Reassessment of systematic analysis of tele-rehabilitation effects in patients with spinal cord injury
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摘要:目的
分析脊髓损伤患者远程康复的系统评价。
方法计算机检索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL、Embase、JBI和中国知网、万方、维普数据库及中国生物医学文献数据库中关于脊髓损伤患者远程康复的系统评价，检索时间为建库至2023年3月。由2名研究人员对文献进行独立筛选与资料提取，并对方法学质量和证据质量进行评价。
结果共纳入14篇文献，其中3篇为中等质量，10篇为低等质量，1篇为极低质量，整体方法学的质量级别较低。38个证据体中，中等质量证据有7条，低等质量证据有19条，极低质量证据有12条。
结论远程康复对于改善脊髓损伤患者平衡能力、疼痛、压力性损伤与生活质量具有积极影响，但纳入研究的方法学的质量与证据质量均较低，未来还需设计高质量、大样本、科学严谨的研究以进一步验证。
Abstract:ObjectiveTo analyze the systematic evaluation of tele-rehabilitation in patients with spinal cord injury.
MethodsSystematic reviews on tele-rehabilitation of spinal cord injury patients in PubMed, Web of Science, the Cochrane Library, CINAHL, Embase, JBI, CNKI, Wanfang, VIP database and Chinese biomedical literature database were searched by computer. The retrieval period was from the establishment of the database to March 2023. Two researchers conducted independent literature screening and data extraction, and evaluated the quality of jurisprudence and evidence.
ResultsA total of 14 literatures were included, of which 3 were medium quality, 10 were low quality, and 1 was very low quality. The overall methodological quality level was low. Among the 38 evidence bodies, there were 7 evidences of medium quality, 19 evidences of low quality and 12 evidences of very low quality.
ConclusionTele-rehabilitation has a positive effect in improving the balance ability, pain, stress injury and quality of life of patients with spinal cord injury, but the quality of the methodologies included in the study and the quality of evidence are low. In the future, high-quality, large sample and scientifically rigorous studies need to be designed for further verification.
