Summary of evidence for prevention of urinary sepsis in patients with nephrostomy tubes
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摘要:目的
检索、评价和整合预防肾造瘘管留置患者尿源性脓毒血症的证据。
方法按照“6S”证据金字塔模型检索相关文献，检索时间为建库至2023年8月。由2名小组成员独立对各类文献进行质量评价。对符合标准的文献进行资料提取，并对各项证据进行分级。
结果最终纳入文献11篇，包括证据总结1篇、指南4篇、系统评价2篇、专家共识4篇，共总结了18条预防肾造瘘管留置患者尿源性脓毒血症的证据，包括留置时机评估、肾造瘘管选择、留置时间、并发症预防及护理和拔管时机共5个主题。
结论本研究总结了预防肾造瘘管留置患者尿源性脓毒血症的证据，可为临床医护人员提供相关护理循证依据，并为科学护理肾造瘘管提供参考。
Abstract:ObjectiveTo retrieve, evaluate and integrate evidences for the prevention of urinary sepsis in patients with nephrostomy tube indwelling.
MethodsRelevant literatures were searched according to the "6S" evidence-based pyramid model, and the retrieval time was from the establishment of the database to August 2023. Two team members independently evaluated the quality of various literatures. The data extraction was performed for the literatures meeting the criteria, and the evidences were graded.
ResultsA total of 11 articles were finally included, including 1 evidence summary, 4 guidelines, 2 systematic reviews, and 4 expert consensuses. Eighteen evidences for the prevention of urosepsis in patients with nephrostomy tubes were summarized, including five topics: evaluation of indwelling time, selection of nephrostomy tubes, indwelling duration, prevention and nursing of complications and extubation timing.
ConclusionThis study summarizes evidences for the prevention of urosepsis in patients with nephrostomy tubes, which can provide clinicians with evidence-based nursing basis and reference for scientific nursing of nephrostomy tubes.
