脊髓损伤(SCI)是由各种外力作用造成的脊髓结构、功能的损害，会导致损伤节段以下自主神经功能障碍^[1]。下肢静脉血栓是SCI患者较为严重的并发症，可引发肺动脉血栓栓塞症、血栓形成后综合征及出血，威胁患者生命。血液高凝、血管内皮损伤及血液瘀滞是静脉血栓形成的主要原因，从机制上看, SCI后血浆纤维活性下降，凝血因子增加，血小板抑制凝血酶释放前列腺素的功能降低，使血液处于高凝状态^[2]; 脊髓休克易导致下肢静脉壁的扩张，增加静脉血流阻力以及炎症细胞、静脉凝血块的聚集; 第6胸椎以上SCI可降低交感神经对心肌收缩力、心率的调节，增加体位性低血压和血流淤滞风险^[3]。本病早期以肌肉疼痛为主，由于SCI患者浅表感觉受损，疼痛主诉不显著，临床应注重观察患者小腿有无水肿，是否伴有体温及白细胞升高，警惕静脉血栓形成。

1.   SCI后下肢静脉血栓的相关影响因素

SCI患者术后1年内的静脉血栓形成风险较高，其中术后前3个月的风险最高^[4]。研究^[5]显示，合并多种合并症、血清D-二聚体升高是诱发骨折患者术前下肢深静脉血栓(DVT)形成的相关因素。国内近期一项回顾性分析^[6]表明，高龄、术前合并骨质疏松症、纤维蛋白原降解产物升高是脊柱骨折患者出现DVT的相关因素。HON B等^[7]发现高龄及严重的神经功能缺损是ACI患者康复入院时DVT双重筛查阳性的独立危险因素。此外，患者下肢肌力下降、受伤到入院时间长也可引发DVT的发生^[8]。上述研究结果表明影响SCI后下肢静脉血栓发生的危险因素较多，需重点关注以尽早干预，改善患者预后。

2.   SCI后下肢静脉血栓的预防

2.1   物理预防措施

合理的物理干预措施可通过血流变效应、血流动力学效应及内皮功能，有效改善患者的血液淤滞，避免高凝状态，促进静脉回流，降低下肢静脉血栓发生率。弹力袜、足底静脉泵、间歇性气动加压装置及神经肌肉电刺激是目前预防下肢静脉血栓的主要手段。物理抗凝可在患者术后使用，也可于麻醉诱导前使用，持续至患者恢复到术前状态为止。对于已经出现静脉血栓、下肢皮炎、皮肤过敏、心力衰竭或下肢缺血性血管病者不推荐使用。

2.1.1   弹力袜

医用弹力袜根据人体解剖结构设计，由脚踝处向上压力循序递减，通过梯度压力变化达到缓解下肢静脉血液凝聚的目的^[9]。多项研究表明弹力袜在降低静脉血栓形成中发挥良好效用。李璇等^[10]研究显示抗血栓弹力袜可改善老年经尿道前列腺微创术患者凝血功能，降低术后1周DVT发生率。另一项研究证明，飞行期间穿着弹力袜可预防水肿，降低VTE发生率^[11]。ESPEIT L等^[12]研究显示，梯度加压弹力袜和局部振动的应用可提高腘静脉流速。弹力袜因其经济、实惠的优势被临床患者广泛接受。但不规范操作不仅为患者带来不适感，还会造成皮肤压力性损伤。HOBSON D B等^[13]回顾性分析1 787例外科ICU患者的临床资料，发现129例患者伴有压力性损伤，其中与弹力袜相关的压力性损伤占31%。故临床采用弹力袜预防下肢静脉血栓形成时，应保证正确穿戴并定期评估压力损伤情况。

2.1.2   足底静脉泵

足底静脉泵通过对足底肌肉进行脉冲刺激，模拟下肢行走、运动状态，纵向拉伸足底深静脉，以促进下肢血液循环，改善血液淤滞，该设备穿戴简单，便于临床应用。DAWOUD D M等^[14]研究发现在关节置换术后VTE的预防中，足底泵最具成本效益，其次为低分子肝素(LMWH)与阿司匹林序贯治疗。翟娟娟等^[15]发现与单独使用梯度压力弹力袜相比较，足底静脉泵联合组患者的术后3个月内的DTV发生率明显降低。祝建勇等^[16]研究表明给予髋关节置换术患者术后利伐沙班联合足底泵干预既不增加出血风险，还可改善DVT发生。闻静等^[17]报道间歇性充气加压泵联合足底泵可降低老年卧床患者DVT形成风险。上述研究表明，足底静脉泵对静脉血栓形成有确切的预防效果。

2.1.3   间歇性气动加压装置

间歇性气动加压装置通过腿部袖带的周期性充气逐渐增加压力，模拟骨骼肌波浪式泵血过程，促进血液回流。2010年英国发布的相关指南指出间歇性气动加压装置是降低DVT发生的有效方式，对于无法进行患侧干预的患者可行健侧治疗^[18]。间歇性气动加压装置的临床应用效果也被多项国内外研究验证。原鑫鑫等^[19]指出给予重症卧床患者抗血栓压力泵与LMWH联合治疗，对凝血功能指标及DVT发生率的改善效果更佳; 卢磊娜等^[20]发现抗血栓压力泵可增加重症卧床患者的下肢血液流动，减少DVT形成; LOBASTOV K等^[21]发现间歇性气动加压装置能够降低深静脉血栓评分≥11分的术后高危患者肺栓塞率及术后病死率，对无症状静脉血栓形成有良好预防作用。

