Clinical value of nutritional risk screening tools in identifying sarcopenia in patients with gastric cancer
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摘要:目的
探讨患者主观整体营养状况评价量表(PG-SGA)与营养风险筛查2002(NRS 2002)识别胃癌患者肌减少症的临床价值。
方法选取136例胃癌患者进行回顾性研究，使用PG-SGA和NRS 2002评估其术前营养状况。根据CT扫描中第3腰椎水平的骨骼肌指数(L3-SMI)定义肌减少症，将患者分为肌减少症患者与非肌减少症患者，比较2组患者的基线特征。采用受试者工作特征(ROC)曲线评价PG-SGA和NRS 2002对肌减少症的识别能力。以存在肌减少症作为主要自变量，采用多因素Logistic回归分析评估与其具有独立相关性的协变量。
结果根据L3-SMI对肌减少症的定义, 43例(31.6%)胃癌患者被诊断为肌减少症。与非肌减少症患者相比，肌减少症患者的平均年龄更大，体质量指数(BMI)、L3-SMI、血红蛋白值、外周血淋巴细胞计数、血清白蛋白、总胆固醇以及甘油三酯水平均更低，差异有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01)。肌减少症还与NRS 2002评分≥3分和PG-SGA定义的严重营养不良显著相关(P < 0.01)。ROC曲线显示, PG-SGA识别胃癌患者肌减少症的最佳临界值为5分，曲线下面积(AUC)为0.714 (95%CI: 0.621~0.807); NRS 2002评分≥3分识别肌减少症的AUC为0.658 (95%CI: 0.560~0.757)。多因素Logistic回归分析显示，当PG-SGA评分≥5分时，肌减少症的发生风险增加了约4.484倍(OR=4.484, 95%CI: 1.805~11.136, P=0.001)。与胃癌患者肌减少症独立相关的其他因素有年龄(OR=1.046, 95%CI: 1.007~1.087, P=0.019)、BMI (OR=0.734, 95%CI: 0.627~0.859, P < 0.001)和血红蛋白值(OR=0.805, 95%CI: 0.658~0.986, P=0.016)。
结论L3-SMI定义的肌减少症与NRS 2002、PG-SGA评分显著相关, PG-SGA或可作为识别肌减少症的有效工具。
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关键词:
- 胃癌 /
- 肌减少症 /
- 患者主观整体营养状况评价量表 /
- 营养风险筛查2002 /
- 营养不良
Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical values of the Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) and the Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) in identifying sarcopenia in patients with gastric cancer.
MethodsA total of 136 patients with gastric cancer were selected for retrospective study, and their preoperative nutritional conditions were evaluated by PG-SGA and NRS 2002. Sarcopenia was defined according to the skeletal muscle index at the level of the third lumbar vertebrae (L3-SMI) on CT scans, the patients were divided into sarcopenia group and non-sarcopenia group, and the baseline characteristics were compared between the two groups. The identification abilities of PG-SGA and NRS 2002 for sarcopenia were evaluated by receiver operating characteristics (ROC) curve. Taking the presence of sarcopenia as the main independent variable, the multivariate Logistic regression analysis was used to evaluate the covariates with independent correlation.
ResultsAccording to the L3-SMI definition of sarcopenia, 43 patients (31.6%) with gastric cancer were diagnosed as sarcopenia. Compared with the non-sarcopenia patients, the average age of sarcopenia patients was significantly larger, the body mass index (BMI), L3-SMI, hemoglobin value, peripheral blood lymphocyte count, serum albumin, total cholesterol and triglyceride levels were significantly lower (P < 0.05 or P < 0.01). Sarcopenia was also significantly associated with NRS 2002 score≥3 and severe malnutrition defined by PG-SGA (P < 0.01). The ROC curve showed that the optimal cut-off score of PG-SGA in identifying sarcopenia in patients with gastric cancer was 5, and the area under the curve (AUC) was 0.714 (95%CI, 0.621 to 0.807); the AUC of NRS 2002 score≥3 for identifying sarcopenia was 0.658 (95%CI, 0.560 to 0.757). Multivariate Logistic regression analysis showed that when PG-SGA score≥5, the risk of sarcopenia increased by nearly 4.484 times (OR=4.484, 95%CI, 1.805 to 11.136, P=0.001). Other factors independently associated with sarcopenia in patients with gastric cancer were age (OR=1.046, 95%CI, 1.007 to 1.087, P=0.019), BMI (OR=0.734, 95%CI, 0.627 to 0.859, P < 0.001) and hemoglobin value (OR=0.805, 95%CI, 0.658 to 0.986, P=0.016).