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经皮肾镜碎石术(PCNL)为复杂性输尿管上段结石的常用治疗方法[1]。留置肾造瘘管是大部分PCNL必须的手术步骤，可起到止血、充分引流等作用[1-2]。部分阻塞性肾盂肾炎、肾积水或积脓需二期PCNL患者则需先行经皮肾造瘘术，待充分引流、窦道形成后再行取石术[3]。留置肾造瘘管易发生滑脱、感染、阻塞和皮肤过敏等问题，其脱管率以及导致的并发症总发生率较高[4-6]。留置肾造瘘管导致的并发症易引发尿源性脓毒血症(US), US严重影响患者的预后及生活质量[1]。因此，肾造瘘管的合理留置时机、时间和管路选择极其重要。本研究采用循证医学法，系统检索国内外有关留置肾造瘘管的高质量循证资源，并全面提取、归纳、汇总和分析，旨在为临床医务人员提供肾造瘘管留置管理的方法。
1. 资料与方法
1.1 问题确定
根据复旦大学循证护理中心的PIPOST模式构建本研究的初始循证问题, PIPOST模式构建如下: ① P(population), 留置肾造瘘管的成年患者; ② I(intervention), 留置肾造瘘管的相关护理措施，包括管道评估、管道固定、留置管理、管道维护及管道护理等; ③ P(professional), 泌尿外科医护人员; ④ O(outcome), 肾造瘘管滑脱率、堵管率、管道异位发生率、出血率、感染发生率及穿刺点周围皮炎发生率等; ⑤ S(setting), 泌尿外科病房、社区及家庭; ⑥ T(type of evidence), 最佳临床决策、指南、系统评价、证据总结、专家共识。本研究已获得复旦大学循证护理中心证据汇总的注册立项(立项编号为ES20231839)。
1.2 文献检索策略
按照“6S”证据金字塔模型，计算机检索以下数据库及网站，包括BMJ最佳临床实践(British Medical Journal Best Practice)、Up To Date、Cochrane Library、JBI(Joanna Briggs Institute)图书馆、英国卫生与临床优化研究所(NICE)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、苏格兰学院间指南网(SIGN)、美国指南网(NGC)、国际指南网(GIN)、PubMed、Embase、Medline、万方医学、中国知网、中国生物医学数据库。检索时限为建库至2023年8月。文献类型限定为临床最佳决策、指南、系统评价、专家共识、证据总结。在指南网和专业学会网址中，以“Nephrolithotomy tube”“Percutaneous Nephrolithotomy”“PCNL” “Nephrostomy Tube”为英文关键词，以“肾造瘘管”“肾造瘘”“经皮肾镜碎石术”“经皮肾镜取石术”为中文关键词进行检索。检索数据库时，中文数据库的检索式为(“肾造瘘管”OR“肾造瘘”OR“经皮肾镜碎石术”OR“经皮肾镜取石术”)AND(“管道管理”OR“管道护理”OR“管道维护”OR“留置管理”OR“护理”)，英文数据库的检索采用主题词与自由词相结合的方式，检索式以PubMed为例，见图 1。
1.3 文献纳入和排除标准
由2名通过循证护理培训且具有泌尿外科专业背景的研究者根据纳入和排除标准对文献进行独立筛选。纳入标准: ①研究对象为留置肾造瘘管的成年患者; ②研究围绕PCNL术后管理、肾造瘘管留置护理、管道维护、管道护理等相关内容; ③研究类型为临床决策、指南、系统评价、证据总结、专家共识; ④对于已修订或更新的指南，纳入最新版本; ⑤语言限定为中文或英文。排除标准: ①行无管化PCNL治疗的患者; ②信息不全或无法获取全文的文献; ③重复发表的文献。
1.4 文献质量评价
指南采用临床指南研究与评价系统(AGREE Ⅱ)进行评价[7], 包括6个领域、23个条目和2个全面评价条目，每个条目根据指南报告信息的质量取值1~7分，再将不同领域的分值完成标准化计算，标准百分比=(获得的分值-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%; 系统评价以AMSTAR工具作为质量评价标准[8], 该工具包含11个评价条目，评价者需要对每个评价项目做出“是”“否”“不清楚”和“不适用”的判断; 最佳实践信息册、证据总结和推荐实践的质量评价依据其纳入的原始文献，应用相应的评价工具进行评价。
1.5 证据分级和推荐级别确定标准
