Construction of a nomogram prediction model for catheter-related bloodstream infections in hemodialysis patients with chronic renal failure
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摘要:目的
分析慢性肾衰竭(CRF)血液透析患者发生导管相关性血流感染(CRBSI)的影响因素，并构建Nomogram预测模型。
方法选取行血液透析的120例CRF患者为研究对象。根据是否发生CRBSI, 分为CRBSI组(n=19)和非CRBSI组(n=101)。比较2组临床资料、生物学标志物[外周血白蛋白(ALB)、血清降钙素原(PCT)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-8(IL-8)、转化生长因子-β1(TGF-β1)、Smad指标(Smad2、Smad3)]水平。分析CRF血液透析患者发生CRBSI的影响因素。根据影响因素构建CRF血液透析患者发生CRBSI的Nomogram预测模型，并采用受试者工作特征(ROC)曲线、校准曲线、决策曲线分析(DCA)对该模型进行验证。
结果120例CRF血液透析患者中，发生CRBSI 19例，发生率为15.83%。CRBSI组的年龄、吸烟占比、合并糖尿病占比、急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分以及血清PCT、TNF-α、IL-8、TGF-β1、Smad2和Smad3水平高于非CRBSI组，外周血ALB水平低于非CRBSI组，差异有统计学意义(P < 0.05); CRBSI组的插管次数、导管留置时间多于或长于非CRBSI组，差异有统计学意义(P < 0.05)。Logistic分析显示，吸烟、年龄、导管留置时间、插管次数、APACHE Ⅱ评分、合并糖尿病、PCT、IL-8、ALB、TGF-β1、Smad2、TNF-α和Smad3是CRF血液透析患者发生CRBSI的影响因素(P < 0.05); 森林图结果显示，年龄、吸烟、插管次数、导管留置时间、合并糖尿病、APACHE Ⅱ评分、PCT、TNF-α、IL-8、TGF-β1、Smad2、Smad3水平均为正相关因素, ALB水平为负相关因素(P < 0.05)。ROC曲线、校准曲线、DCA显示，构建的CRF血液透析患者发生CRBSI风险的Nomogram预测模型具有良好一致性和预测效能。
结论年龄、插管次数、吸烟、导管留置时间、APACHE Ⅱ评分、PCT、合并糖尿病、ALB、TNF-α、TGF-β1、Smad2、IL-8和Smad3是CRF血液透析患者发生CRBSI的影响因素。基于上述因素构建的Nomogram预测模型具有良好预测价值。
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关键词:
- 慢性肾衰竭 /
- 血液透析 /
- 导管相关性血流感染 /
- Nomogram模型 /
- 森林图
Abstract:ObjectiveTo analyze the influencing factors of catheter-related bloodstream infection (CRBSI) in patients with chronic renal failure (CRF) undergoing hemodialysis and to construct a nomogram prediction model.
MethodsA total of 120 CRF patients undergoing hemodialysis were selected as study subjects. The patients were divided into CRBSI group (n=19) and non-CRBSI group (n=101) based on whether CRBSI occurred. Clinical data and levels of biological markers [peripheral blood albumin (ALB), serum procalcitonin (PCT), tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin-8 (IL-8), transforming growth factor-β1 (TGF-β1) and Smad indicators (Smad2 and Smad3)] were compared between the two groups. Factors influencing the occurrence of CRBSI in CRF patients undergoing hemodialysis were analyzed. A nomogram prediction model for CRBSI in CRF hemodialysis patients was constructed based on these influencing factors and validated using receiver operating characteristic (ROC) curve, calibration curve, and decision curve analysis (DCA).
ResultsAmong the 120 CRF patients undergoing hemodialysis, 19 developed CRBSI, with an incidence rate of 15.83%. The CRBSI group had significantly higher levels of age, smoking prevalence, diabetes mellitus comorbidity, acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ (APACHE Ⅱ) score, serum PCT, TNF-α, IL-8, TGF-β1, Smad2 as well as Smad3, and significantly lower peripheral blood ALB levels compared to the non-CRBSI group (P < 0.05). The number of catheter insertions and duration of catheter placement were also significantly higher or shorter in the CRBSI group than in the non-CRBSI group (P < 0.05). Logistic regression analysis showed that smoking, age, duration of catheter placement, the number of catheter insertions, APACHE Ⅱ score, diabetes mellitus comorbidity, PCT, IL-8, ALB, TGF-β1, Smad2, TNF-α and Smad3 were influencing factors for CRBSI in CRF patients undergoing hemodialysis (P < 0.05). Forest plot results indicated that age, smoking, the number of catheter insertions, duration of catheter placement, diabetes mellitus comorbidity, APACHE Ⅱ score, PCT, TNF-α, IL-8, TGF-β1, Smad2 and Smad3 levels were positive factors, while ALB level was negative factor (P < 0.05). ROC curve, calibration curve, and DCA demonstrated that the constructed nomogram prediction model for CRBSI risk in CRF hemodialysis patients had good consistency and predictive efficacy.
ConclusionAge, the number of catheter insertions, smoking, duration of catheter placement, APACHE Ⅱ score, PCT, diabetes mellitus comorbidity, ALB, TNF-α, TGF-β1, Smad2, IL-8 and Smad3 are influencing factors for CRBSI in CRF patients with hemodialysis. A nomogram prediction model based on these factors has good predictive value.
