Application of the American Society of Anesthesiologists classification in treating patients with percutaneous nephrolithotomy under local anesthesia for upper urinary tract calculi
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摘要:目的
分析美国麻醉医师协会(ASA)分级在行局部麻醉经皮肾镜碎石取石术(PCNL)的上尿路结石患者中的应用价值。
方法将80例行局部麻醉PCNL的上尿路结石患者根据ASA分级分为高危组(ASA分级Ⅲ~Ⅳ级)36例和低危组(ASA分级Ⅰ~Ⅱ级)44例，比较2组围术期指标(手术时间、术中出血量、住院时间)、结石清除率、炎性因子[C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)]、疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分及并发症发生率。
结果低危组住院时间短于高危组，差异有统计学意义(P＜0.05); 低危组结石清除率为93.18%，高于高危组的75.00%，差异有统计学意义(P＜0.05)。术前，高危组血清CRP、IL-6、TNF-α水平高于低危组，差异有统计学意义(P＜0.05); 术后1 d, 高危组术后血清CRP、IL-6、TNF-α水平高于低危组，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后1、3、5 d时，高危组和低危组VAS评分均降低，且低危组VAS评分低于高危组，差异有统计学意义(P＜0.05)。低危组并发症发生率为4.54%, 低于高危组的19.44%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。
结论局部麻醉PCNL治疗ASA分级Ⅰ~Ⅱ级的上尿路结石患者的炎症反应、疼痛程度较ASA分级Ⅲ~Ⅳ级患者轻，且并发症发生率低。
Abstract:ObjectiveTo analyze the application value of the American Society of Anesthesiologists (ASA) classification in treating patients with percutaneous nephrolithotomy (PCNL) under local anesthesia for upper urinary tract calculi.
MethodsA total of 80 patients with PCNL under local anesthesia for upper urinary tract calculi were divided into high-risk group (ASA Ⅲ to Ⅳ level) with 36 cases and low-risk group (ASA Ⅰ to Ⅱ level) with 44 cases according to ASA classification, and perioperative indicators (operation time, intraoperative blood loss and hospital stay), stone clearance rate, inflammatory factors[C reactive protein (CRP), interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis factor-α (TNF-α)], score of the Visual Analogue Scale (VAS) for pain, and the incidence of complications were compared between the two groups.
ResultsHospital stay in the low-risk group was significantly shorter than that in the high-risk group (P < 0.05); the stone clearance rate was 93.18% in the low-risk group, which was significantly higher than 75.00% in the high-risk group (P < 0.05). Before surgery, the levels of serum CRP, IL-6 and TNF-α in the high-risk group were significantly higher than those in the low-risk group (P < 0.05); one day after surgery, the levels of serum CRP, IL-6 and TNF-α in the high-risk group were significantly higher than those in the low-risk group (P < 0.05). On the first, the third, and the fifth day after surgery, the VAS score in the high-risk and low-risk groups decreased significantly, and the VAS score in the low-risk group was significantly lower than that in the high-risk group (P < 0.05). Incidence rate of complications in the low-risk group was 4.54%, which was significantly lower than 19.44% in the high-risk group (P < 0.05).
ConclusionApplication of PCNL under local anesthesia in treating patients with upper urinary tract calculi of ASA Ⅰ to Ⅲ has milder inflammation and pain when compared to those of ASA Ⅲ to Ⅳ, and the incidence rate of complications is relatively low.
