Effect of dapagliflozin on cardiac function in patients with acute myocardial infarction after emergency percutaneous transluminal coronary intervention
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摘要:目的
观察达格列净对急性ST段抬高型心肌梗死行急诊PCI后发生心力衰竭患者心功能的影响。
方法选取急性心肌梗死行急诊PCI的患者100例，随机分为研究组52例和对照组48例。研究组在心肌梗死规范化治疗的基础上给予达格列净，对照组给予心肌梗死常规治疗。比较2组治疗前及治疗6个月后心脏超声相关指标[左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末内径(LVEDD)、左心室收缩末内径(LVESD)、左心室舒张末容积(LVEDV)]、血浆N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平、6 min步行试验(6MWT)结果。比较2组随访期间不良反应及主要心血管不良事件(MACE)的发生情况。
结果治疗6个月后, 2组的LVESD、LVEDD、LVEDV低于治疗前，LVEF高于治疗前，差异有统计学意义(P < 0.05); 研究组的LVESD、LVEDD、LVEDV低于对照组, LVEF高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。2组的NT-proBNP低于治疗前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。研究组的6MWT距离长于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。2组不良反应发生率、MACE发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
结论达格列净对急性ST段抬高型心肌梗死行急诊PCI后发生心力衰竭患者的心功能具有改善作用。
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关键词:
- 急性心肌梗死 /
- 经皮冠状动脉介入治疗 /
- 达格列净 /
- 心力衰竭
Abstract:ObjectiveTo observe the effect of dapagliflozin on cardiac function in patients with heart failure after emergency percutaneous transluminal coronary intervention in acute ST segment elevation myocardial infarction.
MethodsA total of 100 patients with acute myocardial infarction underwent emergency PCI were randomly divided into study group (52 cases) and control group (48 cases). The study group was given dapagliflozin on the basis of standardized treatment of myocardial infarction, and the control group was given conventional treatment of myocardial infarction. Cardiac ultrasound related indexes[left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD), left ventricular end-systolic diameter (LVESD), left ventricular end-diastolic volume (LVEDV)], plasma N-terminal brain natriuretic peptide (NT-proBNP) level, 6-minute walking test (6MWT) results. The incidence of adverse reactions and major cardiovascular adverse events (MACE) were compared between the two groups during follow-up.
ResultsAfter 6 months of treatment, LVESD, LVEDD and LVEDV in the two groups were significantly lower than before treatment, and LVEF was significantly higher than before treatment (P < 0.05); the LVESD, LVEDD and LVEDV of the study group were significantly lower than those of the control group, and LVEF was significantly higher than that of the control group (P < 0.05). The NT-proBNP in the two groups was significantly lower than before treatment, and was significantly lower in the study group than that in the control group (P < 0.05). The 6MWT distance of the study group was significantly longer than that of the control group (P < 0.05). There was no significant difference in the incidence of adverse reactions and MACE between the two groups (P>0.05).
ConclusionDapagliflozin can improve cardiac function in patients with heart failure after emergency PCI of acute ST segment elevation myocardial infarction.
