Effect of cognitive behavioral intervention in patients with endoscopic submucosal dissection for early upper gastrointestinal cancer
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摘要:目的
探讨基于人文关怀理念的认知行为干预对上消化道早癌患者疼痛、心理和康复效果的影响。
方法选择196例上消化道早期癌症行内镜下黏膜剥离术(ESD)患者,随机分为对照组和观察组，每组98例。对照组给予上消化道早癌ESD知识宣教，观察组在此基础上给予基于人文关怀理念的认知行为干预。比较2组康复情况、疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分、焦虑自评量表(SAS)评分、一般自我效能感量表(GSES)评分、术后并发症。
结果观察组的术后肛门排气时间、术后首次排便时间和术后住院时间为(24.67±8.25) h、(43.90±10.27) h、(9.38±2.02) d,分别短于对照组的(27.83±9.40) h、(50.03±12.85) h、(10.26±2.37) d;手术24、48、72 h后观察组VAS评分为(2.63±0.67)、(1.84±0.52)、(1.33±0.38)分，分别低于对照组的(2.89±0.70)、(2.06±0.58)、(1.47±0.42)分;观察组干预后SAS评分为(38.73±7.40)分，低于对照组的(42.05±8.01)分;观察组干预后的GSES评分为(31.53±6.27)分，高于对照组的(29.28±5.96)分，差异均有统计学意义(P < 0.05)。2组总并发症发生率比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。
结论对上消化道早癌患者实施基于人文关怀理念的认知行为干预可减轻疼痛和焦虑情绪，促进患者快速康复。
Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of cognitive behavioral intervention based on humanistic care principles on pain, psychological state and recovery in patients with endoscopic submucosal dissection (ESD) for early upper gastrointestinal cancer.
MethodsA total of 196 patients with ESD for early upper gastrointestinal cancer were randomly divided into control group and observation group, with 98 cases in each group. The control group received standard education about ESD for early upper gastrointestinal cancer, while the observation group received additional cognitive behavioral intervention based on humanistic care principles. The recovery status, the score of Visual Analogue Scale (VAS) for pain, the score of the Self-rating Anxiety Scale (SAS), the score of the General Self-efficacy Scale (GSES), and postoperative complications were compared between the two groups.
ResultsIn the observation group, the time to first flatus after surgery, the time to first defecation, and the length of hospital stay were (24.67±8.25) hours, (43.90±10.27) hours and (9.38±2.02) days respectively, which separately were shorter than (27.83±9.40) hours, (50.03±12.85) hours and (10.26±2.37) days in the control group; the VAS scores at 24, 48, and 72 hours after surgery in the observation group were (2.63±0.67), (1.84±0.52) and (1.33±0.38) points respectively, which were separately lower than (2.89±0.70), (2.06±0.58) and (1.47±0.42) points in the control group; the SAS score after intervention was (38.73±7.40) points in the observation group, which was lower than (42.05±8.01) points in the control group; the GSES score in the observation group after intervention was (31.53±6.27) points, which was higher than (29.28±5.96) points in the control group; all the between-group differences were statistically significant (P < 0.05). There was no significant difference in the overall incidence rate of complications between the two groups (P > 0.05).
ConclusionImplementation of cognitive behavioral intervention based on humanistic care principles for patients with early upper gastrointestinal cancer can effectively alleviate pain and anxiety, and promote faster recovery in patients.