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肺结节是指影像学表现为局灶性、类圆形、密度增大、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的实性或亚实性肺部阴影，而肺癌在早期常表现为肺结节。尽早鉴别诊断肺结节良恶性，对于改善治疗效果和预后具有重要意义[1-2]。目前，组织病理学检查依然是诊断非小细胞肺癌(NSCLC)的金标准，但其具有创伤性，且对较小肿瘤组织的操作难度较大，影像学检查则可了解肺癌的部位及大小，但对小结节的敏感度有限。循环游离DNA(cfDNA)是指循环血中游离于细胞外的高度片段化DNA, 源于正常细胞或肿瘤细胞，在卵巢癌、甲状腺癌等多种肿瘤中水平升高，可用于肿瘤的筛查和诊断[3-4]。癌胚抗原(CEA)和细胞角蛋白19片段抗原21-1(Cyfra21-1)是肿瘤标志物，在肺癌患者血清中水平明显升高，常被用于肿瘤诊断[5-6]。既往已有研究[7]将cfDNA浓度和cfDNA完整性用于区分恶性肿瘤患者和健康人群，但其辅助诊断肺结节良恶性的价值尚有待进一步研究。本研究以病理结果为金标准，探讨血浆cfDNA、CEA、Cyfra21-1检测对肺结节良恶性的诊断价值，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年7月—2020年10月在南通市肿瘤医院就诊的110例良恶性肺结节患者作为研究对象，其中男68例，女42例，年龄22~78岁，平均(48.30±8.10)岁，良性肺结节60例，恶性肺结节50例(肺腺癌31例、鳞癌19例)。纳入标准: ①经CT诊断为肺结节，且经病理学确诊者; ②血液采集前未接受手术、放化疗等抗肿瘤治疗者; ③临床资料完整者。排除标准: ①严重心、肝、肾功能不全者; ②伴有其他类型恶性肿瘤或肿瘤转移和复发者。另选取同期健康体检人员30例设为对照组，其中男21例，女9例，年龄22~75岁，平均(47.80±8.30)岁。各组研究对象性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经南通市肿瘤医院伦理委员会审核批准(批准文号2018-039), 且患者签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 样品采集及保存
采集所有研究对象清晨空腹静脉血5 mL, 装入抗凝管中，于室温条件下静置30 min, 以3 000转/min离心10 min后收集血浆，置于无菌EP冻存管中, -80 ℃冰箱保存备用。
1.2.2 实时荧光定量聚合酶链反应(qRT-PCR)检测cfDNA水平
使用cfDNA快速提取试剂盒(QIAamp DNA Blood Mini Kit)提取血浆中总cfDNA, 试剂盒购自德国Qiagen公司，使用核酸定量仪测定波长260 nm与280 nm处的光密度比值(OD260 nm/OD 280 nm), 将OD260 nm/OD 280 nm为1.6~1.8的样本于-20 ℃保存备用。采用qRT-PCR检测各研究对象血浆cfDNA水平，以ALU115基因(115 bp)表示cfDNA浓度，以ALU247基因/ALU115基因表示cfDNA的完整性。ALU115引物扩增的基因包含所有的cfDNA片段(细胞凋亡途径与非凋亡途径), ALU247引物扩增的基因为非凋亡途径释放的cfDNA片段, cfDNA完整性接近1, 表示cfDNA来自于非细胞凋亡途径。ALU115及ALU247引物序列见表 1, 引物由上海吉玛制药技术有限公司合成。qRT-PCR总体系为20 μL, 循环参数为95 ℃预变性30 s, 95 ℃变性15 s, 65 ℃退火30 s, 72 ℃延伸10 s, 共38个循环，扩增后检测光密度值。以人类基因组DNA为标准品(美国Promega公司)绘制扩增曲线，其中标准曲线回归方程为Y=-3.186logX+39.87, 线性关系良好(R2=1), 根据标准曲线对cfDNA含量及熔解曲线进行分析。
表 1 qRT-PCR引物序列基因 上游引物5′-3′ 下游引物5′-3′ ALU115 CCTGAGGTCAGGAGTTCGAG CCCGAGTAGCTGGGATTACA ALU247 GTGGCTCACGCCTGTAATC CAGGCTGGAGTGCAGTGG 1.2.3 检测血浆CEA、Cyfra21-1水平
采用化学发光法检测血浆CEA、Cyfra21-1水平, CEA、CYFRA21-1酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒购自罗氏公司，具体操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。
