来这么多吃的，真是非常感动，感谢我们的国家。”S10: “我们在安置点居住，有很多志愿者为大家服务，有的免费给大家看病，有的组织大家的生活日常，还有一些教我们唱歌，非常感谢国家的救助。”
② 帮助他人。经历这次洪涝灾害对青少年的人生规划有些变化。S7: “想去当兵，报答国家，报答那些帮助过我们的人。”S1: “想当一名现场记者，为家乡做贡献，为家乡出力。” S12: “想做市长，帮助更多的人，做一个有理想、有抱负的人，向帮助我们的人学习，确保大家的健康平安。”S4: “为被洪水造成破坏的家园感到惋惜，被救援人员的行为所感动，长大了也要多帮助他人。”
③ 生命无常。S9: “过去我想当科学家，经历这次灾害变化，现在我想当医生，去帮助那些受灾群众，同时也觉得健康地和一家人在一起最重要，真是不知道未来会发生什么。”S5: “这次洪水真是太突然了，真是不知道我们会经历这样的事情，想想真是生命无常，也许雨水再大一些，我们都成为了鬼魂了，所以我以后要珍惜生命，好好活着。”
2.4 主题4: 正常生活节奏被打乱后，青少年的应对方式
① 学习。访谈中S6: “大雨后，我还是按照老师和父母的要求按时预习新课，在家学习。” S10: “大雨后，哪里都是水，小区外边的积水到腰了，家里也没电，就到手机上看看学习的相关内容，然后看新闻，好在有发电车，可以给手机充电。”
② 玩手机和电脑。S11和S2: “我们在安置点没有带课本，只能玩父母的手机和电脑，打打游戏，瞎逛逛，要不在安置点的日子太难熬了。”S8: “没有电，爸爸妈妈去单位加班了，也没有上辅导班，也不知道做些什么，只能打游戏，看看新闻，没有心情学习。”
③ 帮助大人做事。S5: “父母去抗洪了，我就负责照顾2岁的弟弟，照顾小朋友非常心累，感觉到父母养育我们真不容易。”S6: “家里没有电了，电梯停了，爷爷、奶奶上下步梯不方便，我就负责帮爷爷、奶奶买菜、买水、手机充电，偶尔也做做作业。”
④ 做志愿者。S9: “看到来自四面八方的救援车我非常感动，我就到各个安置点去当志愿者，搬运物资。”S7: “看大家都在抗洪，我也做些力所能及的小事情，帮助一下老人和小朋友。”
3. 讨论
经历洪涝灾害后青少年以负性心理体验为主，需要专业心理支持，但创伤后成长良好。本研究中大部分青少年均承受不同程度的恐惧和悲伤，可见灾后对青少年进行心理帮助十分必要。政府方面: 在加强物资救援的同时，可以积极调配本地心理健康服务资源，提供情绪疏导与心理支持，提供必要的危机干预筛查并做出必要转接，如转接热线或其他社会心理健康服务资源。社会层面: 要增加对自然灾害相关知识的科普宣传，同时也要重视心理咨询对促进心理健康的重大意义，确保青少年经历突发事件后的身心健康。在提供专业服务的同时，还应当严格保护受助者的个人隐私，重视避免助人者和受助者可能存在再次创伤。学校层面: 为了减少负性体验，可在重大灾害来临前，开展灾害教育课程和心理技能辅导，让该地区青少年人群了解重大灾害的详细信息，并具有与之相对应的心理技能或重大突发事件的心理危机干预能力，从而减少对重大灾害的负性心理体验。学校应注重提高对青少年情绪状态的识别能力，注意相关处理方法[12]。家庭方面: 需要关注青少年心理健康状况，及时发现青少年心理变化，给予相应的心理支持与帮助。
浦娟等[13]研究指出，经历一定负性事件后的青少年会有一定创伤后成长。本研究证实，大部分青少年经历洪水灾害后会更加珍惜生命，好好学习，报答帮助他们的人。本研究认为，学校及家庭应密切关注经历灾害后青少年的创伤后成长，引导其正确看待逆境的人生境遇，真正做到“把灾难当教材，与祖国共成长”; 政府应当加强青少年思想政治引领，通过发生的案例和社会上的鲜活素材，积极开展灾后思想政治引领和人生困境的逆商教育; 社会应给予青少年一个良好的成长环境，营造积极和谐的社会氛围，从而引领青少年健康成长。同时，社会、学校、家庭及政府应齐心协力，对创伤后成长不良的青少年进行适度的感恩或生命意义教育，最终引导青少年具有积极向上的人生价值观和生命意义感。
青少年自我控制能力需要加强，尤其是手机和网络成瘾急需关注。正常生活节奏被打乱后，大部分青少年应对良好，但本研究访谈到，有部分同学在父母抗洪期间，因父母没有时间管教，而且正值暑假，一直沉迷手机或网络游戏。研究[14]表明，网络成瘾已成为青少年不可忽视的行为问题并已受到研究者的普遍关注。青少年网络成瘾的影响因素错综复杂，在父母无精力监管的情况下，自我控制能力是非常重要的。自我控制是指个体为了实现长远目标，有意识地克服冲动、习惯或自动反应，调整自身行为的过程[15]。自我控制的能力是通往成功和幸福的关键，自我控制水平较高的个体有更高的自尊水平，更稳定的情绪状况和更好的学业成绩、健康状况和社会适应能力[16]。研究[17]表明，行为训练、体育锻炼、正念和情绪觉察均可提高青少年的自我控制水平。此外，在信息时代背景下，青少年自主学习的动机也需要加强，学习动机较强的学生通过学习不仅能收获知识，而且能满足求知欲、体验到较强的学习成就感和愉悦感[18]。本研究认为，家庭应加强对青少年的约束，进行适当家庭教育，言传身教，提高家长自我控制能力，从而影响孩子，预防手机成瘾; 政府应出台相关条例，对青少年手机成瘾进行界定，维护良好社会环境，预防手机成瘾; 社会应与政府共同维护良好网络环境，减少青少年网络成瘾的诱发因素; 学校层面应重视培养青少年的自我控制理念，倡导学生自律，帮助学生制订学习计划，逐渐提高自我控制能力。
中国关于自然灾害心理行为的研究处于初级阶段，对经历重大自然灾害受灾群众的心理影响研究尚少，尤其对于青少年人群。本研究通过质性研究分析了经历河南省新乡市2021年7—8月特大洪水的青少年的心理体验，建议社会及学校等相关机构对青少年人群给予支持和帮助，预防PTSD, 以期为探讨和建立重大洪涝自然灾害对青少年心理行为影响的预测指标提供依据，为健全中国心理服务机制提供证据。
