Risk factors of delirium after total hip arthroplasty and construction of a risk prediction model
-
摘要:目的
探讨全髋关节置换术后谵妄的影响因素，并构建预测列线图模型。
方法回顾性分析2018年4月—2023年4月行全髋关节置换术治疗的320例患者的临床资料，根据术后谵妄发生情况将其分为发生谵妄组72例和未发生谵妄组248例。采用单因素方差分析比较2组一般资料; 将有统计学意义的指标纳入二元Logistic回归模型，分析影响全髋关节置换术后谵妄的相关因素，并构建预测模型。
结果二元Logistic回归分析显示，年龄、合并慢性阻塞性肺疾病、股骨颈骨折、手术时间、术中出血量、术后4 h的C反应蛋白(CRP)水平、术后低氧血症、复苏时间(≥1 h)、术后疼痛评分(≥4分)、伴有营养障碍、伴有睡眠障碍、伴有认知功能障碍是影响全髋关节置换术后谵妄的危险因素(P < 0.05)。纳入上述因素构建的预测模型的整体预测准确率为99.7%, Hosmer-Lemeshow拟合度检验分析显示模型具备较好的拟合优度。Bootstrap法内验证预测模型的曲线下面积(AUC)为0.992, 敏感度为99.6%, 特异度为93.1%。
结论年龄、合并慢性阻塞性肺疾病、股骨颈骨折、手术时间、术中出血量、术后4 h的CRP水平、术后低氧血症、复苏时间(≥1 h)、术后疼痛评分(≥4分)、伴有营养障碍、伴有睡眠障碍、伴有认知功能障碍是影响全髋关节置换术后谵妄的危险因素，基于上述相关因素构建的风险预测模型具有较好的稳定性与预测性。
Abstract:ObjectiveTo explore the influencing factors of delirium after total hip arthroplasty and construct a predictive Nomogram model.
MethodsClinical materials of 320 patients with total hip arthroplasty from April 2018 to April 2023 were analyzed retrospectively, and they were divided into delirium group (n=72) and no delirium group (n=248) according to incidence of postoperative delirium. One-way ANOVA was used to analyze the general materials between two groups; the significant indicators were enrolled into a binary Logistic regression model, the relevant factors affecting delirium after total hip arthroplasty were analyzed, and a predictive model was established.
ResultsBinary Logistic regression analysis showed that age, concomitant chronic obstructive pulmonary disease, femoral neck fracture, operation time, intraoperative blood loss, level of C-reaction protein (CRP) at 4 hours after operation, postoperative hypoxemia, resuscitation time (≥1 h), postoperative pain score (≥ 4 points), concomitant dystrophia, concomitant sleep disorders and concomitant cognitive impairment were the risk factors affecting delirium after total hip arthroplasty (P < 0.05). The overall prediction accuracy of the prediction model constructed by incorporating the above factors was 99.7%, and the Hosmer-Lemeshow fit test analysis indicated that the model had good goodness of fit. The area under the curve (AUC) of the Bootstrap method for internal validation of prediction model was 0.992, with a sensitivity of 99.6% and a specificity of 93.1%.
ConclusionAge, concomitant chronic obstructive pulmonary disease, femoral neck fracture, operation time, intraoperative blood loss, level of CRP at 4 hours after operation, postoperative hypoxemia, resuscitation time (≥1 h), postoperative pain score (≥ 4 points), concomitant dystrophia, concomitant sleep disorders and concomitant cognitive impairment are the risk factors affecting delirium after total hip arthroplasty. The risk prediction model constructed based on the above relevant factors has good stability and predictability.