1.3 统计学分析
采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，不符合正态分布的计量资料采用[M(P25, P75)]描述，组间比较采用非参数检验，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，分析血浆cfDNA水平及完整性、CEA、Cyfra21-1对恶性肺结节的诊断价值, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 血浆cfDNA水平、cfDNA完整性比较
恶性肺结节组患者血浆cfDNA水平、cfDNA完整性均高于良性肺结节组、对照组，差异有统计学意义(P < 0.001); 良性肺结节组血浆cfDNA水平、cfDNA完整性与对照组比较，差异无统计学意义(P=0.113、0.067)。见表 2。
表 2 3组血浆cfDNA水平、cfDNA完整性比较[M(P25, P75)]组别 n cfDNA/(ng/mL) cfDNA完整性 对照组 30 265.23(80.52, 475.34)*** 0.23(0.15, 0.32)*** 良性肺结节组 60 385.43(176.45, 704.55)*** 0.37(0.26, 0.59)*** 恶性肺结节组 50 1 154.83(452.85, 1 642.31) 0.68(0.47, 0.91) 与恶性肺结节组比较, ***P < 0.001。 2.2 血浆cfDNA水平、cfDNA完整性与恶性肺结节患者临床病理特征的相关性
血浆cfDNA水平、cfDNA完整性与恶性肺结节患者性别、年龄、是否吸烟、肿瘤直径、病理类型、TNM分期、肿瘤分化程度和淋巴结转移均无相关性(P>0.05), 见表 3。
表 3 血浆cfDNA水平、cfDNA完整性与恶性肺结节患者临床病理特征的相关性[M(P25, P75)]特征 分类 n cfDNA/(ng/mL) Z P cfDNA完整性 Z P 性别 男 30 1 054.62(405.38, 1 621.22) 1.054 0.310 0.61(0.43, 0.89) 1.198 0.274 女 20 1 108.45(434.21, 1 637.26) 0.71(0.45, 0.93) 年龄 < 50岁 28 1 035.54(396.85, 1 630.51) 2.134 0.135 0.65(0.43, 0.92) 2.025 0.183 ≥50岁 22 1 115.33(426.32, 1 658.45) 0.70(0.41, 0.90) 吸烟 是 18 1 149.55(401.21, 1 639.76) 2.987 0.072 0.67(0.39, 0.87) 1.268 0.260 否 32 1 018.53(453.66, 1 641.72) 0.63(0.42, 0.95) 肿瘤直径 < 4 cm 26 1 035.82(401.52, 1 602.42) 0.373 0.564 0.66(0.38, 0.87) 3.344 0.067 ≥4 cm 24 1 094.47(442.53, 1 640.65) 0.69(0.41, 0.95) 病理类型 腺癌 31 956.42(395.33, 1 583.22) 1.825 0.177 0.65(0.40, 0.91) 1.035 0.323 鳞癌 19 1 168.32(456.44, 1 655.78) 0.72(0.39, 0.90) TNM分期 Ⅰ~Ⅱ期 23 987.42(401.26, 1 609.58) 0.767 0.305 0.61(0.35, 0.89) 0.451 0.507 Ⅲ~Ⅳ期 27 1 165.28(441.53, 1 654.67) 0.73(0.45, 0.94) 肿瘤分化程度 低、中分化 35 1 092.41(413.46, 1 624.43) 3.153 0.069 0.70(0.44, 0.95) 0.361 0.548 高分化 15 1 123.45(398.56, 1 641.55) 0.64(0.38, 0.89) 淋巴结转移 有 29 1 110.24(473.46, 1 655.31) 1.564 0.201 0.62(0.38, 0.86) 2.856 0.091 无 21 985.36(402.21, 1 593.34) 0.74(0.47, 0.95) 2.3 血浆CEA、Cyfra21-1表达水平比较
