Vitamin D levels in postmenopausal female medical staff and its influencing factors
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摘要:目的
分析绝经前后女性医务人员维生素D水平及其影响因素。
方法选取169例40~55岁女性医务人员为研究对象。采用问卷调查受试者基本信息、月经状况、既往病史、生活方式、补充维生素D、绝经激素治疗(MHT)等情况。检测受试者血清25羟基维生素D[25(OH)D]、抗苗勒氏管激素(AMH)、卵泡生成素(FSH)和雌激素(E2)水平。分析维生素D缺乏的影响因素。
结果受试者中位年龄为47(43, 51)岁; 生育晚期106例, 绝经过渡期34例，绝经后早期29例；血清25(OH)D平均水平为11.4(9.3, 15.7) ng/mL。血清25(OH)D水平正常者17例(10.06%), 不足57例(33.73%), 缺乏95例(56.21%)。117例(69.23%)每日接受不到日照, 49例(28.99%)每日日照时间短于0.5 h, 3例(1.78%)每日日照时间达0.5 h及以上。从未补充维生素D(OR=2.317, 95%CI: 1.198~4.482, P < 0.05)和从未接受MHT(OR=2.522, 95%CI: 1.141~5.573, P < 0.05)是绝经前后女性医务人员维生素D缺乏的危险因素。
结论绝经前后女性医务人员维生素D普遍缺乏，该类人群应增加室外活动、补充维生素D。
Abstract:ObjectiveTo analyze the levels of vitamin D in postmenopausal female medical staff and its influencing factors.
MethodsA total of 169 female medical staff aged 40 to 55 years were selected as the study subjects. The subjects' basic information, menstrual status, past medical history, lifestyle, vitamin D supplementation and menopausal hormone therapy (MHT) were investigated by questionnaire. Serum levels of 25 hydroxyvitamin D [25(OH)D], anti-Mullerian hormone (AMH), follicle-producing hormone (FSH) and estrogen (E2) were measured. The influencing factors of vitamin D deficiency were analyzed.
ResultsThe median age of participants was 47(43, 51) years; there were 106 cases in late reproductive period, 34 cases in menopausal transition period and 29 cases in early postmenopausal period. The average level of serum 25(OH)D was 11.4(9.3, 15.7) ng/mL. Serum 25(OH)D level was normal in 17 cases (10.06%), insufficient in 57 cases (33.73%), and deficient in 95 cases (56.21%). One hundred and seventeen cases received no sunshine daily (69.23%), 49 cases (28.99%) received less than 0.5 h of sunshine daily, and 3 cases (1.78%) received 0.5 h or more sunshine daily. Never supplemented with vitamin D (OR=2.317; 95%CI, 1.198 to 4.482; P < 0.05) and never receiving MHT (OR=2.522; 95%CI, 1.141 to 5.573; P < 0.05) were risk factors for vitamin D deficiency in postmenopausal female medical staff.
ConclusionVitamin D deficiency is common among postmenopausal female medical staff, and these people should increase outdoor activities and supplement vitamin D.
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Keywords:
- vitamin D /
- menopause /
- climacteric period /
