Correlation of oxidative stress status and placental perfusion level in twin-to-twin transfusion syndrome
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摘要:目的
探讨双胎输血综合征(TTTS)产妇胎盘组织中氧化应激指标水平与胎盘灌注水平的相关性。
方法收集105例双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎产妇为研究对象，依据妊娠期是否并发TTTS分为对照组90例和观察组15例。检测2组2条脐带附着点下方胎盘组织中氧化应激指标[丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)]水平，比较2组胎盘组织中动脉-动脉(AA)吻合最大径、静脉-静脉(VV)吻合最大径、动脉-静脉(AV)吻合最大径、两部分胎盘面积差值比(PTD)，分析胎盘组织氧化应激指标水平与胎盘灌注水平的相关性。
结果与对照组胎盘A和胎盘B比较，观察组供血端和受血端胎盘组织中MDA水平升高, SOD、GSH-PX水平下降, AA吻合最大径缩小，差异有统计学意义(P＜0.05); 观察组供血端胎盘组织中MDA水平高于受血端, SOD、GSH-PX水平低于受血端，AA吻合最大径小于受血端，差异有统计学意义(P＜0.05); 观察组的AV吻合最大径和PTD均大于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05); 2组胎盘中VV吻合最大径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Pearson相关分析结果显示，对照组胎盘组织中MDA、SOD、GSH-PX水平与AA吻合最大径、PTD均无显著相关性(P>0.05); 观察组供血端和受血端胎盘组织中, MDA水平均与AA吻合最大径存在强负相关性，与AV吻合最大径、PTD存在强正相关性(P＜0.05)，SOD、GSH-PX水平均与AA吻合最大径存在强正相关性，与AV吻合最大径、PTD存在强负相关性(P＜0.05)。
结论TTTS产妇胎盘组织中存在显著氧化应激失衡，胎盘组织抗氧化活性下降可能是胎盘灌注损伤发生的重要原因。
Abstract:ObjectiveTo investigate the correlation between the level of oxidative stress indicators in placental tissues and placental perfusion level in twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS).
MethodsA total of 105 cases of dichorionic monoamniotic monozygotic twin pregnant women were included in the study. They were divided into control group of 90 cases and observation group of 15 cases based on whether TTTS occurred during pregnancy. The levels of oxidative stress indicators[malondialdehyde (MDA), superoxide dismutase (SOD), glutathione peroxidase (GSH-PX)]in placental tissues below the attachment points of the two umbilical cords in the two groups were detected. The maximum diameters of arterio-arterial (AA) anastomosis, veno-venous (VV) anastomosis, and arterio-venous (AV) anastomosis, as well as the difference ratio of placental tissue areas (PTD), were compared between the two groups. The correlation between the levels of oxidative stress indicators in placental tissues and placental perfusion level was analyzed.
ResultsCompared with placental A and placental B in the control group, the MDA level in the placental tissues of the blood supply end and the blood recipient end in the observation group was increased, while the SOD and GSH-PX levels were decreased, and the maximum diameter of AA anastomosis was reduced, there were statistically significant differences (P < 0.05). In the observation group, the MDA level in the placental tissues of the blood supply end was higher than that of the blood recipient end, the SOD and GSH-PX levels were lower than those of the blood recipient end, and the maximum diameter of AA anastomosis was smaller than that of the blood recipient end, with statistically significant differences (P < 0.05). The maximum diameters of AV anastomosis and PTD in the observation group were larger than those in the control group (P < 0.05). There was no significant difference in the maximum diameter of VV anastomosis between the two groups (P>0.05). Pearson correlation analysis showed that there were no significant correlations of MDA, SOD and GSH-PX levels with the maximum diameter of AA anastomosis and PTD in the placental tissues of the control group (P>0.05).In the placental tissues of the blood supply end and the blood recipient end in the observation group, MDA levels showed a strong negative correlation with the maximum diameter of AA anastomosis and a strong positive correlation with the maximum diameter of AV anastomosis and PTD (P < 0.05). SOD and GSH-PX levels showed strong positive correlations with the maximum diameter of AA anastomosis and strong negative correlations with the maximum diamete of AV anastomosis and PTD (P < 0.05).
