Application and timing selection of laparoscopic cervical cerclage in the treatment of patients with cervical insufficiency
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摘要:目的
探讨腹腔镜下宫颈环扎术在宫颈机能不全(CI)治疗中的临床疗效以及手术时机的选择。
方法回顾性分析2019年6月—2022年12月在苏北人民医院就诊的120例CI患者的临床资料。根据孕期及手术方式的不同，将患者分为孕前腹腔镜组(n=45)、孕早期腹腔镜组(n=42)和经阴道组(n=33, 经阴道宫颈环扎术)。记录患者的住院时间、手术时间、术中出血量以及孕期保胎率等指标。随访收集患者的妊娠情况，分析3组患者的妊娠结局，总结不同孕期阶段的手术选择原则。
结果孕前腹腔镜组和孕早期腹腔镜组术中出血量、住院时间和孕期保胎率均低于经阴道组，差异有统计学意义(P < 0.01); 3组在手术时间方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与经阴道组相比，孕前腹腔镜组和孕早期腹腔镜组流产率和早产率降低，足月产率以及分娩孕周提高，差异均有统计学意义(P < 0.05)。孕前腹腔镜组相较于孕早期腹腔镜组有较低的早产率，差异有统计学意义(P=0.044)。
结论腹腔镜宫颈环扎术可有效改善CI患者的妊娠结局，提高足月产率以及分娩孕周，降低流产率及早产率。孕前腹腔镜宫颈环扎术在降低早产率以及手术风险方面略有优势。
Abstract:ObjectiveTo explore the therapeutic effect and surgical timing selection of laparoscopic cervical cerclage in the treatment of patients with cervical insufficiency (CI).
MethodsClinical materials of 120 patients with CI in Northern Jiangsu People's Hospital from June 2019 to December 2022 were retrospectively analyzed. According to the different stages of pregnancy and surgical methods, the patients were divided into pre-pregnancy laparoscopy group (n=45), early pregnancy laparoscopy group (n=42) and transvaginal group (n=33, treated with vaginal cerclage). Indexes such as hospital stay, operation time, intraoperative bleeding volume and fetal protection rate during pregnancy were recorded. Follow-up was performed to collect information on patients'pregnancy outcomes, the pregnancy outcomes of the three groups were analyzed, and the surgical selection principles for different stages of pregnancy were summarized.
ResultsThe intraoperative bleeding volume, hospital stay and fetal protection rate during pregnancy in the pre-pregnancy laparoscopy group and early pregnancy laparoscopy group were significantly lower than those in the transvaginal group (P < 0.01); there was no significant difference in operation time among the three groups (P>0.05). Compared with the transvaginal group, the abortion rate and premature birth rate in the pre-pregnancy laparoscopy group and early pregnancy laparoscopy group were significantly lower, while the full-term birth rate and gestational week at delivery were significantly higher (P < 0.05). The pre-pregnancy laparoscopy group had a significant lower premature birth rate compared to the early pregnancy laparoscopy group (P=0.044).
ConclusionLaparoscopic cervical cerclage can effectively improve the pregnancy outcomes of patients with CI, increase full-term birth rate and gestational week at delivery, and reduce abortion rate and premature birth rate. Pre-pregnancy laparoscopic cervical cerclage has slight advantages in reducing the premature birth rate and surgical risks.