- ovarian function /
- anti-Mullerian hormone /
- risk factors
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维生素D可以维持人体内钙磷的代谢平衡，对骨骼健康非常重要。研究[1-2]表明，维生素D缺乏还与人体免疫功能异常、心血管疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤等疾病密切相关。维生素D对人体健康具有重要意义，而其营养状况尚未得到足够重视，维生素D缺乏已经成为全球性公共健康问题，包括医务人员在内[3]。更年期是女性必然经历的生理阶段，也是多种慢性疾病的萌发时期，是女性健康的关键转折点。更年期女性是骨质疏松和代谢综合征的高发人群。目前，关于该阶段女性医务人员维生素D营养状况的研究较少。本研究探讨绝经前后女性医务人员的维生素D营养状况以及其与卵巢功能的关系，并分析维生素D缺乏的影响因素，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
2021年1—3月于体检中心体检的中年女性医务工作者共242例受邀完成调查问卷。其中61例拒绝参加本项研究, 12例因符合排除标准而未纳入，最终本研究纳入169例。所有受试者签署知情同意书，本研究获首都医科大学附属北京世纪坛医院伦理委员会批准[sjtkyll-lx-2021(101)]。
纳入标准: ①年龄40~55岁者; ②月经规律、不规律或绝经时间≤5年者。排除标准: ①合并肾病、代谢性疾病、肿瘤以及营养不良者; ②服用影响维生素D代谢药物者; ③卵巢早衰、多囊卵巢综合征者; ④近半年内有妊娠、流产或哺乳者; ⑤子宫切除或卵巢手术者; ⑥溶血者。
根据患者的月经情况，参照“STRAW+10分期法”[4] (其主要标准是月经周期长度改变)，将研究对象分为3个时期: ①生育晚期，月经规律或经量周期长度轻微变化。②绝经过渡期，早期的标志是月经周期长短不一(即月经紊乱), 10次月经周期中，有2次或以上发生邻近月经周期改变≥7 d; 晚期标志是月经周期≥60 d。③绝经后早期，闭经12个月后，且绝经5年之内。
1.2 问卷调查
采用自制调查问卷，由训练有素的调查员进行面对面调查，当场回收调查问卷。问卷内容包括基本信息(年龄、职业)、月经和婚育情况(初潮、月经周期、孕次、产次)、是否曾经或正在接受性激素治疗、合并疾病、既往病史、人体测量数据(身高、体质量)、生活方式(日照时间、饮食运动习惯、补充维生素D情况、睡眠时间)。
1.3 维生素D检测
采集受试者早晨空腹静脉血4 mL, 及时分离血清，上机检测。在北京世纪坛医院由同一实验员采用化学发光法测定25羟基维生素D[25(OH)D]水平(雅培公司)。根据中国营养学会健康管理分会2023年发布的专家共识[5], 将血清25(OH)D水平按以下标准划分。维生素D缺乏: < 12 ng/mL(< 30 nmol/L); 维生素D不足: 12~20 ng/mL(>30~ < 50 nmol/L); 维生素D充足: >20 ng/mL(>50 nmol/L)。
1.4 卵巢功能检测
对于月经规律，于月经第2~4天采集外周静脉血4 mL; 月经稀发或绝经者随机采血后，分离血清，冻存于-80 ℃待测。采用化学发光法检测血清抗苗勒氏管激素(AMH)水平(贝克曼公司)、卵泡刺激素(FSH)及雌二醇(E2)水平(罗氏公司)。
1.5 统计学分析
采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。测量结果呈偏态分布，故用[M(P25, P75)]描述; 2组间比较采用Mann-Whitney U检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验; 采用等级相关分析考察变量间的关联性。采用Logistic回归分析明确维生素D缺乏的相关危险因素。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 研究对象的基本情况及其血清25(OH)D水平
本研究共纳入受试者169例，中位年龄为47(43, 51)岁; 医生41例，护士81例，医技及其他人员47例; 生育晚期106例，绝经过渡期34例，绝经后早期29例。血清25(OH)D的中位水平为11.4(9.3, 15.7) ng/mL, 见图 1。维生素D水平正常者仅有17例(10.06%), 不足者有57例(33.73%), 缺乏者95例(56.21%)。117例(69.23%)每日接受不到日照, 49例(28.99%)每日日照时间短于0.5 h, 仅3例(1.78%)每日日照时间达0.5 h及以上。
2.2 不同特征研究对象的血清25(OH)D水平
不同特征的绝经前后女性医务人员的血清25(OH)D水平见表 1。血清25(OH)D水平与是否激素替代治疗、是否补充维生素D相关(P < 0.05), 与年龄、卵巢功能、生殖衰老分期等因素无相关性。
