Research progress of dexmedetomidine as an adjuvant for nerve block
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摘要:
神经阻滞是一种麻醉和疼痛管理技术, 其通过局部麻醉药物在特定神经区域阻断神经传导来实现。神经阻滞与全身麻醉相比具有许多优势，可以提供局部和选择性的镇痛效果，同时减少全身麻醉相关的并发症和药物副作用。右美托咪定是一种α2肾上腺素受体激动剂，作为潜在的佐剂，被广泛用于神经阻滞中。右美托咪定具有镇静、镇痛和抗焦虑的效果，可以与局部麻醉药物结合使用，以增强神经阻滞的效果。本研究将右美托咪定作为各个部位神经阻滞佐剂的临床作用进行综述，新增了其在颌面部神经阻滞和星状神经节阻滞中的运用，为神经阻滞麻醉和镇痛提供参考。
Abstract:Nerve block is a technique for anesthesia and pain management, which is realized by blocking nerve conduction in a specific nerve area with local anesthetic drugs. Compared with general anesthesia, nerve block has many advantages, which can provide local and selective analgesic effect, and meanwhile reduce complications and drug side effects related to general anesthesia. Dexmedetomidine is a type of α2 adrenergic receptor agonist, and as a potential adjuvant, dexmedetomidine has been widely applied in nerve block. Dexmedetomidine has sedative, analgesic and anti-anxiety effects, and can be used in combination with local anesthetics to enhance the effect of nerve block. In this paper, the clinical effects of dexmedetomidine as an adjuvant of nerve block in various parts are reviewed, and application in maxillofacial nerve block and stellate ganglion block was added in order to provide reference for nerve block anesthesia and analgesia.
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Keywords:
- dexmedetomidine /
- nerve block /
- adjuvants /
- analgesia /
- surgery
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神经阻滞通过局部麻醉药物在特定神经区域阻断神经传导来实现麻醉和疼痛管理，在麻醉和疼痛管理中具有重要的地位，并得到广泛的应用。神经阻滞主要目的是提供局部和选择性的镇痛效果，以减轻手术或创伤后的疼痛，并降低全身麻醉的需求[1]。神经阻滞通过直接作用于疼痛源，阻断疼痛信号的传递，从而减轻术后疼痛和慢性疼痛。同时，因为其仅在特定区域使用局部麻醉药物，不需要使用全身麻醉药物，从而降低了对心血管、呼吸和肾功能的影响。神经阻滞还可以减少手术后的疼痛和麻醉药物的使用，促进了患者术后早期康复[2]。但是单次神经阻滞的作用时间较短，而连续神经阻滞不仅容易造成感染和脱位等不良事件的发生，还会影响到四肢手术患者的肢体活动，影响患者早期康复。右美托咪定是一种高度选择性α2肾上腺素受体激动剂，研究[3]证实右美托咪定作为局部麻醉药佐剂来延长神经阻滞时间和效果的作用是安全有效的，且被广泛运用于临床。本研究将右美托咪定作为神经阻滞佐剂的临床效果进行综述，从药物机制、用于不同阻滞的效果、药物剂量等方面综合分析。
1. 右美托咪定的作用机制
