Exploration on postpartum self-management model for patients with gestational diabetes based on "Gecko E-Care" platform
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摘要:目的
探讨基于“壁虎E护”平台构建的自我管理模式对妊娠期糖尿病(GDM)患者产后2型糖尿病(T2DM)发生风险的影响。
方法选择GDM产后6~8周糖代谢恢复正常的产妇66例, 随机分为2组，对照组予以常规随访管理，观察组采用基于“壁虎E护”平台的自我管理模式。比较2组患者干预后6个月血糖和血脂水平，并通过糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)、生存质量量表和满意度调查评估自我管理模式的影响以及效果。
结果观察组干预后空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白(HbA1c)低于对照组，空腹C肽高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 2组干预后总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)均低于干预前，且观察组TG低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 观察组科学饮食、定期血糖监测、规律运动、遵医嘱用药评分均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 观察组干预后1、3、6个月的生存质量评分高于对照组，满意度高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论基于“壁虎E护”平台构建GDM患者产后T2DM自我管理模式，可增强患者的自我管理效能，提高生活质量，预防或推迟GDM患者产后T2DM的发生。
Abstract:ObjectiveTo explore the effect of the self-management model established on the basis of the "Gecko E-Care" platform for the occurrence risk of postpartum type 2 diabetes mellitus (T2DM) in patients with gestational diabetes mellitus (GDM).
MethodsA total of 66 postpartum women with normal glucose metabolism recovered after 6 to 8 weeks of GDM were selected and randomly divided into two groups, control group was given routine follow-up management, while observation group was given self-management model based on the "Gecko E-Care" platform. The blood glucose and blood lipid levels after 6 months of intervention were compared between two groups, and the influence and efficiency of self-management model were evaluated by the Diabetes Management Self-Efficacy Scale (C-DMSES), the Scale for Quality of Life and the Satisfaction Survey.
ResultsIn the observation group, the fasting blood glucose, 2 hours postprandial blood glucose and glycated hemoglobin (HbA1c) were significantly lower than those in the control group, while fasting C-peptide was significantly higher than that in the control group (P < 0.05); after intervention, levels of total cholesterol (TC), low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) and triglycerides (TG) in both groups were significantly lower than those before intervention, and the TG in the observation group was significantly lower than that in the control group (P < 0.05); in the observation group, the scores of scientific diet, regular blood glucose monitoring, regular exercise and medication according to medical advice were significantly higher than those in the control group (P < 0.05); at 1 month, 3 and 6 months after intervention, the score of quality of life and satisfaction degree in the observation group were significantly higher than those in the control group (P < 0.05).
ConclusionBased on the "Gecko E-Guard" platform, the self-management model for postpartum T2DM in patients with GDM can enhance patient's self-management efficiency, improve quality of life and prevent or delay the occurrence of postpartum T2DM in patients with GDM.