ConclusionSarcopenia defined by L3-SMI is significantly correlated with NRS 2002 and PG-SGA scores, and the PG-SGA score may be used as an effective tool to identify sarcopenia.
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肾结石是泌尿外科的常见病和多发病。直径大于2 cm的肾结石的治疗策略主要是体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石取石术和逆行肾内输尿管软镜碎石术(RIRS)[1-2]。体外冲击波碎石疗效不确切，经皮肾镜碎石取石术的清石率较高，但手术风险也较高。RIRS治疗肾结石的创伤小、手术风险低，但清石率相对较低[3]。目前, RIRS联合可弯曲负压吸引鞘在临床上有广泛应用[4]。本研究观察输尿管软镜联合可弯曲负压吸引鞘治疗肾结石的疗效，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年1月—2022年8月本院肾结石患者59例，根据手术方式的不同分为RIRS组和联合组。RIRS组28例，女10例，男18例，年龄25~67岁，平均(49.25±13.28)岁。联合组31例，女16例，男15例，年龄21~70岁，平均(50.39±13.73)岁。2组患者性别和年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本院医学伦理委员会批准本研究，手术前患者或家属签署知情同意书。纳入标准: 影像学检查确诊肾结石者; 肾结石直径2~3 cm者; 符合手术指征者。排除标准: ①合并重要脏器器质性病变者; ②肾结核患者; ③凝血功能异常者; ④脊柱畸形或不能耐受插管全身麻醉患者; ⑤结石>3 cm或 < 2 cm者。
1.2 治疗方法
RIRS组患者行插管全身麻醉，入室后取截石位，进行常规消毒和铺单。采用输尿管镜进入膀胱，置入异物钳，将预置双J管拔除; 再次进镜，置入超滑导丝，并在导丝引导下进入输尿管开口，继续上行至肾盂; 退出输尿管镜，保留超滑导丝，并在导丝引导下置入输尿管软镜鞘; 软镜通过输尿管软镜鞘进入肾盂，检查肾盂肾盏，找到结石后，插入钬激光光纤，将结石粉碎; 通过取石网篮将较大的结石碎片取出后，留置双J管1根。术后第1天和第4周，拍摄腹部平片检查结石残留情况。
联合组患者行插管全身麻醉，入室后取截石位，进行常规消毒和铺单。采用输尿管镜进入膀胱，置入异物钳，将预置双J管拔除; 再次进镜，置入超滑导丝，并在导丝引导下进入输尿管开口，继续上行至肾盂; 退出输尿管镜，保留超滑导丝，并在导丝引导下置入可弯曲负压吸引鞘; 将负压吸引器连接至负压吸引鞘，压力设置为150~200 mmHg, 同时使用连续性压力泵进行灌注，流速设置为150~200 mL/min; 软镜引入，检查肾盂肾盏，找到结石后，插入钬激光光纤，将结石粉碎; 结石碎片通过负压吸引鞘吸出后，留置双J管1根。术后第1天和第4周，拍摄腹部平片检查结石残留情况。
1.3 评价标准
① 比较2组患者的结石清除率，以无结石残留或碎石末≤3 mm为清石成功。②比较2组患者手术时间、术中失血量和术后住院时间。术中失血量通过碱羟高铁血红素(AHD-575)法计算。③比较2组患者术后血尿持续时间和术后感染发生率。
1.4 统计学分析
采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计量资料以(x±s)表示，组间数据比较行t检验。计数资料以例数(n)和百分比(%)表示，组间数据比较行χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患者一般资料比较
2组患者结石大小、并发症发生情况、尿路感染情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
表 1 2组患者一般资料比较(x±s)组别 结石大小/mm 并发症 尿路感染 无 伴肾积水 伴肾功能损害 无 有 RIRS组(n=28) 24.53±2.58 6 18 4 22 6 联合组(n=31) 24.09±2.71 7 20 4 27 4 2.2 2组患者手术情况比较
RIRS组手术时间、术中失血量大于联合组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组患者手术情况比较(x±s)组别 手术时间/min 术中失血量/mL 术后住院时间/d RIRS组(n=28) 72.50±11.38 54.10±2.59 4.21±0.83 联合组(n=31) 56.84±9.65* 40.94±8.73* 4.16±0.73 与RIRS组比较, *P < 0.05。 2.3 2组患者结石清除率比较