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急性心肌梗死通常是由于冠状动脉突然闭塞导致血流中断，心肌细胞供血不足而发生急性缺血、坏死。近年来，急性心肌梗死的发病率及病死率逐年升高[1]。心力衰竭是急性心肌梗死的主要并发症[2]。迅速而完全的再灌注治疗能改善患者的临床预后。但缺血/再灌注损伤本身也可引起心肌细胞坏死及心室重构，进而引起心力衰竭，增加急性心肌梗死的病死率。相关研究[3-4]在心肌梗死动物模型中应用SGLT-2抑制剂，发现可缩小心肌坏死范围，抑制心室肌重构，增加左室射血分数。本研究探讨SGLT-2抑制剂达格列净对急性心肌梗死行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后患者心功能的影响。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2021年7月—2022年7月收治的急性心肌梗死行急诊冠状动脉介入治疗后发生心力衰竭(KillipⅡ~Ⅲ级)的患者100例，随机将患者分为研究组52例和对照组48例。纳入标准: 符合急性心肌梗死诊断标准[2]者; 均在介入时间窗内就诊，入院后行急诊介入治疗开通闭塞血管者; 患者之后发生心力衰竭, Killip Ⅲ级，病情稳定。排除标准: 年龄>80岁者; 冠状动脉病变严重，不适宜植入支架者; 重度心力衰竭，心源性休克(Killip Ⅳ级)者; 严重贫血者; 严重肝功能不全者; 严重肾功能不全者。本研究通过医院伦理委员会批准。
1.2 方法
2组术前给予阿司匹林肠溶片0.3 g及硫酸氢氯吡格雷片300 mg负荷剂量口服，并给予常规剂量抗凝治疗。急诊PCI由本科室经验丰富的术者完成。术后规范药物治疗。研究组在规范用药基础上联用达格列净。规范药物治疗包括拜阿司匹林(100 mg/d)、硫酸氢氯吡格雷片(波立维)(75 mg/d)、他汀类调脂药、ACEI/ARB类、β-受体阻滞剂、利尿剂(呋塞米、螺内酯)、口服降糖药物及胰岛素(糖尿病患者)。研究组联用达格列净(阿斯利康制药有限公司，国药准字J20170040)10 mg/d。
1.3 观察指标
① 采集患者资料: 包括性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、体质量指数(BMI)、总胆固醇、低密度脂蛋白、入院时Killip分级、心肌梗死的发病时间、梗死相关血管等。② N末端脑钠肽前体(NT-proBNP): 比较治疗前峰值NT-proBNP和治疗6个月后NT-proBNP的变化。NT-proBNP使用MCL60全自动化学发光测定仪及其相关试剂，采用化学发光法检测。③心脏彩超指标: 发病1周内及治疗6个月后由超声科医师测量。测量指标包括: 左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末内径(LVEDD)、左心室收缩末内径(LVESD)、左心室舒张末容积(LVEDV)。④ 6 min步行试验(6MWT): 连续测量2次患者在6 min内的步行距离，取平均值, 2次测量间隔30 min。⑤主要不良心血管事件(MACE)发生率，包括心力衰竭再发、急性再梗、死亡等。⑥随访不良反应发生情况，包括低血压、低血糖、肾功能不全、泌尿系感染等。
1.4 统计学分析
采用SPSS 25.0统计学软件进行分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，采用t检验; 偏态分布的计量资料采用[M(P25, P75)]表示，比较采用秩和检验; 计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，多组率比较时，超过20%的理论频数 < 5时，采用Fisher确切概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组基线资料比较
2组的性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、BMI、总胆固醇、低密度脂蛋白、总胆固醇、血肌酐(Scr)、估算肾小球滤过率(eGFR)、入院时Killip分级、心肌梗死的发病时间、梗死相关血管及发病至血管开通时间比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组基线资料比较(x±s)[M(P25, P75)][n(%)]项目 研究组(n=52) 对照组(n=48) χ2/t/z P 性别 男 35(67.31) 27(56.25) 1.295 0.255 女 17(32.69) 21(43.75) 年龄/岁 56.78±8.11 56.14±7.06 0.425 0.672 体质量指数/(kg/m2) 24.29±1.63 