ConclusionThere is a significant imbalance of oxidative stress in placental tissues of TTTS pregnant women, and the decrease in antioxidant activity of placental tissues may be an important cause of placental perfusion injury.
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双胎输血综合征(TTTS)是双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎(MCDA)孕妇妊娠期常见并发症，指胎盘间出现血管吻合，使双胎中的一个胎儿(供血端)向另一个胎儿(受血端)持续单向输血，可引发胎儿神经系统、循环系统、心血管系统等发育障碍，显著增加围产儿死亡风险[1]。调查数据[2-3]显示, MCDA孕妇TTTS发生率达10%~15%, 若未及时治疗，胎儿病死率可高达90%。深入理解TTTS的病理生理机制，对优化该疾病的防治策略至关重要。TTTS患者体内单方向动脉-静脉(AV)吻合增多，动脉-动脉(AA)吻合减少，导致胎盘组织缺少保护性血管代偿作用。既往研究[4]指出, TTTS与血管内皮生长因子(VEGF)及肾素-血管紧张素系统活性有关。MCDA妊娠早期，绒毛滋养细胞、血管内皮细胞等高表达VEGF及其受体，可能干扰胎盘血管形成，引发TTTS[5]。小鼠实验[6]结果显示，活性氧对胎盘内皮细胞血管生成至关重要，孕早期给予高效抗氧化剂不利于胎盘血管生成，而胎盘的缺血再灌注损伤可诱导氧化剂过量产生。由此提示，妊娠期氧化/抗氧化失衡可能通过影响胎盘内皮细胞的血管生成过程，成为诱发多种妊娠并发症的关键机制。本研究分析TTTS产妇胎盘组织中氧化应激指标水平与胎盘灌注水平的相关性，以期探讨氧化应激状态在TTTS发生发展中的作用。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年4月—2023年4月在北京市海淀区妇幼保健院分娩的105例MCDA产妇作为研究对象。纳入标准: ①妊娠早期经超声检查确诊MCDA且产后证实者; ②分娩方式为剖宫产者; ③胎盘完整无损伤者。排除标准: ①合并妊娠糖尿病、妊娠高血压等疾病者; ②合并免疫系统或血液系统疾病者; ③近期有急慢性感染史者。依据妊娠期是否检出TTTS, 将研究对象分为观察组(并发TTTS)15例和对照组(无双胎贫血-红细胞增多序列征、TTTS、选择性胎儿生长受限等特殊并发症)90例。对照组产妇年龄22~40岁，平均(30.60±4.58)岁; 体质量指数(BMI)20~28 kg/m2, 平均(34.02±2.03) kg/m2; 孕周30+2~39+1 周，平均(34.42±2.30)周。观察组产妇年龄25~41岁，平均(31.80±4.14)岁; BMI 19~28 kg/m2, 平均(33.75±2.15)kg/m2; 孕周30+3~38+2 周，平均(34.20±2.11)周。2组产妇一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 氧化应激指标水平检测
待胎盘娩出后，立即获取胎盘脐带[以胎盘绒毛膜板表面双胎末梢血管交界处为界限，对照组双胎胎盘按照胎儿娩出顺序对应脐带分别记为胎盘A(先娩出)和胎盘B(后娩出)，观察组双胎胎盘按照其占总胎盘面积的份额分别记为供血端(份额占比小)和受血端(份额占比大)]附着点下方约0.5 cm处的全层胎盘组织，冰浴条件下以生理盐水将胎盘组织表面血迹冲洗干净，吸干表面水分，于-70 ℃冷冻保存待用。取冷冻胎盘组织，使用超声波细胞破碎仪(新芝JY92-ⅡN)将其制备成质量浓度约为10%的组织匀浆，于4 ℃低温条件下以3 000 r/min离心15 min, 获取上清液，采用酶联免疫吸附法检测上清液中丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)含量。MDA、GSH-PX检测试剂盒均购自上海江莱生物科技有限公司, SOD检测试剂盒购自武汉菲越生物科技有限公司，检测步骤均完全参照试剂盒说明书进行。