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宫颈机能不全(CI)又称子宫颈口松弛症，是在无宫缩状态下子宫颈出现解剖或者功能缺陷而导致妊娠后足月前宫颈管缩短、消退、扩张而无法维持妊娠，其发生率为0.1%~1.0%[1-2], 是20%~25%孕中期反复流产以及早产的重要原因[3]。宫颈环扎手术是治疗CI的主要有效方法，传统的宫颈环扎手术主要是经阴道进行，但随着腹腔镜技术的发展和普及，腹腔镜宫颈环扎手术以其损伤小、住院时间短和恢复快等优势逐渐在临床上受到重视[4-5]。腹腔镜宫颈环扎手术可选择在孕前和孕期进行，但目前对于手术时机的选择仍存在争议。本研究拟通过与经阴道宫颈环扎术进行比较，分析腹腔镜下宫颈环扎术治疗CI的优势，探讨孕前和孕期腹腔镜宫颈环扎术的安全性及疗效，为临床手术时机选择提供参考。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年6月—2022年12月在江苏省苏北人民医院就诊的120例CI患者为研究对象。纳入标准: 既往有孕中期、孕晚期自然流产或早产病史者，并诊断为CI。所有孕妇既往均无宫颈环扎手术史。腹腔镜宫颈环扎术的排除标准: ①子宫内膜粘连或在黏膜下有子宫占位病变者; ②有盆腔手术史者，或可能存在盆腔粘连; ③术前有先兆流产病史者，或诊断为不可避免的流产病史。经阴道宫颈环扎术的排除标准: ①阴道炎、急性或亚急性羊膜炎、盆腔炎者; ②胎膜早破者。
根据患者的具体病情及意愿，选择合适的手术类型。若患者处于妊娠中期，建议行经阴道宫颈环扎术; 若患者处于妊娠早期，建议在妊娠早期进行腹腔镜宫颈环扎术，或者在妊娠中期进行经阴道宫颈环扎术; 若患者未怀孕，可在孕前或者妊娠早期行腹腔镜宫颈环扎术，或者在妊娠中期进行经阴道宫颈环扎术。
最终在120例患者中, 45例在孕前行腹腔镜宫颈环扎术(孕前腹腔镜组), 42例在孕早期行腹腔镜宫颈环扎术(孕早期腹腔镜组), 33例在妊娠中期行经阴道宫颈环扎术(经阴道组)。3组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。本研究已通过本院伦理委员会批准(批件号: J-2019001), 所有入组患者均签署知情同意书。
表 1 3组患者一般资料比较(x±s)临床资料 孕前腹腔镜组(n=45) 孕早期腹腔镜组(n=42) 经阴道组(n=33) 年龄/岁 30.12±3.21 32.54±3.17 31.36±3.74 体质量指数/(kg/m2) 24.19±3.34 24.85±3.26 25.10±3.15 孕次/次 2.71±1.76 2.88±1.73 2.65±1.81 流产、早产次数/次 1.71±0.57 1.52±0.43 1.59±0.53 平均流产孕周/周 24.53±1.79 23.72±2.13 23.65±1.97 1.2 手术操作方法
孕前腹腔镜组: 患者取膀胱截石位，常规消毒铺单后，于脐孔及左、右下腹共做3个穿刺孔; 置入腹腔镜器械，然后置入杯状举宫器将子宫上推，使用超声刀将膀胱反折腹膜打开; 适当下推膀胱，充分暴露双侧子宫血管和子宫峡部，将宫颈环扎线缝针由弯曲变直，在子宫动脉内侧缘与子宫峡部外侧缘之间进针，于骶韧带和子宫血管之间出针，然后在宫腔镜下探查并确定环扎线在肌肉层，未穿透宫颈管; 最后于子宫峡部后方打结，松紧度以能够通过6号扩宫棒最佳。
孕早期腹腔镜组: 于脐孔，左、右下腹以及耻骨联合上方共做4个穿刺孔; 使用超声刀断开左侧圆韧带，然后向下分开阔韧带前后叶，暴露子宫动脉，相同方法处理右侧。宫颈环扎线缝针于子宫动脉及子宫峡部之间进针，绕过直肠窝，由后向前穿出，在子宫前壁下端、近宫颈内口的位置打结、拉紧; 再于子宫峡部上方约0.5 cm处进针，然后打结。
经阴道组: 患者取截石位，常规消毒铺单。应用圆针由宫颈11点位置经宫颈内口进针，穿过子宫颈黏膜下层，避免穿透黏膜，逆时针于宫颈4个象限环绕缝合，在宫颈1点位置出针打结，松紧度以容指尖为宜。
1.3 观察指标
记录并分析3组患者的住院时间、手术时间、术中出血量以及孕期保胎率。对所有患者进行随访，记录患者的妊娠结局，包括流产、早产、足月分娩、分娩孕周、产后24 h出血量、剖宫产率、新生儿出生体质量以及分娩费用等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料采用均值±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验或方差分析; 计数资料采用率或百分比表示，组间比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
