Effect of dyadic coping intervention on body image level of breast cancer patients based on stress coping theory
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摘要:目的
构建基于压力应对理论的二元应对干预方案, 并探讨该方案对乳腺癌患者体像水平的影响。
方法选取2020年12月—2022年9月行手术及化疗的乳腺癌患者103例作为研究对象，将研究对象随机分为对照组51例和干预组52例。最终对照组纳入49例，干预组纳入48例。对照组行常规护理，干预组在对照组基础上给予基于压力应对理论的二元应对干预措施。干预前后，采用乳腺癌体像中文版量表(BIBCQ-C)、Olson婚姻质量调查问卷(ENRICH)、亲密关系支持量表(SIRRS)评价2组干预效果。
结果经4次干预后, 2组BIBCQ-C中疾病易感、身体羞耻、身体关注、透视维度得分及总分比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。干预组的ENRICH、SIRRS各维度得分及总分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.01)。
结论基于压力应对理论的二元应对干预可提高乳腺癌患者体像水平，改善其婚姻质量并可提高配偶间亲密关系支持水平。
Abstract:ObjectiveTo construct a dyadic coping intervention based on stress coping theory, and explore the effect of this scheme on the body image level of breast cancer patients.
MethodsA total of 103 breast cancer patients who underwent surgery and chemotherapy from December 2020 to September 2022 were selected as the study objects, and the subjects were randomly divided into control group (51 cases) and intervention group (52 cases). Finally, 49 cases were included in the control group and 48 cases in the intervention group. The control group received routine nursing, and the intervention group was given dyadic coping intervention measures based on stress coping theory on the basis of the control group. Before and after intervention, the Chinese version of Breast Cancer Body Image Scale (BIBCQ-C), Olson Marital Quality Questionnaire (ENRICH) and Intimate Relationship Support Scale (SIRRS)were used to evaluate the effect of intervention of the two groups.
ResultsAfter 4 times of intervention, there were statistically significant differences in scores of disease susceptibility, body shame, body attention, perspective and total score of BIBCQ-C between the two groups (P < 0.05). The ENRICH and SIRRS scores and total score of the intervention group were significantly higher than those of the control group (P < 0.01).
ConclusionDyadic coping intervention based on stress coping theory can improve the body image level, marital quality and spousal intimate relationship support level of breast cancer patients.