-
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本研究回顾性收集2019年2月—2021年2月接受腔内经皮肾镜碎石取石术及经尿道输尿管软镜碎石取石术治疗的190例肾结石患者的临床资料，并对其进行为期2年的术后随访。纳入标准: ①临床确诊为原发性肾结石且符合肾结石手术指征者; ②临床资料完整者; ③年龄≥18周岁者。排除标准: ①合并心、脑、肺等重要器官疾病者; ②中途失访者。所有手术均由同一位手术经验丰富的医师完成，对部分患者手术取出的结石进行成分分析。
收集患者的性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、结石数量、结石所在位置、结石成分以及是否患有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病。所有患者在术后第3、6、12和24个月进行随访，内容包括肾功能、尿常规及影像学等检查，由临床医师根据超声波检查、尿路平片、CT检查结果明确患者是否为结石复发。
1.2 统计学分析
采用SPSS 25.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用(均数±标准差)表示; 符合偏态分布的计量资料采用[M(P25, P75)]表示; 计数资料采用[n(%)]表示。采用单因素Logistic回归分析对纳入的因素进行分析比较，将差异有统计学意义的因素纳入后续的多因素Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般资料比较
研究共纳入269例接受腔内手术治疗的肾结石患者，其中79例患者被剔除(45例患者手术治疗后未接受规律随访, 4例患者术后2年内死亡等)，其余190例患者纳入本研究，其中男115例，女75例; 年龄57.5(21.0, 93.0)岁; BMI 25.2(16.0, 44.0) kg/m2, BMI＜18.5 kg/m2 6例, BMI 18.5~25.0 kg/m2 93例, BMI>25.0~30.0 kg/m2 53例, BMI>30.0 kg/m2 38例; 高血压50例，糖尿病19例，高脂血症28例; 吸烟史35例，饮酒史19例; 结石位置右侧70例，左侧114例，双侧6例; 结石单发111例，结石多发79例。117例患者术后进行了结石分析，结果显示最常见的结石类型是碳酸钙类结石(57例)，其次是混合成分结石(39例)、尿酸类结石(11例)、碳酸磷灰类结石(6例)、磷酸铵镁类结石(2例)和胱氨酸类结石(2例)。术后2年随访结束时, 49例患者出现了结石复发，其中25例患者再次接受了手术治疗，其余患者选择继续随访观察。
2.2 单因素和多因素Logistic回归分析
单因素Logistic回归分析结果显示, BMI、糖尿病、吸烟、年龄和高血压是结石复发的影响因素。多因素Logistic回归分析结果显示，糖尿病和吸烟是结石复发的危险性因素，年龄和高血压是结石复发的保护性因素。此外，性别和饮酒对结石复发无明显影响，且结石特征(包括结石成分、位置和大小)与术后结石复发也无关，见表 1。
表 1 单因素和多因素Logistic回归分析结果因素 单因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析 HR 95%CI P HR 95%CI P 男性 1.35 0.70~2.60 0.360 — — — 年龄 0.96 0.94~0.98 0.003 0.96 0.94~0.98 0.003 BMI＜18.5 kg/m2 1.45 0.20~8.20 0.660 — — — BMI>25.0 kg/m2 2.00 1.00~4.00 0.050 1.90 0.90~4.20 0.086 高血压 0.37 0.15~0.89 0.027 0.26 0.10~0.78 0.017 糖尿病 3.73 1.40~9.80 0.008 7.90 2.20~27.90 0.001 高脂血症 0.74 0.28~1.90 0.550 — — — 吸烟史 3.10 1.05~9.50 0.039 3.50 1.10~11.10 0.029 饮酒史 1.90 0.54~7.00 0.300 — — — 结石类型 草酸钙类 0.77 0.30~1.80 0.550 — — — 磷酸钙类 0.20 0.10~1.50 0.115 — — — 尿酸类 2.30 0.65~8.20 0.190 — — — 右侧结石 1.40 0.72~2.70 0.310 — — — 单发结石 0.96 0.82~1.12 0.587 — — — 3. 讨论
肾结石出现临床症状时往往给患者带来很大痛苦，尽管一些肾结石可以通过非手术方法自行排出，但仍有一部分患者需要接受手术治疗。肾结石手术治疗费用较高，尤其是微创腔内碎石治疗。因此，研究腔内手术治疗肾结石后结石复发的危险因素具有重要意义。研究[4-5]表明，初次结石发作后的5~10年内，泌尿系结石复发率为30%~50%。SONG S等[6]研究表明，泌尿系结石术后5年平均复发率为30%, 10年时为50%, 20年时达80%。