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口咽癌是头颈部恶性肿瘤最常见的类型之一，目前被认为与人乳头状瘤病毒(HPV)感染密切相关。口咽癌发病人数仅次于鼻咽癌，高于下咽癌，其死亡人数仅次于皮肤黑色素瘤，高于甲状腺癌[1]。在美国2024年肿瘤新发病例估计数据中，口腔/咽部癌的新发病例数为58 450例，死亡病例数为12 230例，口咽癌未单独列出[2]。在中国最新发布的肿瘤发病与死亡病例估计数据中，口咽癌未单独列出。唇/口腔/咽部癌的新发病例数估计为65 100例，其中男性45 600例，女性19 500例[3]。口咽癌最常见的发生部位是扁桃体，最常见的病理类型是鳞状细胞癌[4]。扁桃体鳞癌(TSCC)的治疗选择主要包括放疗、化疗及手术。SEER是一个由美国国家癌症研究所维护的项目，旨在收集和发布关于癌症发病率、生存率、死亡率等信息的数据。本研究利用SEER于2023年4月20日发布的数据，分析1975—2020年的TSCC病例的预后结局及其与主要临床特征、治疗选择间的关联，并评估TSCC死亡与非TSCC死亡之间的竞争风险。
口咽癌是头颈部恶性肿瘤最常见的类型之一，目前被认为与人乳头状瘤病毒(HPV)感染密切相关。口咽癌发病人数仅次于鼻咽癌，高于下咽癌，其死亡人数仅次于皮肤黑色素瘤，高于甲状腺癌[1]。在美国2024年肿瘤新发病例估计数据中，口腔/咽部癌的新发病例数为58 450例，死亡病例数为12 230例，口咽癌未单独列出[2]。在中国最新发布的肿瘤发病与死亡病例估计数据中，口咽癌未单独列出。唇/口腔/咽部癌的新发病例数估计为65 100例，其中男性45 600例，女性19 500例[3]。口咽癌最常见的发生部位是扁桃体，最常见的病理类型是鳞状细胞癌[4]。扁桃体鳞癌(TSCC)的治疗选择主要包括放疗、化疗及手术。SEER是一个由美国国家癌症研究所维护的项目，旨在收集和发布关于癌症发病率、生存率、死亡率等信息的数据。本研究利用SEER于2023年4月20日发布的数据，分析1975—2020年的TSCC病例的预后结局及其与主要临床特征、治疗选择间的关联，并评估TSCC死亡与非TSCC死亡之间的竞争风险。
1. 资料与方法
1. 资料与方法
1.1 资料获取
通过个人账号登录SEER*Stat 8.4.3软件，进入SEER项目1975—2020年研究数据库，该数据库涵盖了全美8个肿瘤登记点46年的完整数据。在“病变部位+形态学(Site+Morphology)”一栏选定“Site recode ICD-O-3/WHO 2008”值为“扁桃体(Tonsil)”, 选取性别、种族、年龄、婚姻状态、诊断年份、病变位置、病理证据、手术、放疗、化疗、预后结局(生存或死亡)等75个变量，共下载扁桃体恶性肿瘤记录15 457条，将该数据矩阵导出生成Excel表格。
1.1 资料获取
通过个人账号登录SEER*Stat 8.4.3软件，进入SEER项目1975—2020年研究数据库，该数据库涵盖了全美8个肿瘤登记点46年的完整数据。在“病变部位+形态学(Site+Morphology)”一栏选定“Site recode ICD-O-3/WHO 2008”值为“扁桃体(Tonsil)”, 选取性别、种族、年龄、婚姻状态、诊断年份、病变位置、病理证据、手术、放疗、化疗、预后结局(生存或死亡)等75个变量，共下载扁桃体恶性肿瘤记录15 457条，将该数据矩阵导出生成Excel表格。
1.2 数据清理
所有数据清理再编码过程均在SAS 9.4软件完成。通过变量“ICD_O_3_Hist_behav”限定纳入该变量结果为“鳞状细胞癌(Squamous cell carcinoma)”的记录，删除其余记录，同时剔除生存月份(Survival_months)值缺失以及变量“SEER_other_cause_of_death_classi”值为“Dead (missing/unknown COD)”或“N/A not seq 0-59”的记录。性别直接采用变量“Sex”分成男性和女性，种族通过变量“Race_recode_White_Black_Other”分为白种人、黑种人和其他种族，诊断年龄通过变量“Age_recode_with_1_year_olds”分为＜45岁、45~64岁和≥65岁，婚姻状态通过变量“Marital_status_at_diagnosis”分为已婚、未婚和其他，诊断年代经变量“Year_of_diagnosis”分为1975—1989年、1990—2004年和2005—2020年，病变位置经变量“Laterality”分为左侧扁桃体、右侧扁桃体和其他，病理证据经变量“Diagnostic_Confirmation”分为有病理诊断和无病理诊断，接受手术情况经变量“Reason_no_cancer_directed_surger”分为是和否，接受放疗情况通过变量“Radiation_recode”分为是和否，接受化疗情况经变量“Chemotherapy_recode_yes_no_unk”分为是和否。生存时间(年)通过生存月份(Survival_months)除以12计算得出，两分类研究结局(0=生存, 1=死亡)由变量“Vital_status_recode_study_cutof”转换而来，病因别预后结局经变量“SEER_cause_specific_death_classi”和“Vital_status_recode_study_cutof”进一步细分为0(存活)、1(因TSCC死亡)和2(非TSCC死亡)。
1.2 数据清理
所有数据清理再编码过程均在SAS 9.4软件完成。通过变量“ICD_O_3_Hist_behav”限定纳入该变量结果为“鳞状细胞癌(Squamous cell carcinoma)”的记录，删除其余记录，同时剔除生存月份(Survival_months)值缺失以及变量“SEER_other_cause_of_death_classi”值为“Dead (missing/unknown COD)”或“N/A not seq 0-59”的记录。性别直接采用变量“Sex”分成男性和女性，种族通过变量“Race_recode_White_Black_Other”分为白种人、黑种人和其他种族，诊断年龄通过变量“Age_recode_with_1_year_olds”分为＜45岁、45~64岁和≥65岁，婚姻状态通过变量“Marital_status_at_diagnosis”分为已婚、未婚和其他，诊断年代经变量“Year_of_diagnosis”分为1975—1989年、1990—2004年和2005—2020年，病变位置经变量“Laterality”分为左侧扁桃体、右侧扁桃体和其他，病理证据经变量“Diagnostic_Confirmation”分为有病理诊断和无病理诊断，接受手术情况经变量“Reason_no_cancer_directed_surger”分为是和否，接受放疗情况通过变量“Radiation_recode”分为是和否，接受化疗情况经变量“Chemotherapy_recode_yes_no_unk”分为是和否。生存时间(年)通过生存月份(Survival_months)除以12计算得出，两分类研究结局(0=生存, 1=死亡)由变量“Vital_status_recode_study_cutof”转换而来，病因别预后结局经变量“SEER_cause_specific_death_classi”和“Vital_status_recode_study_cutof”进一步细分为0(存活)、1(因TSCC死亡)和2(非TSCC死亡)。