采用JBI证据分级系统对不同类型的原始文献进行Level 1~5的证据分级(Level 1为最高级别，代表研究设计严谨，证据等级高, Level 5为最低级别); 根据证据的FAME原则(可行性、适用性、有效性及临床意义)确定证据的推荐级别, A级为强推荐, B级为弱推荐[9]。
1.6 证据的提取和汇总
采用Excel表提取纳入文献的信息，涵盖作者、文献主题、发表时间、来源数据库、文献类型。同时，研究者对证据进行归类、整合，遵循原则包括: ①不同文献推荐意见基本相同时，选择语言简洁的推荐意见; ②推荐意见互补时合并; ③内容独立的条目保留原始表述; ④一条推荐意见中涉及多个方面时，则进行拆分。
2. 结果
2.1 文献检索结果
通过数据库及网站共检索到2 990篇文献，采用Endnote软件去除重复文献，并按照纳入标准和排除标准进行筛选、剔除，最终共纳入11篇文献，包括证据总结1篇[10]，指南4篇[11-14], 系统评价2篇[15-16], 专家共识4篇[1, 3, 17-18]。文献筛选流程图见图 2。经过文献质量评价后最终全部纳入。纳入文献的一般情况见表 1。
表 1 纳入文献的一般情况(n=11)作者 文献主题 文献来源 文献类型 发表年份 KILLORAN T P [10] 经皮肾造瘘管 Up To Date 证据总结 2023 ZENG G H等[11] 国际尿石症联盟(IAU)关于经皮肾镜取石术的指南 PubMed 指南 2022 ASSIMOS D等[12] 结石的外科治疗: 美国泌尿学会/泌尿系统学会指南Part Ⅱ PubMed 指南 2016 GERAGHTY R M等[13] 尿路结石介入治疗的最佳实践: 欧洲泌尿外科协会2022年尿路结石更新指南 PubMed 最佳实践指南 2023 PABON-RAMOS W M等[14] 经皮肾造瘘术质量改进指南 PubMed 指南 2016 SODERBERG L等[15] 经皮肾镜取石术与逆行肾内手术治疗成人肾结石的比较 Cochrane Database of Systematic Reviews 系统评价 2019 SRISUBAT A等[16] 体外冲击波碎石术(ESWL)与经皮肾镜取石术(PCNL)或逆行肾内手术(RIRS)肾结石(回顾) Cochrane Database of Systematic Reviews 系统评价 2014 ZENG G H等[17] 欧洲泌尿外科结石协会和国际结石联盟关于经皮肾镜碎石术切开术的联合共识 Eur Uro Focus 专家共识 2021 中华医学会泌尿外科学分会[1] 经皮肾镜取石术中国专家共识 中华泌尿外科杂志 专家共识 2020 中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会等[3] 经皮肾镜碎石术安全共识 现代泌尿外科杂志 专家共识 2020 中国医促会泌尿健康促进分会等[18] 上尿路疾病经皮穿刺途径诊疗安全共识 现代泌尿外科杂志 专家共识 2021 2.2 文献质量评价结果
2.2.1 证据总结的评价结果
证据总结[10]的质量评价追溯到原始文献进行相关评价，其引用的10条证据来自于1篇指南[14], 1篇系统评价[19], 4篇观察性研究[20-23]和1篇病例报告[24]。证据总结包含的指南[14]评价结果见表 2, 系统评价[19]、观察性研究[20-23]、病例报告[24]质量评价均为B级推荐，准予纳入。
表 2 纳入指南的质量评价结果纳入文献 各领域标准化百分比/% ≥60%的领域个数 ≥30%的领域个数 推荐级别 范围和目的 参与人员 制定严谨性 表达清晰性 应用性 编辑独立性 ZENG G H等[11] 91.67 69.44 66.67 94.44 45.83 58.33 4 6 A ASSIMOS D等[12] 83.33 69.44 51.04 97.22 45.83 50.00 3 6 B GERAGHTY R M等[13] 94.44 61.11 80.21 91.67 69.44 66.67 6 6 A PABON-RAMOS W M等[14] 94.44 58.33 75.00 88.89 37.50 62.50 4 6 A 2.2.2 指南的评价结果