表 1 不同特征研究对象的血清25(OH)D水平[M(P25, P75)]特征 n 25(OH)D/(ng/mL) Z/H P 年龄 0.588 0.745 40~44岁 57 11.8(9.0, 16.2) 45~49岁 55 11.4(9.5, 16.9) 50~55岁 57 11.2(9.3, 14.7) 职业 0.637 0.727 医生 41 11.2(9.5, 16.2) 护士 81 11.4(9.1, 15.1) 医技及其他 47 11.5(9.7, 15.4) 体质量指数 2.707 0.439 < 18.5 kg/m2 5 10.5(7.4, 12.2) 18.5 ~ < 24.0 kg/m2 107 11.3(9.0, 15.6) 24.0~ < 28.0 kg/m2 48 11.5(10.0, 16.8) ≥28.0 kg/m2 9 11.5(9.9, 15.9) 绝经激素治疗 7.693 0.021 从未使用 135 11.2(9.2, 14.6) 曾经使用 14 16.1(12.0, 17.5) 现在正使用 20 12.2(7.8, 19.1) 生殖衰老分期 1.225 0.542 生育晚期 106 11.3(9.0, 15.8) 绝经过渡期 34 11.3(9.8, 15.7) 绝经后早期 29 11.5(10.5, 16.2) 抗苗勒氏管激素水平 -0.685 0.493 < 0.02 ng/mL 36 11.5(9.6, 15.6) ≥0.02 ng/mL 133 11.3(9.2, 15.8) 运动习惯 -1.513 0.130 ≤3次/周 126 11.3(9.0, 15.3) >3次/周 43 11.5(10.2, 18.2) 运动时间 4.181 0.124 < 30 min/次 65 11.3(8.7, 15.6) 30~60 min/次 89 11.3(9.4, 15.9) >60 min/次 15 13.0(11.2, 17.0) 补充维生素D 14.723 0.001 从不 79 10.8(8.9, 13.1) 不规律 75 11.8(9.5, 16.7) 规律 15 18.0(11.5, 23.9) 日照时间 0.057 0.962 从不 117 11.3(9.0, 16.1) < 30 min/d 49 11.4(9.7, 14.7) ≥30 min/d 3 11.8* 喝牛奶情况 -1.140 0.254 < 250 mL/d 121 11.8(9.5, 15.8) ≥250 mL/d 48 10.8(8.7, 15.7) 睡眠情况 -0.015 0.988 < 8 h 142 11.5(9.3, 15.6) ≥8 h 27 11.4(9.0, 17.0) *: 该数据为平均值。 2.3 血清25(OH)D与卵巢储备功能的关系
血清25(OH)D水平与AMH(rs=-0.051, P=0.512)、FSH(rs=0.096, P=0.212)及E2浓度(rs=-0.101, P=0.19)均无相关性。
2.4 影响血清25(OH)D水平的因素
将单因素分析差异有统计学意义的变量纳入研究，此外临床上认为年龄与维生素D关系密切，故将年龄也纳入分析。最终以25(OH)D水平是否缺乏为因变量(是=1, 否=0), 以年龄(40~49岁=0, 50~55岁=1)、是否接受激素替代治疗(曾经或现在正使用=0, 从未使用=1)、是否补充维生素D(不规律或规律补充=0, 从不补充=1)为自变量，采用二元Logistic回归分析。结果发现，从未接受激素替代治疗(OR=2.522, 95%CI: 1.141~5.573, P < 0.05)和从不补充维生素D(OR=2.317, 95%CI: 1.198~4.482, P < 0.05)是绝经前后女性医务人员维生素D缺乏的危险因素，见表 2。
表 2 血清25(OH)D缺乏的影响因素变量 B SE Wald P OR(95%CI) 年龄 0.610 0.360 2.878 0.090 1.841(0.910~3.724) 绝经激素治疗 0.925 0.405 5.225 0.022 2.522(1.141~5.573) 补充维生素D 0.840 0.337 6.233 0.013 2.317(1.198~4.482) 3. 讨论
本研究观察了绝经前后女性医务人员维生素D的营养状况，探讨了维生素D缺乏的影响因素，分析更年期阶段卵巢功能与维生素D的关系，从生殖衰老分期、性激素及AMH水平多维度分析了二者的关联性。本研究结果显示, 169例受试者血清25(OH)D平均水平为11.4 ng/mL, 多达89.94%的受试者存在维生素D不足或缺乏。从不补充维生素D及未接受绝经激素治疗是绝经前后女性医务人员维生素D缺乏的危险因素，而维生素D水平与卵巢功能无相关性。
围绝经期女性由于卵巢功能的衰退导致雌激素下降，可引发骨钙丢失，易发生骨折。然而维生素D水平与卵巢功能的关系存在争议[6]。研究[7-8]认为，维生素D缺乏与低卵巢储备相关，亦有研究[9-11]认为二者无相关性。本研究包括106例生育晚期女性, 34例绝经过渡期女性以及29例绝经后早期女性。本研究发现，生育晚期至绝经过渡早期女性的维生素D普遍缺乏，该阶段女性维生素D与生殖衰老分期、AMH、FSH及E2均无相关性，但既往或正接受绝经激素治疗的更年期女性血清25(OH)D水平高于未使用者。在更年期，女性皮肤更薄，产生维生素D的能力较低，此外肠道对维生素D的吸收减少，肝脏和肾脏的维生素D羟化也减少[12]。而接受激素补充治疗有利于提升维生素D水平，可能是因为雌二醇通过MAPK、ERK1/2信号传导通路上调了维生素D受体的表达水平[13]。有学者[14]指出，维生素D与卵泡的募集、卵泡的生长发育以及卵巢免疫性损伤有密切联系，二者的关系有待深入探索。
