Current status of knowledge-attitude-practice of cardiac rehabilitation and its influencing factors among patients undergoing coronaryartery bypass grafting
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摘要:目的
调查冠状动脉旁路移植术(CABG)患者心脏康复知信行状况并分析影响因素。
方法2022年7—11月通过便利抽样法选取入住首都医科大学附属北京安贞医院冠心病外科中心的CABG患者288例, 采用一般资料调查表和老年冠心病住院患者心脏康复知信行问卷分别对患者的一般情况和心脏康复知信行水平进行调查。
结果本研究共发放问卷290份，回收有效问卷288份，有效回收率99.31%。调查对象心脏康复知信行问卷总分为(106.81±13.35)分，总得分率为62.83%, 其中知识问卷(39.34±9.13)分、信念问卷(32.86±3.39)分、行为问卷(34.61±3.54)分，知识问卷、信念问卷、行为问卷得分率分别为46.28%、82.15%、76.91%。多元线性回归分析显示，居住在农村、小学及以下学历、职业为农民、公费医保、既往无冠状动脉介入治疗史的患者心脏康复知信行水平较低，差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论CABG患者心脏康复知信行水平有待提升，特别是知识水平。影响该人群心脏康复知信行水平因素呈多元化趋势，提示需因人而异、因地制宜地落实个体化心脏康复指导，建立多样化心脏康复模式，从而提高心脏康复的长期性和依从性。
Abstract:ObjectiveTo investigate the current status of knowledge-attitude-practice of cardiac rehabilitation in patients undergoing coronary artery bypass grafting(CABG) and analyze its influencing factors.
MethodsFrom July to November 2022, 288 patients with CABG in the coronary heart disease surgery center of Beijing Anzhen Hospital Affiliated to Capital Medical University were conveniently included, and general information questionnaire and cardiac rehabilitation knowledge and practice questionnaire were used to investigate the general situation and the level of knowledge-attitude-practice of cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease.
ResultsA total of 290 questionnaires were sent out in this study, and 288 were effectively collected, with an effective recovery rate of 99.31%. The total score of the questionnaire was (106.81±13.35), and the total score rate was 62.83%, including the knowledge questionnaire scoring (39.34±9.13), belief questionnaire scoring (32.86±3.39) and behavior questionnaire scoring (34.61±3.54). The scoring rates of knowledge, attitude and practice questionnaire were 46.28%, 82.15% and 76.91%, respectively. Multiple linearregression analysis showed that patients who lived in rural areas, had education background of primary school or below, were farmers, had public health insurance, and had no previous coronary intervention, had lower levels of knowledge-attitude-practice of cardiac rehabilitation (P < 0.05).
ConclusionThe knowledge-attitude-practice of cardiac rehabilitation, especially the level of knowledge, in patients with CABG is needed to be improved. The factors that affect the level of knowledge-attitude-practice of cardiac rehabilitation in this population are diversified, suggesting that individual cardiac rehabilitation guidance should be implemented according to different people and local conditions, and diversified cardiac rehabilitation models should be established to improve the long-term and compliance of cardiac rehabilitation.