指南的评价结果见表 2。
2.2.3 系统评价的评价结果
本研究共纳入2篇系统评价[15-16], 其11项条目的评价结果均为“是”，研究设计完整，予以纳入。
2.2.4 专家共识的评价结果
本研究共纳入4篇专家共识[1, 3, 17-18], 除条目6“所提出的观点与既往文献是否有不一致的地方”结果为“否”外，其余条目评价结果均为“是”, 4篇文献均准予纳入。
2.3 最佳证据总结
本研究共分析11篇文献，按照证据综合的原则总结出18条证据，分为留置时机评估、肾造瘘管选择、留置时间、并发症预防及处理、拔管时机共5个主题，见表 3。
表 3 预防肾造瘘管留置患者尿源性脓毒血症的最佳证据总结类别 编号 证据总结 证据等级 推荐级别 留置时机评估 1 结石残留需二期碎石术[3, 10-17]。 1 A 2 术中出血及液体外渗较多[3, 10-17]。 1 A 3 输尿管梗阻或集合系统引流不畅、感染性结石或术前存在感染因素[3, 13, 15-17]。 1 A 4 孤立肾或拟经皮穿刺行介入溶石治疗[3]。 2 B 5 癌症患者需行肾灌注、化疗、放疗及姑息治疗[3, 13]。 2 B 肾造瘘管选择 6 推荐使用8~12 Fr的肾造瘘管，也应结合结石特征和术者经验选择肾造瘘管的型号，以充分引流，控制出血、渗出风险[3, 17]。 3 B 留置时间 7 建议术后肾造瘘管留置1~2周，可根据术中及术后恢复情况适当提前或延长拔管时间[1, 10]。 2 A 8 如输尿管梗阻没有解除，肾功能未恢复，则肾造瘘管需要留置更长时间，甚至终生留置[11-14]。 1 A 并发症预防及处理 9 术后夹闭肾造瘘管的止血作用限于术后早期，不建议常规夹闭肾造瘘管，尤其对于感染性休克的患者[10, 18]。 4 A 10 应对所有PCNL患者常规预防性使用抗生素[13, 15-16]。 1 A 11 每日应观察患者伤口渗液情况以及引流液的颜色、量、性质，保持管路通畅，防止受压、扭曲[3, 15-18]。 1 A 12 出现渗血及肾造瘘管周围渗液时，需及时更换敷料，严重者应及时调整造瘘管位置或水囊大小，必要时复查平片及CT明确是否有残余结石等原因，并继续使用抗生素1~2周[10, 17-18]。 2 B 13 每周进行穿刺点消毒并更换敷料[10]。 5 B 14 长期留置者，提倡每2~3个月更换一次肾造瘘管，并预防性使用抗生素，当出现堵塞、感染、挤压等并发症时，应及时更换[10]。 5 B 15 提倡对留置肾造瘘管的患者实施结构化健康教育以降低并发症，包括饮食、饮水、活动、体重管理、管道固定、造瘘管的观察和护理、心理安全、疼痛管理、复诊事宜等，如教会患者如何带管睡觉、活动、洗澡等[3, 10, 18]。 2 A 16 每日应清洗会阴，不将引流袋高于造瘘口水平、尿袋不高于膀胱水平，以免引起逆行性感染[3, 18]。 2 B 拔管时机 17 术后充分引流后，患者无发热、感染及腰部不适、且查腹部平片显示无残余结石等症状时可拔除肾造瘘管[10-12]。 1 A 18 拔管前24 h将其夹闭[10]。 5 B 3. 讨论
术前合并感染或存在感染因素、术中出血较多，以及术后需预防液体外渗、结石残留并计划二期手术需保留窦道情况下，应留置造瘘管[1, 3, 11, 17]。临床上，肾造瘘管留置时机应根据肾盂是否充分引流及窦道是否需要用于后期治疗而定，无需常规留置[25]。在选择管路时，应结合结石特征和术者经验选择管路型号[3, 10, 18]。10~12 Fr的肾造瘘管是国内PCNL术后肾造瘘管的常见选择[18]。其他不同型号的T管、造瘘管也广泛应用于临床。相关研究[26]提出，可留置14F至16F的双腔气囊导尿管，将气囊填充后，轻轻向外牵拉管道并向外固定，能起到更好的止血效果。建议PCNL术后肾造瘘管留置1~2周，等待窦道形成，但也需根据患者术中及术后的具体情况决定留置时间[17, 27]。对于术中无明显出血、无尿外漏、无输尿管梗阻以及无结石残留者，推荐采用无管化手术途径，以减少并发症的发生，减轻患者负担[12-13, 28]。