流行病学研究[7]认为，泌尿系结石的发生与代谢综合征的3种疾病相关: 肥胖、糖尿病和高血压。这些研究结果表明泌尿系结石是代谢综合征的后果，而不仅仅是一种独立的尿液成分异常导致的疾病[8]。本研究单因素Logistic回归分析显示，糖尿病和BMI>25.0 kg/m2是结石复发的危险性因素，高血压是预防结石复发的保护性因素。糖尿病和肾结石相互影响，糖尿病的早期诊断增大了肾结石发病的风险，同样肾结石也增加了糖尿病发病的风险[9]。肥胖和体质量增加是肾结石发病的独立危险因素[10]。肾结石似乎是高血压发展的危险因素，但是高血压是否与肾结石的形成相关尚不清楚[11-12]。很大一部分的高血压患者有更高的肾结石形成风险，尤其是当高血压伴有超重、摄入过多食盐及动物蛋白时。在高血压患者中，尿液中草酸和钙的含量比血压正常的患者高[13]。因此，本研究认为饮食调整在高血压患者中起着重要作用，同时也可以降低结石复发风险。此外，一部分高血压患者服用利尿药物，尤其是噻嗪类药物，可以通过减少尿钙排泄和过饱和来减少结石的复发[14]。研究[15]表明，无可靠的证据表明吸烟与泌尿系结石的发生和复发相关，然而这与本研究结论相反，吸烟增高了结石术后复发率。本研究另一个重要结论是，年轻患者结石复发的可能性更高，而患者的性别并不影响复发率。KANG H W等[16]研究结果显示，术后3年随访过程中，超过40%的年轻患者结石复发，是60岁以上患者的2倍，这可能与年轻人相较老年人更轻视健康状况，从而忽视了结石复发的可能性，术后规律随访的依从性相对较差有关。
综上所述，泌尿系结石患者接受腔内手术治疗后结石复发状况较为常见。糖尿病和吸烟是结石复发的危险性因素，而年龄大和高血压是减少结石复发的保护性因素。
-
表 1 2组单因素分析比较(x±s)[n(%)]
指标 分类 发生谵妄组(n=72) 未发生谵妄组(n=248) t/χ2 P 性别 男 35(48.61) 109(43.95) 0.489 0.484 女 37(51.39) 139(56.05) 年龄/岁 78.59±8.25 74.34±7.39 2.169 0.033 ASA分级 Ⅰ级 33(45.83) 94(37.90) 1.466 0.226 Ⅱ级 39(54.17) 154(62.10) 体质量指数 < 24 kg/m2 41(56.94) 154(62.10) 0.622 0.430 ≥24 kg/m2 31(43.06) 94(37.90) 合并高血压 有 31(43.06) 82(33.06) 2.438 0.118 无 41(56.94) 166(66.94) 合并糖尿病 有 23(31.94) 86(34.68) 0.186 0.667 无 49(68.06) 162(65.32) 合并脑血管疾病 有 31(43.06) 80(32.26) 2.872 0.090 无 41(56.94) 168(67.74) 合并慢性阻塞性肺疾病 有 38(52.78) 80(32.26) 10.094 0.001 无 34(47.22) 168(67.74) 吸烟史 有 25(34.72) 98(39.52) 0.542 0.462 无 47(65.28) 150(60.48) 饮酒史 有 23(31.94) 72(29.03) 0.227 0.634 无 49(68.06) 176(70.97) 疾病类型 股骨头坏死 21(29.17) 144(58.06) 18.657 < 0.001 股骨颈骨折 51(70.83) 104(41.94) 术前HGB/(g/L) 110.31±20.27 113.28±22.64 0.573 0.568 手术时间/min 95.25±2.65 84.21±2.12 18.069 < 0.001 术中出血量/mL 268.61±22.60 227.70±20.16 7.629 < 0.001 术后4 h的CRP水平/(mg/L) 57.58±11.51 49.93±9.97 2.824 0.006 术中低血压 有 2(2.78) 4(1.61) 0.412 0.521 无 70(97.22) 244(98.39) 麻醉方式 全身麻醉 5(6.94) 67(93.06) 1.980 0.159 椎管内麻醉 8(3.23) 240(96.77) 术后低氧血症 有 6(8.33) 1(0.40) 16.400 < 0.001 无 66(91.67) 247(99.60) 复苏时间 < 1 h 33(45.83) 156(62.90) 6.725 0.010 ≥1 h 39(54.17) 92(37.10) 术后疼痛评分 < 4分 29(40.28) 162(65.32) 14.546 < 0.001 ≥4分 43(59.72) 86(34.68) 伴有焦虑 是 18(25.00) 38(15.32) 3.620 0.057 否 54(75.00) 210(84.68) 伴有抑郁 是 16(22.22) 61(24.60) 0.172 0.678 否 56(77.78) 187(75.40) 伴有营养障碍 是 27(37.50) 40(16.13) 15.395 < 0.001 否 45(62.50) 208(83.87) 伴有睡眠障碍 是 29(40.28) 40(16.13) 19.240 < 0.001 否 43(59.72) 208(83.87) 伴有认知功能障碍 是 32(44.44) 38(15.32) 27.691 < 0.001 否 40(55.56) 210(84.68) ASA: 美国麻醉医师协会; HGB: 血红蛋白; CRP: C反应蛋白。 