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结直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，发病率呈逐年升高趋势。近年来，随着治疗方法的进步，结直肠癌患者的预后得以改善，但分期较晚、远处转移患者的预后仍不佳[1]。因此，探寻结直肠癌早期诊断与预后评估相关的分子标志物成为该研究领域的热点。Rictor蛋白是哺乳动物雷帕霉素靶蛋白复合物2(mTORC2)的成员，参与调控哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)信号通路。相关研究[2]表明, Rictor蛋白在结肠癌组织中高表达，与结肠癌的发生与发展有关。另有研究[3-4]提出，微小RNA-152(miR-152)和微小RNA-448(miR-448)可靶向调控Rictor蛋白而抑制结直肠癌细胞增殖。本研究观察Rictor蛋白在结直肠癌组织中的表达情况，并分析其与临床病理特征、预后的关系，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年6月—2018年6月在本院接受结直肠癌根治术治疗并经病理组织学检查确诊的90例结直肠癌患者作为研究对象。纳入标准: ①临床资料、病理数据无缺失者; ②经病理明确诊断结直肠癌者; ③术前未接受放化疗、免疫治疗等抗肿瘤治疗者; ④对本研究知情并签订书面同意书者。排除标准: ①存在其他器官恶性肿瘤者; ②怀孕期或哺乳期女性; ③近期接受过免疫抑制剂治疗，或存在严重感染者。90例患者中，男51例，女39例; 年龄44~78岁，平均(60.6±12.3)岁; 肿瘤部位为左侧结肠28例、右侧结肠31例、直肠31例; TNM分期为Ⅰ期30例、Ⅱ期40例、Ⅲ期20例; 肿瘤最大直径为1.5~5.5 cm, 平均(2.9±1.3) cm; 分化程度为低分化23例、中分化49例、高分化18例; 合并淋巴结转移30例; 浸润深度为T1期10例、T2期11例、T3期42例、T4期27例。收集90例患者的结直肠癌组织标本，并取对应的距癌组织5 cm处的正常结直肠组织作为对照，所有癌旁组织均经苏木素-伊红(HE)染色明确无癌细胞。
1.2 免疫组织化学方法
制备5 μm切片，实施脱蜡、脱水、水化等步骤，加入鼠抗人Rictor一抗(1 ∶ 50, 货号ab1203, 美国Sigma公司)，置于4 ℃冰箱过夜，用磷酸盐缓冲溶液(PBS)冲洗3次，加入兔抗鼠二抗(1 ∶ 100, 货号M282, 大连宝生物有限公司), 37 ℃孵育30 min, 用PBS冲洗3次，加入二氨基联苯胺(DAB)显色，封片，于光学显微镜下观察。半定量分析评分方法[2]: ①细胞质染色强度评分，无黄染为0分，淡黄色为1分，棕黄色为2分，黄褐色为3分; ②阳性细胞百分比≤5%为0分, >5%~25%为1分, >25%~50%为2分, >50%~75%为3分, >75%为4分。以①与②评分乘积表示Rictor蛋白表达水平，参照全部患者的平均分值(4.23分)，将 < 4.23分判定为低表达, ≥4.23分判定为高表达。
1.3 随访方法
对所有患者进行随访(门诊随访、电话随访等方式)，随访截止日期为2021年6月30日，随访时间为12~36个月，中位时间34个月，平均(34.1±8.0)个月，采用总体生存率对患者进行预后评价。
1.4 统计学分析
采用SPSS 20.0统计学软件分析数据, Rictor蛋白阳性表达情况、生存率等计数资料以[n(%)]、百分率(%)描述，比较行χ2检验。采用Kaplan-Meier法绘制结直肠癌组织Rictor蛋白低表达、高表达患者的生存曲线，采用Log-Rank检验对生存率进行比较，并采用单因素和多因素Cox回归分析探讨结直肠癌预后的影响因素。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 Rictor蛋白在癌旁正常结直肠组织和结直肠癌组织中的表达情况
Rictor蛋白阳性表达细胞的染色表现为核周及细胞质内出现棕黄色或棕褐色颗粒。结直肠癌组织中Rictor蛋白阳性表达率为55.6%(50/90), 高于癌旁正常结直肠组织的11.1%(10/90), 差异有统计学意义(χ2=40.034, P < 0.001)。见图 1。
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图 1 Rictor蛋白在癌旁正常结直肠组织及结直肠癌组织中的表达(光学显微镜，放大200倍)A: Rictor蛋白在癌旁正常结直肠组织中阴性表达; B: Rictor蛋白在结直肠癌组织中阴性表达; C: Rictor蛋白在结直肠癌组织中阳性表达。2.2 结直肠癌组织中Rictor蛋白阳性表达与临床病理特征的关系