肾造瘘管留置期间常见的并发症包括感染、出血、断裂、阻塞等，这些并发症均可引发US[1, 10]。为保证管路通畅，在留置管路期间，需特别注意管路的护理观察，及时观察引流液颜色、量，判断有无引流管打折、扭曲和堵塞，尤其当发现带管患者出现细菌尿和局部症状时[10, 15-18]。为预防感染，提倡所有将行PCNL或经皮肾造瘘术患者预防性使用抗生素[11, 17-18]。对有中度以上肾积水伴严重感染的结石患者，建议先行肾造瘘引流5~7 d, 期间严格抗感染治疗，炎性指标降低后方可行取石术[1]。此外，应每周进行穿刺点常规消毒和换药，敷料如有渗湿，可能为肾集合系统引流不足或管路位置异常，应及时调整造瘘管位置或水囊大小，必要时复查腹部X线，以比较肾造瘘管的内部与初始放置或更换的位置，如果腹部平片不明确，则可通过肾脏超声或横断面成像进一步评估[10, 17]。需长期留置肾造瘘管者，管路易出现磨损、加压和变形等，建议定时更换，但换管引起菌血症的风险达11%, 因此不建议频繁更换，可每2~3个月换药1次，更换管路前应预防性使用抗生素[21]。
医护人员需对患者及照顾者开展管路留置相关的健康教育，以减少并发症的发生[3, 10, 18]。对于肾造瘘管留置患者，睡眠、日常活动、沐浴等行为均易引发管路相关并发症[3, 29-30]。研究[20]表明，体质量指数(BMI)是肾造瘘管移位的独立预测因子, BMI每增加1 kg/m2, 肾造瘘管脱位的可能性增加6%。因此，医护人员需通过结构化、多元化的健康教育方式来提高患者知识水平，以及重点关注带管患者的饮食和饮水状况、体质量管理、活动方式、管道如何固定及造瘘管的观察和护理、疼痛管理、院外非计划性拔管时的应急处理措施和复诊事宜等[30-31]。患者留置管路期间应每日清洗会阴，不将引流袋高于造瘘口水平、不将尿袋高于膀胱水平，以免引起逆行性感染[3, 30]。对于长期留置管路的患者，通过电话、短信、微信平台增加与患者的互动和随访教育，可有效提高患者依从性，从而降低并发症发生率[32-33]。术后肾盂充分引流、患者无发热、感染及腰部不适，且腹部平片显示无残余结石及上尿路功能基本恢复，达到拔管指征时，应及时拔除管道，以免增加感染风险[10-12]。拔管前提倡将管道夹闭24 h, 观察患者有无上述尿路梗阻的问题，有利于患者顺利拔管、快速康复[10, 34-35]。
本研究通过循证方法学总结了预防肾造瘘管留置患者US的策略及其证据支持，从5个方面汇总了18条证据，包括管路留置时机评估、管路选择、留置时间、并发症预防及处理、拔管时机。本研究以期为医护人员开展肾造瘘管留置管理提供理论依据。
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表 1 纳入文献的一般情况(n=11)
作者 文献主题 文献来源 文献类型 发表年份 KILLORAN T P [10] 经皮肾造瘘管 Up To Date 证据总结 2023 ZENG G H等[11] 国际尿石症联盟(IAU)关于经皮肾镜取石术的指南 PubMed 指南 2022 ASSIMOS D等[12] 结石的外科治疗: 美国泌尿学会/泌尿系统学会指南Part Ⅱ PubMed 指南 2016 GERAGHTY R M等[13] 尿路结石介入治疗的最佳实践: 欧洲泌尿外科协会2022年尿路结石更新指南 PubMed 最佳实践指南 2023 PABON-RAMOS W M等[14] 经皮肾造瘘术质量改进指南 PubMed 指南 2016 SODERBERG L等[15] 经皮肾镜取石术与逆行肾内手术治疗成人肾结石的比较 Cochrane Database of Systematic Reviews 系统评价 2019 SRISUBAT A等[16] 体外冲击波碎石术(ESWL)与经皮肾镜取石术(PCNL)或逆行肾内手术(RIRS)肾结石(回顾) Cochrane Database of Systematic Reviews 系统评价 2014 ZENG G H等[17] 欧洲泌尿外科结石协会和国际结石联盟关于经皮肾镜碎石术切开术的联合共识 Eur Uro Focus 专家共识 2021 中华医学会泌尿外科学分会[1] 经皮肾镜取石术中国专家共识 中华泌尿外科杂志 专家共识 2020 中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会等[3] 经皮肾镜碎石术安全共识 现代泌尿外科杂志 专家共识 2020 中国医促会泌尿健康促进分会等[18] 上尿路疾病经皮穿刺途径诊疗安全共识 现代泌尿外科杂志 专家共识 2021 