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上消化道早癌是发生在食管、胃、十二指肠的早期恶性肿瘤，病灶浸润深度只局限于黏膜层。临床上主要采取内镜下黏膜剥离术(ESD)治疗，通过剥离黏膜层和黏膜肌层达到完整切除肿瘤病灶的目的[1]。ESD具有微创、疗效显著的优势，但易出血、穿孔，影响患者术后康复[2]。目前，大部分上消化道早癌患者对疾病和治疗的认识不足，存在不同程度的焦虑、悲观、紧张等负性情绪[3]。因此在认知行为干预的过程中应注重人文关怀，尊重、关心和爱护患者。本研究对上消化道早癌患者实施基于人文关怀理念的认知行为干预，取得良好效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择2020年5月—2022年10月四川大学华西医院消化内科收治的上消化道早期癌症行ESD治疗患者196例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组98例。纳入标准: ①上消化道癌，包括食管、胃、小肠的恶性肿瘤，且处于癌症早期阶段，符合相应的诊断标准[4]; ②满足ESD手术适应证[5]; ③患者自愿接受ESD手术; ④患者年龄≥18岁; ⑤认知功能正常，交流沟通无障碍; ⑥患者知情同意。排除标准: ①严重心血管疾病及肝肾功能不全者; ②凝血功能异常者; ③精神病史者; ④痴呆者。2组患者均无便秘史。2组性别构成比、年龄、文化程度、肿瘤部位、高血压、糖尿病、吸烟史、酗酒史、肿瘤家族史比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组一般资料比较(x±s)[n(%)]一般资料 观察组(n=98) 对照组(n=98) 男 60(61.22) 55(56.12) 女 38(38.78) 43(43.88) 年龄/岁 58.37±10.45 56.19±9.20 初中及以下 41(41.84) 43(43.88) 高中 30(30.61) 33(33.67) 大专及以上 27(27.55) 22(22.45) 食管癌 48(48.98) 45(45.92) 胃癌 37(37.76) 43(43.88) 小肠癌 13(13.27) 10(10.20) 高血压 25(25.51) 21(21.43) 糖尿病 14(14.29) 17(17.35) 吸烟史 24(24.49) 30(30.61) 酗酒史 9(9.18) 6(6.12) 肿瘤家族史 7(7.14) 5(5.10) 1.2 方法
1.2.1 对照组
给予患者上消化道早癌ESD知识宣教。住院期间的知识宣教于患者入院当天、术前1 d、术后当天、出院时分别开展1次，每次10~20 min。(1) 入院当天: 知识宣教内容包括患者的病情、ESD手术的方案和治疗原理、住院基本检查项目。(2) 术前1 d: 知识宣教内容包括麻醉和手术注意事项、术前的饮食原则。术前1 d告知患者术前应禁食禁饮8 h, 术前30 min服用消化道黏膜清洁剂。术前护士应向患者及家属详细讲解ESD手术流程和潜在的并发症，签署知情同意书。同时做好心理护理，宽慰患者，消除患者紧张、恐惧的情绪。(3) 术后当天: 知识宣教内容包括术后的饮食原则、术后并发症护理。向患者宣教术后并发症的注意事项，嘱咐患者观察术后是否出现黑便、腹部疼痛等情况，若出现应立即通知医生。术后妥善固定消化道引流管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性状和容量，避免反流。(4) 出院时: 患者出院当天进行出院小结教育，知识宣教内容主要包括居家护理注意事项、日常饮食等，嘱咐患者定期复诊。
1.2.2 观察组
在对照组基础上，给予基于人文关怀理念的认知行为干预。(1) 成立干预小组: 干预小组包括1名课题组长和5名组员。课题组长由护士长担任，负责统筹课题并构建干预方案。5名组员中,2名主管护士,3名护师，均具备心理专科护理资质，且经过人文关怀和认知行为干预的统一培训，熟练掌握干预方法。(2) 干预方案构建: 在查阅文献[6-12]的基础上，结合本科室实际临床情况，干预小组成员讨论后制定初步的干预方案。经德尔菲法专家咨询后，结合专家意见修改方案，由干预小组成员讨论协商制定最终的干预方案。干预方案按照护理评估、诊断、计划、实施、评价流程，干预实施措施包括认知干预和行为干预。认知干预为向患者进行健康宣教，重点介绍ESD手术流程、安全性、有效性，宣教形式为图片、视频。行为干预包括音乐疗法、渐进性放松训练、催眠诱导法、术后饮食管理和术后疼痛管理。(3) 术前心理评估: 在ESD手术前1~2 d与患者进行一对一谈话，与患者建立良好的沟通，认真倾听患者的感受，初步了解患者对上消化道早癌和手术的认知程度，了解患者是否存在焦虑、抑郁、紧张、恐惧等负性情绪。心理评估10~20 min。(4) 人文关怀: 与患者建立良好的护患关系，热情接待患者，尊重平等对待患者，设身处地为患者着想，理解患者的感受，让患者对护士产生信任感和安全感，使患者积极配合护理工作。在交流沟通过程中，语气温和、态度诚恳，微笑服务，耐心倾听患者的需求。在认知行为干预前，先向患者解释认知干预的方法和注意事项，提高患者的依从性。人文关怀应从始至终贯穿于整个干预过程中。(5) 认知干预: 重点告知患者消化道早癌的生存率，实施ESD手术的疗效，让患者意识到消化道早癌是可以治愈的，减少患者错误认知，以积极的态度正确对待疾病和手术。根据患者的疑问重点解答ESD手术流程、安全性、有效性，以图片、视频等形式宣教，使患者有一个清晰直观的认识。