1.3 统计学方法
所有数据统计分析过程均在SAS 9.4软件完成。分类变量采用[n(%)]表示，正态分布或近似正态分布的数值变量采用($\overline x $ ±s)表示, 2组间数值变量比较采用独立样本t检验, 2组间构成比或率的比较采用卡方检验。采用单因素和多因素Cox比例风险回归模型(SAS PROC PHREG命令)计算主要临床特征及治疗选择与研究结局关联的HR及95%CI。所有假设检验均为双侧，设置P＜0.01为差异或关联具有统计学意义。
1.3 统计学方法
所有数据统计分析过程均在SAS 9.4软件完成。分类变量采用[n(%)]表示，正态分布或近似正态分布的数值变量采用($\overline x $ ±s)表示, 2组间数值变量比较采用独立样本t检验, 2组间构成比或率的比较采用卡方检验。采用单因素和多因素Cox比例风险回归模型(SAS PROC PHREG命令)计算主要临床特征及治疗选择与研究结局关联的HR及95%CI。所有假设检验均为双侧，设置P＜0.01为差异或关联具有统计学意义。
2. 结果
2. 结果
2.1 TSCC临床特征及按性别分层后的比较
本次分析共纳入14 805例TSCC，其中男11 650例(78.69%), 女3 155例(21.31%), 男女比为3.69∶ 1.00。本组TSCC绝大多数为白种人(86.84%), 93.99%的病例在45周岁以后确诊，其中45~64岁是TSCC确诊的高危年龄段，超过半数的TSCC诊断年份在2005年以后, 98.69%的病例发生于单侧扁桃体, 96.63%的病例具备病理诊断结果。在手术、放疗、化疗治疗手段中，放疗最为常用(81.78%), 其后依次是手术(49.47%)和化疗(47.10%)。
所有TSCC病例按照性别分层后进行比较。在种族、病变位置及病理诊断方面，男性、女性间的差异无统计学意义(P＞0.01); 在诊断年龄、婚姻状态、诊断阶段、手术治疗、放疗、化疗接受情况及预后方面，男性、女性间差异有统计学意义(P＜0.01)。男性TSCC患者的治疗率高于女性，女性TSCC患者的总体预后差于男性。见表 1。
表 1 SEER 1975—2020年数据库14 805例TSCC患者临床特征及按性别分层后的比较项目 分类 全体(n=14 805) 男性(n=11 650) 女性(n=3 155) χ2 P 例数 构成比/% 例数 构成比/% 例数 构成比/% 种族 白种人 12 856 86.84 10 112 86.80 2 744 86.97 0.293 0 0.863 7 黑种人 1 237 8.36 972 8.34 265 8.40 其他 712 4.81 566 4.86 146 4.63 诊断年龄 ＜45岁 889 6.00 720 6.18 169 5.36 166.111 7 ＜0.000 1 45~64岁 9 165 61.90 7 491 64.30 1 674 53.06 ≥65岁 4 751 32.09 3 439 29.52 1 312 41.58 婚姻状态 已婚 8 316 56.17 6 872 58.99 1 444 45.77 348.853 0 ＜0.000 1 未婚 2 418 16.33 1 990 17.08 428 13.57 其他 4 071 27.50 2 788 23.93 1 283 40.67 诊断时间范围 1975—1989年 2 569 17.35 1 724 14.80 845 26.78 324.386 7 ＜0.000 1 1990—2004年 3 638 24.57 2 771 23.79 867 27.48 2005—2020年 8 598 58.07 7 155 61.42 1 443 45.74 病变位置 左侧扁桃体 7 173 48.45 5 652 48.52 1 521 48.21 7.636 3 0.022 0 右侧扁桃体 7 438 50.24 5 861 50.31 1 577 49.98 其他 194 1.31 137 1.18 57 1.81 病理诊断 有 14 306 96.63 11 237 96.45 3 069 97.27 5.116 0 0.023 7 无 499 3.37 413 3.55 86 2.73 是否手术 是 7 324 49.47 5 845 50.17 1 479 46.88 10.774 4 0.001 0 否 7 481 50.53 5 805 49.83 1 676 53.12 是否放疗 是 12 108 81.78 9 617 82.55 2 491 78.95 21.540 4 ＜0.000 1 否 2 697 18.22 2 033 17.45 664 21.05 是否化疗 是 6 973 47.10 5 814 49.41 1 159 36.74 172.833 8 ＜0.000 1 否 7 832 52.90 5 836 50.09 1 996 63.26 预后结局 生存 6 802 45.94 5 709 49.00 1 093 34.64 206.160 6 ＜0.000 1 死亡 8 003 54.06 5 941 51.00 2 062 65.36 2.1 TSCC临床特征及按性别分层后的比较
本次分析共纳入14 805例TSCC，其中男11 650例(78.69%), 女3 155例(21.31%), 男女比为3.69∶ 1.00。本组TSCC绝大多数为白种人(86.84%), 93.99%的病例在45周岁以后确诊，其中45~64岁是TSCC确诊的高危年龄段，超过半数的TSCC诊断年份在2005年以后, 98.69%的病例发生于单侧扁桃体, 96.63%的病例具备病理诊断结果。在手术、放疗、化疗治疗手段中，放疗最为常用(81.78%), 其后依次是手术(49.47%)和化疗(47.10%)。
所有TSCC病例按照性别分层后进行比较。在种族、病变位置及病理诊断方面，男性、女性间的差异无统计学意义(P＞0.01); 在诊断年龄、婚姻状态、诊断阶段、手术治疗、放疗、化疗接受情况及预后方面，男性、女性间差异有统计学意义(P＜0.01)。男性TSCC患者的治疗率高于女性，女性TSCC患者的总体预后差于男性。见表 1。