结直肠癌组织中Rictor蛋白阳性表达率与肿瘤最大直径、浸润深度、TNM分期、分化程度和淋巴结转移有关(P < 0.05), 与性别、年龄及肿瘤部位无关(P>0.05), 见表 1。
表 1 不同临床病理特征患者结直肠癌组织中Rictor蛋白阳性表达情况比较[n(%)]特征 分类 n Rictor蛋白阳性表达 χ2 P 性别 男 51 28(54.9) 0.523 0.462 女 39 22(56.4) 年龄 < 60岁 47 24(51.1) 0.682 0.402 ≥60岁 43 26(60.5) 肿瘤最大直径 < 3 cm 46 21(45.7) 6.521 0.014 ≥3 cm 44 29(65.9) 肿瘤部位 左侧结肠 28 14(50.0) 0.463 0.615 右侧结肠 31 19(61.3) 直肠 31 17(54.8) 浸润深度 T1~T2期 21 6(28.6) 11.623 < 0.001 T3~T4期 69 44(63.8) TNM分期 Ⅰ期 30 11(36.7) 9.727 < 0.001 Ⅱ期 40 24(60.0) Ⅲ期 20 15(75.0) 分化程度 低分化 23 19(82.6) 14.886 < 0.001 中分化 49 24(49.0) 高分化 18 7(38.9) 淋巴结转移 有 30 22(73.3) 8.734 < 0.001 无 60 28(46.7) 2.3 Rictor蛋白表达与结直肠癌患者预后的关系
本研究90例结直肠癌患者均未失访，结直肠癌组织Rictor蛋白低表达患者的总体生存率高于Rictor蛋白高表达患者，差异有统计学意义(P < 0.05), 见图 2。
2.4 结直肠癌患者预后的单因素、多因素Cox回归分析
将患者是否死亡作为因变量，将性别(男、女)、年龄(< 60岁、≥60岁)、肿瘤部位(右侧结肠、左侧结肠、直肠)、Rictor蛋白(低表达、高表达)、肿瘤最大直径(< 3 cm、≥3 cm)、浸润深度(T1~T2期、T3~T4期)、TNM分期(Ⅰ~Ⅱ期、Ⅲ期)、分化程度(高分化、低中分化)和淋巴结转移(有、无)作为自变量，进行单因素、多因素Cox回归分析。分析结果显示, Rictor蛋白高表达、TNM分期Ⅲ期是结直肠癌患者死亡的独立危险因素(P < 0.05), 见表 2。
表 2 结直肠癌患者预后的单因素、多因素Cox回归分析因素 单因素分析 多因素分析 HR 95%CI P HR 95%CI P Rictor蛋白 2.491 1.193~5.201 0.015 2.401 1.103~5.230 0.026 性别 0.894 0.491~1.635 0.718 — — — 年龄 1.174 0.626~2.202 0.618 — — — 肿瘤最大直径 2.766 1.512~5.061 0.001 0.888 0.323~2.441 0.818 肿瘤部位 0.962 0.751~1.234 0.761 — — — TNM分期 2.037 1.194~3.473 0.009 2.319 1.268~4.242 0.006 淋巴结转移 3.003 1.541~5.857 0.001 1.052 0.355~3.120 0.927 分化程度 2.001 1.426~2.811 0.001 1.939 0.839~4.478 0.121 浸润深度 2.189 1.014~4.727 0.046 1.072 0.470~2.448 0.868 3. 讨论
结直肠癌是一种异质性肿瘤，其机制目前尚未阐明。基因组学研究[5]发现，结直肠癌组织中众多基因呈差异性表达。尽管免疫靶向治疗等治疗手段可大大改善结直肠癌患者的预后，提升患者的生活质量，但目前临床尚未发现有效的分子靶点。大量研究[6-8]发现，肿瘤浸润深度、TNM分期、分化程度和淋巴结转移等临床病理特征与结直肠癌预后有关。因此，寻找与临床病理特征及预后有关的分子标志物对于结直肠癌的早期诊断和预后评估具有重要意义。
Rictor蛋白属于mTORC2的成员，在肿瘤增殖、迁移、侵袭和上皮间质转化(EMT)等过程中发挥着重要作用[9-11]。研究[12]发现, Rictor蛋白在子宫内膜癌组织中高表达，是患者预后的独立危险因素。此外, Rictor蛋白在多种消化道肿瘤组织中高表达，且与患者的预后有关[13-15]。本研究采用免疫组织化学方法检测结直肠癌组织中Rictor蛋白表达情况，发现Rictor蛋白在结直肠癌组织中高表达，与相关研究[16]结论基本一致。黄仕思等[17]研究发现，沉默Rictor表达可抑制肝癌细胞的恶性生物学行为及EMT过程。由此推测, Rictor可能通过促进EMT而增加肿瘤细胞的恶性生物学行为。