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表 1 验证组和建模组临床资料比较(x±s)[n(%)]
指标 分类 n 验证组(n=57) 建模组(n=132) χ2/t P 年龄/岁 — 64.81±7.55 63.73±7.58 0.900 0.370 CPA至ECMO治疗时间/h — 25.07±5.50 24.14±5.43 1.076 0.284 ECMO治疗时间/h — 119.56±14.80 121.08±14.92 0.644 0.520 住院时间/d — 22.02±5.66 21.10±4.56 1.181 0.240 平均动脉压/mmHg — 75.33±9.99 73.58±9.83 1.118 0.266 动脉血氧分压/mmHg — 115.42±15.09 113.92±15.36 0.619 0.537 左室射血分数/% — 43.37±6.95 41.90±5.81 1.502 0.135 心率/(次/min) — 98.51±12.04 100.42±13.59 0.917 0.361 血乳酸/(mmol/L) — 3.27±0.58 3.46±0.86 1.524 0.130 白细胞计数/(×109/L) — 10.95±2.13 10.51±2.67 1.101 0.273 血小板计数/(×109/L) — 171.83±18.93 167.40±22.21 1.313 0.191 血清肌酐/(μmol/L) — 107.89±13.62 110.41±14.89 1.095 0.276 女性 93 27(47.37) 66(50.00) 0.110 0.740 病因 心源性休克 63 19(33.33) 44(33.33) 0.626 0.891 重症肺炎 26 7(12.28) 19(14.39) 重度急性呼吸窘迫综合征 41 12(21.05) 29(21.97) 急性心肌梗死 34 12(21.05) 22(16.67) 其他 25 7(12.28) 18(13.64) 合并症 高血压 73 20(35.09) 53(40.15) 0.431 0.512 高脂血症 55 16(28.07) 39(29.55) 0.042 0.838 糖尿病 44 15(26.32) 29(21.97) 0.421 0.516 联合连续性肾脏替代疗法 75 19(33.33) 56(42.42) 1.375 0.241 CPA: 心跳呼吸骤停; ECMO: 体外膜肺氧合。 
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表 2 预后良好组和预后不良组临床资料比较(x±s)[n(%)]
指标 分类 n 预后良好组(n=49) 预后不良组(n=83) 年龄/岁 — 62.92±7.56 64.20±7.58 CPA至ECMO治疗时间/h — 21.08±4.73 25.94±5.43 ECMO治疗时间/h — 123.80±17.45 119.48±14.92 住院时间/d — 24.94±5.57 18.83±4.56 平均动脉压/mmHg — 73.51±6.36 73.63±9.83 动脉血氧分压/mmHg — 111.55±12.36 115.31±15.36 左室射血分数/% — 42.57±5.69 41.51±5.81 心率/(次/min) — 101.96±14.49 99.52±13.59 血乳酸/(mmol/L) — 2.87±0.67 3.81±0.86 白细胞计数/(×109/L) — 10.23±2.25 10.67±2.67 血小板计数/(×109/L) — 165.27±21.97 168.66±22.21 血清肌酐/(μmol/L) — 108.22±15.98 111.70±14.89 女性 66 27(55.10) 39(46.99) 病因 心源性休克 44 16(32.65) 28(33.73) 重症肺炎 19 7(14.29) 12(14.46) 重度急性呼吸窘迫综合征 29 13(26.53) 16(19.28) 急性心肌梗死 22 7(14.29) 15(18.07) 其他 18 6(12.24) 12(14.46) 合并症 高血压 53 17(34.69) 36(43.37) 高脂血症 39 12(24.49) 27(32.53) 糖尿病 29 8(16.33) 21(25.30) 联合连续性肾脏替代疗法 56 10(20.41) 46(55.42)
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表 3 CPA患者ECMO撤机后预后不良的多因素Logistic回归分析
变量 β SE Wald χ2 P OR(95%CI) CPA至ECMO的治疗时间 0.168 0.051 10.914 0.001 1.183(1.071~1.307) 住院时间 -0.251 0.068 13.812 <0.001 0.778(0.681~0.888) 血乳酸 1.756 0.431 16.606 <0.001 5.789(2.488~13.470) 联合连续性肾脏替代疗法 1.062 0.518 4.201 0.040 2.891(1.047~7.980) 常量 -5.955 2.053 8.416 0.004 0.003(—)
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