1.2.2 胎盘灌注水平检测
于胎盘娩出后2 h内及时处理，即将胎盘平铺于托盘中，测量记录胎儿对应胎盘份额; 清除胎盘表面血迹，剥离胎盘表面羊膜组织，沿血管走向挤出两端脐带内多余血液，修剪脐带长度至4 cm左右; 分别向胎盘的脐动脉和脐静脉中注入15~20 mL不同颜色灌注液，份额占比小的胎盘动脉和静脉分别注入白色和绿色灌注液，份额占比大的胎盘动脉和静脉分别注入红色和黄色灌注液(见图 1)。灌注时注意控制注射器压力，使得各血管远端充盈，完毕后用血管钳夹闭两侧脐带。应用Image-pro-plus 6.0图像分析软件对2组胎盘血管情况进行分析，包括胎盘面积和动脉-动脉(AA)吻合最大径、静脉-静脉(VV)吻合最大径、动脉-静脉(AV)吻合最大径(以吻合处直径较窄端为测量点)，并计算两部分胎盘面积差值比(PTD), PTD=(份额占比大的胎盘面积-份额占比小的胎盘面积)/份额占比大的胎盘面积。胎盘浅表血管灌注图像通过与分娩前B超检查结果比较而进行验证。
1.3 统计学分析
采用SPSS 25.0统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以(x±s)描述, 2组间比较用t检验; 采用Pearson相关分析法探讨氧化应激指标与AA吻合最大径、AV吻合最大径、PTD的相关性, |r|值＜0.3表示两者存在弱相关性, |r|值为0.3~0.5表示两者存在中度相关性, |r|值>0.5表示两者存在强相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 胎盘组织氧化应激指标水平比较
对照组胎盘A、胎盘B组织中MDA、SOD、GSH-PX水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 观察组供血端胎盘组织中MDA水平高于受血端，SOD、GSH-PX水平低于受血端，差异有统计学意义(P＜0.05); 观察组受血端和供血端胎盘组织中MDA水平高于对照组胎盘组织, SOD、GSH-PX水平低于对照组胎盘组织，差异有统计学意义(P＜0.05), 见表 1。
表 1 2组产妇胎盘组织氧化应激指标水平比较(x±s)组别 n 部位 MDA/(nmol/mg prot) SOD/(U/mg prot) GSH-PX/(U/mg prot) 对照组 90 胎盘A 51.52±8.90 95.99±25.51 61.59±8.06 胎盘B 52.30±9.60 95.26±21.96 59.25±7.20 观察组 15 受血端 70.73±7.87*# 80.66±17.40*# 50.24±7.72*# 供血端 89.33±7.03*#△ 70.71±22.48*#△ 37.61±6.28*#△ MDA: 丙二醛; SOD: 超氧化物歧化酶; GSH-PX: 谷胱甘肽过氧化物酶。与对照组胎盘A比较, * P＜0.05;
与对照组胎盘B比较, #P＜0.05; 与观察组受血端比较, △P＜0.05。2.2 胎盘灌注水平和胎盘面积比较
对照组胎盘A组织中AA吻合最大径、VV吻合最大径与胎盘B比较，差异无统计学意义(P>0.05); 观察组受血端胎盘组织中VV吻合最大径与供血端比较，差异无统计学意义(P>0.05); 观察组供血端AA吻合最大径小于受血端，差异有统计学意义(P＜0.05); 观察组受血端和供血端AA吻合最大径均小于对照组胎盘A、胎盘B，差异有统计学意义(P＜0.05); 观察组受血端和供血端VV吻合最大径与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 2。观察组的AV吻合最大径和PTD均大于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05), 见表 3。
表 2 2组AA吻合最大径和VV吻合最大径比较(x±s)mm 组别 n 部位 AA吻合最大径 VV吻合最大径 对照组 90 胎盘A 2.22±0.56 0.07±0.02 胎盘B 2.25±0.61 0.06±0.02 观察组 15 受血端 1.88±0.57*# 0.08±0.02 供血端 1.61±0.36*#△ 0.08±0.01 AA: 动脉-动脉; VV: 静脉-静脉。