右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂[4], 其可以通过激活中枢神经系统中的α2肾上腺素受体而产生镇静效应，并能抑制神经元的放电活动，减少交感神经系统的活性，促进患者的镇静和放松状态。右美托咪定还可以调节疼痛信号的传递，并减轻疼痛的感知，通过作用于大脑的α2肾上腺素受体，降低神经系统的兴奋性，从而产生抗焦虑效应。右美托咪定作用于中枢α2肾上腺素受体，通过减少交感神经活性和降低去甲肾上腺素的释放，引起血管舒张和降低血压。右美托咪定还可以降低患者心率，这需要在使用时密切监测患者的心率，并根据需要进行调整。另外，右美托咪定具有较短的半衰期，因为其通过肝脏酯酶的降解代谢，这使得其可以更好地控制和调整药效，减少累积效应和副作用。
关于右美托咪定在周围神经的作用机制，虽然现在没有非常明确的说明，但已有大量研究正在对此机制进行初步的探讨。ANDERSEN J H等[5]的研究中，在同一志愿者的双侧大腿上分别进行右美托咪定为佐剂的神经阻滞和安慰剂(生理盐水)为佐剂的神经阻滞，排除了右美托咪定对中枢的影响差异以后，证实右美托咪定作为局麻药佐剂，是通过外周机制对神经阻滞的时间和效果产生影响的。关于右美托咪定作用于神经周的机制，主要有以下几种假说: ①对中枢的抑制作用; ②引起局部血管收缩，延长局麻药作用时间; ③抑制痛觉神经元的活动，减少痛觉传导; ④对外周神经有类似局麻药的相关效应。相关研究[6]显示，在罗哌卡因复合右美托咪定的局部作用下，可通过延长坐骨神经干的复合动作电位潜伏期，从而减慢坐骨神经纤维的对神经冲动的传导速度，增强局麻药神经阻滞效果。研究[7]表明，右美托咪定对钾离子电流和钠离子电流的抑制作用是其影响体内神经元活性的潜在机制之一。
2. 右美托咪定作为佐剂在神经阻滞中的运用
2.1 右美托咪定在上肢神经阻滞中的运用
近几年关于右美托咪定运用于上肢神经阻滞的研究有很多，在罗哌卡因中加入右美托咪定用于臂丛神经阻滞是常见的使用方式之一。右美托咪定作为臂丛神经阻滞，可以使神经阻滞的起效更快，作用时间更长，从而延长镇痛的时间和效果，且无明显副作用[8]。不仅如此，右美托咪定作为臂丛神经阻滞佐剂时，还能显著改善患者心率、血压、血氧饱和度(SpO2)等生命体征，并可降低恶心的发生率[9]。臂丛神经阻滞镇痛与患者自控镇痛(PCA)合用时，加入右美托咪定可显著延长术后镇痛时间和PCA首次按压时间，减少术后阿片类药物用量，提高手术患者的满意度[10]。与静脉注射右美托咪定相似，神经周使用右美托咪定也会对患者在术中和术后产生一定的镇静作用[11], 但是这种镇静作用较为安全与舒适，对循环或呼吸的稳定性没有明显影响，并能为患者提供较高的满意度[12]。因此，对可以采用神经阻滞麻醉的上肢手术，推荐使用右美托咪定作为神经阻滞佐剂，这不仅可以对神经阻滞提供正向作用，还能为患者提供一定的镇静效果来替代术中使用其他镇静药物。但是关于右美托咪定作为神经阻滞佐剂在术中提供镇静的程度的研究还较少，无法确定其能提供术中有效镇静的推荐剂量。
2.2 右美托咪定在下肢神经阻滞中的运用
在近几年的研究中，右美托咪定作为下肢神经阻滞佐剂以股神经及坐骨神经阻滞的研究较多。右美托咪定作为股神经阻滞佐剂，可以为老年患者提供更好的全膝关节置换术后镇痛，使关节活动范围也明显增加，从而促进术后运动和早期活动[13]。右美托咪定用于股神经联合坐骨神经阻滞在神经周围给药时，也同样可以显著延长全膝关节置换术后患者的镇痛时间，有效缓解术后疼痛，减少术后阿片类药物用量，提高术后睡眠质量和疼痛控制满意度，而全身给予相同剂量的右美托咪定却不能达到相似的效果[14]。因此，下肢手术镇痛，尤其是关节置换术这类需要患者早期活动康复的手术，推荐使用右美托咪定作为神经阻滞佐剂。但是下肢神经阻滞时右美托咪定和局麻药物的最佳配比剂量还未能得到充分的研究，目前无法确定对活动影响较小却能提供有效镇痛的推荐剂量。
2.3 右美托咪定在颈部神经阻滞中的运用
颈部神经阻滞被运用于颈部手术麻醉镇痛，现因为佐剂的加入，优势也逐渐明显。罗哌卡因联合右美托咪定用于颈浅丛神经阻滞，可以为甲状腺手术患者提供有效的镇痛且不影响血流动力学，是理想的镇痛方式[15]。在进行颈浅丛神经阻滞时，右美托咪定作为佐剂神经周围用药时镇痛时间明显长于静脉输注[16]。近年来，颈部神经阻滞还被用来治疗颈椎病，但是与右美托咪定作为佐剂相关的临床研究较少，可以作为进一步研究的方向。
2.4 右美托咪定在脊柱部神经阻滞的运用
脊柱部神经阻滞在躯干手术镇痛中也起到重要的作用，其中包括硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞等。硬膜外阻滞镇痛中，右美托咪定作为佐剂的研究多用于分娩镇痛，并且提到鞘内注射右美托咪定作为佐剂可以提供更好的镇痛，能更有效地降低瘙痒和寒战的发生率，提高分娩镇痛的舒适性[17]。胸椎旁神经阻滞常用于胸腔镜肺叶切除术患者在术前阻滞进行预防镇痛，右美托咪定作为胸椎旁神经阻滞佐剂时，可延长术后整体的镇痛时间，增强镇痛程度，减少阿片类药物的剂量和副作用[18], 并且可以在保证患者完善镇痛的同时，有效控制恢复期躁动的发生，保持患者血流动力学的稳定，具有较高的临床安全性[19]。腰椎手术常用的竖脊肌平面阻滞镇痛也可以加入右美托咪定作为佐剂，同样可延长感觉阻滞时间，有效控制术后急性疼痛，减少补救性镇痛，提高术后恢复质量和患者满意度[20]。