随着近年来科学技术的不断发展，间歇性气动加压装置逐渐小型化、便捷化、移动化。CHOHAN A等^[22]发现新型便携式间歇充气加压设备可提高患者的肌肉组织氧合度以及院外自我管理能力; SAKAI等^[23]发现可在术后运动中使用的移动间歇充气装置能够增加踝关节运送诱导的静脉血流峰值速度(PFV); RAMAKRISHNA R等^[24]发现可移动间歇加压设备使用期间患者的PFV较基线平均增加10.7 cm/s, 小腿肿胀明显缓解，与非运动期间的作用效果相近，且患者耐受性良好。

2.1.4   神经肌肉电刺激(NMES)治疗

NMES通过电极发出的低频脉冲刺激肌肉及神经，激活下肢肌群收缩节律，能够改善静脉回流，增强血浆纤溶活性及抑制机体炎性反应。聂晓奇等^[25]以76例自发性脑出血患者为受试对象，发现NMES组患者的DVT发生率显著低于对照组。张昉等^[26]证明NMES治疗在降低Caprini风险评分为中、高危患者DVT发生率方面具有一定作用。陈黎敏等^[27]研究指出，体感诱发电位(SEP)可作为预防脊柱手术患者下肢DVT发生的有效手段。BOHL M A等^[28]指出，NMES已成为VTE预防的可行替代方案，且不会干扰SEP的采集。因此可认为NMES疗法在当前下肢静脉血栓形成的预防治疗中表现出良好前景。

2.2   药物预防措施

抗凝药物仍是下肢静脉血栓的主要预防方法。第一代抗凝药物主要包括普通肝素和华法林，第二代抗凝药物主要为LMWH, 其皮下注射的吸收效果更好，第三代抗凝药物以阿加曲班、利伐沙班及达比加群为代表，具有无需监控凝血时间、可口服、不受种族影响等优势，抗凝效果更佳。

2.2.1   抗凝药物的使用时机

脊柱手术下肢静脉血栓预防性药物应尽早使用，当患者恢复自主行动能力及出院时停止。相关静脉血栓栓塞的静脉预防与治疗指南建议对于SCI合并多发伤者应于出血控制后尽早采取DVT预防干预^[29]。国内相关专家共识指出脊柱术后24~36 h是开展DVT预防治疗的最佳时机^[30]。SHARPE J P等^[31]认为术前抗凝不仅不增加出血风险，还对肺栓塞有显著的预防作用。ZEESHAN M等^[32]建议预防VTE的时间应于术后48 h内。而最近一项回顾性分析显示，脊柱固定VTE的预防应于术后72 h开始，以降低伤后病死率^[33]。因此，目前临床就抗凝药物的使用时机尚无统一定论，还需更多临床资料支持。

2.2.2   药物抗凝的干预作用

SCI患者是下肢静脉血栓形成的高危群体，应积极采取抗凝药物治疗，以改善预后。叶文明等^[34]证明，小剂量利伐沙班与阿司匹林联合使用预防DVT的效果优于二者单独使用。宋江涛等^[35]研究指出利伐沙班与LMWH均可有效预防脊柱外科手术后DVT形成，且前者的改善凝血功能更佳。郑紫磊等^[36]发现脊柱创伤手术患者直接口服抗凝剂DOACs的DVT及肺栓塞预防效果明显，这与HAMIDI M等^[37]研究结论相印证。表明脊柱创伤手术患者应用口服抗凝剂DOACs与CVT发生率降低相关。关于抗凝药物与物理疗法联合使用是否可提高抗凝效果以及改善患者预后，目前尚无明确定论。李珂等^[38]报道间歇性充气压力泵与低剂量阿司匹林联用是预防髋关节置换术患者术后静脉血栓形成的有效途径。国外一项随机对照研究^[39]结果显示对于中高危静脉血栓形成风险的择期手术患者, LMWH单独治疗与联合弹力袜的预防效果相当。

3.   不同下肢静脉血栓预防方法的选择及并发症

药物抗凝是临床预防骨科围术期静脉血栓形成的主要疗法，是否联合物理措施干预主要依据患者有无心力衰竭、肺水肿、下肢皮肤病、浅静脉炎等相关禁忌证。美国胸科医师学会第9版循证临床实践指南中推荐预防药物与间歇性充气装置联合使用，预防时间可延长至35 d^[40]。中国骨科大手术预防指南建议给予相关患者药物治疗联合弹力袜、足底静脉泵等措施进行压力治疗，尤其对于凝血功能障碍或存在高出血风险者推荐单独采用压力治疗^[41]。相较于DVT预防措施的正面疗效，其并发反应也不容忽视。医用弹力袜、间歇性充气装置可引发压迫性皮肤创伤; DOACs及LMWH与患者出血风险增加有关^[42]; 普通肝素可诱发血小板减少症^[43]。因此，在临床患者的下肢静脉血栓预防治疗中，应评估患者病情合理选择预防方案，警惕并发症。

4.   小结

下肢静脉血栓是SCI患者围术期较为严重的并发症，国内外尚未形成规范预防和治疗准则，其临床预防措施应贯穿整个治疗过程，主要预防措施包括物理预防、药物预防。值得注意的是，现有研究大多关注SCI患者的术后下肢静脉血栓预防，对术中预防血栓、血栓风险评估工具、血栓监测手段的重视度不够，未来研究应进一步明确SCI后DVT形成的流行病学特点，同时需关注SCI后DVT的风险评估以及预防方法的实施时机、时效和监测手段，为患者提供更个体化的预防方案。