Effect of left colonic artery and superior rectal artery preservation in laparoscopic radical resection of sigmoid cancer in elderly patients
-
摘要:目的
观察腹腔镜乙状结肠癌根治术中保留左结肠动脉(LCA)及直肠上动脉(SRA)对老年乙状结肠癌患者的效果。
方法收集320例接受腹腔镜乙状结肠癌根治术的老年患者病例资料,将129例保留LCA及SRA者纳入实验组, 191例未保留LCA及SRA者纳入对照组,比较2组患者术中及术后相关情况。
结果实验组均未行预防性回肠造瘘,对照组有9例行预防性回肠造瘘,差异有统计学意义(P<0.05); 实验组手术时间长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05); 2组在淋巴结清扫总数与第253组淋巴结清扫数量、术中出血量以及术后吻合口出血、吻合口漏发生率、肠鸣音恢复时间、术后排气时间、住院时间方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。
结论老年乙状结肠癌患者行腹腔镜乙状结肠癌根治术中保留LCA及SRA, 可减少预防性回肠造瘘,且在技术上安全可行。
Abstract:ObjectiveTo observe the clinical effect of preservation of the left colonic artery (LCA)and superior rectal artery(SRA) in laparoscopic radical resection of sigmoid cancer in elderly patients.
MethodsThe clinical data of 320 patients with sigmoid colon carcinoma undergoing laparoscopic radical resection were retrospectively analyzed. A total of 129 patients who retained LCA and SRA were included in experimental group, and 191 patients who did not retain LCA and SRA were included in control group. The intraoperative and postoperative conditions of the two groups were compared.
ResultsThe experimental group underwent no prophylactic ileostomy, and 9 cases in the control group received prophylactic ileostomy, a significant difference was found in two groups(P < 0.05). Operation time was significantly longer in the experimental group than that in the control group (P < 0.05). No significant differences in terms of total number of lymph node dissection and the number of lymph node(No. 253) dissection, intraoperative blood loss, postoperative anastomotic bleeding, incidence of anastomotic leakage, recovery time of bowel sound, postoperative exhaust time and length of hospital stay were found between the two groups(P > 0.05).
ConclusionPreservation of LCA and SRA in laparoscopic radical resection of sigmoid cancer in elderly patients can reduce preventive terminal ileum stoma and it is safe and feasible in technology.
-