认知干预20~30 min。(6) 行为干预: 分析患者紧张、焦虑的原因，给予针对性的心理疏导，增加患者自我效能感和手术信心。可采用以下方法缓解焦虑和术后疼痛。①音乐疗法[13],指导患者倾听舒缓的轻音乐，配合腹式呼吸，减轻压抑的情绪，干预10 min。②渐进性放松训练[14], 指导患者进行深呼吸和自我暗示，让自己的身体慢慢放松，自我暗示手术顺利、疾病可以治愈，干预10 min。③催眠诱导法[15],嘱咐患者排除一切杂念，放松全身肌肉，调整呼吸，用单调低沉的语言进行暗示，诱导患者增强手术信心，干预10 min。④术后饮食管理，指导患者根据自身的营养状态进行术后饮食干预，补充优质蛋白，预防营养不良。多使用膳食纤维高的食物，指导患者术后腹部按摩，促进排气和排便，干预20 min。⑤术后疼痛管理，对患者疼痛强度和持续时间进行评估。采取多模式镇痛方法，镇痛泵按需给药，加速术后康复。也可采取音乐疗法、渐进性放松训练转移患者注意力，减轻疼痛，干预10 min。
1.3 观察指标
1.3.1 康复情况
术后肛门排气时间、术后首次排便时间、术后住院时间。
1.3.2 术后疼痛
手术后2、12、24、48、72 h采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛，满分为10分，分数越高则疼痛越严重[16]。
1.3.3 焦虑及自我效能感
干预前、干预后分别采用焦虑自评量表(SAS)[17]、一般自我效能感量表(GSES)[18]评估。SAS量表包括20项条目，满分为100分，分数越高则焦虑越严重。GSES量表包括10项条目，满分为40分，分数越高则自我效能感越好。
1.3.4 术后并发症
观察并记录出血、穿孔、消化道梗阻的发生率。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0统计软件，年龄、疼痛、焦虑、自我效能感等计量资料以(x±s)表示，行t检验; 性别、文化程度、肿瘤部位、并发症率等计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组康复情况比较
观察组术后肛门排气时间、术后首次排便时间、术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组康复情况比较(x±s)组别 n 术后肛门排气时间/h 术后首次排便时间/h 术后住院时间/d 对照组 98 27.83±9.40 50.03±12.85 10.26±2.37 观察组 98 24.67±8.25* 43.90±10.27* 9.38±2.02* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 2组术后VAS评分比较
术后2、12、24、48、72 h, 2组患者VAS评分均持续下降; 术后2、12 h, 2组间VAS评分比较，差异均无统计学意义(P > 0.05); 术后24、48、72 h, 观察组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组术后VAS评分比较(x±s)分 组别 n 术后2 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h 术后72 h 对照组 98 5.62±1.41 4.88±1.23 2.89±0.70 2.06±0.58 1.47±0.42 观察组 98 5.37±1.36 4.60±1.05 2.63±0.67* 1.84±0.52* 1.33±0.38* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.3 2组焦虑及自我效能感比较
干预前,2组SAS评分、GSES评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05);干预后,2组SAS评分均低于干预前,GSES评分均高于干预前，观察组干预后SAS评分低于对照组,GSES评分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05),见表 4。
表 4 2组焦虑及自我效能感比较(x±s)分 组别 n SAS评分 GSES评分 干预前 干预后 干预前 干预后 对照组 98 50.95±8.62 42.05±8.01* 25.19±5.03 29.28±5.96* 观察组 98 52.86±9.27 38.73±7.40*# 24.38±4.66 31.53±6.27*# 与干预前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.4 术后并发症
观察组术后发生出血2例(2.04%),穿孔1例(1.02%), 消化道梗阻1例(1.02%),合计4例(4.08%)。对照组术后发生出血2例(2.04%),穿孔2例(2.04%),消化道梗阻2例(2.04%), 合计6例(6.12%)。2组总并发症发生率比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。
3. 讨论
ESD手术是目前临床上广泛应用的针对上消化道早癌的治疗手段，病灶剥离完整，术后复发率低，手术疗效满意。然而，上消化道早癌患者在ESD手术前普遍存在负性心理情绪，表现出消极治疗，严重影响手术治疗和预后康复[19]。因此，有必要对患者进行认知行为干预，改善患者的不良认知和负性心理情绪。