恶性肺结节组血浆CEA、Cyfra21-1表达水平均高于良性肺结节组、对照组，差异有统计学意义(P < 0.001); 良性肺结节组血浆CEA、Cyfra21-1水平与对照组比较，差异无统计学意义(P=0.073、0.095)。见表 4。
表 4 3组血浆CEA、Cyfra21-1水平比较[M(P25, P75)]ng/mL 组别 n CEA Cyfra21-1 对照组 30 1.78(0.52, 3.45)*** 1.69(0.22, 2.35)*** 良性肺结节组 60 2.67(1.36, 5.45)*** 2.74(1.43, 3.96)*** 恶性肺结节组 50 7.93(3.21, 10.31) 5.75(2.85, 8.12) CEA: 癌胚抗原; Cyfra21-1: 细胞角蛋白19片段抗原21-1。
与恶性肺结节组比较, ***P < 0.001。2.4 血浆cfDNA、CEA、Cyfra21-1水平和cfDNA完整性对恶性肺结节的诊断效能
ROC曲线分析结果显示，血浆cfDNA、CEA、Cyfra21-1水平和cfDNA完整性对恶性肺结节均具有一定的诊断价值，但敏感度与特异度较低; 血浆cfDNA水平、cfDNA完整性诊断恶性肺结节的曲线下面积、敏感度、特异度均大于或高于CEA、Cyfra21-1; 血浆cfDNA、CEA、Cyfra21-1水平和cfDNA完整性四者联合诊断恶性肺结节的敏感度、特异度均高于四者单独检测，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 5、图 1。
表 5 血浆cfDNA、CEA、Cyfra21-1水平和cfDNA完整性对恶性肺结节的诊断效能指标 曲线下面积 95%CI 临界值 敏感度/% 特异度/% cfDNA 0.839 0.765~0.872 687.23 ng/mL 85.92* 74.21* cfDNA完整性 0.842 0.787~0.897 0.69 81.82* 72.34* CEA 0.783 0.715~0.851 7.65 ng/mL 79.12* 70.45* Cyfra21-1 0.795 0.724~0.843 6.93 ng/mL 76.92* 71.61* 联合诊断 0.942 0.906~0.975 — 92.34 95.56 与联合诊断比较, *P < 0.05。 3. 讨论
NSCLC约占肺癌的80%, 早期症状不明显或缺乏特异症状，多数患者确诊时已处于疾病中晚期, 5年生存率仅16%~18%, 是癌症相关死亡的首要原因。因此，寻找稳定可靠的早期诊断生物标志物对早期诊治NSCLC和提高患者生存率具有重要意义[8-9]。
cfDNA是一种游离DNA, 可来源于人体凋亡或坏死的正常细胞，也可来源于凋亡或坏死的肿瘤细胞。研究[10-11]表明，肿瘤患者血浆中cfDNA水平显著高于健康人，且cfDNA在肿瘤良恶性的鉴别诊断中具有重要意义。另有研究[12]发现，与健康者相比, NSCLC患者的血浆游离DNA水平显著升高，提示该指标水平在NSCLC早期诊断中具有一定的临床价值。王宇轩等[13]发现, cfDNA在NSCLC患者血浆中的表达水平显著高于肺部良性结节患者，对肺结节良恶性具有一定的诊断价值。本研究结果亦显示，与良性肺结节组比较，恶性肺结节组患者血浆cfDNA水平、cfDNA完整性均显著升高，其原因可能是在肺结节恶性进展过程中，局部组织供血不足，引起细胞坏死或凋亡, DNA释放，造成血浆cfDNA水平升高。SOLIMAN S E S等[14]研究表明, NSCLC患者血清cfDNA水平与NSCLC分期和转移有关，且血浆血清cfDNA水平和完整性指数在NSCLC早期诊断和预后预测方面具有一定价值。与此不同的是，本研究结果显示, cfDNA水平和cfDNA完整性与临床病理特征无相关性，这可能与本研究样本量较少有关。本研究ROC曲线分析结果显示，血浆cfDNA水平、cfDNA完整性诊断恶性肺结节的曲线下面积、敏感度、特异度均大于或高于CEA、Cyfra21-1, 提示cfDNA水平和cfDNA完整性对恶性肺结节具有一定的诊断价值，但特异度与敏感度均不高。研究[15]显示，血浆cfDNA联合血清标志物可提高对早期胃癌的诊断灵敏度。