腹腔镜结直肠癌手术中的消化道重建步骤非常关键,术后发生吻合口漏会严重影响患者的恢复及预后。肠管的血供是影响吻合口愈合的重要因素。在腹腔镜乙状结肠癌根治手术中,保留左结肠动脉(LCA)及直肠上动脉(SRA)后可以使残留肠管两端的血供良好,从而降低吻合口漏的发生率[1]。在解剖上,左半结肠的血供大部分来源于肠系膜下动脉(IMA)所发出的LCA、乙状结肠动脉、SRA。切断IMA对残留肠管血供的影响较大,而且老年乙状结肠癌患者本身血管条件差,往往合并血管粥样硬化、管腔狭窄、高血压、糖尿病等情况,使吻合口漏的发生风险进一步增大[2]。本研究探讨保留LCA及SRA的腹腔镜乙状结肠癌根治术对老年乙状结肠癌患者的影响,比较保留LCA及SRA者与不保留上述血管者的手术情况,现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2017年1月—2022年8月接受腹腔镜乙状结肠癌根治术的老年患者(≥60岁)的病例资料,所有患者术前均经结肠镜检查、病理学确诊为腺癌,肿瘤距肛门20~40 cm, 并具备手术切除条件。排除标准: ①术前接受新辅助放化疗者; ②肠梗阻或肠穿孔等急诊手术者; ③术中发现周围组织器官受侵或远处转移者; ④腹腔镜手术中转开腹,转Hartman、Mile手术或者姑息手术者。本研究将320例乙状结肠癌患者根据术中是否保留LCA及SRA分为实验组129例和对照组191例。评价指标: ①手术时间; ②术中出血量; ③淋巴结清扫总数与第253组淋巴结清扫数量; ④预防性回肠造瘘; ⑤术后吻合口愈合情况; ⑥肠鸣音恢复时间; ⑦术后排气时间; ⑧术后住院时间。实验组患者年龄(70.80±7.20)岁,体质量指数(BMI)为(22.27±1.76) kg/m2; 高血压35例、糖尿病19例; pTNM分期(术后肿瘤分期), Ⅰ期37例、Ⅱ期47例、Ⅲ期45例。对照组患者年龄(69.20±5.80)岁,BMI为(22.32±1.65) kg/m2; 高血压40例、糖尿病33例; pTNM分期为Ⅰ期55例、Ⅱ期64例、Ⅲ期72例。2组患者的临床基本资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 手术方法
患者麻醉消毒成功后取截石位,采用五孔法进行操作。脐上部1 cm处穿刺10 mm Trocar作为观察孔,置入腹腔镜常规探查,提起乙状结肠,在IMA根部按照结肠全系膜切除(CME)的原则进行D3淋巴结清扫。分别处理距离肿瘤两端10 cm的近远端肠管的系膜,远端肠管以60 mm腹腔镜下直线切割闭合器完成离断后,取下腹壁正中切口5 cm, 开腹上提离断的乙状结肠断端,在近段结肠拟切断处做荷包缝合,切断病变结肠,置入29号管型吻合器抵钉座,固定好抵钉座后放回腹腔,重新建立气腹。会阴组的医生以稀碘伏冲洗肛门后,置入吻合器主操作杆,在腹腔镜直视下完成结肠与结肠的端端吻合,根据吻合口的情况给予加强缝合。实验组解剖IMA根部并脉络化IMA、LCA、乙状结肠动脉、SRA, 常规清扫第253组淋巴结,切断乙状结肠动脉, 保留LCA及SRA, 同时于根部离断肠系膜下静脉。对照组显露IMA根部后,清扫周围第253组淋巴结,在距离IMA根部约1.0 cm处切断、结扎,同时切断并结扎肠系膜下静脉。术中根据吻合口张力、肠管血供等情况行预防性回肠造瘘。
1.3 统计学分析
采用SPSS 20.0统计软件分析数据,正态分布的计量资料以(x±s)表示,组间比较采用t检验; 计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 手术资料
2组患者均顺利完成腹腔镜乙状结肠癌根治术。对照组的手术时间短于实验组,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组行预防性回肠造瘘9例,实验组均未行预防性回肠造瘘,差异有统计学意义(P<0.05)。2组在淋巴结清扫总数与第253组淋巴结清扫数量以及术中出血量方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组患者手术情况比较(x±s)[n(%)]组别 手术时间/min 术中出血量/mL 淋巴结总数/个 第253淋巴结数/个 预防性回肠造瘘/个 对照组(n=191) 120.74±12.73 68.16±16.45 15.91±2.81 3.51±0.38 9(4.71) 实验组(n=129) 165.41±13.02* 65.47±14.55 16.22±2.78 3.42±0.45 0* 与对照组比较, * P<0.05。 2.2 术后资料
2组患者术后均观察至出院。实验组均未出现吻合口漏,对照组发生吻合口漏2例,经保守治疗后治愈出院。实验组出现吻合口出血2例,均经内镜下止血得到控制; 对照组出现吻合口出血1例,通过保守治疗得到控制。2组吻合口出血、吻合口漏发生率以及术后肠鸣音恢复时间、排气时间、术后住院时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05), 见表 2。
表 2 2组患者术后情况比较(x±s)[n(%)]组别 吻合口漏 吻合口出血 肠鸣音恢复时间/d 术后排气时间/d 术后住院时间/d 对照组(n=191) 2(1.05) 1(0.52) 2.09±0.35 3.29±0.72 10.46±1.39 实验组(n=129) 0 2(1.55) 2.15±0.40 3.35±0.85 10.32±0.54 3. 讨论
