Effect evaluation of esketamine on tonsillectomy and adenoidectomy in children
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摘要:目的
观察全身麻醉诱导前预防性应用艾司氯胺酮与咪达唑仑对小儿扁桃体、腺样体切除术患儿苏醒期躁动和苏醒期谵妄的效果。
方法选择择期全身麻醉下行扁桃体和(或)腺样体切除术的患儿100例为研究对象, 采用随机数字表法分为E组和M组, 每组50例。入手术室后即刻, E组静脉注射艾司氯胺酮0.5 mg/kg, M组静脉滴注咪达唑仑0.1 mg/kg。所有患儿全身麻醉诱导和术中麻醉维持相同, 术毕均转运至麻醉后恢复室(PACU)进行全身麻醉复苏。记录麻醉苏醒期躁动和谵妄的发生情况以及苏醒期谵妄量表(PAED)评分、儿童术后疼痛量表(FLACC)评分、拔管时间以及术后不良反应发生情况。
结果E组苏醒期躁动和谵妄发生率低于M组, 差异有统计学意义(P < 0.05); E组术后PAED评分、FLACC评分以及注射丙泊酚时体动发生率低于M组, 差异有统计学意义(P < 0.05); E组麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后(T1)、插管即刻(T2)的平均动脉压较M组高, 拔管时间较M组延长, 差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论艾司氯胺酮用于小儿扁桃体、腺样体切除术可显著降低患儿苏醒期躁动和谵妄发生率, 减少丙泊酚注射时体动和不良反应的发生, 具有更稳定的血流动力学, 可安全有效地运用于小儿扁桃体腺样体切除术, 提高苏醒期质量。
Abstract:ObjectiveTo observe the effect of preventive application of esketamine and midazolam on awakening agitation and delirium after tonsillectomy and adenoidectomy in children before induction of general anesthesia.
MethodsA total of 100 children undergoing elective tonsillectomy and (or)adenoidectomy were selected as study objects, and were divided into E group and M group by random number table method, with 50 case in each group. Immediately after entering the operating room, E group was intravenously given esketamine 0.5 mg/kg, and M group was given midazolam 0.1 mg/kg intravenously. General anesthesia induction and intraoperative anesthesia were maintained in all patients, and all patients were transferred to Post-anesthesia Care Unit (PACU) for resuscitation under general anesthesia after surgery. The occurrence of emergence agitation and emergence delirium, the score of pediatric anesthesia emergence delirium (PAED), the score of Postoperative Pain Scale (FLACC) for children, the time of extubation and the occurrence of postoperative adverse reactions were recorded.
ResultsThe incidence rates of agitation and delirium in E group were lower than those in M group(P < 0.05). The postoperative PAED score, FLACC score and the incidence of body movement after propofol injection in E group were lower than those in M group(P < 0.05). The mean arterial pressure before anesthesia induction (T0), after anesthesia induction (T1) and immediately after intubation (T2) in E group was higher than that in M group, and the extubation time was longer than that in M group (P < 0.05).
ConclusionEsketamine used in tonsillectomy and adenoidectomy in children can significantly reduce the incidence of agitation and delirium, the incidence of body movement and adverse reactions during propofol injection, and have more stable hemodynamics. It can be safely and effectively used in adenoidectomy of tonsillectomy in children and improve the quality of recovery.