CEA为临床常见的肿瘤标志物，在乳腺癌、结肠癌、宫颈癌等多种肿瘤患者中表达水平升高，可用于良恶性肿瘤的诊断；此外, CEA在恶性肺结节患者血清中表达水平升高，为孤立性肺结节的鉴别标志物[16-17]。Cyfra21-1是一种上皮来源性质的新肿瘤标志物，主要表达于肺组织，肺部发生癌变时，其被释放至血液中，故肺癌患者血清Cyfra21-1水平较高[18]。Cyfra21-1是肺癌的肿瘤标志物之一，且对肺结节良恶性具有一定诊断价值，但需要与其他血清标志物联合应用以提高诊断效率[19]。范伟等[20]研究表明, NSCLC患者血清CEA、Cyfra21-1水平显著升高，两者联合检测对NSCLC具有较高的诊断效能。本研究结果显示，恶性肺结节组患者血浆CEA、Cyfra21-1水平显著高于对照组与良性肺结节组，良性肺结节组血浆CEA、Cyfra21-1水平与对照组无显著差异，其可能原因是CEA为糖蛋白，是细胞膜的结构蛋白, Cyfra21-1为上皮细胞结构蛋白亚单位，在恶性上皮细胞中，激活的蛋白酶加速了细胞降解，使大量蛋白被释放至血液中, Cyfra21-1水平升高。本研究进一步分析CEA、Cyfra21-1对恶性肺结节的诊断价值，结果显示两者的敏感度、特异度均不高，但血浆cfDNA、CEA、Cyfra21-1水平和cfDNA完整性四者联合诊断恶性肺结节的敏感度、特异度显著高于四者单独检测，提示四者联合检测对恶性肺结节具有较高的诊断效能，在肺结节良恶性的鉴别诊断中具有一定临床价值。但本研究样本量较少，未来还需扩大样本量进一步研究cfDNA对肺结节良恶性的鉴别诊断价值。
综上所述，恶性肺结节患者血浆cfDNA、CEA、Cyfra21-1水平和cfDNA完整性均高于良性肺结节患者，血浆cfDNA水平和cfDNA完整性对恶性肺结节具有一定的诊断价值，可作为肺结节良恶性辅助诊断的分子生物学指标。
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表 1 检索策略
步骤 检索词 #1 ("Telerehabilitation"[Title/Abstract] OR "telemedicine" [Title/Abstract] OR "artificial intelligence"[Title/Abstract] OR "virtual reality" [Title/Abstract] OR "wearable devices"[Title/Abstract]) #2 ("spinal cord injury"[Title/Abstract]) #3 ("systematic review" [Title/Abstract] OR "Meta-analysis" [Title/Abstract]) #4 #1 AND #2 AND #3 
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表 2 纳入文献的基本特征(n=14)
纳入文献
(发表年份)国家 研究对象 研究主题 纳入研究的类型 纳入原始研究数量(样本量) 干预/对照措施 结局指标 方法学质量评价工具 MIGUEL-RUBIO A D等[10](2022) 西班牙 脊髓损伤患者 虚拟现实与机器人联合治疗脊髓损伤患者的系统评价 RCT/个案报告/案例研究/非随机对照试验 6(63) 虚拟现实和机器人联合治疗/比较有和没有脊髓损伤的成人同时进行虚拟现实和常规物理治疗 上肢运动功能、下肢运动功能 PEDro量表 DORSTYN D等[11](2013) 澳大利亚 脊髓损伤患者 远程咨询在脊髓损伤康复中应用的系统评价 RCT/类实验研究 7(272) 远程咨询/常规疗法或未设立对照组 心理结果、疼痛、睡眠 牛津大学循证医学中心指南 ALASHRAM A R等[12](2020) 意大利 不完全性脊髓损伤患者 虚拟现实对不完全脊髓损伤患者平衡能力的有效性的系统评价 RCT/类实验研究 5(56) 虚拟现实/常规疗法 平衡功能 PEDro量表 MIGUEL-RUBIO A D等[13](2022) 西班牙 脊髓损伤患者 虚拟现实对脊髓损伤后功能表现有效性的系统评价 RCT/类实验研究 7(150) 基于游戏的虚拟现实干预/常规疗法 功能表现 PEDro量表 ABOU L等[14](2020) 美国 脊髓损伤患者 虚拟现实对脊髓损伤患者步态和平衡影响的系统评价 RCT/类实验研究 10(149) 虚拟现实或虚拟现实结合物理治疗/常规疗法 步态、坐姿平衡功能、站姿平衡功能 Cochrane偏倚风险工具 DE ARAÙJO A V L等[15](2019) 巴西 脊髓损伤患者 脊髓损伤后虚拟现实康复效果的系统评价 RCT/非RCT/类实验研究/前后研究 