24.04±1.74 0.717 0.475 吸烟 34(65.38) 33(68.75) 0.128 0.721 高血压 36(69.23) 34(70.83) 0.310 0.861 糖尿病 10(19.23) 12(25.00) 0.484 0.487 冠心病 15(28.84) 13(27.08) 0.038 0.844 低密度脂蛋白/(mmol/L) 2.31±0.67 2.38±0.89 -1.127 0.128 总胆固醇/(mmol/L) 3.52±0.67 4.16±1.18 -1.645 0.103 血肌酐/(mmol/L) 69.38±12.76 71.58±21.16 -0.176 0.861 估算肾小球滤过率[mL/(min·1.73 m2)] 92.41±14.43 88.60±18.60 -0.362 0.715 左冠状动脉前降支闭塞 24(46.15) 23(47.91) 0.339 0.844 右冠状动脉闭塞 22(42.30) 18(37.50) 左冠状动脉回旋支闭塞 6(11.53) 7(14.58) 发病时间/h 5(4.87, 6.16) 6(5.09, 6.32) -0.785 0.448 Killip Ⅱ级 50(96.15) 46(95.80) 1.766 0.709 Killip Ⅲ级 2(3.84) 1(2.08) 发病至血管开通/min 68(64, 74.70) 67.50(65, 76) -0.574 0.566 2.2 2组患者用药基本情况
2组患者使用ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、口服利尿剂、钙通道阻滞剂例数占比比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 2。
表 2 2组患者用药基本情况[n(%)]组别 ACEI/ARB/ARNI β-受体阻滞剂 口服利尿剂(螺内酯) 钙通道阻滞剂 研究组(n=52) 50(96.15) 49(94.23) 29(55.76) 12(23.07) 对照组(n=48) 47(97.91) 46(95.83) 23(47.91) 8(16.66) ACEI/ARB/ARNI: 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂。 2.3 2组心脏超声相关指标比较
1周内2组患者心脏超声指标(LVESD、LVEDD、LVEDV、LVEF)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。6个月后, 2组的LVESD、LVEDD、LVEDV均低于治疗前, LVEF高于较治疗前，差异有统计学意义(P < 0.05); 研究组的LVESD、LVEDD、LVEDV低于对照组, LVEF高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组心脏超声指标比较(x±s)超声指标 时点 研究组(n=52) 对照组(n=48) 差值及95%CI t P LVESD/mm 治疗前 34.78±2.20 33.97±2.79 0.81(-0.19~1.80) 1.601 0.113 治疗后 29.78±2.41*# 31.97±2.93* -2.14(-3.21~1.08) -4.011 < 0.001 LVEDD/mm 治疗前 54.98±2.26 55.04±1.77 -0.06(-0.87~0.75) -0.140 0.882 治疗后 49.30±2.03*# 50.50±1.82* -1.09(-1.86~0.32) -2.830 0.006 LVEDV/mm 治疗前 122.67±4.76 123.29±4.55 -0.61(-2.47~1.23) -0.661 0.509 治疗后 113.51±4.87*# 115.91±6.35* -2.39(-4.66~0.13) -2.102 0.038 LVEF/% 治疗前 46.91±3.76 46.75±3.57 0.15(-1.30~1.61) 0.209 0.835 治疗后 50.59±7.21*# 47.54±3.55* 3.05(0.76~5.34) 2.561 0.009 LVESD: 左心室收缩末内径; LVEDD: 左心室舒张末内径; LVEDV: 左心室舒张末容积; LVEF: 左心室射血分数。
与治疗前比较, *P < 0.05, 与对照组比较, #P < 0.05。2.4 2组治疗前后NT-proBNP比较