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Keywords:
- coronary artery bypass grafting /
- cardiac rehabilitation /
- influencing factor /
- knowledge /
- attitude /
- practice
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青春发育是指人类的性器官由未成熟发育为具备生殖能力的状态，进而踏入成年期前的一个阶段。在发育期，下丘脑-垂体-性腺轴(HPGA)逐步发育成熟，引发身高增长加速、生殖器官开始成熟，并出现第二性征[1]。下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)的脉冲增加使垂体产生促性腺激素，进而引起性腺成熟和性腺类固醇激素的产生[2]。性腺类固醇激素的增高引起第二性征的成熟。GnRH激发试验主要用于儿童青春期疾病的诊断检查，以评估HPGA的活动[1, 3]。然而, GnRH激发试验仍有一些不便之处，如血清促性腺激素呈脉冲式分泌，但单次基础血清促性腺激素(Gn)水平测定很难反映其分泌情况[4]; GnRH激发试验很耗时，需要重复采样，属于一种有创检查。作为评估HPGA功能的另一种非侵入性方法，尿促性腺激素(UGn)测量值得推荐[5-6]。现将UGn在评估儿童性发育中的研究进展综述如下。
1. 促黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH) 检测技术
1943年, CATCHPOLE H采用生物效价法每日对12名女童(4~14岁)的UGn进行测定，但因其操作复杂、费时费力，故未能得到有效推广。随着促性腺激素检测技术的发展, 1959年放射免疫分析法(RIA)问世，但其存在放射性污染的缺点，且这类免疫测定方法通常灵敏度不高，难以准确测定未浓缩尿中的低浓度LH、FSH的含量[7]。1988年，以单克隆抗体为基础的非竞争性生物素——亲和素免疫测定方法(NABA)出现，并用于检测晨尿LH含量。采用放射性同位素、荧光物质和化学发光物代替酶，即可建立各种不同的NABA法，如免疫放射测定法(IRMA)、免疫荧光测定法(IFMA)和免疫化学发光法(ICMA)等[7]。其中，IFMA或ICMA等可直接检测UGn，无需萃取，检测的可重复性较好[8]。目前, ICMA已被普遍应用于临床血清Gn检测。
2. 关于尿液标本的留取时间与肌酐(Cr) 校正
血清Gn浓度在青春前期和整个青春期在夜间以脉冲方式分泌增加，而晨尿有望反映这种夜间分泌的升高[6, 9]。目前临床多采用任意定时尿或晨尿Gn作为24 h血清Gn分泌情况的估测。目前国外文献报道多以晨尿研究为主。在国内关于UGn与儿童性发育的相关研究中，不乏有关定时尿Gn的文献报道。谢书艳等[10]收集40例因发育异常入院行促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)激发试验的患儿昼夜12 h尿，结果发现昼夜12 h尿Gn有助于儿童HPGA的启动诊断，且其联合检测可能优于单独日间或夜间检测。
目前，有关儿童行GnRH或GnRHa激发试验时UGn动态变化的研究甚少，在临床研究中难以选择最佳留尿时间。国内研究[11]对23例入院行GnRHa激发试验的患儿进行研究，注射曲谱瑞林后，连续收集9个分段(首段1.5 h, 其余各段为1 h)尿，发现GnRHa激发试验中连续分段UGn可反映儿童血Gn动态变化。无创便捷的GnRHa激发试验(ICMA) 尿检测法临床相关研究的适宜时间段为激发试验的48 h内，最佳时间窗可能为激发试验的24 h内[12]。其中，在GnRHa激发试验中连续分段收集4.5 h尿液检测UGn, 其评估儿童HPGA启动的价值优于血自发性Gn和自发性夜间12 h UGn[13]。以上研究提示, GnRHa激发试验中连续分段UGn可反映儿童血Gn动态变化，为选取最佳留尿时间提供了线索。基于此，研究发现，激发后4 h总尿黄体生成素(ULH)及ULH/UFSH比值对鉴别乳房早发育(PT)和中枢性性早熟(CPP)均有一定意义[14], 但这均是基于曲谱瑞林激发试验展开的研究，而曲谱瑞林的激发作用比天然GnRH作用强数十倍，因此可能存在假阳性结果，目前一般不推荐常规诊断使用，且上述研究病例数量有限，尚缺乏这方面研究的有力论证。
