A case report of right atrial electrode implantation failure caused by atrial fibrosis
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摘要:
1例长期房性心动过速患者射频消融术中出现心脏停搏，并在三维标测系统指导下行右心房基质标测，后行双腔起搏器植入。三维标测系统指导下标测右心房游离壁及前壁发现大片低电压及疤痕区。起搏器植入术中多次调试右心房电极，起搏阈值参数均不理想，右心房电极植入失败。长期房性心动过速可能导致心房电重构、心房纤维化，从而导致右心房电极植入失败。
Abstract:In this study, the intraoperative cardiac arrest in a patient with long-term atrial tachycardia during radiofrequency ablation were observed, and the patient was performed the right atrial matrix mapping under the guidance of a three-dimensional mapping system and implemented the dual chamber pacemaker implantation. Under the guidance of the three-dimensional mapping system, large areas of low voltage and scarring were found on the free wall and anterior wall of the right atrium on the mapping side. During pacemaker implantation, the right atrial electrode was adjusted by multiple times, but the pacing threshold parameters were not ideal, resulting in the failure of the right atrial electrode implantation. Long-term atrial tachycardia may lead to atrial electrical remodeling and atrial fibrosis, thereby causing failure of right atrial electrode implantation.
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心房扑动是常见的房性心律失常之一，可通过射频消融方法根治，目前随着三维标测系统的发展，射频消融成功率显著提高[1]。但1例患者射频消融术中出现心脏停搏，三维标测系统指导下，右心房电极植入失败，现将病例报告如下。
1. 临床资料
患者，男, 76岁，因发作性心悸3年入院。患者近3年来反复出现发作性心悸，无胸闷、头晕、黑矇等症状，呈突发突止，每次持续30 min~2 h, 可自行终止。曾于外院查心电图提示窄QRS波心动过速，诊断“室上性心动过速”，予以口服美托洛尔75 mg(1次/d), 效果欠佳。入院心电图提示阵发性房性心动过速(1∶ 1或2∶ 1下传)，见图 1。超声心动图提示左心房(44 mm)、右心房增大，三尖瓣轻中度反流，左室射血分数(LVEF)正常。经食道超声未见心房内血栓形成。血常规、生化、凝血功能等未见异常。后于Ensite三维标测系统下行射频消融，术中心室刺激可见室房向心性递减传导，冠状窦burst刺激(190 ms)可诱发心动过速发作，腔内激动顺序提示冠状窦近端A波领先，考虑为右房房扑。在Ensite三维标测系统指导下建立了右房模型，激动标测及峡部拖带标测均提示心动过速为三尖瓣峡部依赖型心房扑动，见图 2。以30 W、43 ℃放电行三尖瓣峡部线性消融至双向阻滞，消融过程中心动过速终止，但心动过速终止后出现长达约8 s心脏停搏，见图 3。测定窦房结恢复时间为2.8 s, 且在右心房游离壁及前壁发现大片低电压及疤痕区，见图 4, 考虑存在心房纤维化。针对快慢综合征患者, 2018年ACC/AHA/AHR心动过缓和心脏传导延迟指南将起搏器植入列为Ⅱa类推荐, 2016 ESC房颤管理指南与2017 HRS将导管消融亦列为Ⅱa类推荐，起搏器植入与导管消融治疗推荐级别相同，导管消融地位逐渐提高，可能既将房性心律失常转为窦性心律，又消除停搏，但消融治疗后存在一定的复发风险，结合该患者停搏8 s, 与患者沟通后建议择期植入永久起搏器预防心动过缓发作。术后复查心电图提示窦性心律伴房早，窦性P波清晰可见，拟植入双腔起搏器。后在DSA下行起搏器植入术，术中将右心房被动电极送入右心耳处，多次调试，电压5 V均不能夺获心房，结合三维标测系统结果，考虑右心房严重纤维化，房间隔电位正常，见图 4, 可换用主动电极尝试房间隔部位植入，但当时因本中心未备用主动电极，后改为植入单腔起搏器，将右心室被动电极送至右心室心尖部，测试阈值0.5 V, 感知9.3 mV, 阻抗663 Ω。后续随访中患者恢复良好，未出现心悸、头晕、黑矇、晕厥等症状，起搏器随访提示感知、起搏功能良好。
2. 讨论
心房扑动终止后出现心脏停搏，这是因为心房扑动时，窦性节律被重整，或出现超速抑制，当心房扑动突然终止，心脏所有起源点因为超速抑制不能及时发放激动控制心脏跳动，从而出现全心停搏[2]。超速抑制导致心脏停搏时间的长短取决于以下3点: ①原发心律失常的性质，快速房性心律失常较室性心律失常更容易导致心脏停搏[3]。②原发心律失常的频率，心律失常频率越快，心脏停搏的时间越长。③心脏疾病的情况，器质性病变越重，心脏停搏的时间越长[4]。本病例系快速心房扑动患者(心房扑动周长312 ms), 且双心房显著扩大，心房严重纤维化，从而超速抑制导致很长的心脏停搏。因为心脏停搏6 s以上，可发生心源性晕厥导致猝死，所以本例患者需要植入起搏器预防猝死。
近年来，有学者[2]将原因不明的心房纤维化合并缓慢心律失常或快速房性心律失常称为心房纤维化性心肌病。快速房性心律失常可导致心房纤维化程度进展，同时心房纤维化越重越易导致房性心律失常，两者之间形成恶性循环。本例患者长时间发作心房扑动导致心房扩大，考虑存在心房纤维化，但纤维化严重程度的判断目前还没有统一的标准。据文献[4-5]报道可通过心脏核磁共振、基因检测等方法进行判断，但上述方法要么有创，要么难以开展，具有很大的局限性[6]。随着三维系统标测的不断发展，临床上可以通过电压标测判断纤维化的部位和程度，较直观，易操作[7-8]。本例患者正是在三维系统下标测出右心房存在大范围的纤维化。心房大范围的纤维化导致心房肌活性减低，从而导致本例患者心房电极阈值测不出，心耳部位心房电极植入失败。根据术中三维基质标测提示房间隔部位电位良好，可尝试使用主动电极进行房间隔部位植入，但当时本中心未备用主动电极，所以未能进行尝试。
文献[9-10]报道，随着心房扑动的终止，维持窦律，可出现心房大小恢复，心功能改善等。那么对于心房纤维化严重的患者，心房参数不理想，会不会因为房性心律失常的终止，伴随维持窦性心律心房参数变得理想，这需要将来的临床观察和研究，同时亦可尝试房间隔部位植入，是否应保留心房电极还值得商榷。
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