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骨质疏松是一种以骨组织微结构退化和骨量降低为特点的代谢性骨病，此类患者骨密度降低、骨脆性增加，骨折风险明显升高[1-2]。2型糖尿病患者处于高血糖状态且病程较长，是骨质疏松高发人群[3]。骨质疏松及其引起的骨折导致2型糖尿病患者致残率及全因死亡率明显升高，已成为危害人类健康的重大公共卫生问题[4]。骨质疏松发病隐匿，早期无特异性症状，很多患者出现脆性骨折等严重后果时才就诊，延误了治疗的最佳时机，而早期诊断骨质疏松并及早干预，可以改善患者预后。糖尿病代谢功能紊乱可破坏成骨细胞与破骨细胞动态平衡，造成成骨细胞减少及破骨细胞过度活化，最终导致骨质疏松[5]。C1q/肿瘤坏死因子相关蛋白3(CTRP3)与脂联素高度同源，参与调节糖脂代谢、免疫功能等生理过程，以及炎症等病理过程[6]。CTRP3通过介导ERK1/2以及PI3K信号通路来刺激软骨细胞以及骨细胞增殖[7]。研究[8-9]表明, CTRP3与绝经后女性骨密度降低有关，推测CTRP3可能参与了骨质疏松的发生过程，但目前仍缺乏有力证据支持。本研究分析CTRP3在2型糖尿病骨质疏松发生过程中的作用，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年1月—2021年12月在本院内分泌科接受住院治疗的93例2型糖尿病合并骨质疏松患者为观察组，所有患者均符合《中国2型糖尿病防治指南》[10]诊断标准，并符合《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》[11]诊断标准。排除标准: ①孕产妇及哺乳期患者; ②心功能不全及肝肾功能障碍者; ③ 1型糖尿病患者; ④单纯骨质疏松症患者; ⑤ 2型糖尿病伴有其他并发症的患者; ⑥甲状旁腺功能亢进、甲状腺炎、甲状腺功能减退/亢进等代谢性疾病患者; ⑦急性或慢性炎症性疾病及自身免疫性疾病患者; ⑧纳入研究前3个月内使用过糖皮质激素、双膦酸盐、激素替代疗法等患者; ⑨精神障碍及恶性肿瘤患者。同期选取80例单纯2型糖尿病患者为对照组，均符合糖尿病诊断标准[10]。研究对象均签署知情同意书，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》且获得本院伦理委员会的批准(批件号: 20191127001)。
1.2 方法
1.2.1 一般资料
收集研究对象性别、年龄、糖尿病病程、饮酒史、吸烟史、血压(收缩压和舒张压)等人口学资料，并计算体质量指数(BMI)。检测入院次日清晨空腹血糖(FBG)，检测方法为氧化酶法，同时采用稳态模型计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。采用电化学发光分析仪检测入院时空腹胰岛素(FINS)。采用全自动生化分析仪(贝克曼库尔特AU5800)检测入院时糖化血红蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。
1.2.2 血清CTRP3水平
采集入院时肘静脉血5 mL, 以3 000转/min离心10 min, 离心半径15 cm, 留取血清保存在-70 ℃冰箱中。采用酶联免疫吸附法检测CTRP3水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，酶标仪为美国Thermo公司的Multiskan FC型。
1.2.3 骨密度测量
采用GE Lunar Prodigy Advance骨密度检测仪测量全髋、股骨颈以及L1~L4脊柱的骨密度，取所有部位的骨密度并计算平均值。
1.2.4 骨代谢指标
采用酶联免疫吸附法检测骨代谢指标，包括骨钙素N-端中分子片段(N-MID)、Ⅰ型胶原羧基端肽β-胶原特殊序列(β-CTX)、Ⅰ型前胶原氨基端前肽(PINP)、Ⅰ型前胶原羧基端前肽(PICP)、骨碱性磷酸酶(B-ALP)以及抗酒石酸盐酸性磷酸酶异构体5b(TRACP-5b), 试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供，酶标仪为美国Thermo公司的Multiskan FC型。
1.3 统计学分析