孕早期腹腔镜组与孕前腹腔镜组在手术时间、手术出血量、住院时间、孕期保胎率、产后出血、剖宫产率以及分娩费用等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 但2组分别与经阴道组相比时，术中出血量更少，住院时间更短，孕期保胎率更低，差异均有统计学意义(P < 0.01)。3组患者手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。
表 2 3组患者手术情况比较(x±s)指标 孕前腹腔镜组(n=45) 孕早期腹腔镜组(n=42) 经阴道组(n=33) 手术时间/min 39.35±3.71 40.27±4.25 38.31±5.22 术中出血量/mL 10.95±3.23** 12.15±2.52** 26.51±4.27 住院时间/d 2.25±0.63** 2.53±0.71** 5.42±0.59 孕期保胎率/% 13.33** 16.67** 52.63 与经阴道组比较, * * P < 0.01。 与经阴道组相比，孕前腹腔镜组和孕早期腹腔镜组均有较低的流产率和早产率，并且足月产的数量以及分娩孕周增加，差异有统计学意义(P < 0.05)。孕前腹腔镜组与孕早期腹腔镜组在流产率、足月产率以及分娩孕周方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 但孕前腹腔镜组有较低的早产率，差异有统计学意义(P=0.044)。3组患者在新生儿体质量、产后24 h出血量、分娩费用等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 但行腹腔镜宫颈环扎术的2组患者剖宫产率均高于经阴道组，差异有统计学意义(P < 0.01)。见表 3。
表 3 3组妊娠结局比较(x±s)[n(%)]妊娠结局 孕前腹腔镜组(n=45) 孕早期腹腔镜组(n=42) 经阴道组(n=33) 流产 3(6.67)* 4(9.52)* 8(24.24) 早产 5(11.11)*# 9(21.43)* 14(42.42) 足月产 37(82.22)* 29(69.05)* 11(33.33) 分娩孕周/周 37.52±2.36* 36.41±3.18* 31.28±2.75 新生儿体质量/kg 3.11±0.36 3.02±0.41 1.92±0.51 产后24 h出血量/mL 248.01±17.72 251.79±18.27 243.54±19.53 剖宫产率/% 100.00** 100.00** 24.24 分娩费用/元人民币 9 190.71±165.27 9 456.38±117.19 8 912.59±137.25 与经阴道组比较, * P < 0.05, * * P < 0.01; 与孕早期腹腔镜组比较, #P < 0.05。 3. 讨论
CI是引起孕中晚期宫颈无痛性扩张、胎囊脱出以及导致晚期流产与早产的重要原因，早产发生率约为50%, 同时也增加了围产儿约10%的死亡率[6]。宫颈环扎术是治疗CI的主要方式，可增强患者宫颈管张力，抑制宫颈内口扩张，同时增加宫颈内口的承受力，包括经阴道和经腹两种手术方式[7]。经阴道宫颈环扎术是较为传统的一种手术方式，但是CI患者多存在宫颈扩张、缩短等情况，从而导致环扎位置低于宫颈内口，支撑力不足，缝合位置过高反而又会增加胎膜破裂的风险，因此有约13%的患者出现环扎失败，导致胎儿丢失[8-9]。
近年来，随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜宫颈环扎术作为一种新型术式，具有创伤小、安全性高等优势[2, 10]。该术式可下推膀胱，能够充分暴露子宫峡部，可在宫颈内口上方精准环扎，从而弥补了宫颈结构缺陷的不足; 环扎带较粗，不易引起宫颈损伤，同时更能承受及支撑妊娠子宫。此外，环扎线位于盆腔内，并未穿透宫颈管黏膜层，因此与生殖道不相通，从而降低了宫腔感染的发生率[11]。ADES A等[12]对121例CI患者在孕前行腹腔镜宫颈环扎术，结果显示平均孕周为37.1周，围产儿存活率为98.5%, 在34周后的分娩率为79.7%。本研究结果显示，腹腔镜下宫颈环扎术在术中出血量、住院时间以及孕期保胎率方面显著优于经阴道环扎术，而且在妊娠结局如流产率、早产率、足月产率以及分娩孕周等方面也显著优于经阴道环扎术。因此，腹腔镜下宫颈环扎术是一种可行、安全、有效的治疗方案。
目前，对于腹腔镜下宫颈环扎术的手术时机选择还存在争议。EBISAWA K等[13]认为孕前行宫颈环扎术可能导致宫颈狭窄或宫颈黏液改变，从而降低患者的生育能力。WHITTLE W L等[14]研究结果显示，孕前和孕期腹腔镜下宫颈环扎术的术后分娩孕周无显著差异，但是孕前手术的成功率会更高，术中失血量较少，中转开腹手术的概率相对较低。DAWOOD F等[15]对62例孕前腹腔镜宫颈环扎术患者和59例孕期腹腔镜宫颈环扎术患者进行对比分析，孕前组≥34周分娩率高达90%, 显著高于孕期组的74%。因此，选择孕前还是孕期进行腹腔镜宫颈环扎术尚无统一的推荐。