治疗前，研究组NT-proBNP为3 754.47(2 461.73, 5 437.84) pg/mL, 对照组为3 557.27(2 550.75, 4 348.41) pg/mL; 治疗后，研究组NT-proBNP为388.45(329.31, 654.94) pg/mL, 对照组为584.96(346.5, 584.56) pg/mL。治疗前, 2组NT-proBNP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月后, 2组的NT-proBNP低于治疗前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。
2.5 2组患者6MWT比较
1个月时，研究组6MWT距离为(298.3±65.7) m, 对照组为(311.6±71.1) m; 6个月后，研究组6MWT距离为(595.1±63.6) m, 对照组为(549.7±81.1) m。1个月时, 2组6MWT比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月后, 2组患者的6MWT距离长于1个月时，且研究组长于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。
2.6 2组患者不良反应比较
6个月后，研究组不良反应发生率(泌尿系感染、低血压、低血糖)高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05), 见表 4。
表 4 2组患者不良反应比较[n(%)]组别 低血压 低血糖 肾功能不全 泌尿系感染 研究组(n=52) 3(5.77) 1(1.92) 2(3.85) 1(1.92) 对照组(n=48) 2(4.17) 0 2(4.17) 0 2.7 2组MACE比较
6个月后，研究组无死亡、急性左心衰竭及心肌梗死再住院发生; 对照组无死亡患者，有1例急性左心衰竭患者，有1例心肌梗死再住院患者, 2组MACE发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
3. 讨论
急性ST段抬高型心肌梗死是冠心病的最严重类型，其发病机制通常是由于冠状动脉斑块破裂，引发急性血栓形成，血栓进一步阻塞冠状动脉引起。急性心肌梗死可引发左心室重构、扩大以及心力衰竭等并发症，预后不良。直接PCI可迅速开通阻塞的冠状动脉，减少并发症的发生，改善预后，但因其发生急性的血流动力学改变及心室重构，仍有15%~25%的患者发生心力衰竭，且心力衰竭的发生更加危急，进展迅速，导致预后不佳[5]。SGLT2抑制剂起初作为降糖药物应用于临床，随着基础和临床研究的开展，发现SGLT2抑制剂在心血管疾病的治疗及预后方面具有巨大潜力[6]。对于心肌梗死后心力衰竭的患者，早期应用SGLT2抑制剂是否同样获益尚未阐明[7-8]。
本研究发现，早期加用达格列净治疗6个月后，能够降低急性心肌梗死行急诊PCI患者的LVESD、LVEDD、LVEDV，显示出对心脏重构的有益影响。其机制可能为心肌梗死早期应用达格列净，抑制成纤维细胞的转化和迁移，增高心肌短轴缩短率，降低室壁应力，改善左心室不良重构[9-10]。NT-proBNP是临床上诊断和评估心力衰竭程度的重要指标，急性心肌梗死发生时，神经内分泌系统被激活，室壁张力明显增大，会促进缺血、损伤的心肌细胞释放与合成脑钠肽[11-12]。本研究发现，研究组NT-proBNP降低幅度显著大于对照组，提示SGLT2抑制剂能降低心脏前负荷(利钠、渗透性利尿)及后负荷(改善内皮功能及动脉僵硬度)，抑制Na+/H+交换，减低氧化应激，进而改善心肌[13-15]。6MWT是一种简便易行的亚极量运动能力测试，具有良好的有效性及耐受性，能较好评价患者的活动耐力和心肺功能，适用于中重度疾病患者及老年患者[16]。本研究结果表明，心肌梗死早期应用达格列净可改善患者日常活动能力，增高活动耐力。
本研究在急性心肌梗死患者发病入院后即启用达格列净，获得了良好的疗效。研究[17]发现，早期给予心肌梗死小鼠卡格列净治疗，可减少约50%的缺血再灌注损伤。心血管预后试验[18]结果也表明，在SGLT2抑制剂应用早期即显示出有益作用，包括降低血糖、降低血压、减轻体质量和降低心肌梗死发生率，以及改善心力衰竭症状，该结果与本研究结果相一致，表明发病早期应用达格列净可有更多获益。
SGLT2抑制剂常见不良反应包括低血糖、渗透性利尿引发低血压。本研究发现，治疗6个月后，研究组不良反应发生率(泌尿系感染、低血压、低血糖)高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。卡格列净及达格列净与低血糖事件增加无关; 艾格列净与低血压无关，表明SGLT2抑制剂的安全性良好，与本研究结论一致。
综上所述，在急性心肌梗死常规治疗的基础上早期加用达格列净，可进一步改善急性心肌梗死行急诊PCI后心力衰竭患者的心功能，提高其运动耐受力，改善生存质量，且安全性良好。但本研究样本量较小研究时间较短，今后还需扩大样本量，延长研究时间，进一步深入探讨。
