Application of evidence-based nursing in postoperative recovery of patients with mandibular fracture
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摘要:目的
观察循证护理在下颌骨骨折患者术后恢复中的应用效果。
方法选取下颌骨骨折患者80例，采用随机数字法分为对照组和观察组，每组40例。对照组接受常规术后护理措施，观察组采用循证护理干预。分析2组患者康复状况、术后并发症发生率、心理健康状况和护理满意度状况。
结果观察组创面愈合时间(7.90±4.21) d、对照组(9.43±4.29) d, 观察组咀嚼功能恢复(79.19±4.74)%、对照组(73.28±4.78)%, 观察组并发症发生率7.5%、对照组27.5%，观察组术后6个月汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分(10.76±1.65)分、对照组(13.99±1.43)分，观察组术后6个月汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分(11.78±1.26)分、对照组(12.49±1.29)分，各项比较差异均有统计学意义(P<0.05)。
结论循证护理可以促进下颌骨骨折患者术后恢复，降低术后并发症发生率，舒缓患者的心理压力，提高护理满意度。
Abstract:ObjectiveTo explore the pain catastrophizing (PC) level of pain in patients with multiple fractures and its influencing factors.
MethodsEighty patients with mandibular fracture were selected and randomly divided into control group and observation group, with 40 cases in each group. The control group was conducted with routine postoperative nursing measures, while the observation group was conducted with additional evidence-based nursing intervention. The recovery status, incidence of postoperative complications, mental health status, and nursing satisfaction degree were analyzed in both groups.
ResultsThe wound healing time was (7.90±4.21) days in the observation group and (9.43±4.29) days in the control group; the recovery efficiency of chewing function was (79.19±4.74) % in the observation group and (73.28±4.78) % in the control group; the incidence of complications was 7.5% in the observation group and 27.5% in the control group; the score of the Hamilton Anxiety Scale (HAMA) at 6 months after surgery was (10.76±1.65) points in the observation group and (13.99±1.43) points in the control group; score of the Hamilton Depression Scale (HAMD) at 6 months after surgery was (11.78±1.26) points in the observation group and (12.49±1.29) points in the control group; all the between-group differences mentioned above were statistically significant (P<0.05).