临床病理特征是反映肿瘤进展和预测肿瘤患者预后的可靠指标。本研究分析Rictor蛋白与结直肠癌患者临床病理特征的关系后发现, Rictor蛋白阳性表达率与肿瘤最大直径、浸润深度、TNM分期、分化程度和淋巴结转移有关，提示Rictor蛋白与结直肠癌恶性生物学行为有关。本研究结果显示, Rictor蛋白高表达患者的总体生存率低于Rictor蛋白低表达患者，且Rictor蛋白高表达是结直肠癌患者死亡的独立危险因素。由此提示, Rictor蛋白高表达可能与结直肠癌患者的低生存率有关，推测Rictor蛋白通过调控肿瘤细胞EMT促进细胞侵袭、转移等恶性生物学过程，进而影响患者的预后[18]。但Rictor蛋白对结直肠癌的影响有待细胞功能实验和动物实验证实，且其具体作用机制也有待探索。
综上所述, Rictor蛋白在结直肠癌组织中高表达，且Rictor蛋白表达情况与结直肠癌患者临床病理特征和预后有关，但Rictor蛋白通过何种通路发挥作用尚需进一步开展体内外实验加以明确。
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表 1 2组患者一般人口学与疾病资料比较[n(%)]
变量 变量分层 干预组(n=48) 对照组(n=49) χ2 P 年龄 < 35岁 3(6.3) 1(2.0) — 0.609a 36~44岁 3(6.3) 6(12.2) 45~59岁 39(81.1) 38(77.6) ≥60岁 3(6.3) 4(8.2) 婚龄 < 10年 4(8.3) 5(10.2) — 0.869a 10~20年 16(33.3) 18(36.7) >20年 28(58.3) 26(53.1) 居住地 城市 21(43.8) 22(44.9) 0.442 0.849 乡镇 20(41.7) 22(44.9) 农村 7(14.6) 5(10.2) 文化程度 小学及以下 2(4.2) 3(6.1) — 0.966a 初中 18(37.5) 17(34.7) 高中 17(35.4) 19(38.8) 本科及以上 11(22.9) 10(20.4) 病程 < 2个月 2(4.2) 3(6.1) — 0.498a 2~3个月 16(33.3) 18(36.7) >3~6个月 16(33.3) 20(40.8) >6个月 14(29.2) 8(16.3) 肿瘤分期 Ⅰ期 20(41.7) 23(46.9) 0.756 0.743 Ⅱ期 18(37.5) 19(38.8) Ⅲ期 10(20.8) 7(14.3) 手术方式 保乳术 6(12.5) 7(14.3) 0.335 0.759 根治术 42(87.5) 42(85.7) a: Fisher精确检验。 
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表 2 “癌会止步，爱不会止步”二元应对干预方案
时间 主题 具体内容 课后练习 第1周 认识二元应对干预 (1) 播放二元应对过程中2种不同方式的视频短片(积极支持、消极回避)，引出将患者及其配偶一起干预的目的及意义，并请其分别分享观看后的感受。
(2) 与患者及其配偶探讨生活中的类似情形，鼓励各自表达真实想法与感受。
(3) 引导患者及其配偶说出患者患病后对方积极应对的场景。
(4) 介绍后期二元应对干预过程中需要配合的注意事项及要点。每人做1件支持对方的事情 第2周 关注身体正视残缺 (1) 认知评价: ①通过患者首次填写的乳腺癌体像中文版量表(BIBCQ-C)问卷结果评估其在体像方面存在的问题。②鼓励患者及其配偶说出患者身体方面的改变及各自的感受。③询问患者及其配偶在应对患者身体改变时遇到的困难。
(2) 应对: ①问题应对。针对患者问卷中存在问题针对性指导: 头发脱落是暂时的，可戴假发或帽子; 乳房切除后未愈合的皮瓣部位会长好; 可佩戴义乳; 眉毛、睫毛掉落者及色素沉着明显者给予化妆指导; 体型变化较大者给予营养指导等。帮助患者及配偶及时解决应对过程中遇到的困难。指导患者手臂康复操，告知其及配偶坚持有效的功能锻练可促进患肢功能恢复并能加速形体恢复。提供问卷中相关问题的视频链接，供患者及其配偶居家观看。②情感应对。关注患者及其配偶感受，及时排解负性情绪。引导患者及其配偶将患者手术疤痕看成与疾病战斗取得胜利的象征或勋章。配偶帮助患者洗1次头或洗1次澡 第3周 巩固夫妻二元关系 (1) 认知评价: ①通过患者首次填写的Olson婚姻质量调查问卷(ENRICH)与亲密关系支持量表(SIRRS)结果评估其在婚姻及亲密关系支持方面存在的问题。②鼓励患者及配偶说出患者身体改变后对方在生活中的改变及并叙述感受最深的一次经历。③询问患者及配偶在应对过程中遇到的困难。
(2) 应对: ①问题应对。对患者残缺身体始终存在芥蒂者，提供乳房重建术的相关资料及信息。告知性生活过程中的注意事项。患者配偶在其疾病治疗期间多承担家务劳动。②情感应对。鼓励患者及其配偶加强沟通，说出平时生活中被对方忽视的合理请求，使各自认识所做不足，并指导积极沟通技巧。鼓励患者配偶陪伴，每天给予对方肯定评价，以提升各自的应对信心。尝试每天拥抱对方1次 第4周 把握现在未来可期 (1) 指导患者及其配偶减慢生活节奏，发现生活中原本存在但被忽视的美。