下载: 导出CSV
表 2 全髋关节置换术后谵妄影响因素Logistic回归分析的赋值情况
变量 变量名 赋值方法 术后谵妄 Y 发生=0, 未发生=1 年龄 X1 连续变量 合并慢性阻塞性肺疾病 X2 有=0, 无=1 疾病类型 X3 股骨头坏死=0, 股骨头骨折=1 手术时间 X4 连续变量 术中出血量 X5 连续变量 术后4 h的CRP水平 X6 连续变量 术后低氧血症 X7 有=0, 无=1 复苏时间 X8 < 1 h=0, ≥1 h=1 术后疼痛评分 X9 < 4分=0, ≥4分=1 伴有营养障碍 X10 是=0, 否=1 伴有睡眠障碍 X11 是=0, 否=1 伴有认知功能障碍 X12 是=0, 否=1
下载: 导出CSV
表 3 全髋关节置换术后谵妄影响因素的二元Logistic回归分析
变量 B S. E. Wald P OR 95%CI 下限 上限 年龄 0.073 0.019 15.249 < 0.001 1.075 1.037 1.115 合并慢性阻塞性肺疾病 0.853 0.272 9.812 0.002 2.347 1.376 4.003 疾病类型(股骨颈骨折) 1.213 0.289 17.553 < 0.001 3.363 1.907 5.930 手术时间 1.874 0.656 8.152 0.004 6.514 1.800 23.575 术中出血量 0.088 0.010 71.366 < 0.001 1.092 1.070 1.115 术后4 h的CRP水平 0.071 0.014 25.453 < 0.001 1.074 1.045 1.104 术后低氧血症 3.111 1.089 8.164 0.004 22.455 2.657 189.776 复苏时间(≥1 h) 0.695 0.271 6.599 0.010 2.004 1.179 3.406 术后疼痛评分(≥4分) 1.027 0.275 13.967 < 0.001 2.793 1.630 4.787 伴有营养障碍 1.138 0.298 14.536 < 0.001 3.120 1.738 5.600 伴有睡眠障碍 1.255 0.296 17.984 < 0.001 3.507 1.964 6.263 伴有认知功能障碍 1.486 0.296 25.299 < 0.001 4.421 2.477 7.890
下载: 导出CSV
表 5 Bootstrap法内验证研究模型
方程式中的变量 B Bootstrap 偏差 标准错误 显著性(双尾) 95%CI 合并慢性阻塞性肺疾病 -6.548 3.002 3.073 0.141 -9.458~2.030 疾病类型 1.169 -0.782 2.773 0.683 -5.168~5.826 手术时间 10.128 -1.227 1.075 0.001 6.534~10.488 术中出血量 -0.105 0.017 0.112 0.220 -0.324~0.128 术后4 h的CRP水平 -1.026 0.194 0.217 0.001 -1.140~-0.294 术后低氧血症 -2.264 2.012 13.522 0.844 -22.121~28.248 术后疼痛评分 0.201 1.845 3.672 0.961 -4.091~9.402 伴有营养障碍 0.525 1.818 3.800 0.859 -4.558~11.997 伴有睡眠障碍 0.130 0.075 3.574 0.963 -6.907~6.977 伴有认知障碍 -3.074 -0.646 3.926 0.243 -11.681~4.153 常量 -810.262 84.275 86.790 0.001 -868.011~-538.449
下载: 导出CSV
-
[1] MOERENHOUT K, DEROME P, LAFLAMME G Y, et al. Direct anterior versus posterior approach for total hip arthroplasty: a multicentre, prospective, randomized clinical trial[J]. Can J Surg, 2020, 63(5): E412-E417. doi: 10.1503/cjs.012019
[2] BRIXEL S M, BIBOULET P, SWISSER F, et al. Posterior Quadratus lumborum block in total hip arthroplasty: a randomized controlled trial[J]. Anesthesiology, 2021, 134(5): 722-733. doi: 10.1097/ALN.0000000000003745