采用SAS 9.4软件对数据进行统计分析，定量资料符合正态分布的以均数±标准差描述，成组比较行t检验，计数资料以[n(%)]描述，比较采用χ2检验; 采用多重线性回归分析血清CTRP3与糖脂代谢指标、骨代谢指标以及骨密度的关系，采用Logistic回归模型分析骨质疏松的影响因素，绘制受试者工作特征(ROC)曲线以评估血清CTRP3对骨质疏松的诊断价值。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组临床资料比较
观察组女性及吸烟史比率高于对照组，年龄大于对照组，糖尿病病程长于对照组, FBG、HOMA-IR、FINS、HbA1c、N-MID、β-CTX、TRACP-5b水平高于对照组，血清CTRP3水平、BMI、骨密度、PINP、PICP、B-ALP低于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。2组饮酒史、收缩压、舒张压、TG、TC、HDL-C、LDL-C比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
表 1 2组临床资料比较(x±s)[n(%)]临床资料 观察组(n=93) 对照组(n=80) t/χ2 P 性别 男 41(44.09) 50(62.50) 5.849 0.016 女 52(55.91) 30(37.50) 年龄/岁 68.75±8.22 63.19±9.45 4.146 <0.001 体质量指数/(kg/m2) 21.06±3.89 23.05±3.07 3.692 <0.001 糖尿病病程/年 13.75±2.67 11.29±2.34 6.391 <0.001 饮酒史 是 49(52.69) 38(47.50) 0.463 0.496 否 44(47.31) 42(52.50) 吸烟史 是 34(36.56) 17(21.25) 4.848 0.028 否 59(63.44) 63(78.75) 收缩压/mmHg 135.29±10.86 132.57±11.34 1.619 0.109 舒张压/mmHg 86.31±7.29 87.60±8.01 1.116 0.269 空腹血糖/(mmol/L) 8.72±1.50 8.21±1.46 2.267 0.025 胰岛素抵抗指数 7.01±1.87 6.38±1.95 2.178 0.032 空腹胰岛素/(mmol/L) 18.35±4.92 16.82±5.13 2.009 0.047 糖化血红蛋白/% 8.59±1.23 7.50±1.02 6.281 < 0.001 甘油三酯/(mmol/L) 1.80±0.37 1.77±0.32 0.579 0.572 总胆固醇/(mmol/L) 5.11±0.89 4.86±0.77 1.963 0.052 高密度脂蛋白胆固醇/(mmol/L) 1.27±0.23 1.34±0.26 1.882 0.062 低密度脂蛋白胆固醇/(mmol/L) 2.86±0.50 2.73±0.45 1.795 0.076 CTRP3/(ng/mL) 73.29±18.85 89.21±20.03 5.381 < 0.001 骨密度/(g/cm2) 0.73±0.19 1.08±0.22 11.239 < 0.001 N-MID/(μg/L) 27.26±7.12 18.64±6.58 8.226 < 0.001 β-CTX/(μg/L) 0.70±0.19 0.43±0.16 10.027 < 0.001 PINP/(μg/L) 46.90±7.33 78.17±8.59 25.846 < 0.001 PICP/(μg/L) 175.86±31.08 233.51±28.60 12.625 < 0.001 骨碱性磷酸酶/(ng/L) 53.19±8.87 75.46±9.93 15.581 < 0.001 TRACP-5b/(U/L) 8.27±2.11 4.98±1.75 11.058 < 0.001 CTRP3: C1q/肿瘤坏死因子相关蛋白3; N-MID: 骨钙素N-端中分子片段; β-CTX: Ⅰ型胶原羧基端肽β-胶原特殊序列;
PINP: Ⅰ型前胶原氨基端前肽; PICP: Ⅰ型前胶原羧基端前肽; TRACP-5b: 抗酒石酸盐酸性磷酸酶异构体5b。2.2 2型糖尿病合并骨质疏松患者血清CTRP3影响因素的多重线性回归分析