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Keywords:
- esketamine /
- midazolam /
- emergence agitation /
- emergence delirium /
- tonsillectomy /
- adenoidectomy
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扁桃体、腺样体切除术是小儿常见的外科手术之一[1], 而苏醒期躁动(EA)和苏醒期谵妄(ED)是其术后苏醒期常见并发症, EA或ED的发生将导致患儿潜在的身体伤害，如感染和静脉通路的脱出等[2], 严重时患儿手术切口再次出血会诱发呼吸道梗阻等风险。因此减少苏醒期EA或ED的发生对麻醉医生依然具有挑战性。麻醉后意识和行为紊乱，目光呆滞，躁动、不自主的手足乱动、拳打脚踢和难以安抚是患儿发生术后躁动的特有症状[3-4]。七氟烷因易于给药，具有多功能性及稳定的血流动力学特征，目前已成为儿童麻醉中广泛使用的吸入麻醉药[5], 但七氟烷的临床应用与EA和ED的发生密切相关，目前多种药物如苯二氮卓类、丙泊酚、氯胺酮以及α2受体激动剂等已成为儿童内窥镜常用的配伍药物[6], 同时对EA或ED的发生能起到一定预防作用，但存在注射痛、血流动力学不稳定以及不同程度恶心、呕吐等不良反应，在临床中应用受到限制。艾司氯胺酮作为新型的N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂，药效强度是氯胺酮的2倍左右，具有良好的镇静、镇痛作用，代谢迅速，不抑制自主呼吸，还具有刺激交感神经系统、扩张支气管、抗痛觉过敏等作用[7], 在临床麻醉中具有独特优势。咪达唑仑作为小儿麻醉诱导前常用镇静药物之一，对减少患儿EA和ED的发生有一定作用。本研究比较艾司氯胺酮与咪达唑仑预防患儿扁桃体、腺样体切术中EA和ED发生情况以及术后疼痛及相关不良反应的影响，为预防扁桃体腺样体切除术患儿EA或ED的发生和改善儿童麻醉舒适度提供用药参考。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择2021年6—9月择期行扁桃体切除术或者同时行腺样体切除术和扁桃体切除术的患儿为研究对象，性别不限，年龄3~7岁，体质量12~24 kg, 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准: 既往有系统性疾病(包括先天性心脏病、中枢神经系统疾病、呼吸系统疾病、畸形、精神疾患等)者; 患有气道解剖畸形，发育迟缓，智力障碍，语言障碍，肝、肾系统疾病，麻醉药物过敏者。剔除标准: 患儿家属拒绝参与本试验，围术期中发生严重突发事件。本研究为前瞻性、随机、双盲的临床研究，采用随机数字表法分为艾司氯胺酮组(E组)、咪达唑仑组(M组)。本研究通过湖北医药学院附属人民医院伦理委员会批准(syrmyy2021-012), 患儿家属签署知情同意书。
1.2 麻醉方法
所有患儿术前禁食6 h、禁饮2 h, 入手术室前患儿均已建立静脉通路，入室持续监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)等。E组麻醉诱导前静脉注射0.5 mg/kg艾司氯胺酮, M组麻醉诱导前静脉注射0.1 mg/kg咪达唑仑，所有患儿静脉注射盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg以及舒芬太尼0.50 μg/kg, 睫毛反射消失后，静脉注射顺式阿曲库铵0.15 mg/kg进行麻醉诱导，患儿均在可视喉镜下插入气管导管，连接呼吸机行机械通气，设置吸入氧体积分数(FiO2)50%, 潮气量6~8 mL/kg, 呼吸频率15~20次/min, 呼吸比1∶1.5, 潮气末CO2为35~45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。氧流量调至2 L/min, 2组术中均吸入2%~4%七氟醚复合瑞芬太尼0.2~0.4 μg/(kg·min)静脉泵注，维持麻醉脑电双频指数(BIS)为40~60。术中根据患儿生命体征以及手术刺激强度情况调整瑞芬太尼泵注速度，维持患儿血流动力学的稳定。手术均由同一组外科医师完成，所有患儿均在手术结束前5 min停用麻醉药物，术毕将患儿转至麻醉恢复室(PACU)苏醒，复苏期当儿童存在自主呼吸时，则将通气转换为CPAP模式。待患儿达到拔管指征后拔除气管导管，达到离室标准后送回病房。此外，若苏醒期患儿出现严重苏醒期躁动(躁动评分≥ 5分)，立即予以丙泊酚1 mg/kg补救治疗；若出现重度疼痛[儿童术后疼痛量表(FLACC)评分≥7分]，立即予以尼松1 mg/kg补救镇痛；若出现呼吸抑制[SpO2 < 95%, 呼吸频率(RR) < 12次/min], 则给予面罩辅助呼吸; 若发生心动过缓(HR < 60次/min), 则静脉推注阿托品0.01 mg/kg。
