Effect of X-ray and magnetic resonance imaging in treating patients with different types of osteoporotic thoracolumbar fracture by percutaneous kyphoplasty
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摘要:目的
探讨X线及磁共振成像(MRI)在不同分型骨质疏松性胸腰椎骨折患者经皮后凸成形术(PKP)中的应用效果。
方法选取136例骨质疏松性胸腰椎骨折患者为研究对象，依照MRI矢状位异常信号和X线侧位片椎体形态特点分为Ⅰ型组、Ⅱ型组和Ⅲ型组。3组患者均实施靶点穿刺PKP, 比较3组术前和术后的疼痛视觉模拟评分(VAS)、伤椎高度、Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)、伤椎Cobb角。
结果Ⅰ型组、Ⅱ型组、Ⅲ型组患者术后3 d、术后1周及术后半年VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 3组患者术后1周和术后半年的VAS评分均低于同组术后3 d, 差异有统计学意义(P < 0.05)。术前、术后1周和术后半年时, Ⅱ型组、Ⅲ型组椎体高度大于Ⅰ型组，差异有统计学意义(P < 0.05); 术前、术后1周和术后半年时, Ⅱ型组、Ⅲ型组患者椎体高度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅰ型组、Ⅱ型组、Ⅲ型组患者术后3 d及术后半年的ODI指数比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 3组患者术后半年的ODI指数均低于同组术后3 d, 差异有统计学意义(P < 0.05)。Ⅰ型组、Ⅱ型组、Ⅲ型组患者术后3 d和术后半年的伤椎Cobb角比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
结论采用X线及MRI评估不同分型骨质疏松性胸腰椎骨折患者病情并指导靶点穿刺PKP治疗具有较高的临床应用价值，其中Ⅱ型和Ⅲ型患者临床疗效优于Ⅰ型患者。
Abstract:ObjectiveTo explore the application effect of X-ray and magnetic resonance imaging (MRI) in the treatment of patients with different types of osteoporotic thoracolumbar fracture by percutaneous kyphoplasty (PKP).
MethodsA total of 136 patients with osteoporotic thoracolumbar fracture were selected as research objects, and they were divided into type Ⅰ group, type Ⅱ group and type Ⅲ group according to sagittal abnormal signal of MRI and morphological characteristics of vertebral body on X-ray lateral films. Patients in the three groups were conducted with targeted puncture PKP, and the Visual Analogue Scale (VAS) of pain, vertebral height, Oswestry Dysfunction Index (ODI) questionnaire and vertebral Cobb angle before and after operation were compared among three groups.
ResultsThere were no significant differences in VAS scores among type Ⅰ, type Ⅱ and type Ⅲ groups at 3 days, 1 week and 6 months after surgery (P>0.05); the VAS scores at 1 week and 6 months after surgery in the three groups were significantly lower than those in the same group at 3 days after surgery (P < 0.05). At the time points of before surgery, 1 week and 6 months after surgery, the vertebral height of the type Ⅱ and type Ⅲ groups was significantly higher than that of the type Ⅰ group (P < 0.05); there was no significant difference in vertebral height between type Ⅱ and type Ⅲ groups at the time points of before surgery, 1 week and 6 months after surgery (P>0.05). There were no significant differences in the ODI index among the type Ⅰ, type Ⅱ and type Ⅲ groups at 3 days and 6 months after surgery (P>0.05); the ODI index in the three groups at 6 months after surgery was significantly lower than that in the same group at 3 days after surgery (P < 0.05). There was no significant difference in the Cobb angle of the injured vertebrae among the type Ⅰ, type Ⅱ and type Ⅲ groups at 3 days and 6 months after surgery (P>0.05).
ConclusionThe X-ray and MRI show high clinical application value in evaluating the condition of patients with different types of osteoporotic thoracolumbar fracture and guiding targeted puncture PKP, and type Ⅱ and type Ⅲ patients have better clinical efficacy than type I patients.