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表 2 纳入指南的质量评价结果
纳入文献 各领域标准化百分比/% ≥60%的领域个数 ≥30%的领域个数 推荐级别 范围和目的 参与人员 制定严谨性 表达清晰性 应用性 编辑独立性 ZENG G H等[11] 91.67 69.44 66.67 94.44 45.83 58.33 4 6 A ASSIMOS D等[12] 83.33 69.44 51.04 97.22 45.83 50.00 3 6 B GERAGHTY R M等[13] 94.44 61.11 80.21 91.67 69.44 66.67 6 6 A PABON-RAMOS W M等[14] 94.44 58.33 75.00 88.89 37.50 62.50 4 6 A
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表 3 预防肾造瘘管留置患者尿源性脓毒血症的最佳证据总结
类别 编号 证据总结 证据等级 推荐级别 留置时机评估 1 结石残留需二期碎石术[3, 10-17]。 1 A 2 术中出血及液体外渗较多[3, 10-17]。 1 A 3 输尿管梗阻或集合系统引流不畅、感染性结石或术前存在感染因素[3, 13, 15-17]。 1 A 4 孤立肾或拟经皮穿刺行介入溶石治疗[3]。 2 B 5 癌症患者需行肾灌注、化疗、放疗及姑息治疗[3, 13]。 2 B 肾造瘘管选择 6 推荐使用8~12 Fr的肾造瘘管，也应结合结石特征和术者经验选择肾造瘘管的型号，以充分引流，控制出血、渗出风险[3, 17]。 3 B 留置时间 7 建议术后肾造瘘管留置1~2周，可根据术中及术后恢复情况适当提前或延长拔管时间[1, 10]。 2 A 8 如输尿管梗阻没有解除，肾功能未恢复，则肾造瘘管需要留置更长时间，甚至终生留置[11-14]。 1 A 并发症预防及处理 9 术后夹闭肾造瘘管的止血作用限于术后早期，不建议常规夹闭肾造瘘管，尤其对于感染性休克的患者[10, 18]。 4 A 10 应对所有PCNL患者常规预防性使用抗生素[13, 15-16]。 1 A 11 每日应观察患者伤口渗液情况以及引流液的颜色、量、性质，保持管路通畅，防止受压、扭曲[3, 15-18]。 1 A 12 出现渗血及肾造瘘管周围渗液时，需及时更换敷料，严重者应及时调整造瘘管位置或水囊大小，必要时复查平片及CT明确是否有残余结石等原因，并继续使用抗生素1~2周[10, 17-18]。 2 B 13 每周进行穿刺点消毒并更换敷料[10]。 5 B 14 长期留置者，提倡每2~3个月更换一次肾造瘘管，并预防性使用抗生素，当出现堵塞、感染、挤压等并发症时，应及时更换[10]。 5 B 15 提倡对留置肾造瘘管的患者实施结构化健康教育以降低并发症，包括饮食、饮水、活动、体重管理、管道固定、造瘘管的观察和护理、心理安全、疼痛管理、复诊事宜等，如教会患者如何带管睡觉、活动、洗澡等[3, 10, 18]。 2 A 16 每日应清洗会阴，不将引流袋高于造瘘口水平、尿袋不高于膀胱水平，以免引起逆行性感染[3, 18]。 2 B 拔管时机 17 术后充分引流后，患者无发热、感染及腰部不适、且查腹部平片显示无残余结石等症状时可拔除肾造瘘管[10-12]。 1 A 18 拔管前24 h将其夹闭[10]。 5 B
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