表 1 SEER 1975—2020年数据库14 805例TSCC患者临床特征及按性别分层后的比较项目 分类 全体(n=14 805) 男性(n=11 650) 女性(n=3 155) χ2 P 例数 构成比/% 例数 构成比/% 例数 构成比/% 种族 白种人 12 856 86.84 10 112 86.80 2 744 86.97 0.293 0 0.863 7 黑种人 1 237 8.36 972 8.34 265 8.40 其他 712 4.81 566 4.86 146 4.63 诊断年龄 ＜45岁 889 6.00 720 6.18 169 5.36 166.111 7 ＜0.000 1 45~64岁 9 165 61.90 7 491 64.30 1 674 53.06 ≥65岁 4 751 32.09 3 439 29.52 1 312 41.58 婚姻状态 已婚 8 316 56.17 6 872 58.99 1 444 45.77 348.853 0 ＜0.000 1 未婚 2 418 16.33 1 990 17.08 428 13.57 其他 4 071 27.50 2 788 23.93 1 283 40.67 诊断时间范围 1975—1989年 2 569 17.35 1 724 14.80 845 26.78 324.386 7 ＜0.000 1 1990—2004年 3 638 24.57 2 771 23.79 867 27.48 2005—2020年 8 598 58.07 7 155 61.42 1 443 45.74 病变位置 左侧扁桃体 7 173 48.45 5 652 48.52 1 521 48.21 7.636 3 0.022 0 右侧扁桃体 7 438 50.24 5 861 50.31 1 577 49.98 其他 194 1.31 137 1.18 57 1.81 病理诊断 有 14 306 96.63 11 237 96.45 3 069 97.27 5.116 0 0.023 7 无 499 3.37 413 3.55 86 2.73 是否手术 是 7 324 49.47 5 845 50.17 1 479 46.88 10.774 4 0.001 0 否 7 481 50.53 5 805 49.83 1 676 53.12 是否放疗 是 12 108 81.78 9 617 82.55 2 491 78.95 21.540 4 ＜0.000 1 否 2 697 18.22 2 033 17.45 664 21.05 是否化疗 是 6 973 47.10 5 814 49.41 1 159 36.74 172.833 8 ＜0.000 1 否 7 832 52.90 5 836 50.09 1 996 63.26 预后结局 生存 6 802 45.94 5 709 49.00 1 093 34.64 206.160 6 ＜0.000 1 死亡 8 003 54.06 5 941 51.00 2 062 65.36 2.2 TSCC预后结局关联因素的Cox回归分析
14 805例TSCC患者中, 6 802例存活, 8 003例死亡。TSCC患者除病变位置外，性别、种族、诊断年龄、婚姻状态、诊断年代、病理证据、手术、放疗、化疗与TSCC预后相关(P＜0.01), 多因素Cox回归分析结果见表 2。
表 2 SEER 1975—2020年数据库14 805例TSCC患者预后结局关联因素的Cox回归分析项目 分类 生存患者(n=6 802) 死亡患者(n=8 003) 随访时间/人年 单因素分析 多因素分析 HR(95%CI) P HR(95%CI) P 性别 男 5 709 5 941 71 404.5 参考 ＜0.000 1 参考 ＜0.000 1 女 1 093 2 062 19 705.2 1.264(1.202~1.329) 0.882(0.837~0.929) 种族 白种人 6 058 6 798 80 791.4 参考 参考 黑种人 356 881 5 621.3 1.728(1.611~1.854) ＜0.000 1 1.454(1.353~1.563) ＜0.000 1 其他 388 324 4 697.0 0.834(0.746~0.932) 0.001 4 0.814(0.728~0.911) 0.000 3 诊断年龄 ＜45岁 511 378 9 435.2 参考 参考 45~64岁 4 774 4 391 63 430.2 1.683(1.514~1.872) ＜0.000 1 1.727(1.552~1.921) ＜0.000 1 ≥65岁 1 517 3 234 18 244.3 3.841(3.444~4.284) ＜0.000 1 3.376(3.023~3.771) ＜0.000 1 婚姻状态 已婚 4 304 4 012 57 666.2 参考 参考 未婚 1 161 1 257 13 105.4 1.306(1.226~1.392) ＜0.000 1 1.401(1.313~1.495) ＜0.000 1 其他 1 337 2 734 20 338.1 1.814(1.727~1.904) ＜0.000 1 1.446(1.374~1.520) ＜0.000 1 诊断时间范围 1975—1989年 37 2 532 14 919.9 3.173(3.001~3.354) ＜0.000 1 2.748(2.576~2.932) ＜0.000 1 1990—2004年 800 2 838 32 063.0 1.862(1.763~1.967) ＜0.000 1 1.941(1.830~2.059) ＜0.000 1 2005—2020年 5 965 2 633 44 126.8 参考 参考 病变位置 左侧扁桃体 3 297 3 876 44 423.7 1.007(0.963~1.052) 0.762 7 1.012(0.968~1.058) 0.596 8 右侧扁桃体 3 454 3 984 45 738.9 参考 参考 其他 51 143 947.1 1.682(1.424~1.988) ＜0.000 1 1.042(0.880~1.233) 0.634 9 病理诊断 有 6 540 7 766 88 859.3 参考 参考 无 262 237 2 250.3 1.123(0.986~1.278) 0.079 7 1.204(1.056~1.374) 0.005 6 是否手术 是 3 755 3 569 56 590.8 参考 参考 否 3 047 4 434 34 518.9 1.846(1.765~1.930) ＜0.000 1 1.883(1.795~1.976) ＜0.000 1 是否放疗 是 5 902 6 206 78 098.9 参考 参考 否 900 1 797 13 010.8 1.676(1.590~1.766) ＜0.000 1 1.653(1.564~1.748) ＜0.000 1 是否化疗 是 4 297 2 676 41 271.2 参考 参考 否 2 505 5 327 49 838.5 1.720(1.641~1.803) ＜0.000 1 1.132(1.069~1.198) ＜0.000 1 2.2 TSCC预后结局关联因素的Cox回归分析