(2) 引导患者及其配偶说出对方至少3种美好的品格，并希望对方继续维持。
(3) 与患者及其配偶探讨生活意义，帮助其从身体康复、生活、工作等方面制订目标，并鼓励患者与其配偶坚持下去。共同观看1部电影
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表 3 干预前后2组乳腺癌患者BIBCQ-C得分比较(x±s)
分 项目 组别 n 干预前 干预后 总分 干预组 48 162.52±15.45 152.92±8.92* 对照组 49 162.31±14.73 160.94±12.39 疾病易感 干预组 48 39.25±6.25 36.33±4.07* 对照组 49 39.69±6.59 38.65±5.37* 身体羞耻 干预组 48 37.96±5.36 35.35±3.17* 对照组 49 37.94±5.81 38.08±5.22 功能受限 干预组 48 24.46±2.87 23.96±2.17* 对照组 49 23.65±1.87 23.78±1.93 身体关注 干预组 48 21.81±2.48 19.42±2.59* 对照组 49 21.29±2.20 20.51±2.11* 透视 干预组 48 18.17±3.26 16.88±2.36* 对照组 49 18.82±3.49 18.37±3.25* 患臂关注 干预组 48 10.35±2.19 10.91±1.84* 对照组 49 10.37±1.47 10.67±1.23 与干预前比较, * P < 0.05。
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表 4 2组乳腺癌患者BIBCQ-C得分比较(x±s)
分 组别 时点 乳腺癌体像中文版量表得分 疾病易感 身体羞耻 功能受限 身体关注 透视 患臂关注 总分 干预组(n=48) 干预前 39.25±6.25 37.96±5.36 24.46±2.87 21.81±2.48 18.17±3.26 10.35±2.19 162.52±15.45 干预后 36.33±4.07* 35.35±3.17* 23.96±2.17 19.42±2.59* 16.88±2.36* 10.91±1.84 152.92±8.92* 对照组(n=49) 干预前 39.69±6.59 37.94±5.81 23.65±1.87 21.29±2.20 18.82±3.49 10.37±1.47 162.31±14.73 干预后 38.65±5.37 38.08±5.22 23.78±1.93 20.51±2.11 18.37±3.25 10.67±1.23 160.94±12.39 与对照组比较, * P < 0.05。
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表 5 2组乳腺癌患者ENRICH得分比较(x±s)
分 组别 时点 婚姻质量调查问卷得分 婚姻满意度 夫妻交流 性生活 总分 干预组(n=48) 干预前 30.35±3.61 28.85±4.67 29.60±5.37 88.81±9.20 干预后 33.35±3.02** 35.38±3.37** 34.31±3.24** 103.04±5.70** 对照组(n=49) 干预前 29.86±3.35 28.78±3.57 28.86±5.01 87.49±7.70 干预后 30.18±3.03 29.27±3.07 29.14±3.81 88.59±5.28 与对照组比较, * * P < 0.01。
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表 6 2组乳腺癌患者SIRRS得分比较(x±s)
分 组别 时点 亲密关系支持量表得分 信息支持 肢体安慰 自尊/情感支持 工具性支持 总分 干预组(n=48) 干预前 18.08±3.79 8.96±2.15 18.67±3.56 13.23±2.60 58.94±8.98 干预后 21.02±2.22** 10.69±1.72** 22.48±2.38** 15.75±1.60** 69.94±5.15** 对照组(n=49) 干预前 17.80±4.52 9.06±2.78 17.69±5.22 12.82±3.00 57.37±11.25 干预后 18.14±3.78 9.29±2.41 18.08±4.55 12.96±2.59 58.47±9.30 与对照组比较, * * P < 0.01。
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