ConclusionEvidence-based nursing can promote the postoperative recovery of patients with mandibular fracture, reduce the incidence of postoperative complications, alleviate patient's psychological stress, and increase nursing satisfaction degree.
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下颌骨骨折是常见的面部骨折，患者的手术预后与骨折的解剖位置相关[1-2]。研究[3]显示，颌面部损伤中，下颌骨骨折占比为25%~28%; 而在颌面部骨折中，下颌骨骨折占80%。患者骨折发生后不仅会造成颌面部肿胀疼痛、功能障碍、口腔咬合关系错乱等躯体不适，而且会增加患者创伤应激心理障碍的发生。下颌骨骨折的治疗以切开复位内固定术式为主，手术成功只是治疗过程的第一步，良好、精准、合理、科学的围术期护理也非常重要。循证护理采用最新证据为患者的护理决策提供信息，改善患者的结果，提高标准以促进护理的一致性，降低了干预措施无意中造成伤害的风险[4-5]。本研究探讨循证护理在下颌骨骨折手术患者围术期中的应用价值，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择2019年8月—2023年7月泰州市人民医院口腔科收治的下颌骨骨折患者80例，随机分成观察组和对照组，每组40例。本研究获泰州市人民医院临床研究伦理委员会审核批准(KY 2023-170-01), 并遵循《赫尔辛基宣言》原则。纳入标准: ①年龄>18岁者; ②临床症状结合影像学检查确诊为下颌骨骨折者; ③下颌骨骨折确诊在受伤72 h内者; ④均于全麻下行下颌骨切开复位内固定术。排除标准: ①合并口腔颌面多发性骨折或陈旧性骨折者; ②伴口腔颌面部其他感染者; ③合并心、肝、肾等功能严重不全者; ④严重精神及认知功能障碍者。所有患者均签署知情同意书。
观察组男22例、女18例，平均年龄(38.82±3.87)岁; 致伤原因为交通事故16例，高空坠落14例，撞击10例; 骨折部位为颏孔部18例、下颌骨正中9例、下颌角7例、髁状突6例。对照组男19例、女21例，平均年龄(37.65±3.19)岁; 致伤原因为交通事故18例、高空坠落13例、撞击9例; 骨折部位为颏孔部20例、下颌骨正中7例、下颌角6例、髁状突7例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 对照组
术后实施常规护理，包括饮食指导、体位指导、病情观察、口腔护理(漱口液含漱，保持口腔清洁)、心理护理、康复指导(指导患者自行张口训练)等。
1.2.2 观察组
在给予常规护理的同时对原有护理方法进行优化，增加循证护理干预，由科室循证护理小组共同讨论制订实施方案，责任护士具体执行，护士长监督执行过程，保证观察组患者护理措施的同质化。
(1) 成立科室循证护理小组: 护士长担任组长, 5名护士担任组员, 1名医师担任顾问。对所有成员进行循证护理有关理论知识、实施方法与要求、注意事项等方面的培训。
(2) 确立循证问题: 通过对既往患者的病例资料进行整理分析，确立影响患者术后康复的循证护理问题。①如何降低患者术后创面感染风险？②如何促进患者术后口腔功能恢复？③如何减轻患者术后心理负担？
(3) 文献查阅: 通过Cochrame循证医学数据库、Clinical evidence数据库、JBI循证数据库、知网数据库、维普数据库、万方数据库、临床实践指南等相关循证资源进行文献检索、下载和阅读。
(4) 文献评鉴: 根据英国牛津循证医学中心文献严格评鉴项目提出的证据评鉴标准，对不同设计的研究采用不同的标准进行评价，由2名研究者独立对纳入的证据资料进行评价，结果一致时予以采纳，当意见出现分歧，则由第三方专家进行评价指导，最终取得一致评价结果。根据证据级别，得出解决循证问题的最佳证据。①积极改善术后口腔卫生状况有利于降低术后创面感染风险，促进功能恢复，促进康复; ②术后早期口腔康复训练对口腔颌面功能恢复起积极作用; ③成功病例分享及同伴教育可促进患者术后心理状况恢复。