联合组即刻清石率、术后4周清石率分别为77.42%(24/31)、96.77%(30/31)，高于RIRS组的7.14%(2/28)、71.42%(20/28)，差异有统计学意义(P < 0.05)。
2.4 2组患者术后并发症比较
RIRS组和联合组均无术后大出血，但联合组术后血尿持续时间更短，术后感染发生率更低，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 2组术后血尿持续时间及感染率比较(x±s)[n(%)]组别 术后血尿持续时间/d 术后感染 RIRS组(n=28) 10.03±3.05 5(17.86) 联合组(n=31) 6.06±1.86* 1(3.23)* 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
在中国，上尿路结石的发病率显著高于下尿路结石，而肾结石的发病率为4%~10%, 其中南方地区的发病率则高达13%[5]。临床上对于直径 < 2 cm的肾结石，大多数医师会选择RIRS。RIRS是通过人体自然腔道进行碎石手术，因此整个手术过程更加接近无创要求[6]。对于直径≥2 cm的肾结石, RIRS的清石率不高，临床开展受到一定的限制[7]。
RIRS手术过程中，肾盂肾盏的黏膜受损，毛细血管破损，血液进入灌注液，从而引起视野模糊。血凝块也会掩盖较大的结石碎块，导致结石残余的可能性增加。此外，碎石过程中产生的碎石末会导致“暴风雪”现象，造成碎石困难[8]。可弯曲负压吸引鞘可以将肾盂肾盏内的血液及时吸除，避免形成血块。同时，结石碎末在负压的作用下，可以快速被吸出，既增加术野的清晰度，保证碎石的效率，又减少了取石时间，降低残石的发生率。本研究中，联合组即刻清石率为77.42%, 显著高于RIRS组的7.14%; 术后4周清石率方面, RIRS组为71.42%, 显著低于联合组的96.77%; RIRS组手术时间、术中失血量显著大于联合组。
普通的RIRS手术在碎石过程中，由于其相对封闭的环境，会引起肾盂灌注压的增加，这样必然会促进包裹在感染性肾结石内的细菌释放到灌注液中，进入血液而导致感染。如果感染不能及时被控制，则有发生尿源性脓毒血症，甚至感染性休克的风险[9]。研究[10-11]显示, RIRS术后感染发生率与肾盂内灌注压呈正相关，灌注压越大，细菌及其内毒素被人体吸收的可能性也就越高。因此，降低肾盂灌注压可以降低感染的发生率。RIRS联合可弯曲负压吸引鞘可以较好地解决这个问题。可弯曲负压吸引鞘在配合灌注下可保持肾内低压，负压环境下降低尿源性菌血症发生率。本研究显示, RIRS组感染的发生率为17.86%, 而联合组的感染发生率仅为3.23%, 因此RIRS联合可弯曲负压吸引鞘为治疗感染性肾结石提供了一种新的策略。
钬激光是一种波长为2 140 nm的高能脉冲式激光，其脉冲持续时间为0.25 ms。钬激光的瞬时功率可以达到10~20 kW, 在泌尿外科中广泛用于粉碎多种成分的结石。在RIRS碎石过程中，由于肾盂相对封闭的环境和较长的手术时间，会升高肾盂肾盏内灌注液的温度，造成肾盂肾盏尿路上皮的热损伤。研究[12]显示，肾的热损伤风险与肾盂灌注压和灌注液流速呈反比。因此，降低肾盂灌注压或者提高灌注液流速均可以降低肾的热损伤风险。在RIRS过程中，使用可弯曲负压吸引鞘可以降低肾盂灌注压; 同时，由于连接中心负压或负压吸引器(150~200 mmHg), 并且使用连续性压力泵进行灌注(150~200 mL/min), 联合组的灌注流速较高，可以带走钬激光碎石过程中产生的热量，从而降低RIRS对肾的热损伤。本研究中，联合组在治疗2~3 cm肾结石患者时，需要较少的手术时间，并且即刻清石率和术后4周清石率更高，结石排出更彻底。同时，联合组术后血尿持续时间更短，感染率更低。
综上所述，在处理直径2~3 cm的肾结石时，RIRS联合可弯曲负压吸引鞘的清石率更高，手术时间更短，术后并发症更少，感染发生率更低。
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表 1 肌减少症与非肌减少症患者的一般资料比较(x±s)[n(%)]
一般资料 分类 全组(n=136) 肌减少症 χ2/t P 无(n=93) 有(n=43) 年龄/岁 61.0±12.0 59.5±11.7 64.1±12.2 -2.095 0.038 性别 女 51(37.5) 34(36.6) 17(39.5) 0.111 0.739 男 85(62.5) 59(63.4) 26(60.5) BMI/(kg/m2) 22.8±3.4 23.6±3.2 21.1±3.1 4.196 < 0.001 吸烟史 50(36.8) 35(37.8) 15(34.9) 0.096 0.757 心血管系统疾病 32(23.5) 22(23.7) 10(23.3) 0.003 0.959 糖尿病 17(12.5) 