以血清CTRP3为因变量，以糖脂代谢指标、骨密度、骨代谢指标为自变量，构建多重线性回归模型，校正性别、年龄、BMI、糖尿病病程以及吸烟史后, FBG、HOMA-IR、FINS、HbA1c、N-MID、β-CTX、TRACP-5b与CTRP3水平呈负相关(P < 0.05), PINP、PICP、B-ALP与CTRP3水平呈正相关(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2型糖尿病合并骨质疏松患者血清CTRP3影响因素的多重线性回归分析检测指标 非标准化 标准化偏回归系数 t P 偏回归系数 标准误 空腹血糖 -0.335 0.018 -0.318 3.382 0.011 胰岛素抵抗指数 -0.319 0.015 -0.304 3.209 0.013 空腹胰岛素 -0.397 0.019 -0.339 3.561 0.005 糖化血红蛋白 -0.286 0.011 -0.251 2.985 0.026 甘油三酯 -0.079 0.003 -0.072 1.803 0.098 总胆固醇 -0.051 0.002 -0.046 0.957 0.516 高密度脂蛋白胆固醇 0.037 0.001 0.035 0.822 0.672 低密度脂蛋白胆固醇 -0.022 0.001 -0.018 0.513 0.725 骨钙素N-端中分子片段 -0.519 0.023 -0.516 3.956 0.001 β-CTX -0.723 0.034 -0.682 5.862 <0.001 Ⅰ型前胶原氨基端前肽 0.638 0.029 0.611 4.031 0.001 Ⅰ型前胶原羧基端前肽 0.517 0.026 0.495 3.865 0.004 骨碱性磷酸酶 0.583 0.031 0.570 3.927 0.004 TRACP-5b -0.624 0.026 -0.614 4.861 0.001 β-CTX: Ⅰ型胶原羧基端肽β-胶原特殊序列; TRACP-5b: 抗酒石酸盐酸性磷酸酶异构体5b。 2.3 2型糖尿病患者骨质疏松影响因素的多因素Logistic回归分析
以2型糖尿病是否合并骨质疏松为因变量(0=无骨质疏松, 1=骨质疏松)，以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量，构建Logistic回归分析模型，结果显示, FBG、HOMA-IR、FINS、HbA1c、CTRP3以及骨密度、骨代谢指标等均是2型糖尿病患者并发骨质疏松的独立影响因素(P < 0.05), 其中FBG、HOMA-IR、FINS、HbA1c、N-MID、β-CTX、TRACP-5b是危险因素(OR>1, P < 0.05), CTRP3、骨密度、PINP、PICP、B-ALP是保护因素(OR < 1, P < 0.05)。见表 3。
表 3 2型糖尿病患者骨质疏松影响因素的多因素Logistic回归分析变量 β SE(β) Waldχ2 P OR 95%CI 下限 上限 空腹血糖 0.095 0.001 4.529 0.043 1.100 1.037 1.183 胰岛素抵抗指数 0.109 0.001 5.024 0.041 1.115 1.086 1.190 空腹胰岛素 0.162 0.003 5.852 0.026 1.176 0.075 1.217 糖化血红蛋白 0.276 0.011 6.971 0.003 1.318 1.125 1.516 CTRP3 -0.349 0.025 8.293 0.001 0.705 0.586 0.925 骨密度 -0.238 0.009 5.916 0.023 0.788 0.673 0.869 骨钙素N-端中分子片段 0.309 0.033 6.928 0.003 1.362 1.155 1.607 β-CTX 0.251 0.012 6.153 0.008 1.285 1.113 1.495 Ⅰ型前胶原氨基端前肽 -0.186 0.016 5.108 0.040 0.830 0.756 0.821 Ⅰ型前胶原羧基端前肽 -0.157 0.011 4.679 0.045 0.855 1.802 0.925 骨碱性磷酸酶 -0.329 0.017 6.517 0.004 0.720 0.614 0.894 TRACP-5b 0.351 0.052 6.802 0.002 1.420 1.295 1.603 常数项 -13.892 1.357 26.463 <0.001 0 — — 校正因素: 性别、年龄、BMI、糖尿病病程以及吸烟史。CTRP3: C1q/肿瘤坏死因子相关蛋白3;