与对照组胎盘A比较, * P＜0.05;
与对照组胎盘B比较, #P＜0.05;
与观察组受血端比较, △P＜0.05。表 3 2组AV吻合最大径和PTD比较(x±s)组别 n AV吻合最大径/mm PTD 对照组 90 1.33±0.38 0.13±0.04 观察组 15 1.89±0.49* 0.45±0.12* AV: 动脉-静脉; PTD: 两部分胎盘面积差值比。
与对照组比较, * P＜0.05。2.3 对照组胎盘氧化应激水平与胎盘灌注水平及PTD的相关性分析
Pearson相关分析结果显示，对照组胎盘A和胎盘B的MDA、SOD、GSH-PX水平与AA吻合最大径、PTD均无显著相关性(P>0.05), 见表 4。
表 4 对照组胎盘氧化应激水平与胎盘灌注水平及PTD的相关性分析指标 参数 MDA SOD GSH-PX 胎盘A 胎盘B 胎盘A 胎盘B 胎盘A 胎盘B 胎盘A的AA吻合最大径 r -0.031 -0.151 0.034 0.046 0.037 0.056 P 0.771 0.274 0.747 0.669 0.727 0.601 胎盘B的AA吻合最大径 r -0.091 -0.112 0.110 0.123 0.041 0.029 P 0.161 0.205 0.224 0.191 0.586 0.772 两部分胎盘面积差值比 r 0.115 0.132 -0.077 -0.102 -0.126 -0.099 P 0.179 0.127 0.503 0.148 0.122 0.161 2.4 观察组胎盘氧化应激水平与胎盘灌注水平和PTD的相关性分析
Pearson相关分析结果显示，观察组胎盘MDA水平与AA吻合最大径存在强负相关性(P＜0.05), 与AV吻合最大径和PTD存在强正相关性(P＜0.05); 观察组胎盘SOD、GSH-PX水平均与AA吻合最大径存在强正相关性(P＜0.05), 均与AV吻合最大径、PTD存在强负相关性(P＜0.05), 见表 5。
表 5 观察组胎盘氧化应激水平与胎盘灌注水平和PTD的相关性分析指标 参数 MDA SOD GSH-PX 受血端 供血端 受血端 供血端 受血端 供血端 受血端AA吻合最大径 r -0.547 -0.584 0.611 0.745 0.757 0.716 P 0.035 0.022 0.015 0.001 0.001 0.003 供血端AA吻合最大径 r -0.762 -0.682 0.559 0.744 0.649 0.776 P 0.001 0.005 0.030 0.001 0.009 0.001 AV吻合最大径 r 0.679 0.666 -0.637 -0.560 -0.762 -0.657 P 0.005 0.007 0.011 0.030 0.001 0.008 两部分胎盘面积差值比 r 0.748 0.663 -0.707 -0.879 -0.774 -0.758 P 0.001 0.007 0.003 0.000 0.001 0.001 3. 讨论
MCDA的特点是2个胎儿共用单一胎盘，易引发多种特异性的严重妊娠并发症，例如TTTS[7]。胎儿的生长发育高度依赖胎盘血管功能，正常生理状态下，胎盘内的双向血流管道维持着双胎间血流动力学平衡，但若胎盘内血液由一个胎儿向另一胎儿严重流动失衡，容易引发TTTS。TTTS发生时，供血端胎儿机体血容量下降，受血端胎儿机体血容量过多，大量血液转移引起供血端血流灌注不足，胎盘内肾素-血管紧张素-醛固酮系统和血管活性物质循环被激活，形成恶性循环，加剧病情[8]。若TTTS治疗延误或治疗不当，胎儿的死亡及残疾风险将大大增加，明确TTTS的病理分子机制对改善胎儿近期和远期预后至关重要。