(5) 证据应用: ①积极改善口腔卫生: 住院期间每天进行口腔卫生状况评估，根据评估情况进行口腔冲洗，由责任护士于每餐后使用注射器连接眼科泪道冲洗针头, 0.9%氯化钠溶液和康复新漱口液交替使用，冲洗手术创口3次; 患者出院后，每天使用康复新漱口液含漱3~4次，保持口腔清洁。②早期的康复训练方法有2个方面: 一是通过对镜练习，让患者进行主动张口运动、侧颌运动以及下颌前伸后缩运动[6]等训练。运动的范围应在关节区轻微疼痛的范围内，并且要注意避免张口时出现偏斜的情况。二是根据一个有计划、逐步增加难度的训练方法进行训练。术后7~15 d, 每天进行3组训练，每组30次; 术后15~30 d, 每天进行5组训练，每组50次。术后30 d的治疗方案中，如果患者的张口度≥30 mm, 则继续按照原来的训练方法进行治疗。如果患者的张口度在25~30 mm, 则在完成原来训练方法的基础上，增加开闭口运动训练。具体方法是，双手的食指分别放在双侧切牙上，拇指放在上颌磨牙处，进行开闭口运动。每周增加5 mm的张口度，运动幅度应该让关节区轻微感到疼痛为宜。如果患者没有达到预定的治疗效果，可以辅助使用被动开口器进行训练; 在进行主动开闭口训练的基础上，可以辅助使用被动开口器，将开口器放在后磨牙区域，并调整至咬肌区感觉轻微疼痛的程度，保持60 s。然后将开口器切换至对侧后磨牙区，左右交替使用，每侧交替6次，每天进行5组训练。坚持训练直至术后6个月。③心理护理: 评估心理状况，根据评估结果了解影响患者心理状况的原因。针对不同原因进行心理干预，通过既往成功病例分享及同病室患者治疗经验介绍，增强康复信心，改善不良心理状况。
1.3 观察指标
1.3.1 患者康复状况评价
记录2组患者创面愈合时间; 记录2组患者术后3个月后的咀嚼功能，筛分法用于测量大多数患者的咀嚼功能，所有患者被指导咀嚼3 g干熟花生20次，温水漱口吐出，吐出物经特定的筛子过滤、干燥，测定吐出物(花生)的质量，相较于原来的3 g, 吐出物的质量越高越好(咀嚼功能)。
1.3.2 术后并发症发生状况
观察2组患者术后创面感染、感觉异常、关节僵硬和咬合紊乱等情况。
1.3.3 患者心理健康状况
汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)在本研究中用来评估2组患者创伤后精神应激状态，创伤后精神状态严重程度与得分呈正相关。
1.3.4 满意度状况
术后3个月，使用医院自行设计的护理满意度调查表进行调查，采用0~100分进行评分，即最满意为100分，最不满意为0分。再通过满意等级区间将分值转换为满意度，进行5档评价，最终根据满意度计算公式统计出满意度。评价等级分值区间: 90~100分为非常满意, 75~<90分为满意, 60~<75分为一般, 50~<60分为不满意, 0~<50分为非常不满意。计算公式: 满意度=(非常满意+满意)/总例数。
1.4 统计学处理
资料收集后由双人核对录入，采用SPSS 22.0对数据进行统计学分析。组间数据比较采用t检验或χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 康复状况
观察组创面愈合时间及术后咀嚼功能优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表 1。
表 1 2组下颌骨骨折患者康复情况比较(x±s)组别 n 创面愈合时间/d 咀嚼功能/% 对照组 40 9.43±4.29 73.28±4.78 观察组 40 7.90±4.21* 79.19±4.74* 与对照组比较, * P<0.05。 2.2 并发症发生率
观察组有1例创面感染、1例异常感觉、1例延迟愈合，并发症发生率为7.5%(3/40); 对照组有2例创面感染、1例异常感觉、5例咬合紊乱、3例延迟愈合，并发症发生率为27.5%(11/40)。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 心理状况
术前2组下颌骨骨折患者均表现出显著创伤后应激心理障碍，差异无统计学意义(P>0.05); 实施循证护理后，观察组患者创伤后应激心理障碍的恢复程度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表 2。
表 2 2组下颌骨骨折患者护理前后心理状况比较(x±s)分 组别 n HAMA评分 HAMD评分 术前 术后6个月 术前 术后6个月 对照组 40 21.45±1.87 13.99±1.43* 22.17±2.32 12.49±1.29* 观察组 40 20.68±1.23 10.76±1.65*# 22.98±2.63 11.78±1.26*# HAMA: 汉密尔顿焦虑量表; HAMD: 汉密尔顿抑郁量表。与术前比较, * P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。 2.4 满意度
观察组满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表 3。