随着临床中腹腔镜技术的广泛应用和趋于成熟,腹腔镜结直肠癌根治术中保留LCA在技术上已不存在制约[3-5]。唐自元等[6]通过术中采用血管全程裸化的方法,在保留SRA肠的基础上对IMA根部周围淋巴结进行彻底清扫,研究发现与未保留SRA所清扫的淋巴结数进行比较无统计学差异,证明了保留SRA的肠系膜下血管周围淋巴结清扫是安全、有效、可行的。本研究结果显示,实验组手术时间显著长于对照组,这是由于术中需要更多时间沿血管鞘向下解剖分离以裸化相应血管,从而增加了手术难度和时间。
传统的腹腔镜乙状结肠癌根治术是在IMA根部结扎,该操作简单易行,减少了手术的时间及难度,但在结扎IMA同时即截断了LCA、乙状结肠动脉和SRA相应肠管的血供。近端结肠残端的血供主要依赖中结肠动脉左支和LCA的边缘血管弓获得,而远端肠管残端的血供只能靠直肠中动脉及侧支血管获得。研究[7-8]发现,与IMA结扎前相比,结扎后肠管断端血供显著下降,因此单纯依靠边缘血管供应的吻合口容易缺血,从而导致吻合口漏的发生风险增加。通过保留LCA及SRA, 最大程度地保护术后吻合口近远肠管的血供,可减少术后吻合口漏发生,并减少高位结扎游离过深带来的出血及自主神经损伤的风险[9]。本研究在廓清253淋巴结的同时保留LCA及SRA, 该方法能更好地保护肠管断端的血供,有助于减少吻合口瘘发生。本研究中,实验组均顺利完成LCA及SRA保留,而且第253组淋巴结清扫数量与对照组无显著差异, 2组均达到了D3淋巴结根治的要求。
老年患者自身机体各项功能呈现下降趋势,术后恢复慢,腹腔镜手术虽然为微创,但患者组织修复愈合能力差[10-11], 同时老年患者合并高血压、糖尿病等基础疾病,更容易出现动脉粥样硬化、管腔狭窄等情况,而且术中、术后较长时间的低灌注,容易发生吻合口缺血的情况[12], 术后吻合口瘘的发生率也会上升。老年患者一旦发生吻合口漏,自然愈合时间长,甚至难以愈合[13]。本研究中,实验组均未出现吻合口漏,对照组发生吻合口漏2例,2组吻合口漏的发生率无显著差异,原因可能与对照组患者行预防性回肠造瘘相关。研究[14-16]证实老年患者术中加施预防性回肠造瘘,可有效减少吻合口漏的发生,并降低吻合口漏的严重程度[17]。但预防性回肠造瘘也存在很多缺点,如造瘘口感染、造瘘口窦道形成等,且后期需要行回纳手术,增加了患者的创伤及经济费用,此外回肠造瘘还会降低患者的生活质量,在心理上产生不良影响。本研究中,对照组行预防性回肠造瘘者9例,由于吻合口血运得到了保护,实验组均未行此手术,体现了保留LCA及SRA的优势。
本研究患者术后肠鸣音恢复时间、术后排气时间、住院时间等近期疗效方面,保留LCA及SRA并没有延长术后恢复时间,两者无显著差异。同时由于本研究缺乏临床预后数据,暂时无法统计患者术后远期预后情况,但是有研究[18]发现腹腔镜直肠癌术中保留LCA与不保留LCA在肿瘤复发转移发生率、5年和10年总存活率、无病生存期等方面无显著差异。颜王鑫等[19]也发现保留LCA的患者的术后复发率及后癌细胞转移率、2年总体生存率与不保留组相比也无显著差异。癌细胞转移中发生率较高的淋巴结转移及肝转移主要与术中对肠系膜淋巴结清扫情况密切相关,彻底清扫淋巴结可以有效避免癌细胞转移,从而促进预后。根据术中2组患者的淋巴结清扫情况无显著差异可知,保留LCA及SRA对术中淋巴结清扫情况无不利影响,对患者预后可能亦无不良影响,但还需要进一步研究予以验证。
综上所述,老年乙状结肠癌患者腹腔镜乙状结肠癌根治术中保留LCA及SRA在技术上安全可行,未增加手术并发症的发生,同时为吻合口提供了良好血运,对减少吻合口瘘的发生有一定作用,而且可降低预防性回肠造瘘率。
-
表 1 2组患者手术情况比较(x±s)[n(%)]
组别 手术时间/min 术中出血量/mL 淋巴结总数/个 第253淋巴结数/个 预防性回肠造瘘/个 对照组(n=191) 120.74±12.73 68.16±16.45 15.91±2.81 3.51±0.38 9(4.71) 实验组(n=129) 165.41±13.02* 65.47±14.55 16.22±2.78 3.42±0.45 0* 与对照组比较, * P<0.05。 表 2 2组患者术后情况比较(x±s)[n(%)]
组别 吻合口漏 吻合口出血 肠鸣音恢复时间/d 术后排气时间/d 术后住院时间/d 对照组(n=191) 2(1.05) 1(0.52) 2.09±0.35 3.29±0.72 10.46±1.39 实验组(n=129) 0 2(1.55) 2.15±0.40 3.35±0.85 10.32±0.54 -
[1] YANG X F, ZHANG J F, LI J J, et al. The pathological behaviors and prognostic factors of Chinese and Japanese colorectal cancers from general hospitals: a comparative study of the inpatients with surgical operation[J]. Oncotarget, 2016, 7(51): 84155-84164. doi: 10.18632/oncotarget.12228