25(482) 虚拟现实或虚拟现实结合其他治疗/常规疗法 运动功能、有氧表现、平衡功能、疼痛、心理 PEDro量表 MIGUEL-RUBIO A等[16](2020) 西班牙 脊髓损伤患者 虚拟现实对脊髓损伤患者平衡功能有效性的系统评价 RCT/类实验研究 12(188) 虚拟现实/常规疗法 平衡功能 PEDro量表 LEE S等[17](2021) 韩国 脊髓损伤或脊髓功能障碍患者 脊髓损伤远程康复的临床有效性和潜在障碍: 系统评价 RCT 13(818) 远程康复/常规疗法 病死率、压疮、抑郁症、情绪改善、生活满意度、医疗花费、上肢功能、焦虑、自我管理、心理社会结果、6 min步行试验、再就业情况 PEDro量表 CHEN G L等[18](2022) 中国 脊髓损伤患者 远程康复对脊髓损伤后压力损伤有效性的系统评价 RCT/类实验研究 35(3131) 远程医疗/常规疗法 压疮的发生率、压疮的愈合率、压疮的严重程度 Cochrane偏倚风险工具、JBI评价工具 SOLOMON R M等[19](2022) 英国 脊髓损伤患者 低收入和中等收入国家脊髓损伤患者的远程康复有效性的系统评价 RCT/试点研究/前瞻性研究/回顾性研究/病例系列研究 5(564) 远程康复/常规疗法 功能独立性、生活质量、死亡率、抑郁 ROB2、ROBINS工具 CHI B等[20](2018) 美国 脊髓损伤患者 脊髓损伤相关神经性疼痛行虚拟现实有效性的系统评价 RCT/类实验研究 9(150) 虚拟现实/常规疗法 神经性疼痛 PEDro量表 MIGUEL-RUBIO A D等[21](2020) 西班牙 脊髓损伤患者 脊髓损伤患者上肢运动功能康复的虚拟现实系统: 系统评价 RCT/类实验研究 6(279) 虚拟现实/常规疗法 上肢功能运动功能 Cochrane偏倚风险工具 陈桂莲等[22](2022) 中国 脊髓损伤患者 远程干预对居家脊髓损伤患者压力性损伤预防效果的系统评价 RCT/类实验研究 14(1582) 远程干预/空白对照或非远程干预 压力性损伤发生率、生活质量、不良事件发生率和满意度 Cochrane偏倚风险工具、JBI评价工具 黄慧等[23](2021) 中国 脊髓损伤患者 远程康复对脊髓损伤患者生活质量和抑郁效果的meta分析 RCT 11(795) 远程康复/常规疗法 生活质量、抑郁 Cochrane偏倚风险工具
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表 3 纳入文献的AMSTAR 2质量评价结果(n=14)
纳入研究 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) 总体评估 MIGUEL-RUBIO A D等[10] Y N Y Y Y Y Y Y Y N — — Y Y — Y 低 DORSTYN D等[11] N N Y Y Y Y PY Y Y N — — Y Y — Y 低 ALASHRAM A R等[12] N N Y Y Y Y Y Y Y N — — Y Y — Y 低 MIGUEL-RUBIO A D等[13] Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y N Y Y N Y 低 ABOU L等[14] Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y N Y Y Y Y 中 DE ARAÙJO A V L等[15] N Y Y Y Y Y PY Y Y N — — Y Y — PY 中 MIGUEL-RUBIO A等[16] Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y N Y Y N Y 低 LEE S等[17] Y N Y Y Y Y Y Y Y N — — N N — Y 低 CHEN G L等[18] Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y N Y Y Y PY 中 SOLOMON R M等[19] Y Y Y Y Y Y Y Y Y N — — N Y — Y 低 CHI B等[20] N N Y Y Y Y Y Y Y N — — Y Y — Y 低 MIGUEL-RUBIO A D等[21] Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y