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近年来，中国60岁以上人群骨质疏松症发病率呈明显升高趋势，其发病率在36%以上[1]。骨质疏松性胸腰椎骨折已成为中老年人的常见骨骼疾病，一般情况下，患者在出现轻微外伤情况下仍需数周或数月才可有效恢复至无症状，部分患者在恢复后可能出现进行性后凸畸形及背部疼痛等情况[2]。及时有效的干预治疗可显著降低骨质疏松性胸腰椎骨折并发症的发生率，并在一定程度上改善患者的生活质量[3]。经皮后凸成形术(PKP)是临床中广泛用于治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的微创技术，具有疗效好、创伤小、恢复快等优势[4]。然而，接受PKP方案的患者仍可能发生骨水泥渗漏、邻椎骨折等并发症，且随着骨水泥注入量增加，会导致患者并发症发生率增高，对PKP的疗效造成一定的影响[5]。X线及磁共振成像(MRI)可对不同分型骨质疏松性胸腰椎骨折患者病情进行具体分析，对指导临床治疗方案的选择具有重要的意义。本研究比较X线与MRI在不同分型骨质疏松性胸腰椎骨折靶点穿刺PKP治疗效果中的作用，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择2019年1月—2022年3月收治的136例骨质疏松性胸腰椎骨折患者为研究对象，分型参考文献[6-7]。该方法基于影像学特点提出，Ⅰ型为动态稳定型，即伤椎上下终版连线的夹角(VKA)差值≤11°; Ⅱ型为动态不稳定型, VKA差值>11°; Ⅲ型为椎管狭窄型，表现为椎管内存在占位骨块、硬膜囊受压，而且患者合并神经功能障碍。本研究依据分型方法分组, Ⅰ型组28例，男19例，女9例，年龄(68.49±8.17)岁; Ⅱ型组77例，男53例，女24例，年龄(69.18±7.94)岁; Ⅲ型组31例，男21例，女10例，年龄(68.87±8.59)岁; 3组患者性别分布、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。纳入标准: ①年龄≥60岁者; ②单节段胸腰椎骨折者; ③符合骨质疏松性胸腰椎骨折诊断标准者; ④患者知情同意并签署知情同意书。排除标准: ①既往有胸腰椎疾病者; ②伴马尾神经损伤或脊髓损伤者; ③合并存在影响患者术后康复的内科疾病者; ④存在胸腰椎手术史者; ⑤临床资料缺失或主动申请退出本研究者。本研究经本院伦理委员会审议并批准。
1.2 影像学评估
患者入组后实施常规骨密度检测，采用胸腰椎X线和MRI扫描检查，依照患者MRI矢状位异常信号和X线侧位片椎体形态特点对骨折进行分类，其中Ⅰ型患者为动态稳定型，骨折线水平经椎板、横突、棘突、椎弓根进入椎体, VKA差值≤11 °; Ⅱ型患者为动态不稳定型，骨折线在棘突基底部经椎间隙进入椎板, VKA差值>11 °, 其余同Ⅰ型; Ⅲ型患者为椎管狭窄型，单侧损伤，骨折线行程与Ⅰ型和Ⅱ型骨折类似。
1.3 手术方法
依照MRI扫描确定靶点，椎体矢状位在X线侧位片标记骨折线位置，在骨折线前中1/3处平行骨折线向椎弓根引直线，与椎弓根关节突移行部位交点作为外缘进针点，之后作为穿刺路径。
患者手术过程中取俯卧位, C型臂下透视定位伤椎的预穿刺椎弓根，后椎弓根入路，椎弓根体表外侧1 cm至伤椎关节突关节周围使用1%利多卡因局部麻醉，而后穿刺，穿刺针透视在椎弓根内缘，将穿刺针直达靶点置入椎体，利用骨钻、套管对骨性通道进行疏通，之后置入球囊扩张，椎体高度透视下复位满意，取出球囊，注入和填充甲酯骨水泥、聚丙烯酸。
患者术后24 h可自行佩戴支具逐渐开始锻炼，而后行骨质疏松治疗，术后2周指导行腰背肌功能康复锻炼。术后随访半年，若患者出现腰背部明显疼痛，及时进行复诊和影像学检查。
1.4 观察指标
1.4.1 疼痛评估
术前和术后采用疼痛视觉模拟评分(VAS)对患者疼痛情况进行调查，满分10分，分数越高提示疼痛越严重。
1.4.2 Cobb角
术前和术后采用X线或MRI检查并评估患者伤椎高度，并测量伤椎Cobb角。
1.4.3 胸腰椎功能评估
术前和术后6个月，采用Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)对患者胸腰椎功能进行评估。该量表由10个问题组成，每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分; 如果10个问题都进行了问答，计分方法为实际得分/50(最高可能得分)×100%; 如果有1个问题没有回答，计分方法为实际得分/45(最高可能得分)×100%。分数越高表明功能障碍越严重。