1.3 观察指标
主要观察指标: 由1名不知晓分组情况的PACU麻醉医师使用5分量表评分[8]评估EA发生例数(1分表示睡眠; 2分表示清醒、安静; 3分表示易怒和哭闹; 4分表示哭泣且无法安慰; 5分表示严重躁动，定向障碍；分值≥3分定义为EA)和ED发生例数(采用国际通用患儿麻醉苏醒期躁动量化评分表进行评价, PAED量表评分≥10分定义为ED)。
次要观察指标: 记录麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后(T1)、插管即刻(T2)、扁桃体剥离时(T3)、拔管时(T4)等不同时点的HR、平均动脉压(MAP)。采用儿童术后疼痛量表(FLACC)评分评估患儿T4、拔管后10 min(T5)、拔管后20 min(T6)、拔管后30 min(T7)、离室1 h(T8)时术后疼痛情况[9](具体标准: 1~3分为轻度疼痛; 4~6分为中度疼痛; 7~10分为重度疼痛)。记录麻醉时间(麻醉诱导至气管导管拔除时间)、手术时间(开始上喉镜时至手术结束时间)、拔管时间(术毕至气管导管拔除时间)，并观察术后恶心、呕吐、皮肤瘙痒、视力模糊、严重低氧血症以及丙泊酚注射引起体动等麻醉不良反应发生情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 26.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，非正态分布的资料以中位数(M)和四分位数间距(IQR)表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患儿一般资料比较
本研究共110例患儿接受评估，根据剔除标准，最终共纳入患儿100例，均为ASA I级(每组50例)。E组50例，男32例，女18例，年龄(4.88±1.08)岁，体质量(15.64±3.22) kg; M组50例，男37例，女13例，年龄(5.22±1.07)岁，体质量(16.28±3.07) kg。2组患儿术前一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 2组患儿麻醉时间、手术时间、拔管时间比较
E组拔管时间长于M组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组患儿麻醉时间、手术时间、拔管时间比较(x±s)min组别 n 麻醉时间 手术时间 拔管时间 E组 50 43.38±5.42 32.26±5.42 23.76±2.16 M组 50 45.12±3.01 33.82±3.55 19.54±2.06* 与E组比较, *P < 0.05。 2.3 不同时点HR和MAP比较
E组麻醉诱导后MAP高于M组，差异有统计学意义(P < 0.05); T1时点，E组HR高于M组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组患儿不同时点HR和MAP比较(x±s)指标 组别 n T0 T1 T2 T3 T4 MAP/mmHg E组 50 77.23±9.51 80.92±10.63* 80.74±9.72* 82.88±8.36* 76.72±7.85 M组 50 78.12±6.55 70.82±5.41# 74.16±4.83# 73.94±5.57# 75.61±3.96 HR/(次/min) E组 50 85.52±6.87 95.74±8.06*# 96.27±12.13# 89.23±9.94 84.14±7.93 M组 50 86.71±6.83 80.23±6.65# 94.64±7.22# 89.91±3.57 86.16±4.52 MAP: 平均动脉压; HR: 心率。与M组比较, *P < 0.05; 与T0比较, #P < 0.05。 2.4 2组患儿EA、ED及注射痛发生情况比较
艾司氯胺酮组EA、ED发生率及注射体动反应占比低于M组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组患儿EA、ED及注射痛发生情况比较[n(%)]组别 n EA ED 丙泊酚注射体动反应 E组 50 5(10.00) 2(4.00) 3(6.00) M组 50 14(28.00)* 8(16.00)* 16(32.00)* EA: 苏醒期躁动; ED: 苏醒期谵妄。与E组比较, *P < 0.05。 2.5 2组患儿PAED及FLACC评分比较