研究[9]发现, TTTS孕妇胎盘组织保护性血管数量相较正常双胎妊娠孕妇显著减少，且伴有明显的血管异常吻合现象，特别是深层动静脉血管吻合。相关研究[5, 10]指出, MCDA孕妇胎盘组织中VEGF和血管内皮生长因子受体-2表达上调，促使胎盘中血管生成及AV血管吻合，这可能是TTTS发生的主要诱因。另有研究[7]指出, TTTS胎儿羊水中存在明显的糖、脂、氨基酸、尿素等代谢及氧化还原状态异常现象，以适应胎盘血管压力的可变性。氧化应激是指机体氧化/抗氧化失衡，氧化作用增强导致蛋白酶分泌作用和中性粒细胞炎性浸润作用增强，机体大量产生氧化中间产物并累积，这一代谢失衡现象被认为是疾病发生发展的重要因素之一[11]。氧化应激所致血管内皮功能紊乱在胎盘的生理病理变化中扮演重要角色，大量氧化中间产物生成并积累是体内氧化应激相关毒性效应的形成基础。MDA可导致血管内皮细胞激活和受损，其水平能间接反映氧自由基攻击对细胞组织的损伤程度。机体发生氧化应激损伤时主要靠合成并释放SOD、GSH-PX等抗氧化物质发挥防御作用，其中SOD可清除体内超氧阴离子等有害物质, GSH-PX可将具有氧化损伤作用的过氧化物还原成羟基化合物，保护细胞组织免受干扰和损伤。妊娠期胎盘组织中MDA含量升高，各种抗氧化酶活性下降，会造成胎盘血管内皮细胞损伤，影响胎儿机体对营养物质和气体交换的调节，进而引发各种妊娠并发症[12]。本研究发现，观察组胎盘组织中MDA水平显著高于对照组, SOD、GSH-PX水平显著低于对照组，且观察组供血端胎盘组织MDA水平显著高于受血端，SOD GSH-PX水平显著低于受血端，提示TTTS胎盘组织中存在明显氧化应激反应，且供血端胎盘组织中氧化/抗氧化失衡尤为明显。分析可能原因, TTTS胎盘组织中AA吻合减少，AV吻合形成，供血端向受血端单向供血，造成供血端胎盘局部严重缺氧，产生活性氧和过氧化物。活性氧可促使细胞膜中多不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应，生成过量MDA，活性氧和过氧化物的迅速形成与代谢还会加速SOD、GSH-PX的消耗，增强活性氧等对抗氧化剂的抵抗作用，造成SOD、GSH-PX水平下降。此外，受血端血氧供应过剩可促使胎儿生长发育加快，影响局部代谢，进而引发氧化/抗氧化失衡。
胎盘是母体与胎儿进行物质和能量交换的附属器官，血流灌注不足会影响胎儿血氧、营养物质供应和代谢产物排泄，导致胎盘功能下降。勾晨雨[13]发现，TTTS孕妇胎盘组织中均存在AV吻合，且胎盘AA吻合直径小于健康MCDA孕妇。然而国外一项研究[14]结果显示，TTTS孕妇胎盘组织中AA吻合直径与健康MCDA孕妇AA吻合直径无显著差异，但血管阻力显著下降。本研究结果显示，观察组AA吻合最大径显著小于对照组, AV吻合最大径和PTD显著大于对照组，且受血端AA最大径显著大于供血端; 对照组胎盘组织中MDA、SOD、GSH-PX水平与AA吻合最大径、PTD均无显著相关性(P>0.05); 观察组胎盘MDA水平与AA吻合最大径存在强负相关性，与AV吻合最大径和PTD存在强正相关性，胎盘SOD、GSH-PX水平均与AA吻合最大径存在强正相关性，与AV吻合最大径、PTD存在强负相关性(P＜0.05)。由此表明, TTTS产妇胎盘存在AA内径减小和AV内径增大所致灌注水平异常现象，且组织氧化应激反应增强可能是胎盘血流灌注异常的重要原因。分析原因, AA吻合数目减少所致局部缺氧会诱导血管内皮细胞氧化损伤，加速细胞凋亡，抑制细胞增殖，从而影响AA血管内径; 为保障受血端血氧及营养物质供应，AV血管内皮细胞代偿性分裂增殖，血管内径增大; AV吻合中单向输血属于胎儿发育过程中的病理性改变，会增强局部氧化应激反应，加重对AA血管的损伤作用，进一步影响输血儿生长发育。抑制胎盘组织中活性氧等氧化物质形成，增强胎盘组织抗氧化活性，或可抑制MCDA孕妇胎盘血管生成，从而预防和治疗TTTS, 改善胎儿预后。
综上所述, TTTS产妇胎盘组织存在显著的氧化应激失衡，且胎盘组织抗氧化活性下降可能是胎盘灌注损伤发生的重要原因。本研究存在一定局限性，例如观察组纳入病例数较少，可能影响数据准确性，未分析氧化应激指标与胎盘血管内皮功能的相关性，且未探讨氧化应激影响血流灌注的病理机制，有待后续扩大样本量进一步深入研究加以验证。
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表 1 2组产妇胎盘组织氧化应激指标水平比较(x±s)