13(14.0) 4(9.3) 0.588 0.321 ECOG评分(≥1分) 93(71.0) 61(67.8) 32(78.0) 1.443 0.230 肿瘤位置 胃上1/3 27(19.7) 19(20.2) 8(18.6) 1.022 0.796 胃中1/3 24(17.5) 16(17.0) 8(18.6) 胃下1/3 68(50.4) 48(52.1) 20(46.5) 累及≥2/3胃 17(12.4) 10(10.6) 7(16.3) 切除范围 胃大部切除 100(73.5) 67(72.0) 33(76.7) 0.334 0.563 全胃切除 36(26.5) 26(28.0) 10(23.3) 手术方式 开腹 56(41.2) 38(40.9) 18(41.9) 0.012 0.912 腹腔镜 80(58.8) 55(59.1) 25(58.1) 分化类型 高分化 44(32.4) 29(31.2) 15(34.9) 1.065 0.587 中分化 56(41.2) 41(44.1) 15(34.9) 低分化 36(26.5) 23(24.7) 13(30.2) TNM分期 Ⅰ期 39(28.7) 27(29.0) 12(27.9) 1.333 0.514 Ⅱ期 52(38.2) 38(40.9) 14(32.6) Ⅲ期 45(33.1) 28(30.1) 17(39.5) 血红蛋白/(g/dL) 11.80±2.10 12.10±1.80 11.20±2.60 2.526 0.013 白细胞计数/(×109/L) 6.65±3.14 6.53±3.12 6.90±3.19 -0.637 0.525 淋巴细胞计数/(×109/L) 1.56±0.64 1.64±0.66 1.38±0.58 2.182 0.031 血小板计数/(×109/L) 260.40±80.50 262.80±79.90 255.30±82.30 0.506 0.614 血清白蛋白/(g/L) 37.80±3.90 38.40±3.70 36.30±4.10 2.984 0.003 C反应蛋白/(mg/L) 7.60±5.08 7.43±4.99 7.98±5.29 -0.584 0.560 血清总胆固醇/(mmol/L) 4.11±1.14 4.26±1.16 3.79±1.20 2.155 0.033 甘油三酯/(mmol/L) 1.01±0.48 1.09±0.45 0.86±0.49 2.118 0.031 L3-SMI/(cm2/m2) 45.0±7.4 47.5±6.7 39.7±5.6 6.661 < 0.001 NRS 2002量表评分 < 3分 52(38.2) 43(46.2) 9(20.9) 7.974 0.005 ≥3分 84(61.8) 50(53.8) 34(79.1) PG-SGA分级 A级 33(24.3) 31(33.3) 2(4.7) 19.121 < 0.001 B级 90(66.2) 58(62.4) 32(74.4) C级 13(9.6) 4(4.3) 9(20.9) BMI: 体质量指数; ECOG: 东部肿瘤合作组; L3-SMI: 第3腰椎水平的骨骼肌指数; NRS2002: 营养风险筛查2002; PG-SGA: 患者主观整体营养状况评价量表。 
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表 2 胃癌患者肌减少症的相关因素分析
变量 单因素分析 多因素分析 OR(95%CI) P OR(95%CI) P 年龄 1.035(1.001~1.070) 0.041 1.046(1.007~1.087) 0.019 BMI 0.764(0.664~0.879) < 0.001 0.734(0.627~0.859) < 0.001 血红蛋白 0.804(0.673~0.960) 0.016 0.805(0.658~0.986) 0.016 淋巴细胞计数 0.969(0.909~0.994) 0.034 1.000(0.999~1.001) 0.490 血清白蛋白 0.241(0.089~0.652) 0.005 0.455(0.136~1.516) 0.200 血清总胆固醇 0.701(0.504~0.977) 0.036 0.937(0.613~1.430) 0.762 甘油三酯 0.295(0.089~0.979) 0.046 0.546(0.149~1.996) 0.360 NRS 2002评分(≥3分∶ < 3分) 2.928(1.385~6.191) 0.005 1.239(0.422~3.636) 0.696 PG-SGA评分(≥5分∶ < 5分) 4.393(1.896~10.778) 0.001 4.484(1.805~11.136) 0.001
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