14 805例TSCC患者中, 6 802例存活, 8 003例死亡。TSCC患者除病变位置外，性别、种族、诊断年龄、婚姻状态、诊断年代、病理证据、手术、放疗、化疗与TSCC预后相关(P＜0.01), 多因素Cox回归分析结果见表 2。
表 2 SEER 1975—2020年数据库14 805例TSCC患者预后结局关联因素的Cox回归分析项目 分类 生存患者(n=6 802) 死亡患者(n=8 003) 随访时间/人年 单因素分析 多因素分析 HR(95%CI) P HR(95%CI) P 性别 男 5 709 5 941 71 404.5 参考 ＜0.000 1 参考 ＜0.000 1 女 1 093 2 062 19 705.2 1.264(1.202~1.329) 0.882(0.837~0.929) 种族 白种人 6 058 6 798 80 791.4 参考 参考 黑种人 356 881 5 621.3 1.728(1.611~1.854) ＜0.000 1 1.454(1.353~1.563) ＜0.000 1 其他 388 324 4 697.0 0.834(0.746~0.932) 0.001 4 0.814(0.728~0.911) 0.000 3 诊断年龄 ＜45岁 511 378 9 435.2 参考 参考 45~64岁 4 774 4 391 63 430.2 1.683(1.514~1.872) ＜0.000 1 1.727(1.552~1.921) ＜0.000 1 ≥65岁 1 517 3 234 18 244.3 3.841(3.444~4.284) ＜0.000 1 3.376(3.023~3.771) ＜0.000 1 婚姻状态 已婚 4 304 4 012 57 666.2 参考 参考 未婚 1 161 1 257 13 105.4 1.306(1.226~1.392) ＜0.000 1 1.401(1.313~1.495) ＜0.000 1 其他 1 337 2 734 20 338.1 1.814(1.727~1.904) ＜0.000 1 1.446(1.374~1.520) ＜0.000 1 诊断时间范围 1975—1989年 37 2 532 14 919.9 3.173(3.001~3.354) ＜0.000 1 2.748(2.576~2.932) ＜0.000 1 1990—2004年 800 2 838 32 063.0 1.862(1.763~1.967) ＜0.000 1 1.941(1.830~2.059) ＜0.000 1 2005—2020年 5 965 2 633 44 126.8 参考 参考 病变位置 左侧扁桃体 3 297 3 876 44 423.7 1.007(0.963~1.052) 0.762 7 1.012(0.968~1.058) 0.596 8 右侧扁桃体 3 454 3 984 45 738.9 参考 参考 其他 51 143 947.1 1.682(1.424~1.988) ＜0.000 1 1.042(0.880~1.233) 0.634 9 病理诊断 有 6 540 7 766 88 859.3 参考 参考 无 262 237 2 250.3 1.123(0.986~1.278) 0.079 7 1.204(1.056~1.374) 0.005 6 是否手术 是 3 755 3 569 56 590.8 参考 参考 否 3 047 4 434 34 518.9 1.846(1.765~1.930) ＜0.000 1 1.883(1.795~1.976) ＜0.000 1 是否放疗 是 5 902 6 206 78 098.9 参考 参考 否 900 1 797 13 010.8 1.676(1.590~1.766) ＜0.000 1 1.653(1.564~1.748) ＜0.000 1 是否化疗 是 4 297 2 676 41 271.2 参考 参考 否 2 505 5 327 49 838.5 1.720(1.641~1.803) ＜0.000 1 1.132(1.069~1.198) ＜0.000 1 2.3 TSCC预后结局关联因素的竞争风险分析
14 805例研究对象中, 4 709例因TSCC死亡, 3 294例因其他原因死亡。针对因TSCC死亡结局的多因素Cox回归分析显示，相对于男性、白种人、诊断年龄＜45岁、已婚、诊断时间范围为2005—2020年、病理确诊、接受手术、接受放疗，女性、其他种族为保护因素，黑种人、诊断年龄45岁以上、未婚或其他婚姻状态、诊断时间范围为2005年之前、病理未确诊、未手术、未放疗为危险因素。针对其他原因死亡结局的多因素Cox回归分析显示，相对于男性、白种人、诊断年龄＜45岁、已婚、诊断时间范围为2005—2020年、接受手术、接受放疗、接受化疗，女性为保护因素，黑种人、诊断年龄45岁以上、未婚或其他婚姻状态、诊断时间在2005年以前、未手术、未放疗、未化疗为危险因素。见表 3。
表 3 SEER 1975—2020年数据库14 805例TSCC预后结局关联因素的竞争风险分析资料 分类 因TSCC死亡患者(n=4 709) 单因素分析 多因素分析 其他死因患者(n=3 294) 单因素分析 多因素分析 HR(95%CI) P HR(95%CI) P HR(95%CI) P HR(95%CI) P 性别 男 3 554 参考 参考 ＜0.000 1 2 387 参考 参考 0.009 7 女 1 155 1.211(1.133~1.294) 0.868(0.810~0.929) 907 1.339(1.240~1.446) 0.900(0.831~0.975) 种族 白种人 3 933 参考 参考 2 865 参考 参考 黑种人 595 1.920(1.761~2.093) ＜0.000 1 1.535(1.405~1.676) ＜0.000 1 286 1.435(1.270~1.621) ＜0.000 1 1.297(1.146~1.469) ＜0.000 1 其他 181 0.825(0.710~0.957) 0.011 2 0.807(0.695~0.937) 0.004 8 143 0.845(0.714~0.999) 0.049 3 0.820(0.693~0.971) 0.021 3 诊断年龄 ＜45岁 246 参考 参考 132 参考 参考 45~64岁 2 631 1.312(1.150~1.496) ＜0.000 1 1.369(1.199~1.563) ＜0.000 1 1 760 2.366(1.979~2.830) ＜0.000 1 2.364(1.975~2.828) ＜0.000 1 ≥65岁 1 832 2.479(2.166~2.837) ＜0.000 1 2.218(1.933~2.545) ＜0.000 1 1 402 7.231(6.019~8.687) ＜0.000 1 6.178(5.133~7.436) ＜0.000 1 婚姻状态 已婚 2 241 参考 参考 1 771 参考 参考 未婚 823 1.463(1.350~1.584) ＜0.000 1 1.507(1.389~1.635) ＜0.000 1 