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慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种慢性肺部炎症性疾病，其特征之一是心血管疾病(CVD)风险增高[1], 心血管事件已成为COPD的重要死因之一[2]。明确评价COPD患者心力衰竭(HF)的客观指标将为COPD的肺和心血管并发症的治疗提供帮助和思路。胆碱酯酶(CHE)是反映肝脏合成蛋白质功能的重要指标，COPD急性加重期患者体内严重缺氧可引起肝损伤，因此CHE也可以反映COPD呼吸衰竭患者的病情[3]。临床工作发现，心血管系统疾病患者血清同型半胱氨酸(Hcy)水平增高[4]。研究[5]表明，急性加重期COPD患者的血清CHE浓度降低，Hcy可能参与COPD合并CVD的发病过程。本研究探讨CHE和Hcy在COPD合并HF患者血清中的变化以及其与心功能和预后的关系。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1月—2020年6月在安徽省铜陵市第四人民医院住院的163例COPD伴HF患者作为研究对象，根据COPD病情严重程度将其分为COPD呼吸衰竭期伴HF组26例、COPD急性加重期伴HF组78例、COPD稳定期伴HF组59例。纳入标准: ①符合COPD全球倡议解读(GOLD)指南[6]的诊断标准者; ②患者使用吸入性支气管扩张剂后1 s内的用力呼气量与用力肺活量比值(FEV1/FVC) < 70%; ③患者支气管舒张试验使用400 μg吸入性沙丁胺醇后, FEV1 < 12%或增加的呼气量绝对值低于200 mL; ④符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》的诊断标准[7]。排除标准: ①高血压危象、活动性心肌炎、心肌缺血、心包炎患者; ②合并肝、肾疾病，重度感染，代谢疾病患者; ③精神疾病、恶性肿瘤疾病患者; ④患者接受影响血清CHE和Hcy水平的药物(如甲氨蝶呤等)。纳入的163例COPD伴HF患者中，男109例，女54例，平均年龄(77.23±8.81)岁，根据纽约心脏病协会(NYHA)分级将患者分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级，其中Ⅱ级66例, Ⅲ级54例, Ⅳ级43例。另选取稳定期COPD患者50例为对照组，其中男37例，女13例，平均年龄(71.64±7.15)岁。对照组所有患者无COPD以外的其他疾病，且在实验前2个月内无急性加重症状。本研究经医院机构评审委员会批准，所有参与者均签署书面知情同意书。
1.2 实验方法
本研究所有患者均接受全面临床检查，包括体质量、心率、呼吸频率和心脏检查。心电图: 使用12导联心电图仪诊断相关心律失常情况。胸部CT: 通过胸部CT测量心胸比(CTR)以评估心脏肿大情况。超声心动图: 使用心脏超声评估心脏功能，包括左心室缩短率(FS)和射血分数(EF)。血浆Hcy和CHE水平: 所有患者在夜间禁食至少8 h后，通过静脉穿刺获得静脉血样本(2 mL)。将血液样本放入肝素化真空容器中，在室温下离心。将血清吸出并放入试管中，在-20 ℃下冷冻，直到进一步分析。
1.3 统计分析
本研究采用SPSS 22.0进行统计分析。对符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用率描述。多组计量资料比较采用F检验, 2个计量资料比较采用t检验，计数资料比较均采用卡方检验。利用Pearson相关系数进行线性相关分析，以评估变量间的关联强度。建立受试者工作特征(ROC)曲线，对Hcy和CHE的预测值进行测试。计算组间相关系数和95%可信区间评估可靠程度。P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 4组患者一般资料比较