本研究结果显示，孕前和孕期行腹腔镜宫颈环扎术在手术时间以及术中出血量方面比较无显著差异，但是孕前腹腔镜宫颈环扎术手术时间相对较短，术中出血量相对较少，更重要的是孕前腹腔镜宫颈环扎术发生早产的概率较孕期腹腔镜宫颈环扎术显著降低，因此孕前行腹腔镜宫颈环扎术更具优势。分析原因可能为: 在手术操作方面，孕期腹腔镜宫颈环扎术可能因增大的子宫对手术视野的暴露产生影响，使得部分手术器械的使用受到限制，也增大了手术操作的难度; 同时，妊娠子宫血供丰富，宫旁的血管充盈增粗，子宫敏感度增高，孕期行腹腔镜宫颈环扎术的术中出血量、胎儿丢失、子宫收缩、膀胱直肠损伤等并发症的发生率高于孕前腹腔镜下宫颈环扎[16]。在受孕方面，虽然环扎带对于人体来说是一种异物，但其仅位于宫旁组织及子宫峡部宫颈组织中，并未穿透宫颈管或者达到子宫内膜层; 此外，环扎的松紧度是不会影响精子通过宫颈，因此孕前腹腔镜宫颈环扎术在理论上是不影响受孕的。DEFFIEUX X等[17]研究结果显示，环扎术后不孕并不是环扎术本身导致的，而是与患者年龄以及在术前就存在的一些不孕因素等有关。
与经阴道宫颈环扎术相比，腹腔镜宫颈环扎术是一种安全有效的治疗方法，经腹腔镜行宫颈环扎手术的优势在于手术创伤小，更能恢复正常宫颈解剖结构，妊娠后对增大的子宫有足够的支撑力，能提高分娩孕周及足月产率，降低早产率及流产率。此外，术后保胎时间显著缩短，也能降低因术后继发感染导致胎膜早破的风险，减少胎儿丢失的结局。但腹腔镜下宫颈环扎术亦有以下弊端: 手术费相对较高，必须剖宫产手术终止妊娠，孕前或者孕早期未排除胎儿发育异常，环扎术后孕期胎儿发育异常也需要剖宫取胎术终止妊娠，对孕妇创伤大。故腹腔镜下宫颈环扎术更适合既往2次以上孕中期妊娠丢失，或者既往经阴道宫颈环扎术失败的CI患者。与孕期腹腔镜宫颈环扎术相比，孕前腹腔镜宫颈环扎术能进一步降低早产率，而且手术风险更小。从手术方式来看，腹腔镜适合孕前和孕早期采用，在孕前如果选择经阴道宫颈环扎术，容易导致继发感染、宫颈粘连而增加不孕风险; 如果孕早期选择经阴道宫颈环扎，手术刺激容易引起胚胎流产; 如果怀孕至孕中期，则适合选择经阴道宫颈环扎，因为增大的子宫体会导致腹腔镜操作困难。
本研究为单中心回顾性研究，后续工作中还需要继续积累病例，并联合多个诊疗中心进行前瞻性随机对照研究，进一步验证孕前进行腹腔镜宫颈环扎术的优势。
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表 1 3组患者一般资料比较(x±s)
临床资料 孕前腹腔镜组(n=45) 孕早期腹腔镜组(n=42) 经阴道组(n=33) 年龄/岁 30.12±3.21 32.54±3.17 31.36±3.74 体质量指数/(kg/m2) 24.19±3.34 24.85±3.26 25.10±3.15 孕次/次 2.71±1.76 2.88±1.73 2.65±1.81 流产、早产次数/次 1.71±0.57 1.52±0.43 1.59±0.53 平均流产孕周/周 24.53±1.79 23.72±2.13 23.65±1.97 
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表 2 3组患者手术情况比较(x±s)
指标 孕前腹腔镜组(n=45) 孕早期腹腔镜组(n=42) 经阴道组(n=33) 手术时间/min 39.35±3.71 40.27±4.25 38.31±5.22 术中出血量/mL 10.95±3.23** 12.15±2.52** 26.51±4.27 住院时间/d 2.25±0.63** 2.53±0.71** 5.42±0.59 孕期保胎率/% 13.33** 16.67** 52.63 与经阴道组比较, * * P < 0.01。
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表 3 3组妊娠结局比较(x±s)[n(%)]
妊娠结局 孕前腹腔镜组(n=45) 孕早期腹腔镜组(n=42) 经阴道组(n=33) 流产 3(6.67)* 4(9.52)* 8(24.24) 早产 5(11.11)*# 9(21.43)* 14(42.42) 足月产 37(82.22)* 29(69.05)* 11(33.33) 分娩孕周/周 37.52±2.36* 36.41±3.18* 31.28±2.75 新生儿体质量/kg 3.11±0.36 3.02±0.41 1.92±0.51 产后24 h出血量/mL 248.01±17.72 251.79±18.27 243.54±19.53 剖宫产率/% 100.00** 100.00** 24.24 分娩费用/元人民币 9 190.71±165.27 9 456.38±117.19 8 912.59±137.25 与经阴道组比较, * P < 0.05, * * P < 0.01; 与孕早期腹腔镜组比较, #P < 0.05。
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