此外，尿液样本的稀释度不同会引起相应的尿液溶质浓度改变，因此可能需要调整尿液浓度以避免因水合作用引起的误差[15]。渗透压、尿比重和Cr可用于调节水合作用[16]。研究[17]表明，与Cr相比，尿比重表现出更高的时间一致性，更适合校正儿童尿量的变异性，尽管肌酐校正在超重和肥胖儿童中也有很好的效果。
目前，国内外关于UGn与其相应血清促性腺激素的相关性研究多数采用Cr校正。然而也研究认为, Cr会导致过度校正，反而使UGn与血清Gn的相关性减弱，如SINGH G K S等[18]研究发现，与经Cr校正后的晨UGn相比，未经Cr校正的晨UGn与相应血清Gn的相关性更高，因此提出青少年晨尿中的性腺类固醇激素和LH浓度不受水合状态的显著影响，可能不需要校正Cr, 但这可能不适合用于随机尿样，因为水合状态可能会有更大的变化。关于尿液样本中Gn是否需要经Cr校正，目前尚无定论，需要更多研究来证明。
3. UGn水平与儿童HPGA功能评估
青春期的开始是由GnRH的脉冲式释放启动的[2]。在HPGA激活后，血清Gn的水平在向青春期过渡时增高，进而刺激性腺成熟和性腺类固醇的产生[1, 3]。迄今为止，临床仍采用传统的GnRH激发试验作为评估HPGA功能的经典方法。随着灵敏的新型检测方法不断出现, UGn与血清Gn水平存在相关性被发现。
3.1 UGn可反映血清促性腺激素水平
0~6岁儿童经Cr校正的UGn水平随年龄增大呈下降趋势[19]。青春期男性ULH水平增加了约50倍，尿卵泡刺激素(UFSH)水平约增加了5倍，而女性在青春期ULH水平增加了约90倍，女性UFSH水平与男性基本相同[20]。UGn与Tanner分期也有良好的相关性，Tanner Ⅰ期到Ⅱ期的过渡期间，女性和男性ULH浓度都有所增加[21-22]。LUCACCIONI L等[23]通过免疫法测定非定时尿液样本中UGn并校正Cr，发现血LH和ULH/UCr、血FSH和UFSH/UCr之间存在明显相关性，证实UGn能可靠反映血清促性腺激素水平，这表明通过现代敏感测定法测定的UFSH和ULH水平可用于评估儿童时期促性腺激素的分泌[20]。因此, UGn浓度的检测可能有助于评估整个青春期的发育，也有助于检测青春期前到青春期的转变[21]。
一项单中心研究中, DEMIR A等[5]采用时间分辨夹心荧光免疫分析法比较了274例就诊儿童的晨尿促性腺激素、基础和GnRH激发试验后的血清促性腺激素水平，发现ULH、UFSH、ULH/UFSH与基础、GnRH激发试验的相应血清参数具有良好的相关性，且ULH和ULH/UFSH在预测青春期GnRH激发试验结果时的表现与基础血清LH相当。在HPGA启动的女性中, ULH/Cr、UFSH/Cr在24 h内升高, 48 h后逐渐降至基线。在HPGA未启动的女性中，虽然有相同的动态趋势，但是ULH/Cr或UFSH/Cr的振幅较低, 24 h后降至基线[24]。
3.2 ULH在评估青春期启动方面优于UFSH
青春期的开始预示着夜间促性腺激素分泌的增加，其特征是LH的脉冲式分泌比FSH更强。基础血清LH水平比血清FSH水平更能反映青春期发育过程，因为在青春期前和成年期之间血清LH增加了50~100倍，而血清FSH相应增加了大约10倍[25-26]。青春发育期间，血浆中LH的生物活性可增强5倍[27]。随着年龄和青春期的进展, UGn也随之增长，并且可以在晨尿中检测到[28]。ULH在12岁以前缓慢升高，此后在正常男童和女童中迅速升高，而UFSH在8岁时略有增加，此后男女童均无变化[29-30]。青春期UGn中主要升高的是ULH，但是UFSH升高早于ULH。
3.3 ULH在评估HPGA启动中的优势
青春期内分泌启动的标志是夜间继下丘脑GnRH脉冲式分泌增加后垂体LH脉冲分泌幅度增加，首次GnRH脉冲释放增加发生在临床青春期开始的前几年，仅在部分夜晚或伴随着深度睡眠的开始释放，因此这短暂的夜间活动不能被清晨血清LH检测到，但是可以通过检测ULH被发现[6]。KOLBY N等[28]研究发现，UGn水平在青春期开始之前便增加，其中晨尿ULH有一个关键性的增加，与性别无关[6]。这早于青春期临床表现，且比血清LH浓度增加早1~2年。因此，通过ULH检测评估青春期前期进展是有可能的[6]。
4. UGn应用于临床实践的可能性
UGn升高和(或)降低与青春期异常提前或延迟的正确诊断有关，测定UFSH和ULH可提供一种简便、灵敏、准确的儿童促性腺激素功能检测方法。