2.5 右美托咪定在头面部神经阻滞的运用
近年来，右美托咪定也被用于口腔手术和开颅手术中的神经阻滞。第三磨牙阻生手术患者常以下牙槽神经阻滞的方法来进行麻醉，而右美托咪定作为下牙槽神经阻滞佐剂时，可提供充足的麻醉、延长术后镇痛时间、减少镇痛药物的使用，有效减少副作用[21]。下牙槽神经阻滞也可用于无症状不可逆牙髓炎的根管治疗，阻滞时单纯利多卡因的麻醉成功率为12%, 而加入右美托咪定后可将麻醉成功率提升至72%。所用右美托咪定的剂量产生的副作用也可以忽略不计，可以替代其他血管收缩药物来作为根管治疗时下牙槽神经阻滞的局麻药物佐剂[22]。开颅患者头皮神经阻滞也可以使用右美托咪定作为佐剂，在局部麻醉药头皮阻滞中加入右美托咪定可显著改善择期开颅术的围手术期血流动力学稳定性，但是并没有显著延长选择性开颅患者的镇痛时间[23]。关于右美托咪定作为头皮神经阻滞佐剂，目前关于血流动力学和镇痛影响的研究争议较多，还需要更多的研究来明确其作用。
2.6 右美托咪定在胸腹壁神经阻滞的运用
胸腹壁神经阻滞是躯干手术的主要镇痛方式之一。右美托咪定作为阑尾切除术后腹横肌平面阻滞的佐剂时，所提供的镇痛时间(7.33 h)长于单独使用布比卡因组(4.8 h), 对镇痛药物的需要量也能显著减少(56.7%对比80.0%)，虽然右美托咪定作为佐剂会降低术后心率、收缩压、舒张压，但是并不会造成不良事件的发生，是安全有效的神经阻滞佐剂[24]。右美托咪定作为肋间神经阻滞佐剂用于开胸手术患者的术后镇痛，也可以延长镇痛时长，降低术后疼痛评分，减少术后阿片类镇痛药物的用量，其作为肋间神经阻滞佐剂也是安全有效的[25]。右美托咪定也可以作为剖宫产患者术后腰方肌阻滞镇痛的有效佐剂，可以显著延长术后首次要求镇痛的时间，术后18 h内可以提供优于单纯局麻药物的镇痛效果，还减少了术后对阿片类药物的需求[26]。目前，右美托咪定作为胸腹壁神经阻滞佐剂，已经在临床上得到广泛使用，其安全性和有效性也在临床上得到进一步证实，建议推广使用。
2.7 右美托咪定在星状神经节阻滞的运用
星状神经节阻滞(SGB)主要是通过调节面部的神经、植物神经来调节功能紊乱，让面部的血管扩张，肌肉痉挛缓解; 有效调节脑血管的韧性系统、神经系统，解除血管痉挛。SGB能有效地改善血管的挛缩和扩张的异常活动，阻断由交感神经引起的头痛，同时不仅有治疗作用，而且可以对全身的神经植物系统，免疫系统，内分泌系统治疗有很大作用。早在2004年, TEZUKA M等[27]给犬进行星状神经节阻滞时，在局麻药中加入了右美托咪定，证实了右美托咪定作为佐剂可以延长星状神经节阻滞的作用时间。THAPA D等[28]在术前用星状神经节阻滞预防上肢矫形患者的术后疼痛的研究中，也证实了右美托咪定作为星状神经节阻滞佐剂可以提供更好的镇痛效果。而且，使用星状神经节阻滞治疗复杂区域性疼痛综合征(CRPS)时加入右美托咪定作为佐剂，并没有产生相关的不良影响和损伤，是安全有效的[29]。SGB是近几年来被广泛关注的治疗方法，虽然其针对许多慢性、急性疼痛和神经系统相关的疾病的有效性已经得到证实，但是目前在治疗中加入可以增强其阻滞效果的佐剂的研究还较少，是未来进一步研究的方向之一。
3. 右美托咪定作为神经阻滞佐剂的剂量
关于右美托咪定用于神经阻滞佐剂最适剂量的研究较少。在一项研究右美托咪定作为布比卡因股神经阻滞佐剂的镇痛效果的剂量-反应研究[30]中，对比了1 μg/kg和2 μg/kg的右美托咪定作为佐剂的镇痛效果，结果显示当剂量为2 μg/kg时，右美托咪定术后镇痛持续时间明显延长，阿片类药物保留量也具有统计学意义，且无明显不良反应。此外，现有的许多关于右美托咪定作为下肢神经阻滞佐剂的研究[31-32]中，右美托咪定的剂量多为1~2 μg/kg。而关于上肢神经阻滞小剂量的右美托咪定作为佐剂的研究[33]中，低剂量右美托咪定(30 μg)可显著延长臂丛阻滞的镇痛时间，且不会引起血流动力学不稳定。在关于右美托咪定作为神经阻滞佐剂的综述中，也推荐右美托咪定在50~60 μg剂量下可延长和改善臂丛阻滞的质量，且副作用最小或无副作用。但是右美托咪定用于其他周围神经阻滞的剂量研究却鲜有报道[34]。
4. 总结
右美托咪定作为佐剂，对神经阻滞作用的正向作用是安全有效的，其可以用于多种神经阻滞中，延长神经阻滞时长，增强镇痛效果，减少局麻药物剂量和术中术后阿片类药物的使用量，从而减少神经阻滞对患者术后运动康复的影响，减少阿片类药物的相关不良反应。但是，右美托咪定作为佐剂时，所产生的降低患者心率、血压以及镇静作用会对患者产生轻微的影响。因此，右美托咪定作为佐剂的最佳剂量还需要进一步研究，其与局麻药物的最佳剂量配比也需要在未来的研究中得到更多的证实。
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