A case report of traumatic cataract without detection of intraocular metal foreign bodies
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摘要:
外伤性白内障在临床中较常见，通常非金属异物进入眼内，患者无眼内反应，只表现为外伤性白内障，而金属异物进入眼内易引起并发症。异物进入眼内可通过眼科检查发现，或行白内障手术找到异物。然而，临床中极少部分患者会出现漏诊。本文报告1例眼内金属异物消失的外伤性白内障病例(有眼部外伤异物进入眼内病史以及体征，但术前、术中、术后均未发现异物)，并分析金属异物消失的原因。
Abstract:Traumatic cataract is relatively common in clinical practice. Typically, non-metallic foreign bodies entering the eye do not cause intraocular reactions, manifesting only as traumatic cataract, while metal foreign bodies entering the eye are more likely to cause complications. Foreign bodies entering the eye can be detected through ophthalmic examination or found during cataract surgery. However, a very small number of patients may experience missed diagnosis in clinical practice. This article reported a case of traumatic cataract with disappearance of intraocular metal foreign body, presenting with a history and signs of ocular trauma and foreign body entry into the eye, but no foreign body was found before, during or after surgery. The reasons for the disappearance of the metal foreign body were also analyzed.
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Keywords:
- traumatic cataract /
- metal foreign bodies /
- case report /
- intraocular reactions
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1. 临床资料
患者女，53岁，自诉2年前劳动时眼内不慎进入异物，未予以重视, 2年来一直无症状，于入院前3个月自觉视力明显下降来院就诊。患者当时没有眼部炎症以及明显的视力下降，未重视, 2年后发生白内障就医。尽管未发现异物，但是对于这种患者易出现漏诊。眼科查体，视力: 右眼HM/眼前，左眼1.0; 眼压: 右眼17 mmHg, 左眼19 mmHg; 右眼角膜9点位可见一长约1 mm的角膜斑翳，余角膜透明，前房中深，房水清亮，虹膜10点位可见一裂孔，瞳孔圆，直径约3 mm, 对光反射灵敏，晶状体白色混浊，眼底窥不入; 左眼角膜透明，前房中深，房水清亮，瞳孔圆，直径约3 mm, 对光反射灵敏，晶体透明度下降，眼底视盘界清色可，黄斑区反光欠清，可见范围内网膜在位。眼科检查: 右眼眼科B超(见图 1): 玻璃体混浊，玻璃体后脱离，眼科B超未见异物。右眼超声生物显微镜检查(UBM)示(见图 2): 角膜边界清楚，前方内未见异常回声，3、6、9、12点位房角开放，11点位虹膜离断，未发现异物。眼科CT示(见图 3): 右眼晶状体密度减低，双眼视神经未见明显异常。右眼眼前段照相(见图 4): 右眼晶体囊袋表面可见锈斑。入院后在表麻下行右眼白内障Phaco+IOL植入术，术中见患者右眼角膜9点位可见约1 mm角膜斑翳，虹膜10点位可见裂孔，瞳孔圆，直径约3 mm, 对光反射灵敏，前囊膜大量锈斑，囊袋完整，后囊膜完整，晶状体白色混浊，术中谨慎摘除晶状体，仔细探查后未发现异物，晶体摘除后后囊膜未见混浊及锈斑。术后第2天查体，视力: 右眼0.25; 眼压: 右眼17 mmHg; 右眼角膜9点位可见约1 mm的角膜斑翳，余角膜透明，前房中深，房水清亮，虹膜10点位可见裂孔，瞳孔圆，直径约3 mm, 对光反射灵敏，人工晶体位正透明，后囊膜混浊，眼底视盘界清色可，黄斑区反光欠清，可见范围内网膜在位。
2. 讨论
眼外伤包括机械性因素造成的眼外伤和非机械性因素造成的眼外伤，均可形成外伤性白内障[1]。穿透性眼外伤是外伤性白内障形成的常见原因[2]。有些患者尽管视力保持良好，仍可能表现为白内障，另一些可能表现为进展过程中形成全晶状体混浊和严重的视力下降[3]。外伤性白内障的发生机制复杂，通常涉及囊膜的破裂或晶体细胞在代谢方面的障碍，外伤后白内障的形成可以在受伤后立即发生，也可以在几年后发生[4]。该患者的病史、术中的体征都表明，患者眼内有异物存在，但是患者做的各项检查并未发现异物。眼内异物的定位方法有眼眶CT、眼部B超及UBM[5]。根据患者眼前段照相中囊袋上的锈斑，推测进入的异物应该是含有金属性质的异物。第一，CT显示异物，存在溶剂效应，对于扫描较小的异物，建议采取薄层扫描[6-7]。对于此病例，由于异物过小，小于扫描的最小薄层, CT扫描的最小薄层为0.625 mm, 可能该病例异物小于0.625 mm, 导致异物未扫出，而出现漏诊[8]。第二，异物的性质和晶体的密度相似出现漏诊，在CT上的成像与晶状体的类似，对于这种情况可以追加MRI, MRI可以提高检出率[9]。第三，可能异物过小，与房水发生反应，被房水溶解吸收，根据有关报道[10], 异物为磷镁性质时，有可能与房水发生反应吸收，导致异物不见。第四，进入眼球内的异物通常分为惰性的物质或者非惰性的物质，非惰性的物质进入后一般会发生反应; 而惰性的物质进入后，可能不会发生反应，使晶体处于静止状态[11]。再者也可能是外伤时进入的异物过小，对前囊膜造成的裂口通过晶状体的上皮细胞修复了，使囊袋完整，从而掩盖住了晶状体内存有异物的事实[12-13], 使外伤后患眼没有发生除白内障之外的其他并发症，从而导致漏诊。
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