本研究探讨基于人文关怀理念的认知行为干预对患者术后康复的效果，结果显示认知行为干预可缩短患者术后肛门排气时间和术后首次排便时间，在一定程度上缩短患者的术后住院时间，提高了医疗效率。这主要是因为认知行为干预可以纠正患者的错误认知，使患者掌握正确的围术期护理方法，采取合适的饮食干预、排气排便干预，从而提高营养、预防便秘，促进术后康复[20]。认知行为干预是基于认知心理学和行为主义心理学原理，该理论认为患者的情绪和行为是由患者对事件的理解决定的[21]。上消化道早癌患者缺乏对疾病的正确认知，而且癌症对患者心理也会造成打击，导致患者产生消极的思维模式，甚至对自身患癌产生自责心理，这些思维方式都有可能导致负面情绪和不良行为。基于人文关怀理念的认知行为疗法在人文关怀的基础上，以患者为中心，真诚关怀和照护患者，让患者感受到医护人员的真心，从而愿意听从医护人员的建议，干预的效率大大提升。医护人员通过帮助患者纠正错误的认知，改变消极的思维模式，从而改善不良行为习惯[22]。陆海林等[23]报道，基于人本位视野下的认知行为干预可使患者更深入地了解疾病知识，提高其自我护理能力，改善知信行，从而促进其康复，这与本研究观点相符。
在疼痛和心理护理上，本研究结果显示研究组的疼痛VAS评分和焦虑SAS评分低于对照组，而GSES评分高于对照组，说明认知行为干预显著提高患者的自我效能感，有助于减轻患者术后疼痛和焦虑。杨颜竹等[24]对胃癌患者实施认知行为干预，试验组患者的VAS评分均低于对照组，这与本研究观点相符。马桂月等[25]研究也表示认知行为干预可减轻患者负性情绪，提高自我效能。分析原因，术后疼痛是ESD手术的常见不良反应，通常为腹部隐痛或胃部不适感，多由手术建立气腹和手术溃疡所致。本研究实施认知行为干预，通过音乐疗法、渐进性放松训练等干预措施转移患者注意力，减轻术后疼痛和不适感[26]。ESD手术患者术前普遍存在不同程度的焦虑和恐惧，实施认知行为干预可帮助患者建立新的心理平衡，提高自我效能，减少心理应激，从而缓解负性情绪[27-28]。THILGES S等[29]研究对癌症患者实施认知行为干预，明显改善患者焦虑抑郁等痛苦情绪，并提高生活质量。刘书静等[30]研究表示，认知行为干预结合积极心理指导可减轻患者疾病不确定感，提高患者心理弹性水平，使患者更加积极地对抗疾病。
综上所述，对上消化道早癌行ESD患者实施基于人文关怀理念的认知行为干预可显著提高患者对疾病和手术的正确认知，促进患者康复，降低术后并发症。本研究受到临床条件限制未能实施院外随访，今后研究可开展长期随访，分析基于人文关怀理念的认知行为干预对远期效果的影响，进一步验证干预的有效性;此外，本次研究仅针对一家医院的消化内科患者展开，今后可进行多中心的研究，以提升研究的代表性和推广性。
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表 1 2组一般资料比较(x±s)[n(%)]
一般资料 观察组(n=98) 对照组(n=98) 男 60(61.22) 55(56.12) 女 38(38.78) 43(43.88) 年龄/岁 58.37±10.45 56.19±9.20 初中及以下 41(41.84) 43(43.88) 高中 30(30.61) 33(33.67) 大专及以上 27(27.55) 22(22.45) 食管癌 48(48.98) 45(45.92) 胃癌 37(37.76) 43(43.88) 小肠癌 13(13.27) 10(10.20) 高血压 25(25.51) 21(21.43) 糖尿病 14(14.29) 17(17.35) 吸烟史 24(24.49) 30(30.61) 酗酒史 9(9.18) 6(6.12) 肿瘤家族史 7(7.14) 5(5.10) 
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表 2 2组康复情况比较(x±s)
组别 n 术后肛门排气时间/h 术后首次排便时间/h 术后住院时间/d 对照组 98 27.83±9.40 50.03±12.85 10.26±2.37 观察组 98 24.67±8.25* 43.90±10.27* 9.38±2.02* 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 3 2组术后VAS评分比较(x±s)
分 组别 n 术后2 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h 术后72 h 对照组 98 5.62±1.41 4.88±1.23 2.89±0.70 2.06±0.58 1.47±0.42 观察组 98 5.37±1.36 4.60±1.05 2.63±0.67* 1.84±0.52* 1.33±0.38* 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 4 2组焦虑及自我效能感比较(x±s)
分 组别 n SAS评分 GSES评分 干预前 干预后 干预前 干预后 对照组 98 50.95±8.62 42.05±8.01* 25.19±5.03 29.28±5.96* 观察组 98 52.86±9.27 38.73±7.40*# 24.38±4.66 31.53±6.27*# 与干预前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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