434 1.091(0.982~1.212) 0.104 5 1.230(1.105~1.369) ＜0.000 1 其他 1 645 1.851(1.736~1.973) ＜0.000 1 1.479(1.384~1.580) ＜0.000 1 1 089 1.770(1.641~1.909) ＜0.000 1 1.405(1.299~1.520) ＜0.000 1 诊断时间范围 1975—1989年 1 426 3.083(2.871~3.311) ＜0.000 1 2.891(2.661~3.141) ＜0.000 1 1 106 3.289(3.007~3.597) ＜0.000 1 2.512(2.265~2.786) ＜0.000 1 1990—2004年 1 616 1.950(1.819~2.091) ＜0.000 1 2.140(1.986~2.306) ＜0.000 1 1 222 1.748(1.600~1.909) ＜0.000 1 1.670(1.517~1.837) ＜0.000 1 2005—2020年 1 667 参考 参考 966 参考 参考 病理诊断 有 4 549 参考 参考 3 217 参考 参考 无 160 1.209(1.033~1.416) 1.221(1.040~1.433) ＜0.000 1 77 0.978(0.780~1.226) 0.847 1 1.140(0.906~1.434) 0.263 0 是否手术 是 1 895 参考 参考 1 674 参考 参考 否 2 814 2.007(1.892~2.128) ＜0.000 1 2.101(1.972~2.239) ＜0.000 1 1 620 1.641(1.531~1.759) ＜0.000 1 1.630(1.513~1.756) ＜0.000 1 是否放疗 是 3 619 参考 参考 2 587 参考 参考 否 1 090 1.719(1.606~1.840) ＜0.000 1 1.829(1.702~1.966) ＜0.000 1 707 1.614(1.485~1.754) ＜0.000 1 1.438(1.318~1.570) ＜0.000 1 是否化疗 是 1 732 参考 参考 944 参考 参考 否 2 977 1.574(1.483~1.671) ＜0.000 1 1.023(0.951~1.100) 0.543 8 2 350 1.982(1.836~2.140) ＜0.000 1 1.328(1.212~1.456) ＜0.000 1 2.3 TSCC预后结局关联因素的竞争风险分析
14 805例研究对象中, 4 709例因TSCC死亡, 3 294例因其他原因死亡。针对因TSCC死亡结局的多因素Cox回归分析显示，相对于男性、白种人、诊断年龄＜45岁、已婚、诊断时间范围为2005—2020年、病理确诊、接受手术、接受放疗，女性、其他种族为保护因素，黑种人、诊断年龄45岁以上、未婚或其他婚姻状态、诊断时间范围为2005年之前、病理未确诊、未手术、未放疗为危险因素。针对其他原因死亡结局的多因素Cox回归分析显示，相对于男性、白种人、诊断年龄＜45岁、已婚、诊断时间范围为2005—2020年、接受手术、接受放疗、接受化疗，女性为保护因素，黑种人、诊断年龄45岁以上、未婚或其他婚姻状态、诊断时间在2005年以前、未手术、未放疗、未化疗为危险因素。见表 3。
表 3 SEER 1975—2020年数据库14 805例TSCC预后结局关联因素的竞争风险分析资料 分类 因TSCC死亡患者(n=4 709) 单因素分析 多因素分析 其他死因患者(n=3 294) 单因素分析 多因素分析 HR(95%CI) P HR(95%CI) P HR(95%CI) P HR(95%CI) P 性别 男 3 554 参考 参考 ＜0.000 1 2 387 参考 参考 0.009 7 女 1 155 1.211(1.133~1.294) 0.868(0.810~0.929) 907 1.339(1.240~1.446) 0.900(0.831~0.975) 种族 白种人 3 933 参考 参考 2 865 参考 参考 黑种人 595 1.920(1.761~2.093) ＜0.000 1 1.535(1.405~1.676) ＜0.000 1 286 1.435(1.270~1.621) ＜0.000 1 1.297(1.146~1.469) ＜0.000 1 其他 181 0.825(0.710~0.957) 0.011 2 0.807(0.695~0.937) 0.004 8 143 0.845(0.714~0.999) 0.049 3 0.820(0.693~0.971) 0.021 3 诊断年龄 ＜45岁 246 参考 参考 132 参考 参考 45~64岁 2 631 1.312(1.150~1.496) ＜0.000 1 1.369(1.199~1.563) ＜0.000 1 1 760 2.366(1.979~2.830) ＜0.000 1 2.364(1.975~2.828) ＜0.000 1 ≥65岁 1 832 2.479(2.166~2.837) ＜0.000 1 2.218(1.933~2.545) ＜0.000 1 1 402 7.231(6.019~8.687) ＜0.000 1 6.178(5.133~7.436) ＜0.000 1 婚姻状态 已婚 2 241 参考 参考 1 771 参考 参考 未婚 823 1.463(1.350~1.584) ＜0.000 1 1.507(1.389~1.635) ＜0.000 1 434 1.091(0.982~1.212) 0.104 5 1.230(1.105~1.369) ＜0.000 1 其他 1 645 1.851(1.736~1.973) ＜0.000 1 1.479(1.384~1.580) ＜0.000 1 1 089 1.770(1.641~1.909) ＜0.000 1 1.405(1.299~1.520) ＜0.000 1 诊断时间范围 1975—1989年 1 426 3.083(2.871~3.311) ＜0.000 1 2.891(2.661~3.141) ＜0.000 1 1 106 3.289(3.007~3.597) ＜0.000 1 2.512(2.265~2.786) ＜0.000 1 1990—2004年 1 616 1.950(1.819~2.091) ＜0.000 1 2.140(1.986~2.306) ＜0.000 1 1 222 1.748(1.600~1.909) ＜0.000 1 1.670(1.517~1.837) ＜0.000 1 2005—2020年 1 667 参考 参考 966 参考 参考 病理诊断 有 4 549 参考 参考 3 217 参考 参考 无 160 1.209(1.033~1.416) 1.221(1.040~1.433) ＜0.000 1 77 0.978(0.780~1.226) 0.847 1 1.140(0.906~1.434) 