N Y Y N PY 低 陈桂莲等[22] Y N Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y N 低 黄慧等[23] Y N Y Y Y Y Y Y Y N Y N Y N N N 极低 (1): 明确研究问题和纳入标准PICO; (2): 制订前期研究方案; (3): 说明纳入研究的设计类型; (4): 使用全面的文献检索策略; (5): 两人独立完成文献筛选; (6): 两人独立完成数据提取; (7): 提供排除文献的清单及排除理由; (8): 详细描述纳入研究的基本特征; (9): 使用合理工具评估纳入研究的偏倚风险; (10): 报告纳入研究的资金来源; (11): 采用恰当的统计方法合并统计结果; (12): 评估纳入研究的偏倚风险对整合结果的潜在影响; (13): 解释结果时考虑纳入研究的偏倚风险; (14): 解释研究结果的异质性; (15): 进行定量合成时考虑发表偏倚并讨论其对结局的影响; (16): 报告潜在的利益冲突。Y: 是; N: 否; PY: 部分是; —: 未进行Meta分析。
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表 4 纳入研究结局指标GRADE证据质量评价结果(n=14)
纳入文献 结局指标(研究数量/个) 证据质量评价因素 质量等级 局限性 不一致性 间接性 不精准性 发表偏倚 MIGUEL-RUBIO A D等[10] 上肢运动功能(4) -1a -1b 0 0 0 低 下肢运动功能(2) -1a -1b 0 0 0 低 DORSTYN D等[11] 心理结果(5) -1a -1b 0 0 -1d 低 疼痛(1) -1a -1b 0 -1c -1d 极低 睡眠(1) -1a -1b 0 -1c -1d 极低 ALASHRAM A R等[12] 平衡能力(5) -1a -1b 0 0 0 低 MIGUEL-RUBIO A D等[13] 功能表现(7) -1a -1b 0 0 0 低 ABOU L等[14] 坐姿平衡(2) -1a 0 0 -1c 0 低 站姿平衡(4) -1a -1b 0 0 0 低 步态(3) -1a -1b 0 0 0 低 DE ARAÙJO A V L等[15] 运动功能(21) -1a -1b 0 0 0 低 有氧表现(3) -1a -1b 0 0 0 低 平衡功能(11) -1a -1b 0 0 0 低 疼痛(5) -1a -1b 0 0 0 低 心理(3) -1a -1b 0 0 0 低 MIGUEL-RUBIO A等[16] 平衡功能(12) -1a -1b 0 0 0 低 LEE S等[17] 死亡率(1) -1a -1b 0 -1c -1d 极低 压疮(3) -1a -1b 0 0 -1d 极低 抑郁(2) -1a -1b 0 -1c -1d 极低 情绪改善(1) -1a -1b 0 -1c -1d 极低 健康结果(2) -1a -1b 0 -1c -1d 极低 上肢运动功能(1) -1a -1b 0 -1c -1d 极低 疼痛(1) -1a -1b 0 -1c -1d 极低 CHEN G L等[18] 压力性损伤发生率(27) -1a 0 0 0 0 中 压力性损伤愈合率(9) -1a 0 0 0 0 中 压力性损伤严重程度(4) -1a 0 0 0 0 中 SOLOMON R M等[19] 功能独立性(3) -1a -1b 0 0 0 低 生活质量(3) -1a -1b 0 0 0 低 死亡率(2) -1a -1b 0 -1c 0 极低 抑郁(3) -1a -1b 0 0 0 低 CHI B等[20] 神经性疼痛(9) -1a -1b 0 0 -1d 极低 MIGUEL-RUBIO A D等[21] 上肢运动功能(6) -1a -1b 0 0 -1d 极低 陈桂莲等[22] 压力性损伤发生率(13) -1a 0 0 0 0 中 生活质量(7) -1a 0 0 0 0 中 不良事件发生率(4) -1a 0 0 0 0 中 满意度(2) -1a 0 0 0 0 中 黄慧等[23] 生活质量(7) -1a -1b 0 0 0 低 抑郁情绪(9) -1a -1b 0 0 0 低 a: 在随机、隐藏、盲法等方面存在缺陷; b: 异质性过大; c: 样本量较小或可信区间宽; d: 未分析发表偏倚。
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