E组T4~T7时点患儿PAED评分及FLACC评分低于M组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。M组1例患儿出现恶心，E组2例患儿出现恶心, 1例患儿出现眩晕、重影。
表 4 2组患儿PAED评分及FLACC评分比较(x±s)分评分 组别 n T4 T5 T6 T7 T8 PAED评分 E组 50 5.06±1.43 4.66±1.63 4.42±1.95 4.20±1.84 4.08±1.84 M组 50 7.60±2.61* 6.56±1.77* 5.30±2.14* 4.91±2.15* 4.66±1.96 FLACC评分 E组 50 2.82±1.66 2.74±1.70 2.68±1.67 3.04±1.63 3.22±1.61 M组 50 3.60±1.94* 3.46±1.75* 3.38±1.74* 3.62±1.87* 3.60±1.82 与E组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
儿童EA、ED病因目前尚不清楚，可能的危险因素包括吸入麻醉剂、年龄、术前焦虑、手术类型等，七氟醚是目前儿科麻醉诱导和维持的常用麻醉剂，七氟醚麻醉后的主要并发症之一是苏醒期EA或ED。学龄前儿童行扁桃体、腺样体切除术后容易导致EA或ED, 接受手术的患儿害怕医院环境，术前表现出焦虑、恐惧等情绪，吸入麻醉诱导时患儿不愿主动吸入甚至出现诱导困难现象，暴力进行麻醉诱导不仅加剧患儿不良心理情绪，甚至会导致术后镇痛需求量增加，出现躁动及术后不良行为改变[6]。扁桃体切除术、腺样体切除术手术创面离气道近, EA、ED的发生可能导致伤口再次出血，严重时会因误吸威胁患儿生命。患儿入院期间处于炎症期或炎症恢复期，需在病房建立静脉通路完善抗炎治疗后择期手术。在已有静脉通路条件下，麻醉医师应采取有效策略来预防EA、ED的发生，同时减轻麻醉对儿童可能造成的心理创伤。
研究[10-11]指出，多种药物(右美托咪定、丙泊酚、苯二氮卓类及氯胺酮等)在EA、ED防治中有一定作用。右美托咪定作为α2受体激动剂，有良好的镇静、镇痛效果，但使用右美托咪定易导致患儿心动过缓或低血压，其有效性和安全性尚未完全证实，右美托咪定在小儿麻醉使用中应慎重。丙泊酚因起效迅速，维持时间短，苏醒快，且对预防EA、ED有益，因此已在临床广泛应用[12], 但使用丙泊酚诱导时有明显的注射痛，可能进一步加重患儿不良情绪，甚至出现严重体动。为了减少患儿焦虑、不配合等情况的发生，咪达唑仑常作为患儿的术前用药，静脉使用咪达唑仑后，诱导期间使用利多卡因和丙泊酚混合液麻醉诱导时仍有32%患儿发生体动现象，这一现象也可能导致EA、ED的发生率增高。KAWAI M等[13]研究表明, 0.1 mg/kg咪达唑仑可显著减少全身麻醉拔管即刻出现的躁动。但应用咪达唑仑是否能有效减少苏醒期躁动一直存在争议。丁晨等[14]认为，术前咪达唑仑能有效减轻患儿术前焦虑，但不能减少谵妄的发生。本研究采用咪达唑仑作为对照来减轻患儿分离焦虑、哭闹等情绪，但研究结果显示M组患儿EA、ED的发生率同样较低。
术前口服氯胺酮可降低儿童麻醉后出现躁动的发生率。KANG C等[15]指出，低剂量氯胺酮在患者麻醉苏醒后仍有一定镇痛作用，但术后恶心、呕吐风险增大。氯胺酮的诸多不良反应(诸如分泌物增多、恶心、呕吐以及精神神经症状)限制了其在临床的使用。艾司氯胺酮作为氯胺酮的同分异构体，作用位点与氯胺酮相似，主要作用于NMDA受体，兼有镇静、镇痛作用，相比于氯胺酮，艾司氯胺酮清除半衰期短，苏醒迅速，对呼吸抑制轻微，精神症状等其他副作用少[16-17], 更易于临床应用。本研究中，术前艾司氯胺酮的应用减轻了患儿麻醉诱导时的紧张情绪，减少EA发生的可能危险因素。结果显示，诱导前应用艾司氯胺酮的患儿EA、ED发生率和PAED评分低于对照组，此结果与KIM K M等[18]研究基本一致，提示艾司氯胺酮可以有效预防EA、ED的发生。2018年, ASA关于静脉注射氯胺酮治疗慢性疼痛的共识指南中指出，亚麻醉剂量的氯胺酮可减少20%阿片类药物的用量[19], 艾司氯胺酮与NMDA受体和μ阿片受体亲和力更高，镇痛效果更强。研究[20]证实，使用低剂量艾司氯胺酮可以减少阿片类药物用量，降低呼吸道事件的发生率。本研究E组在麻醉诱导时，丙泊酚注射痛引起的体动占比低于M组，E组术后早期的FLACC评分低于M组，差异有统计学意义(P < 0.05)。