β-CTX: Ⅰ型胶原羧基端肽β-胶原特殊序列; TRACP-5b: 抗酒石酸盐酸性磷酸酶异构体5b。2.4 血清CTRP3对2型糖尿病患者骨质疏松的诊断价值
绘制ROC曲线结果显示，骨密度诊断骨质疏松的曲线下面积(AUC)为0.771(95%CI: 0.731~0.810, P < 0.001), 截断值为0.85 g/cm2, 约登指数为0.42, 灵敏度和特异度分别为76.34%和65.25%; CTRP3诊断骨质疏松的AUC为0.815(95%CI: 0.775~0.856, P < 0.001), 截断值为79.38 ng/mL, 约登指数为0.59, 灵敏度和特异度分别为84.95%和73.75%; 骨密度联合CTRP3诊断骨质疏松的AUC为0.882(95%CI: 0.851~0.920, P < 0.001), 约登指数为0.63, 灵敏度和特异度分别为83.87%和78.75%。骨密度联合CTRP3的诊断价值高于骨密度、CTRP3单独诊断(Z=3.018、2.759, P < 0.05)。见图 1。
3. 讨论
骨质疏松是糖尿病常见并发症，在糖尿病患者中的患病率为20%~40%[12]。中国是糖尿病高发国家, 2019年65岁以上老年糖尿病患者多达3 550万[13], 其中罹患骨质疏松的人群基数十分庞大。糖尿病患者发生骨质疏松会增加临床治疗难度，并可导致病理性骨质发生风险增高。双能X线骨密度测定是诊断骨质疏松的“金标准”，但结果具有滞后性，很多患者确诊时已出现骨痛甚至骨折，延误了治疗最佳时机。骨质疏松是一种可预防、可控的疾病，早期诊断糖尿病患者中的骨质疏松患者并及时干预，可改善患者预后。糖尿病患者骨质疏松发生机制尚不完全清楚，可能与胰岛素作用不足、长期高血糖、糖基化终末产物累积以及慢性炎症等有关[14-15]。
CTRP3是一种与脂联素同源的脂肪因子，属于CTRP家族成员，基因编码含246个氨基酸残基，分子量约为26 kDa, 广泛存在于脂肪组织、软骨等器官组织以及成纤维细胞、软骨细胞等细胞中[16]。研究[17]显示, CTRP3通过调控糖代谢紊乱以及抑制炎症反应参与了代谢性疾病的发生发展。通过加强葡萄糖转运蛋白4和磷酸肌醇3激酶磷酸化, CTRP3可加速胰岛素敏感性[18]。CTRP3还可抑制糖异生并减少葡萄糖合成，调控胰岛β细胞作用可促进胰岛素分泌，最终降低血糖[19]。动物实验[20]证实, CTRP3水平降低会促进肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)等炎症细胞因子表达而损害糖代谢及胰岛素敏感性。研究[21]还发现，相较于成熟的软骨细胞，在分化的软骨细胞中CTRP3表达量更高，并且外源性CTRP3可促进HCS-2/8软骨细胞以及N1511软骨祖细胞增殖，这种增殖效应呈剂量反应关系。CTRP3也是一种骨骼稳态调节因子，腺苷酸活化蛋白激酶促进CTRP3表达可降低骨质重吸收，抑制破骨细胞生成，延缓骨质疏松。XU Z H等[9]研究显示, CTRP3每降低1 ng/mL, 骨质疏松风险增加1.069倍。基于上述结果以及糖尿病患者骨质疏松发生机制，作者推测CTRP3可能通过介导糖尿病患者糖代谢紊乱途径而促进骨质疏松。