4组患者年龄、性别、吸烟史、吸烟时间、GOLD分级(Ⅲ~Ⅳ级)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。4组患者体质量指数(BMI)、心率、呼吸频率、CTR、EF、FS、早期充盈峰值速度(E)与晚期充盈峰值速度(A)比值(E/A)比较，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 4组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]项目 COPD呼吸衰竭期伴HF组(n=26) COPD急性加重期伴HF组(n=78) COPD稳定期伴HF组(n=59) 对照组(n=50) 年龄/岁 79.67±9.21 77.34±8.91 74.16±7.95 71.64±7.15 性别 男 16(61.5) 50(64.1) 40(67.8) 37(74.0) 女 10(38.5) 28(35.9) 19(32.2) 13(26.0) 吸烟史 14(53.9) 40 (51.3) 31 (52.3) 24(48.0) GOLD分级(Ⅲ~Ⅳ级) 12(46.21) 38 (48.72) 22(37.33) 25(50.02) 吸烟时间/年 30.24±3.47 28.01±3.26 27.50±2.71 24.22±2.53 BMI/(kg/m2) 20.61±2.45*# 21.88±2.52* 22.28±2.71* 24.45±2.63 心率/(次/min) 122.04±17.11*# 113.21±15.01*# 107.03±12.11* 87.23±15.02 呼吸频率/(次/min) 31.12±6.03*#△ 28.07±5.02* 26.09±4.01* 18.13±7.04 CTR/% 71.85±5.67*# 69.91±5.48* 64.63±5.21* 50.00±0.00 EF/% 48.12±7.16*#△ 52.33±8.72* 55.55±9.66* 65.25±7.29 FS/% 22.41±6.97*#△ 25.19±7.85*# 28.85±8.31* 34.7±3.58 E/A 0.74±0.14*#△ 0.88±0.17*# 0.95±0.19* 1.24±0.23 CTR: 心胸比; E/A: 早期充盈峰值速度(E)与晚期充盈峰值速度(A)比值; EF: 射血分数; FS: 左心室缩短率; HF: 心力衰竭。与对照组比较, *P < 0.05; 与COPD稳定期伴HF组比较, #P < 0.05; 与COPD急性加重期伴HF组比较, △P < 0.05。 2.2 COPD+HF患者和对照组血清CHE、Hcy水平比较
COPD呼吸衰竭期伴HF组、COPD急性加重期伴HF组、COPD稳定期伴HF组及对照组患者血清CHE水平依次升高，且任意2组间血清CHE水平比较，差异均有统计学意义(P < 0.05); COPD呼吸衰竭期伴HF组、COPD急性加重期伴HF组、COPD稳定期伴HF组及对照组患者血清Hcy水平依次降低，且任意2组间血清Hcy水平比较，差异均有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 4组血清CHE、Hcy水平比较(x±s)指标 COPD呼吸衰竭期伴HF组 COPD急性加重期伴HF组 COPD稳定期伴HF组 对照组 CHE/(IU/L) 4 837.85±3 602.71*#△ 5 618.67±4 028.55*# 6 400.96±5 500.34* 7 630.48±4 200.25 Hcy/(μmol/L) 16.28±2.69*#△ 12.65±2.17*# 11.15±1.96* 9.03±1.61 与对照组比较, *P < 0.05; 与COPD稳定期伴HF组比较, #P < 0.05; 与COPD急性加重期伴HF组比较, △P < 0.05。 2.3 血清CHE、Hcy与患者心功能NYHA分级的关系
根据NYHA分级将COPD伴HF患者分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级, NYHA Ⅳ级患者血清Hcy水平高于NYHA Ⅲ级和NYHA Ⅱ级患者; NYHA Ⅳ级患者血清CHE水平低于NYHA Ⅲ级和NYHA Ⅱ级患者，差异有统计学意义(P < 0.01), 见表 3。
表 3 血清CHE、Hcy与患者心功能NYHA分级的关系NYHA分级 Hcy/(μmol/L) CHE/(IU/L) Ⅱ级 9.99±1.32 7 850.11±3 320.38 Ⅲ级 12.05±0.90 5 270.41±1 870.99 Ⅳ级 13.72±1.33 4 420.12±1 320.75 2.4 血清CHE、Hcy作为COPD患者并发HF诊断指标的ROC曲线分析