0.263 0 是否手术 是 1 895 参考 参考 1 674 参考 参考 否 2 814 2.007(1.892~2.128) ＜0.000 1 2.101(1.972~2.239) ＜0.000 1 1 620 1.641(1.531~1.759) ＜0.000 1 1.630(1.513~1.756) ＜0.000 1 是否放疗 是 3 619 参考 参考 2 587 参考 参考 否 1 090 1.719(1.606~1.840) ＜0.000 1 1.829(1.702~1.966) ＜0.000 1 707 1.614(1.485~1.754) ＜0.000 1 1.438(1.318~1.570) ＜0.000 1 是否化疗 是 1 732 参考 参考 944 参考 参考 否 2 977 1.574(1.483~1.671) ＜0.000 1 1.023(0.951~1.100) 0.543 8 2 350 1.982(1.836~2.140) ＜0.000 1 1.328(1.212~1.456) ＜0.000 1 3. 讨论
本研究通过分析SEER 1975—2020年数据库的14 805例TSCC病例数据，发现手术、放疗、化疗对TSCC患者的总体生存均有益。通过真实世界的大数据肿瘤登记，本研究明确了TSCC确诊患者接受综合治疗的重要性，并表明在TSCC的综合治疗中，手术和放疗的地位可能比化疗更重要。国内学者[5]认为，多学科团队评估在头颈部鳞癌的治疗选择中非常重要，尤其是在口咽癌的治疗中，需要密切的多学科评估和协作。
国内既往对TSCC治疗手段的评估和报道大多基于单个中心。2001年，中国医学科学院肿瘤医院布洁等[6]回顾分析了1958—1998年160例病理确诊后行单纯根治性放疗的TSCC病例。2003年，中国医学科学院肿瘤医院吴雪溪等[7]回顾分析了1984—2000年108例接受根治性治疗的TSCC病例。这2项来自同一中心、募集不同时期TSCC病例的回顾性研究均认为，对于Ⅰ期和Ⅱ期TSCC, 根治性放疗可作为首选治疗方式，放疗后残留病灶可考虑手术治疗。2009年，中山大学肿瘤防治中心王馨等[8]回顾分析了1997—2008年61例TSCC患者的预后，亦推荐单纯放疗用于治疗Ⅰ期和Ⅱ期TSCC。
原因别风险模型常被用于评估疾病预后结局事件的竞争风险[9]。本研究发现，随着年龄的增长, TSCC患者因其他原因死亡和因TSCC死亡之间存在一定程度的竞争风险。相对于＜44岁的患者, 45~64岁和≥65岁因TSCC死亡患者的HR分别为1.369和2.218; 45~64岁和≥65岁因其他原因(非TSCC)死亡患者的HR分别为2.364和6.178。该结果提示，在老龄TSCC患者的诊疗过程中，应特别注意评估不同治疗选择或组合增加非TSCC死亡风险的可能性。北京协和医学院朱莹莹等[10]回顾分析了2000—2018年324例TSCC患者，认为对于晚期TSCC患者，考虑到生活质量及预后优势，以放化疗为主的综合治疗更为适合。LI C Z等[14]利用SEER数据库2004—2016年的TSCC数据构建了预后预测的诺莫图，该图纳入了手术和放疗，但未纳入化疗，其外部有效性还需进一步研究验证。陈绪清等[15]利用SEER项目2010—2015年数据构建的老年下咽癌预后预测列线图亦存在纳入关键治疗信息不足的问题。尽管化疗在头颈肿瘤，尤其是TSCC治疗中不占主导地位，但其与放疗或手术联合的综合治疗对于预后的益处有明确的循证医学证据[16]。
本研究为尽量纳入SEER项目全美8个肿瘤登记点自1975年以来的所有TSCC数据，未将病理分级及TNM分期纳入分析。根据中华口腔医学会口腔病理学专业委员会[17]2020年3月发布的《口腔癌及口咽癌病理诊断规范》，已明确提出HPV相关性鳞状细胞癌和HPV相关性(P16+)鳞状细胞癌的诊断术语。HPV相关性口咽癌作为独立分型的一类头颈肿瘤，总体呈现较好的预后结局[18]。本研究发现，不同诊断时间范围、性别差异在一定程度上反映了HPV相关性TSCC病例占比的上升趋势。HPV相关性口咽癌的预后关联因素[19]及治疗方案选择[20]均展现出独特特点。未来亟需开展设计更为完善的国内多中心真实世界研究，以获取关于TSCC综合治疗的高质量循证医学证据[21-22]。
3. 讨论
本研究通过分析SEER 1975—2020年数据库的14 805例TSCC病例数据，发现手术、放疗、化疗对TSCC患者的总体生存均有益。通过真实世界的大数据肿瘤登记，本研究明确了TSCC确诊患者接受综合治疗的重要性，并表明在TSCC的综合治疗中，手术和放疗的地位可能比化疗更重要。国内学者[5]认为，多学科团队评估在头颈部鳞癌的治疗选择中非常重要，尤其是在口咽癌的治疗中，需要密切的多学科评估和协作。
国内既往对TSCC治疗手段的评估和报道大多基于单个中心。2001年，中国医学科学院肿瘤医院布洁等[6]回顾分析了1958—1998年160例病理确诊后行单纯根治性放疗的TSCC病例。2003年，中国医学科学院肿瘤医院吴雪溪等[7]回顾分析了1984—2000年108例接受根治性治疗的TSCC病例。这2项来自同一中心、募集不同时期TSCC病例的回顾性研究均认为，对于Ⅰ期和Ⅱ期TSCC, 根治性放疗可作为首选治疗方式，放疗后残留病灶可考虑手术治疗。2009年，中山大学肿瘤防治中心王馨等[8]回顾分析了1997—2008年61例TSCC患者的预后，亦推荐单纯放疗用于治疗Ⅰ期和Ⅱ期TSCC。
原因别风险模型常被用于评估疾病预后结局事件的竞争风险[9]。本研究发现，随着年龄的增长, TSCC患者因其他原因死亡和因TSCC死亡之间存在一定程度的竞争风险。相对于＜44岁的患者, 45~64岁和≥65岁因TSCC死亡患者的HR分别为1.369和2.218; 45~64岁和≥65岁因其他原因(非TSCC)死亡患者的HR分别为2.364和6.178。该结果提示，在老龄TSCC患者的诊疗过程中，应特别注意评估不同治疗选择或组合增加非TSCC死亡风险的可能性。北京协和医学院朱莹莹等[10]回顾分析了2000—2018年324例TSCC患者，认为对于晚期TSCC患者，考虑到生活质量及预后优势，以放化疗为主的综合治疗更为适合。LI C Z等[14]利用SEER数据库2004—2016年的TSCC数据构建了预后预测的诺莫图，该图纳入了手术和放疗，但未纳入化疗，其外部有效性还需进一步研究验证。陈绪清等[15]利用SEER项目2010—2015年数据构建的老年下咽癌预后预测列线图亦存在纳入关键治疗信息不足的问题。尽管化疗在头颈肿瘤，尤其是TSCC治疗中不占主导地位，但其与放疗或手术联合的综合治疗对于预后的益处有明确的循证医学证据[16]。
本研究为尽量纳入SEER项目全美8个肿瘤登记点自1975年以来的所有TSCC数据，未将病理分级及TNM分期纳入分析。根据中华口腔医学会口腔病理学专业委员会[17]2020年3月发布的《口腔癌及口咽癌病理诊断规范》，已明确提出HPV相关性鳞状细胞癌和HPV相关性(P16+)鳞状细胞癌的诊断术语。HPV相关性口咽癌作为独立分型的一类头颈肿瘤，总体呈现较好的预后结局[18]。本研究发现，不同诊断时间范围、性别差异在一定程度上反映了HPV相关性TSCC病例占比的上升趋势。HPV相关性口咽癌的预后关联因素[19]及治疗方案选择[20]均展现出独特特点。未来亟需开展设计更为完善的国内多中心真实世界研究，以获取关于TSCC综合治疗的高质量循证医学证据[21-22]。