本研究中，合并骨质疏松的糖尿病患者血清CTRP3水平显著低于单纯糖尿病患者，提示CTRP3在继发骨质疏松的糖尿病患者中表达下调; 糖代谢指标FBG、HOMA-IR、FINS、HbA1c与CTRP3呈负相关，骨代谢指标、骨密度与CTRP3也呈不同程度的相关性，该证据支持上述假说，即CTRP3水平降低可导致机体糖代谢紊乱，导致骨代谢障碍而加速了骨质疏松发展。CTRP3降低导致PI3K信号通路受阻，炎症细胞因子大量释放增强胰岛素抵抗并降低胰岛素敏感性，导致骨吸收大于骨形成，骨密度降低而诱发骨质疏松[22-23]。CTRP3降低使胰岛素敏感性降低，血糖水平升高，高血糖导致胰岛素样生长因子合成及释放减少，抑制成骨细胞增殖分化; 高血糖抑制骨钙素分泌，影响骨矿化过程而导致骨矿物质含量和骨密度降低; 高血糖加重渗透性利尿，引起钙磷代谢异常，甲状旁腺功能亢进，增强骨吸收; 高血糖导致骨组织中糖基化终末产物沉积，胶原结构改变，抑制成骨细胞增殖分化，促进破骨活性增强，改变骨细胞数量和功能，导致骨质量下降[24]。本研究发现，性别、年龄、BMI、糖尿病病程等是骨质疏松的影响因素，与既往研究[25-26]结果一致。校正混杂因素后, CTRP3是2型糖尿病患者骨质疏松的保护因素，其水平每升高10 ng/mL, 骨质疏松发生风险降低29.5%。ROC曲线结果显示, CTRP3对骨质疏松具有诊断价值，联合骨密度检测能显著提高诊断效能，提示临床早期检测血清CTRP3水平可以提前诊断骨质疏松发生风险，从而实现早发现、早预防，降低骨质疏松发生率，改善糖尿病患者的预后。
综上所述，血清CTRP3在2型糖尿病合并骨质疏松患者中表达下调, CTRP3通过糖代谢紊乱过程影响骨质疏松发生，早期检测对骨质疏松发生风险具有一定的诊断价值。
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表 1 2组一般资料比较(x±s)[n(%)]
组别 性别 年龄/岁 病程/月 体质量指数/(kg/m2) 结石直径/cm 结石部位 男 女 左侧 右侧 低危组(n=44) 23(52.27) 21(47.73) 43.55±5.84 12.02±2.68 22.74±2.08 1.95±0.10 24(54.55) 20(45.45) 高危组(n=36) 20(55.56) 16(44.44) 42.58±6.33 12.50±2.77 22.50±2.03 1.98±0.13 19(52.78) 17(47.22) 
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表 2 2组围术期指标比较(x±s)
组别 手术时间/min 术中出血量/mL 住院时间/d 低危组(n=44) 71.25±4.11 80.02±6.55 6.48±0.59 高危组(n=36) 72.03±4.81 79.22±6.48 8.22±1.33* 与低危组比较, *P＜0.05。
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表 3 2组炎性因子水平比较(x±s)
组别 C反应蛋白/(nmol/L) 白细胞介素-6/(ng/L) 肿瘤坏死因子-α/(pg/mL) 术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d 低危组(n=44) 0.83±0.20 0.92±0.23 37.41±5.17 39.28±6.99 2.59±0.30 2.73±0.41 高危组(n=36) 1.05±0.26* 1.16±0.37* 40.52±6.09* 43.19±8.03* 3.04±0.56* 3.34±0.72* 与低危组比较, * P＜0.05。
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表 4 2组VAS评分比较(x±s)
分 组别 术前 术后1 d 术后3 d 术后5 d 低危组(n=44) 6.14±1.30 4.82±0.58* 3.39±0.34* 1.77±0.42* 高危组(n=36) 6.08±1.23 5.72±0.51*# 4.17±0.45*# 2.58±0.65*# 与术前比较, * P＜0.05; 与低危组比较, #P＜0.05。
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表 5 2组并发症发生率比较[n(%)]
组别 发热 出血 尿路感染 尿漏 合计 低危组(n=44) 1(2.27) 1(2.27) 0 0 2(4.54) 高危组(n=36) 2(5.56) 2(5.56) 2(5.56) 1(2.78) 7(19.44)* 与低危组比较, * P＜0.05。
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