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表 1 2组基线资料比较(x±s)[M(P25, P75)][n(%)]
项目 研究组(n=52) 对照组(n=48) χ2/t/z P 性别 男 35(67.31) 27(56.25) 1.295 0.255 女 17(32.69) 21(43.75) 年龄/岁 56.78±8.11 56.14±7.06 0.425 0.672 体质量指数/(kg/m2) 24.29±1.63 24.04±1.74 0.717 0.475 吸烟 34(65.38) 33(68.75) 0.128 0.721 高血压 36(69.23) 34(70.83) 0.310 0.861 糖尿病 10(19.23) 12(25.00) 0.484 0.487 冠心病 15(28.84) 13(27.08) 0.038 0.844 低密度脂蛋白/(mmol/L) 2.31±0.67 2.38±0.89 -1.127 0.128 总胆固醇/(mmol/L) 3.52±0.67 4.16±1.18 -1.645 0.103 血肌酐/(mmol/L) 69.38±12.76 71.58±21.16 -0.176 0.861 估算肾小球滤过率[mL/(min·1.73 m2)] 92.41±14.43 88.60±18.60 -0.362 0.715 左冠状动脉前降支闭塞 24(46.15) 23(47.91) 0.339 0.844 右冠状动脉闭塞 22(42.30) 18(37.50) 左冠状动脉回旋支闭塞 6(11.53) 7(14.58) 发病时间/h 5(4.87, 6.16) 6(5.09, 6.32) -0.785 0.448 Killip Ⅱ级 50(96.15) 46(95.80) 1.766 0.709 Killip Ⅲ级 2(3.84) 1(2.08) 发病至血管开通/min 68(64, 74.70) 67.50(65, 76) -0.574 0.566 
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表 2 2组患者用药基本情况[n(%)]
组别 ACEI/ARB/ARNI β-受体阻滞剂 口服利尿剂(螺内酯) 钙通道阻滞剂 研究组(n=52) 50(96.15) 49(94.23) 29(55.76) 12(23.07) 对照组(n=48) 47(97.91) 46(95.83) 23(47.91) 8(16.66) ACEI/ARB/ARNI: 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂。
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表 3 2组心脏超声指标比较(x±s)
超声指标 时点 研究组(n=52) 对照组(n=48) 差值及95%CI t P LVESD/mm 治疗前 34.78±2.20 33.97±2.79 0.81(-0.19~1.80) 1.601 0.113 治疗后 29.78±2.41*# 31.97±2.93* -2.14(-3.21~1.08) -4.011 < 0.001 LVEDD/mm 治疗前 54.98±2.26 55.04±1.77 -0.06(-0.87~0.75) -0.140 0.882 治疗后 49.30±2.03*# 50.50±1.82* -1.09(-1.86~0.32) -2.830 0.006 LVEDV/mm 治疗前 122.67±4.76 123.29±4.55 -0.61(-2.47~1.23) -0.661 0.509 治疗后 113.51±4.87*# 115.91±6.35* -2.39(-4.66~0.13) -2.102 0.038 LVEF/% 治疗前 46.91±3.76 46.75±3.57 0.15(-1.30~1.61) 0.209 0.835 治疗后 50.59±7.21*# 47.54±3.55* 3.05(0.76~5.34) 2.561 0.009 LVESD: 左心室收缩末内径; LVEDD: 左心室舒张末内径; LVEDV: 左心室舒张末容积; LVEF: 左心室射血分数。
与治疗前比较, *P < 0.05, 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 4 2组患者不良反应比较[n(%)]
组别 低血压 低血糖 肾功能不全 泌尿系感染 研究组(n=52) 3(5.77) 1(1.92) 2(3.85) 1(1.92) 对照组(n=48) 2(4.17) 0 2(4.17) 0
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