4.1 UGn可作为临床实践中对CPP女性的一种有效初筛方法
随机血清Gn在临床中可用于CPP的初筛，已有多种研究[31]证明UGn与血清Gn之间存在相关性，推测UGn也可作为CPP筛查的理想样本。SHIM Y S等[4]发现，晨尿和随机尿LH水平、晨尿和随机尿ULH/FSH均具有良好的诊断性能，随机尿Gn的诊断性能不低于晨尿Gn。因此，单次随机测定UGn浓度对女性CPP的初步筛查可能是有效的。ULH与血清LH呈正相关, ULH浓度为0.725 IU/L是反映GnRH激发试验阳性的临界值[32]。但这项研究的受试者数量很少，对数据统计学意义存疑，因此需要进一步的大规模前瞻性研究来证实随机尿促性腺激素的有效性。
晨尿Gn对早期预测PT转化为CPP具有一定的临床意义[33]。CPP患者中，ULH浓度>2 SD能够预测75%的患者呈阳性[28]。ZHAN S M等[34]对355名CPP女性进行了横断面研究，发现晨尿ULH和ULH/UFSH随着Tanner分期的进展显著增高，其中当ULH取1.74 IU/L时，其预测GnRH激发试验阳性的敏感性为69.4%, 特异性为75.3%, 另外当联合阈值ULH ≥ 1.74 IU/L+ ULH与UFSH比值>0.4, 其特异性达到86.6%。因此, ULH可作为CPP诊断和筛查的可靠指标。国内关于定时尿的相关研究[8]发现，夜间12 h尿ULH、UFSH、ULH/UFSH判断HPGA轴启动的灵敏性和特异性分别为90%、88%以上。夜间12 h ULH≥0.113 IU/L对女性CPP也具有筛查价值[35]。近5年国外相关研究得出的ULH截值点的总结见表 1。
表 1 ULH作为评估HPGA启动的指标ULH 敏感性/% 特异性/% 例数 时间 检测方法 参考文献 晨尿ULH > 1.75 IU/L 91.5 82.7 138(男) 2016 IFMA DEMIR A等[5] 晨尿ULH > 1.2 IU/L 80.0 74.0 52(女) 非定时ULH/Cr > 0.05 IU/mmol 86.0 71.0 41(男) 2016 CMIA LUCACCIONI L等[23] 晨尿ULH > 0.58 IU/L 91.9 63.2 100(女) 2019 DELFIA SHIM Y S等[4] 随机ULH > 0.2I U/L 77.4 73.7 晨尿ULH > 1.01 mIU/mL 92.3 100.0 68(女) 2020 ECLIA YVCE Ö等[36] 晨尿ULH > 1.74 IU/L 69.4 75.3 355(女) 2021 ICMA ZHAN S M等[34] 晨尿ULH > 1.74 IU/L, ULH/UFSH > 0.4 65.5 86.6 IFMA: 免疫荧光测定法; ICMA: 免疫化学发光法; CMIA: 化学发光微粒免疫测定;
DELFIA: 解离增强镧系元素荧光免疫检测; ECLIA: 电化学发光法。4.2 ULH可帮助区分快进展性早熟和慢进展性早熟
CPP是由于HPGA功能提前启动而导致女童8岁前、男童9岁前出现内外生殖器快速发育及第二性征出现的一种常见儿科内分泌疾病[37]。CPP可分为快速进展型、缓慢进展型、生长迟缓型。许多性早熟女童病情发展迅速，会出现初潮和骨骺生长板融合，如果不及时治疗，最终导致终身高降低，但目前尚无明确的界定标准。晨尿ULH在区分快进展性早熟和慢进展性早熟中起到了一定作用。ZUNG A等[38]对47例性早熟女孩随访6个月后，评估发育程度、生长速度和骨龄成熟程度，并将其分为慢进展组和快进展组。结果显示, ULH可以区分快进展组与慢进展组，而血清Gn无法区分。当ULH临界值取1.16 IU/L时，敏感性和特异性较高。因此，晨尿ULH是可靠的测定法，可能有助于区分慢进展组和快进展组。国内也有研究[39]表明，快进展青春期女童晨尿ULH较缓慢进展青春期女童升高，且晨尿ULH与基础血清LH、GnRH激发LH峰值有显著相关性，提示UGn测定无创、简便，对快进展青春期有一定诊断意义。
4.3 ULH可作为监测GnRHa治疗CPP女孩的一种方法