表 3 2组患者护理满意度比较组别 n 非常满意 满意 一般 不满意 非常不满意 满意度/% 对照组 40 21 9 5 5 0 75.0 观察组 40 28 10 2 0 0 95.0* 与对照组比较, * P<0.05。 3. 讨论
下颌骨骨折较为常见，占面部骨折的36%~76%, 病因包括交通事故、跌倒、攻击和运动事故。创伤机制影响骨折位置，尤其是角状或髁状骨折[7]。虽然下颌骨骨折根据具体情况可分为多种亚型，但针对下颌骨骨折的手术方式主要是切开复位内固定术[8-9]。下颌骨折最常见的并发症是敏感性障碍、融合障碍和感染[10]。良好的围术期护理可以提高手术患者的治疗依从性，减轻患者创伤后应激的心理紊乱，降低手术的并发症发生率，最终促进患者康复。
循证护理是指导临床决策、思维的观念和理念，也是科学、严谨、审慎的工作方法[11]。循证护理在临床护理中被广泛应用，但在下颌骨骨折术后护理中的应用研究较少。本研究遵循循证护理的基本步骤，将循证护理运用于下颌骨骨折术后护理中，观察临床效果。研究[12]显示，循证护理模式可有效促进下颌骨骨折患者术后康复，降低术后并发症发生率，减轻患者术后心理压力，提升患者满意度。本研究发现，观察组创面愈合及功能恢复时间短于对照组，这可能因为循证护理中所有的护理措施都是通过有效证据证实的科学严谨的护理措施[13-14], 科学、严谨、审慎的护理方案保证了术后的康复效果，护理人员在执行各项护理措施时更加规范和慎重，每日根据口腔卫生状况评估后进行规范的口腔冲洗，使护理措施落实更有效，另外在整个康复过程中充分发挥患者及家属的主动参与积极性，指导患者及家属在出院后掌握口腔护理方法及早期口腔功能康复训练方法，从而保证护理效果，提升了治疗康复效果。观察组、对照组并发症发生率分别为7.5%、27.5%, 观察组显著低于对照组，这也与循证护理方案的科学性、规范性和严谨性密切相关; HAMA和HAMD是临床评估患者情绪焦虑和抑郁状况的常用量表[10, 15], 观察组术后6个月上述评分显著低于对照组，说明循证护理模式和方案可减轻患者术后心理压力，改善心理健康状况; 观察组患者对护理工作满意度为95.0%, 显著高于对照组的75.0%, 说明患者术后康复时间短、并发症少、心理状态积极，患者满意度得到提升。考虑到目前中国专业心理咨询人员的欠缺以及国人对专业心理咨询的认知不够，且大多患者术后行动意愿欠佳，由专业人士进行心理疏导的可行性不高。因此，作为患者的护理人员，对所护理的患者进行科学的心理疏导显得尤为重要[16-17]。循证护理理念可以突出患者的心理疏导需求，由护理人员从专业治疗的角度对患者进行心理疏导，分享既往成功病例及同病室患者治疗经验更具说服力，从而在根本上减轻患者焦虑心理甚至抑郁心理，这对患者的最终康复及回归社会起到极大的促进作用。
综上所述，循证护理应用于下颌骨骨折术后患者护理中产生了良好的护理效果，有利于患者术后康复，术后并发症减少，心理健康水平改善，护理满意度得到提升。但值得注意的是，临床应用时应关注患者个体差异，特别是在进行康复训练时，应根据患者学习能力和掌握程度进行个性化宣教指导，适当调整宣教方式和频次，以取得更加理想的护理效果。
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表 1 2组下颌骨骨折患者康复情况比较(x±s)
组别 n 创面愈合时间/d 咀嚼功能/% 对照组 40 9.43±4.29 73.28±4.78 观察组 40 7.90±4.21* 79.19±4.74* 与对照组比较, * P<0.05。 
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表 2 2组下颌骨骨折患者护理前后心理状况比较(x±s)
分 组别 n HAMA评分 HAMD评分 术前 术后6个月 术前 术后6个月 对照组 40 21.45±1.87 13.99±1.43* 22.17±2.32 12.49±1.29* 观察组 40 20.68±1.23 10.76±1.65*# 22.98±2.63 11.78±1.26*# HAMA: 汉密尔顿焦虑量表; HAMD: 汉密尔顿抑郁量表。与术前比较, * P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。
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表 3 2组患者护理满意度比较
组别 n 非常满意 满意 一般 不满意 非常不满意 满意度/% 对照组 40 21 9 5 5 0 75.0 观察组 40 28 10 2 0 0 95.0* 与对照组比较, * P<0.05。
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