患儿行扁桃体和腺样体手术时，因咽喉等部位覆有丰富的神经感受器，尤其是会厌内侧有丰富的迷走神经分支，强烈的咽喉反射可引起循环剧烈波动，麻醉诱导时丙泊酚等药物的使用可能加剧血流动力学的波动。本研究中, E组麻醉诱导循环波动更加平稳，其原因可能与艾司氯胺酮的中枢拟交感作用活性有关，该机制可减轻丙泊酚等药物诱导过程中的循环抑制作用，与郭玲玲等[21]研究结果相同。另外，艾司氯胺酮具有扩张支气管的作用，合理搭配盐酸戊乙奎醚药物后无明显腺体分泌增多现象，本研究患儿无气道痉挛情况发生。本研究中，2组均出现恶心、呕吐，咽喉部不适和疼痛可能会增高呕吐的发生率，还可能与麻醉药物有关，因此后续临床应用中应注意止吐药物的使用。
值得注意的是，本研究中E组患者拔管时间稍延长，苏醒后存在轻度嗜睡现象，这可能与艾司氯胺酮刺激GABA受体介导其麻醉作用有关，因此虽然0.5 mg/kg艾司氯胺酮为说明书中小儿麻醉诱导推荐剂量，但临床中选择复合用药时可能存在药效增强现象，导致术后拔管时间延长。本研究还存在一些局限性: ①未实施家庭为中心的麻醉及护理计划，父母的术前焦虑状态会影响儿童焦虑水平，可能会影响术后EA、ED的发生率及持续时间，但本研究尚未对这一方面进行评估。②本研究未持续追踪艾司氯胺酮对患儿术后行为及认知的影响，其对小儿术后远期认知功能是否有影响还需多中心、大样本研究证实。
综上所述，艾司氯胺酮用于小儿扁桃体、腺样体切除术可显著降低患儿苏醒期躁动和苏醒期谵妄的发生率，减少丙泊酚注射时体动和不良反应的发生，具有更稳定的血流动力学，可安全有效地运用于小儿扁桃体腺样体切除术，提高苏醒期质量。
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表 1 2组患儿麻醉时间、手术时间、拔管时间比较(x±s)min
组别 n 麻醉时间 手术时间 拔管时间 E组 50 43.38±5.42 32.26±5.42 23.76±2.16 M组 50 45.12±3.01 33.82±3.55 19.54±2.06* 与E组比较, *P < 0.05。 
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表 2 2组患儿不同时点HR和MAP比较(x±s)
指标 组别 n T0 T1 T2 T3 T4 MAP/mmHg E组 50 77.23±9.51 80.92±10.63* 80.74±9.72* 82.88±8.36* 76.72±7.85 M组 50 78.12±6.55 70.82±5.41# 74.16±4.83# 73.94±5.57# 75.61±3.96 HR/(次/min) E组 50 85.52±6.87 95.74±8.06*# 96.27±12.13# 89.23±9.94 84.14±7.93 M组 50 86.71±6.83 80.23±6.65# 94.64±7.22# 89.91±3.57 86.16±4.52 MAP: 平均动脉压; HR: 心率。与M组比较, *P < 0.05; 与T0比较, #P < 0.05。
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表 3 2组患儿EA、ED及注射痛发生情况比较[n(%)]
组别 n EA ED 丙泊酚注射体动反应 E组 50 5(10.00) 2(4.00) 3(6.00) M组 50 14(28.00)* 8(16.00)* 16(32.00)* EA: 苏醒期躁动; ED: 苏醒期谵妄。与E组比较, *P < 0.05。
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表 4 2组患儿PAED评分及FLACC评分比较(x±s)分
评分 组别 n T4 T5 T6 T7 T8 PAED评分 E组 50 5.06±1.43 4.66±1.63 4.42±1.95 4.20±1.84 4.08±1.84 M组 50 7.60±2.61* 6.56±1.77* 5.30±2.14* 4.91±2.15* 4.66±1.96 FLACC评分 E组 50 2.82±1.66 2.74±1.70 2.68±1.67 3.04±1.63 3.22±1.61 M组 50 3.60±1.94* 3.46±1.75* 3.38±1.74* 3.62±1.87* 3.60±1.82 与E组比较, *P < 0.05。
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