CPP患者通常在开始治疗90 d后通过重复行GnRH激发试验来检测GnRHa治疗的有效性。晨尿ULH水平与激发后血峰值LH水平呈高度正相关，与基础LH水平呈显著正相关，经GnRHa治疗后，尿LH和FSH浓度明显下降[32], 与KOLBY N、ZHAN S M等[28, 34]发现的情况一致，提示晨尿ULH水平可作为监测GnRHa治疗的可靠、灵敏的检测方法[36]。研究[40]发现, ULH测定或许可以用于监测HPGA抑制的某些逃逸，这是GnRH激发试验无法识别的现象。但是，也有研究[41]发现，单次定时尿液采集缺乏评估HPGA抑制的敏感性和特异性，不过这些研究是在一小群CPP患者中进行的，并且未被抑制的患者数量不足以确定ULH是否可用于预测治疗反应[36], 因此不能对ULH的可靠性进行任何预测。
4.4 尿促性腺激素在Turner综合征高促性腺激素状态中的临床应用
Turner综合征是由全部或部分体细胞中一条X染色体完全或部分缺失所致，这类患者发生原发性卵巢功能不全的风险增大。BONCOMPAGNI A等[42]通过对37名Turner综合征未成年女性患者进行回顾性队列研究，留取非定时尿液样本，发现在高促性腺激素状态下, ULH与血清LH呈正相关, UFSH是抗缪勒管激素(AMH) < 4 pmol/L的合理标志物。因此, ULH和UFSH也可作为高促性腺激素状态下评估卵巢功能的非侵入性、有用和可靠的标志物。此外, UGn联合尿性激素对明确小青春期的结束时间及年龄界定也存在一定意义[43]。
综上所述, UGn是一种无创、能反映血清Gn水平的参考指标，可作为CPP女性的一种有效初筛方法，有助于区分快进展性早熟和慢进展性早熟，对监测采用GnRHa治疗的CPP女性的疗效也具有一定作用。此外，在Turner综合征中, ULH可以作为评估卵巢功能的标志物，但需更多的研究证明其有效性。因此, UGn在评估性发育中可能具有较高的诊断价值。但是目前研究对于尿液标本的留取时间以及是否需要Cr校正尚存在争议，需更多的实验进行验证。另外，目前实验室检测方法的初始开发和研究的主要对象为人血清，且尿液样本的检测结果往往存在滞后性[8], 寻找高灵敏度的检测方法以及建立完善的实验室方法十分必要。最后，上述所有检测都需要在广泛人群中开展相关研究及全面分析，才能尽量避免实验的局限性。
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表 1 CABG患者心脏康复知信行问卷得分(x±s)
项目 条目数/条 得分范围/分 得分/分 得分率/% 知识问卷 15 13~71 39.34±9.13 46.28 信念问卷 8 23~40 32.86±3.39 82.15 行为问卷 9 26~45 34.61±3.54 76.91 总问卷 32 68~148 106.81±13.35 62.83 
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表 2 排名前3位及后3位的心脏康复知信行问卷条目及得分情况(x±s)[M(P25, P75)]
问卷 条目排名 条目 得分/分 知识 前3位 了解吸烟对身体危害 3.82±0.77 了解血压控制要求 3.69±0.90 了解血糖控制要求 3.20±1.10 后3位 了解血脂控制要求 2.43±1.12 了解心脏康复内容 0 (0, 0) 了解心脏康复好处 0 (0, 0) 信念 前3位 需严格戒烟 4.39±0.54 需定期复查 4.22±0.52 需严格控制血压、血糖、血脂 4.17±0.46 后3位 心脏康复可获益 4.02±0.74 失眠不利于疾病康复 3.98±0.74 康复运动可延缓疾病进展 3.94±0.75 行为 前3位 主动配合医生戒烟 4.47±0.65 主动限酒 4.44±0.59 配合低盐、低脂饮食 4.14±0.48 后3位 主动分享情感变化 3.64±0.84 主动找办法解决失眠问题 3.28±0.87 主动了解药物作用及副作用 3.18±1.01
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表 3 CABG患者心脏康复知信行水平的单因素分析(x±s)