1.5 统计学分析
采用SPSS 20.0软件包行统计学分析，计数资料和计量资料分别采用百分率及(x±s) 表示，并分别行卡方检验、方差检验分析，P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 3组患者疼痛情况比较
Ⅰ型组、Ⅱ型组、Ⅲ型组患者术后3 d、术后1周及术后半年VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 3组患者术后1周和术后半年的VAS评分均低于同组术后3 d, 差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 3组患者VAS评分比较(x±s)分 组别 n 术后3 d 术后1周 术后半年 Ⅰ型组 28 5.54±1.03 2.73±0.64* 2.16±0.45* Ⅱ型组 77 5.61±0.98 2.65±0.58* 2.21±0.39* Ⅲ型组 31 5.59±1.24 2.71±0.61* 2.08±0.43* 与术后3 d比较, *P < 0.05。 2.2 3组患者椎体高度比较
术前、术后1周和术后半年时, Ⅱ型组、Ⅲ型组椎体高度大于Ⅰ型组，差异有统计学意义(P < 0.05); 术前、术后1周和术后半年时, Ⅱ型组、Ⅲ型组患者椎体高度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。
表 2 3组患者椎体高度比较(x±s)mm 组别 n 术前 术后1周 术后半年 Ⅰ型组 28 38.58±5.43 40.95±9.37 39.85±4.95 Ⅱ型组 77 48.84±4.99* 78.43±10.23* 77.41±8.23* Ⅲ型组 31 50.03±5.17* 77.91±8.49* 76.03±9.01* 与Ⅰ型组比较, *P < 0.05。 2.3 3组患者ODI指数比较
Ⅰ型组、Ⅱ型组、Ⅲ型组患者术后3 d及术后半年的ODI指数比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 3组患者术后半年的ODI指数均低于同组术后3 d, 差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 3组患者ODI指数比较(x±s)组别 n 术后3 d 术后半年 Ⅰ型组 28 26.43±2.03 22.84±1.68* Ⅱ型组 77 27.01±2.11 22.01±1.75* Ⅲ型组 31 26.85±1.97 22.64±1.93* 与术后3 d比较, *P < 0.05。 2.4 3组患者伤椎Cobb角比较
Ⅰ型组、Ⅱ型组、Ⅲ型组患者术后3 d和术后半年的伤椎Cobb角比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 4。典型病例见图 1。
表 4 3组患者伤椎Cobb角比较(x±s)° 组别 n 术后3 d 术后半年 Ⅰ型组 28 23.01±1.94 22.94±1.78 Ⅱ型组 77 22.74±2.14 23.13±2.01 Ⅲ型组 31 23.08±2.05 22.89±1.93 ![]()
图 1 不同骨折类型伤椎典型病例图A1: Ⅰ型骨折术后3 d; A2: I型骨折术后半年; B1: Ⅱ型骨折术后3 d; B2: Ⅱ型骨折术后半年; C1: Ⅲ型骨折术后3 d; C2: Ⅲ型骨折术后半年。3. 讨论
骨质疏松性胸腰椎骨折是临床中较为常见的老年人骨折类型[6]，临床表现多为严重的慢性疼痛、脊柱后凸、活动能力受损、肺功能下降和高死亡率，而精准治疗对于骨质疏松性椎体压缩性骨折患者尤为重要。一般情况下，多参考AO骨折分型对患者病情进行评估，根据骨折是否稳定分为A型和B型，但临床中尚缺乏对骨折形态的描述和分析[7]。相关研究[8-9]发现，多数骨质疏松性胸腰椎骨折属于低能量损伤疾病，容易对患者前中柱造成不同程度的影响，导致压缩性骨折的出现，甚至骨折会沿着患者脊柱中轴扩散而诱发爆裂性骨折，影像学检查可发现多伴随双凹变形、楔形变、压缩变形。研究[10]指出，压缩变形、双凹变形骨折患者病灶区MRI矢状位和X线侧位片椎体形态变化存在某些相似点，但由于两者椎体压缩程度不同，部分患者可能在椎体陈旧性骨折的基础上出现新鲜骨折病灶，近年来的一些研究已经使用MRI对椎体压缩性骨折进行鉴别诊断和预后预测。研究[11]发现, MRI的短tau反转恢复序列(STIR)图像可用于恶性和良性椎体压缩性骨折的鉴别诊断, STIR图像上的特征信号变化可有效预测经皮椎体成形术后由骨质疏松性椎体压缩性骨折和椎体塌陷引起的假关节，因此X线及MRI可以为此类患者临床治疗提供相关的数据支持。