[3] HOLSGAARD-LARSEN A, HERMANN A, ZERAHN B, et al. Effects of progressive resistance training prior to total HIP arthroplasty - a secondary analysis of a randomized controlled trial[J]. Osteoarthritis Cartilage, 2020, 28(8): 1038-1045. doi: 10.1016/j.joca.2020.04.010
[4] 肖亚芹, 纪木火, 杨建军, 等. 术前血清白介素-17A与老年膝髋关节置换术后谵妄的相关性[J]. 医学研究生学报, 2022, 35(8): 847-851. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-JLYB202208010.htm [5] 王标, 王雷原, 纪木火. 老年患者髋关节置换术后谵妄的危险因素[J]. 临床麻醉学杂志, 2022, 38(7): 688-692. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-LCMZ202207003.htm [6] 徐孟婷, 凌云志, 张景俊, 等. 右美托咪定复合不同麻醉深度对老年全髋关节置换术患者术后谵妄的影响[J]. 中华全科医学, 2021, 19(10): 1646-1649. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-SYQY202110009.htm [7] 陆裕朴. 实用骨科学[M]. 北京: 人民军医出版社, 1991: 1-11. [8] 陈炜, 李旭娟, 黄满丽, 等. 对谵妄诊断标准的研究[J]. 中华精神科杂志, 2003, 36(4): 227-227. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZHMA200304015.htm [9] 纪永志, 胡凯, 王利兵, 等. 小切口与传统后外侧入路全髋关节置换术的荟萃分析[J]. 中国矫形外科杂志, 2022, 30(8): 706-711. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZJXS202208007.htm [10] 张占丰, 闵继康, 杨红航, 等. 全髋关节置换术治疗股骨转子间不稳定性骨折合并股骨头坏死7年随访[J]. 中国骨伤, 2022, 35(7): 630-633. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZGGU202207006.htm [11] 张宏, 李淑萍. 老年患者髋关节置换术后谵妄的发生现状及其相关影响因素分析[J]. 长春中医药大学学报, 2022, 38(10): 1155-1159. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-CZXX202210022.htm [12] 李楠, 纪玮玮, 刘伟, 等. 老年病人全麻下髋关节置换术后谵妄危险因素分析[J]. 实用老年医学, 2022, 36(8): 838-841. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-SYLA202208020.htm [13] 王渭君, 孙明辉, 袁涛, 等. 对转换全髋置换术后感染预防策略的中期临床效果的观察[J]. 骨科临床与研究杂志, 2023, 8(3): 164-169, 178. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-GKLC202303005.htm [14] 崔真, 佟梦琦, 王君, 等. 应用小剂量右美托咪定预防老年髋骨折患者术后谵妄的前瞻性随机对照研究[J]. 骨科临床与研究杂志, 2021, 6(3): 165-169. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-GKLC202103008.htm [15] 周蓉, 刘玥, 马正良. 术前睡眠障碍在老年术后谵妄中的作用研究进展[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 2022, 43(1): 63-66. -
期刊类型引用(1)
1. 宋冰冰，王叶舒，卓建洁，黄灵珠. 轻度颅脑损伤患者发生谵妄的危险因素及预防对策. 浙江创伤外科. 2025(02): 396-398 . 
百度学术
其他类型引用(0)
计量
- 文章访问数: 105
- HTML全文浏览量: 30
- PDF下载量: 21
- 被引次数: 1
苏公网安备 32100302010246号