维生素D的经典作用是调节血液与骨组织的钙磷平衡，此外可以调节细胞生长分化[15], 维持免疫平衡[16-17], 对于人类的健康至关重要。研究表明，所有有核细胞都有特定的维生素D受体，这些受体对维生素D内源性状态的变化很敏感; 因此，几乎没有一个器官或系统能免于与维生素D缺乏症相关的不同疾病和综合征。除了影响骨代谢，维生素D缺乏与许多疾病有关，包括子痫前期、牙周炎、自身免疫性疾病、传染病、心血管疾病、癌症、2型糖尿病、神经系统疾病以及新生儿败血症等[18-20]。文献[21-23]报道，维生素D不足与新冠肺炎患病率及预后相关。除了治疗骨质疏松，维生素D和雌激素或能帮助有效抵御心脏病、中风和糖尿病的发生[24]。
本研究发现，更年期女性医务人员维生素D的营养状况严重堪忧。医疗行业普遍的职业特点是工作时间长、负荷重、心理压力大、饮食不规律等，这些因素严重影响了医务人员的身心健康。本研究涵盖多个科室，包括41名医生、81名护士和47名医技及其他科室人员，样本具有代表性。因为夜班和加班频繁，高频率的室内工作使得医务人员普遍缺少阳光照射，此外医务人员饮食时间不规律，膳食结构不合理，这些可能是造成其维生素D水平低下的主要原因。本研究呼吁在医务人员的健康管理中，应定期评估维生素D的水平。
欧洲更年期和绝经协会等科学组织建议从50岁或绝经后开始每天少量补充维生素D。加拿大卫生部建议50岁以上的人群每天补充400 IU维生素D，中国居民膳食营养素参考摄入量也有同样的建议。医务人员日照时间短, 117例每日接受不到日照, 49例日照时间不足0.5 h, 仅3例每日日照时间达0.5 h及以上。多因素分析显示，从不补充维生素D、从未接受激素补充治疗是维生素D缺乏的重要原因。故建议绝经前后医务人员应增加室外活动、补充维生素D, 并推荐有适应证的人群积极接受绝经激素治疗[25]。
综上所述，绝经前后女性医务人员维生素D普遍缺乏，且严重缺少日光照射。本研究建议该类人群增加室外活动、补充维生素D。此外，激素补充治疗也有利于改善维生素D营养状况。但本研究为探索性的横断面研究，仅涉及单中心，样本数相对较少，仍需多地区、扩大样本进一步证实。
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表 1 不同特征研究对象的血清25(OH)D水平[M(P25, P75)]
特征 n 25(OH)D/(ng/mL) Z/H P 年龄 0.588 0.745 40~44岁 57 11.8(9.0, 16.2) 45~49岁 55 11.4(9.5, 16.9) 50~55岁 57 11.2(9.3, 14.7) 职业 0.637 0.727 医生 41 11.2(9.5, 16.2) 护士 81 11.4(9.1, 15.1) 医技及其他 47 11.5(9.7, 15.4) 体质量指数 2.707 0.439 < 18.5 kg/m2 5 10.5(7.4, 12.2) 18.5 ~ < 24.0 kg/m2 107 11.3(9.0, 15.6) 24.0~ < 28.0 kg/m2 48 11.5(10.0, 16.8) ≥28.0 kg/m2 9 11.5(9.9, 15.9) 绝经激素治疗 7.693 0.021 从未使用 135 11.2(9.2, 14.6) 曾经使用 14 16.1(12.0, 17.5) 现在正使用 20 12.2(7.8, 19.1) 生殖衰老分期 1.225 0.542 生育晚期 106 11.3(9.0, 15.8) 绝经过渡期 34 11.3(9.8, 15.7) 绝经后早期 29 11.5(10.5, 16.2) 抗苗勒氏管激素水平 -0.685 0.493 < 0.02 ng/mL 36 11.5(9.6, 15.6) ≥0.02 ng/mL 133 11.3(9.2, 15.8) 运动习惯 -1.513 0.130 ≤3次/周 126 11.3(9.0, 15.3) >3次/周 43 11.5(10.2, 18.2) 运动时间 4.181 0.124 < 30 min/次 65 11.3(8.7, 15.6) 30~60 min/次 89 11.3(9.4, 15.9) >60 min/次 15 13.0(11.2, 17.0) 补充维生素D 14.723 0.001 从不 79 10.8(8.9, 13.1) 不规律 75 11.8(9.5, 16.7) 规律 15 18.0(11.5, 23.9) 日照时间 0.057 0.962 从不 117 11.3(9.0, 16.1) < 30 min/d 49 11.4(9.7, 14.7) ≥30 min/d 3 11.8* 喝牛奶情况 -1.140 0.254 < 250 mL/d 121 11.8(9.5, 15.8) ≥250 mL/d 48 10.8(8.7, 15.7) 睡眠情况 -0.015 0.988 < 8 h 142 11.5(9.3, 15.6) ≥8 h 27 11.4(9.0, 17.0) *: 该数据为平均值。 
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表 2 血清25(OH)D缺乏的影响因素
变量 B SE Wald P OR(95%CI) 年龄 0.610 0.360 2.878 0.090 1.841(0.910~3.724) 绝经激素治疗 0.925 0.405 5.225 0.022 2.522(1.141~5.573) 补充维生素D 0.840 0.337 6.233 0.013 2.317(1.198~4.482)
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