组别 n 部位 MDA/(nmol/mg prot) SOD/(U/mg prot) GSH-PX/(U/mg prot) 对照组 90 胎盘A 51.52±8.90 95.99±25.51 61.59±8.06 胎盘B 52.30±9.60 95.26±21.96 59.25±7.20 观察组 15 受血端 70.73±7.87*# 80.66±17.40*# 50.24±7.72*# 供血端 89.33±7.03*#△ 70.71±22.48*#△ 37.61±6.28*#△ MDA: 丙二醛; SOD: 超氧化物歧化酶; GSH-PX: 谷胱甘肽过氧化物酶。与对照组胎盘A比较, * P＜0.05;
与对照组胎盘B比较, #P＜0.05; 与观察组受血端比较, △P＜0.05。
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表 2 2组AA吻合最大径和VV吻合最大径比较(x±s)
mm 组别 n 部位 AA吻合最大径 VV吻合最大径 对照组 90 胎盘A 2.22±0.56 0.07±0.02 胎盘B 2.25±0.61 0.06±0.02 观察组 15 受血端 1.88±0.57*# 0.08±0.02 供血端 1.61±0.36*#△ 0.08±0.01 AA: 动脉-动脉; VV: 静脉-静脉。
与对照组胎盘A比较, * P＜0.05;
与对照组胎盘B比较, #P＜0.05;
与观察组受血端比较, △P＜0.05。
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表 3 2组AV吻合最大径和PTD比较(x±s)
组别 n AV吻合最大径/mm PTD 对照组 90 1.33±0.38 0.13±0.04 观察组 15 1.89±0.49* 0.45±0.12* AV: 动脉-静脉; PTD: 两部分胎盘面积差值比。
与对照组比较, * P＜0.05。
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表 4 对照组胎盘氧化应激水平与胎盘灌注水平及PTD的相关性分析
指标 参数 MDA SOD GSH-PX 胎盘A 胎盘B 胎盘A 胎盘B 胎盘A 胎盘B 胎盘A的AA吻合最大径 r -0.031 -0.151 0.034 0.046 0.037 0.056 P 0.771 0.274 0.747 0.669 0.727 0.601 胎盘B的AA吻合最大径 r -0.091 -0.112 0.110 0.123 0.041 0.029 P 0.161 0.205 0.224 0.191 0.586 0.772 两部分胎盘面积差值比 r 0.115 0.132 -0.077 -0.102 -0.126 -0.099 P 0.179 0.127 0.503 0.148 0.122 0.161
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表 5 观察组胎盘氧化应激水平与胎盘灌注水平和PTD的相关性分析
指标 参数 MDA SOD GSH-PX 受血端 供血端 受血端 供血端 受血端 供血端 受血端AA吻合最大径 r -0.547 -0.584 0.611 0.745 0.757 0.716 P 0.035 0.022 0.015 0.001 0.001 0.003 供血端AA吻合最大径 r -0.762 -0.682 0.559 0.744 0.649 0.776 P 0.001 0.005 0.030 0.001 0.009 0.001 AV吻合最大径 r 0.679 0.666 -0.637 -0.560 -0.762 -0.657 P 0.005 0.007 0.011 0.030 0.001 0.008 两部分胎盘面积差值比 r 0.748 0.663 -0.707 -0.879 -0.774 -0.758 P 0.001 0.007 0.003 0.000 0.001 0.001
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期刊类型引用(1)
1. 罗明，陈旭杰，刘小丽. 双胎输血综合征经FLP治疗后发生母体并发症的危险因素探究. 黑龙江医药科学. 2025(02): 194-195+198 . 
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