研究[12]发现，凹陷压缩Ⅰ型骨折好发于65岁以上人群，其X线侧位片主要表现为椎体高度发生不同程度压缩，椎体双面呈现明显的凹陷征，或者不同程度的全椎体压缩变形及扁平椎的现象。采用MRI矢状位扫描检查可见明显的椎体中央骨折线，表现为全椎体挫伤且患者椎间盘发生不同程度的椎体陷入[13]。楔形压缩Ⅱ型骨折的临床表现主要为椎体前柱压缩状态，并且椎体后方的皮质完整，X线侧位片可以发现椎体后方的高度不变，而前方的高度变小，椎体整体则呈现出不同程度的楔形改变，可观察到椎体的下终板、上终板、腰部出现一定程度的压缩[14]。Ⅱ型和Ⅲ型骨折是骨质疏松性胸腰椎骨折患者中的常见类型，且患者出现轻微的屈曲即可导致该病的进一步发展。X线和MRI矢状位扫描检查可以明确观察到不同椎体部位的骨折线、形变和压缩状态，可为术前评估分型以及术中精准定位提高依据。
PKP是目前临床中广泛应用的能够快速消除骨质疏松性胸腰椎骨折患者临床症状的一种手术方式[15]。研究[16-17]指出，PKP治疗方案具有较高的止痛机制，采用骨水泥进行强化干预可起到固定伤椎内骨折的效果，缓解患者疼痛并增强椎体强度。采用PKP对骨质疏松性胸腰椎骨折患者实施干预可快速缓解疼痛，加速康复，促进患者早期下床活动，降低相关并发症的发生率[18-19]。本研究结果显示，Ⅰ型组、Ⅱ型组、Ⅲ型组患者术后3 d及术后半年的VAS评分无显著差异, 3组患者术后1周和术后半年的VAS评分均低于术后3 d; Ⅱ型组、Ⅲ型组患者术前、术后1周和术后半年时椎体高度显著大于Ⅰ型组; 3组患者术后半年ODI评分均显著降低; Ⅰ型组、Ⅱ型组、Ⅲ型组患者术后3 d和术后半年的伤椎Cobb角无显著差异; 上述结果提示，PKP能够准确、有效地确认骨折线位置，依照影像学检查出现的异常信号位置，术中可调整穿刺角度，精准掌握靶向穿刺干预治疗时间，在病灶骨折线部位准确放置球囊，而后进行骨水泥灌注和球囊扩张，有效恢复椎体高度。值得注意的是, Ⅰ型骨折患者的椎体存在弧形凹陷及高度变小，导致球囊扩张恢复高度有限，因此其临床治疗效果相比Ⅱ型和Ⅲ型较差。
综上所述，采用X线及MRI评估不同分型骨质疏松性胸腰椎骨折患者病情并指导靶点穿刺PKP治疗具有较高的临床应用价值，其中Ⅱ型和Ⅲ型患者临床疗效优于Ⅰ型患者。
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图 1 不同骨折类型伤椎典型病例图
A1: Ⅰ型骨折术后3 d; A2: I型骨折术后半年; B1: Ⅱ型骨折术后3 d; B2: Ⅱ型骨折术后半年; C1: Ⅲ型骨折术后3 d; C2: Ⅲ型骨折术后半年。
表 1 3组患者VAS评分比较(x±s)
分 组别 n 术后3 d 术后1周 术后半年 Ⅰ型组 28 5.54±1.03 2.73±0.64* 2.16±0.45* Ⅱ型组 77 5.61±0.98 2.65±0.58* 2.21±0.39* Ⅲ型组 31 5.59±1.24 2.71±0.61* 2.08±0.43* 与术后3 d比较, *P < 0.05。 
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表 2 3组患者椎体高度比较(x±s)
mm 组别 n 术前 术后1周 术后半年 Ⅰ型组 28 38.58±5.43 40.95±9.37 39.85±4.95 Ⅱ型组 77 48.84±4.99* 78.43±10.23* 77.41±8.23* Ⅲ型组 31 50.03±5.17* 77.91±8.49* 76.03±9.01* 与Ⅰ型组比较, *P < 0.05。
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表 3 3组患者ODI指数比较(x±s)
组别 n 术后3 d 术后半年 Ⅰ型组 28 26.43±2.03 22.84±1.68* Ⅱ型组 77 27.01±2.11 22.01±1.75* Ⅲ型组 31 26.85±1.97 22.64±1.93* 与术后3 d比较, *P < 0.05。
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表 4 3组患者伤椎Cobb角比较(x±s)
° 组别 n 术后3 d 术后半年 Ⅰ型组 28 23.01±1.94 22.94±1.78 Ⅱ型组 77 22.74±2.14 23.13±2.01 Ⅲ型组 31 23.08±2.05 22.89±1.93
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