对COPD并发HF的患者血清CHE、Hcy水平进行ROC曲线分析, Hcy在临界点8.1 mol/L以上的敏感性为100.00%, 特异性为95.00%, 阳性预测值为95.21%, 阴性预测值为100.00%, 准确性为99.53%。CHE在临界点7 200 IU/L以下的敏感性为89.00%, 特异性为85.15%, 阳性预测值为74.00%, 阴性预测值为87.00%, 准确性为82.50%，见表 4。
表 4 血清CHE、Hcy作为COPD患者并发HF诊断指标的ROC曲线分析% 评价指标 Hcy >8.1 μmol/L CHE < 7200 IU/L 敏感性 100.00 89.00 特异性 95.00 85.15 阳性预测值 95.21 74.00 阴性预测值 100.00 87.00 准确性 99.53 82.50 2.5 COPD合并HF患者血清CHE与Hcy水平及变量的相关性研究
采用Pearson相关系数进行线性相关分析，结果显示, Hcy水平与CTR呈正相关，与EF、FS和E/A均呈负相关(P < 0.01); 血清CHE水平与CTR呈负相关，与EF、FS和E/A均呈正相关(P < 0.05), 见表 5。
表 5 COPD合并HF患者血清CHE与Hcy水平及变量的相关性分析指标 Hcy CHE r P r P CTR 0.62 < 0.01 -0.32 0.04 EF -0.70 < 0.01 0.39 0.04 FS -0.74 < 0.01 0.42 0.04 E/A -0.03 0.91 0.43 0.02 CTR: 心胸比; EF: 射血分数; E/A: 早期充盈峰值速度(E)与晚期充盈峰值速度(A)比值; FS: 左心室缩短率; Hcy: 同型半胱氨酸; CHE: 血清胆碱酯酶。 3. 讨论
COPD是一种发病率和病死率较高的进行性慢性呼吸系统疾病，随着COPD患者年龄的增长、身体机能的下降和伴随其他基础疾病, HF的发生率和病死率逐渐增高[8]。COPD是一种炎症性疾病，其炎症状态不仅局限于肺，还会侵犯循环系统和非肺器官。流行病学研究[9]表明，COPD与冠心病、充血性HF和心律失常的发生率相关，属于这类疾病的独立危险因素。COPD患者存在通气功能障碍，受到低水平炎症因子的影响导致心肌损伤，进而诱发HF。通气功能障碍作为COPD患者的独立危险因素，可使患者罹患心血管疾病的风险增加2~3倍[10]。COPD与左心衰的症状相似，主要表现为呼吸困难和喘息，HF的情况有时隐匿并持续恶化。HF发生时，心室重构、心肌细胞损伤和冠状动脉储备减少可释放HF标志物，临床医生可以通过这些标志物来帮助早期诊断和预测不良结果，从而优化治疗策略。近年来，许多HF生物标志物已被确定，以帮助评估HF的严重程度和预测病程。
血清CHE水平降低多见于营养不良、炎症和肝损伤等多种临床情况。研究[11]显示, CHE水平与白蛋白水平、BMI和其他营养指标有中度相关性，与肝功能试验结果和C反应蛋白水平的相关性较弱或无相关性。COPD合并HF患者营养不良的发生机制是一个复杂的过程，晚期HF患者外周血灌注不足，进而神经激素活性增强，导致氧化应激和全身炎症活动，这些情况会导致胰岛素抵抗、蛋白质和脂质代谢受损、合成代谢缺乏和合成代谢不平衡[12]。因此，多效性营养指标如控制营养状态评分(CONUT)、营养预后指数(PNI)、老年营养风险指数(GNRI)比白蛋白水平或BMI更适合作为COPD合并HF且营养不良患者的重要筛查工具。在这种情况下，血清CHE水平是一个更好的多效性生物标记物，因为其反映了营养不良、全身炎症和肝细胞损伤等多种因素[13-14]。据报道[15], 促生长激素释放肽浓度升高是营养不良患者的一种代偿机制，也是HF患者影响较大的预后因素之一。综合这些研究发现，通过降低丁酰CHE水平可能会升高促生长激素释放肽水平，以此维持内环境平衡，也是促生长激素释放肽抵抗患者的代偿机制，并作为分解代谢-合成代谢失衡的标志。因此, CHE水平的预测能力不仅可以通过多效性特征来解释，还可以通过丁酰CHE-促生长激素释放肽轴来识别营养不良的高危患者。
本研究表明, COPD伴HF患者和对照组比较，患者血清Hcy水平显著升高，这也符合其他研究[16]的结论。在本研究中显著升高的血浆Hcy水平与HF的严重程度相关，与其他研究[17]结果一致。本研究还显示，患者血浆Hcy水平与CTR呈显著正相关，这与BLACHER J等[18]观点一致。世界卫生组织(WHO)调查也显示，血浆Hcy与心脏肿大之间存在显著正相关，血浆Hcy水平与左心室收缩功能呈显著负相关，左心室EF随Hcy水平升高而降低，既往研究[19]也印证了这些结果。Hcy和CHE在COPD患者并发HF诊断中均有较高的敏感性，且Hcy的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性均优于CHE, 分析其原因可能是COPD急性加重期患者体内严重缺氧可引起肝损伤，因此CHE也可以反映COPD呼吸衰竭患者的病情，但疾病伴HF也会引起右心衰竭，肝淤血后CHE指标水平升高，导致其特异性及敏感性不高。研究[20]发现，这2种生物标志物水平的改变与预后不良有关。