项目 分类 n 得分/分 t/F P 性别 男 212 107.94±13.50 2.419 0.016 女 76 103.66±12.46 年龄 ＜60岁 109 108.01±13.74 1.191 0.235 ≥60岁 179 106.08±13.09 居住地 城市 143 111.59±12.14 28.851 ＜0.001 县镇 42 108.10±11.70 农村 103 99.65±12.52 文化程度 小学及以下 61 96.72±12.04 16.829 ＜0.001 初中 100 107.09±11.43 高中/中专 81 109.44±12.64 大专 15 114.13±10.48 本科及以上 31 115.32±13.38 职业 工人 48 108.48±13.96 7.660 ＜0.001 农民 102 100.33±12.51 专业技术 60 112.73±11.43 行政管理 37 112.92±12.65 个体户 11 109.73±6.86 商业/服务业 14 108.14±10.15 无业 13 102.85±13.87 其他 3 106.67±14.01 家庭月人均收入 ≤ 3 000元人民币 49 104.61±18.07 7.046 ＜0.001 >3 000~5 000元人民币 87 102.34±13.11 >5 000~7 000元人民币 97 108.29±10.29 >7 000~9 000元人民币 37 111.92±10.17 >9 000元人民币 18 115.89±11.30 婚姻状况 已婚 263 107.34±13.46 1.918 0.127 分居 4 100.50±7.85 离异 2 110.00±26.87 丧偶 19 100.47±9.95 医疗费用支付方式 自费 4 91.00±8.76 12.538 ＜0.001 城镇医保 63 110.40±10.51 农村医保 114 101.24±12.88 职工医保 92 111.86±12.49 公费医保 15 107.33±15.67 心肌梗死病史 有 78 109.97±13.77 2.474 0.014 无 210 105.63±13.03 冠心病家族史 有 116 109.30±12.77 2.629 0.009 无 172 105.13±13.51 既往经皮冠状动脉介入治疗史 有 49 110.71±12.54 2.264 0.024 无 239 106.01±13.40 参加心脏康复的意愿 主动配合 126 110.81±12.31 10.982 ＜0.001 客观原因不方便 117 104.12±13.34 不愿意 45 102.60±13.39
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表 4 CABG患者心脏康复知信行水平影响因素的多元线性回归分析
自变量 分类 回归系数 标准误 标准回归系数 t P 常量 96.887 4.785 — 20.249 ＜0.001 性别 男 -2.509 1.741 -0.083 -1.441 0.151 居住地 城市 5.611 2.258 0.211 2.485 0.014 县镇 1.727 2.482 0.046 0.696 0.487 文化程度 初中 6.752 2.143 0.241 3.151 0.002 高中/中专 8.198 2.403 0.277 3.412 0.001 大专 10.029 3.923 0.167 2.556 0.011 本科及以上 10.836 3.349 0.252 3.236 0.001 职业 工人 3.969 2.712 0.111 1.464 0.145 专业技术 6.395 2.876 0.195 2.223 0.027 行政管理 7.234 3.107 0.182 2.329 0.021 个体户 0.830 4.110 0.012 0.202 0.840 商业/服务业 0.087 3.779 0.001 0.023 0.982 无业 2.931 3.464 0.046 0.846 0.398 其他 2.654 7.111 0.020 0.373 0.709 医保付费方式 自费 -8.640 6.441 -0.076 -1.341 0.181 城镇医保 -0.037 1.961 -0.001 -0.019 0.985 农村医保 2.076 2.810 0.076 0.739 0.461 公费医保 -8.398 3.445 -0.140 -2.438 0.015 有心肌梗死病史 1.418 1.714 0.047 0.827 0.409 有CAD家族史 1.081 1.438 0.040 0.752 0.453 有既往PCI史 4.363 1.977 0.123 2.207 0.028
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