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表 1 2017年1月—2023年1月CRBSI发生情况比较[n(%)]
时段 n 发生 未发生 2017年1—12月 17 4(23.53) 13(76.47) 2018年1—12月 20 4(20.00) 16(80.00) 2019年1—12月 22 4(18.18) 18(81.82) 2020年1—12月 20 3(15.00) 17(85.00) 2021年1—12月 18 2(11.11) 16(88.89) 2022年1月—2023年1月 23 2(8.70) 21(91.30) χ2 1.487 P 0.137 
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表 2 2组临床资料、生物学标志物比较(x±s)[n(%)]
指标 分类 CRBSI组(n=19) 非CRBSI组(n=101) t/χ2 P 性别 男 13(68.42) 62(61.39) 0.338 0.561 女 6(31.58) 39(38.61) 年龄/岁 68.71±8.24 59.36±7.50 4.908 < 0.001 透析龄 < 1年 7(36.84) 47(46.53) 0.607 0.436 ≥1年 12(63.16) 54(53.47) 体质量指数/(kg/m2) 24.21±2.08 23.75±2.11 0.874 0.384 吸烟 是 7(36.84) 10(9.90) 7.459 0.006 否 12(63.16) 91(90.10) 饮酒 是 3(15.79) 9(8.91) 0.250 0.617 否 16(84.21) 92(91.09) 原发病 慢性肾小球肾炎 7(36.84) 41(42.71) 0.780 0.436 高血压肾损害 4(21.05) 32(31.68) 糖尿病肾病 6(31.58) 21(20.79) 其他 2(10.53) 7(6.93) 置管部位 颈内静脉 5(26.32) 30(29.70) 0.089 0.766 股静脉 14(73.68) 71(70.30) 插管次数/次 1.36±0.18 1.18±0.12 5.497 < 0.001 导管留置时间/d 33.75±8.37 24.78±6.91 5.015 < 0.001 动静脉内瘘 有 13(68.42) 84(83.17) 1.394 0.238 无 6(31.58) 17(16.83) 合并糖尿病 是 11(57.89) 24(23.76) 9.018 0.003 否 8(42.11) 77(76.24) Hb/(g/L) 90.26±4.35 91.53±4.81 -1.071 0.286 APACHEⅡ评分/分 15.26±4.31 12.18±3.04 3.771 < 0.001 白细胞计数/(×109/L) 6.21±1.25 5.94±1.18 0.907 0.366 ALB/(g/L) 30.65±6.28 35.14±5.01 -3.437 0.001 PCT/(ng/mL) 2.53±0.82 0.19±0.06 28.793 < 0.001 TNF-α/(ng/L) 45.81±14.29 29.77±8.65 6.596 < 0.001 IL-8/(ng/L) 26.95±7.41 11.23±2.98 15.764 < 0.001 TGF-β1/(pg/mL) 17.67±4.68 9.21±2.70 10.965 < 0.001 Smad2/(pg/mL) 37.59±12.15 20.69±6.24 9.070 < 0.001 Smad3/(pg/mL) 45.80±13.76 30.84±9.71 5.736 < 0.001 Hb: 血红蛋白; APACHE Ⅱ: 急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ; ALB: 白蛋白; PCT: 降钙素原; TNF-α: 肿瘤坏死因子-α; TGF-β1: 转化生长因子-β1; IL-8: 白细胞介素-8。
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表 3 赋值方法
变量 赋值 因变量 发生CRBSI 否=0, 是=1 自变量 年龄 连续变量，原值代入 吸烟 否=0, 是=1 插管次数 连续变量，原值代入 导管留置时间 连续变量，原值代入 合并糖尿病 否=0, 是=1 APACHEⅡ评分 连续变量，原值代入 ALB 连续变量，原值代入 PCT 连续变量，原值代入 TNF-α 连续变量，原值代入 IL-8 连续变量，原值代入 TGF-β1 连续变量，原值代入 Smad2 连续变量，原值代入 Smad3 连续变量，原值代入
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表 4 CRF血液透析患者发生CRBSI的影响因素分析
变量 β S. E. Wald χ2 OR 95%CI P 下限 上限 年龄 0.983 0.415 5.615 2.674 1.367 5.229 0.002 吸烟 0.662 0.322 4.224 1.938 1.150 3.267 0.013 插管次数 1.569 0.451 12.099 4.801 1.869 12.331 < 0.001 导管留置时间 1.729 0.428 16.320 5.635 2.018 15.736 < 0.001 合并糖尿病 1.292 0.561 5.307 3.642 1.941 6.832 0.007 APACHEⅡ评分 1.127 0.369 9.325 3.086 1.556 6.120 < 0.001 ALB -1.372 0.431 10.138 0.254 0.156 0.412 < 0.001 PCT 1.301 0.386 11.355 3.672 1.791 7.528 < 0.001 TNF-α 1.413 0.427 10.948 4.108 1.813 9.306 < 0.001 IL-8 1.145 0.394 8.439 3.141 1.539 6.411 < 0.001 TGF-β1 1.470 0.381 14.894 4.351 1.826 10.367 < 0.001 Smad2 1.619 0.376 18.539 5.048 2.014 12.651 < 0.001 Smad3 1.686 0.354 22.686 5.398 2.126 13.708 < 0.001
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