本研究存在一些局限性。①这是一项横断面研究，难以正确推断因果关系。因此，还需要进行前瞻性研究，探讨CHE和Hcy在COPD伴HF患者代谢途径中的作用，为COPD伴HF的诊断和治疗提供指导。②本研究中未使用健康组作为对照，但本研究探讨了COPD患者与COPD伴HF患者血清CHE和Hcy的差异，可作为未来大型队列研究的基础。
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表 1 2组一般资料和干预前后血糖血脂水平比较(x±s)
指标 观察组(n=33) 对照组(n=33) 年龄/岁 28.27±2.91 28.36±3.01 产后BMI/(kg/m2) 24.72±0.84 24.88±0.82 分娩孕周/周 38.52±0.91 38.61±0.93 空腹血糖/(mmol/L) 干预前 5.35±0.63 5.38±0.38 干预后 4.66±0.45# 5.81±0.16 餐后2 h血糖/(mmol/L) 干预前 6.90±0.47 6.81±0.44 干预后 6.65±0.83# 8.23±1.02 空腹C肽/(nmol/L) 干预前 0.56±0.20 0.61±0.22 干预后 0.85±0.23# 0.48±0.24 HbA1c/% 干预前 5.26±0.15 5.30±0.16 干预后 5.06±0.29# 5.69±0.31 甘油三酯/(mmol/L) 干预前 1.49±0.19 1.47±0.15 干预后 1.22±0.14*# 1.32±0.21* LDL-C/(mmol/L) 干预前 2.89±0.23 2.90±0.19 干预后 2.38±0.19* 2.42±0.28* 总胆固醇/(mmol/L) 干预前 4.48±0.61 4.43±0.54 干预后 3.18±0.68* 3.11±0.52* HDL-C/(mmol/L) 干预前 1.42±0.11 1.45±0.11 干预后 1.55±0.08* 1.53±0.09* HbA1c: 糖化血红蛋白; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇;
HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇。与干预前比较, * P < 0.05;
与对照组比较, #P < 0.05。
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表 2 2组C-DMSES评分比较(x±s)
分 项目 时点 观察组(n=33) 对照组(n=33) 科学饮食 干预前 62.39±5.53 62.61±4.95 干预后 94.21±9.07*# 80.67±6.47* 定期血糖监测 干预前 21.70±2.84 20.61±2.67 干预后 40.91±3.94*# 33.30±5.77* 规律运动 干预前 8.15±1.35 8.36±1.50 干预后 16.12±1.32*# 12.03±1.33* 遵医嘱用药 干预前 10.15±0.91 10.00±0.97 干预后 16.82±1.53*# 13.85±1.50* C-DMSES: 中文版糖尿病管理自我效能量表。
与干预前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 3 2组生存质量评分比较(x±s)
分 时点 对照组(n=33) 观察组(n=33) 干预前 39.61±4.89 40.00±5.18 干预后1个月 46.30±6.00* 52.15±5.38*# 干预后3个月 54.70±5.13* 64.55±5.01*# 干预后6个月 76.61±3.90* 91.03±4.49*# 与干预前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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