[2] 冯波, 郑民华, 毛志海, 等. 70岁以上老年人腹腔镜结直肠癌手术的安全性[J]. 中华老年医学杂志, 2006, 25(2): 113-116. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZHLN200602008.htm [3] CROCETTI D, CAVALLARO G, TARALLO M R, et al. Preservation of left colic artery with lymph node dissection of IMA root during laparoscopic surgery for rectosigmoid cancer. Results of a retrospective analysis[J]. Clin Ter, 2019, 170(2): e124-e128.
[4] 吴建波, 石骏, 朱秋伟, 等. 腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉对老年患者的获益分析[J]. 实用临床医药杂志, 2020, 24(11): 114-117. doi: 10.7619/jcmp.202011031 [5] 谢泽民, 章社民. 保留左结肠动脉的腹腔镜直肠癌前切除术的临床疗效[J]. 中国临床保健杂志, 2015, 18(2): 202-204. doi: 10.3969/J.issn.1672-6790.2015.02.031 [6] 唐自元, 胡英斌. 保留直肠上动脉的肠系膜下血管旁淋巴结清扫技巧[J]. 中国现代手术学杂志, 2012, 16(6): 415-416. doi: 10.16260/j.cnki.1009-2188.2012.06.025 [7] KIM C W, CHO M S, BAEK S J, et al. Oncologic outcomes of single-incision versus conventional laparoscopic anterior resection for sigmoid colon cancer: a propensity-score matching analysis[J]. Ann Surg Oncol, 2015, 22(3): 924-930. doi: 10.1245/s10434-014-4039-1
[8] GIRARD E, TRILLING B, RABATTU P Y, et al. Level of inferior mesenteric artery ligation in low rectal cancer surgery: high Tie preferred over low Tie[J]. Tech Coloproctol, 2019, 23(3): 267-271. doi: 10.1007/s10151-019-01931-0
[9] MATSUDA K, HOTTA T, TAKIFUJI K, et al. Randomized clinical trial of defaecatory function after anterior resection for rectal cancer with high versus low ligation of the inferior mesenteric artery[J]. Br J Surg, 2015, 102(5): 501-508. doi: 10.1002/bjs.9739
[10] 朱少问, 左学良, 武健. 腹腔镜下直肠癌根治术吻合口瘘发生相关危险因素分析[J]. 皖南医学院学报, 2019, 38(5): 437-440. doi: 10.3969/j.issn.1002-0217.2019.05.008 [11] 王学军, 周志明, 艾武. 直肠癌Dixon术中高位结扎肠系膜下动脉术后吻合口瘘的发生因素[J]. 实用癌症杂志, 2019, 34(8): 1304-1308. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-SYAZ201908024.htm [12] SHAIBU Z, CHEN Z H, THEOPHILUS A, et al. Preservation of the arterial arc formed by left colic artery, proximal inferior mesenteric artery, and the first branch of sigmoid arteries in anus saving treatment of low rectal cancer[J]. Am Surg, 2021, 87(12): 1956-1964. doi: 10.1177/0003134820983188
[13] 王彬, 周少波, 杨功安, 等. 老年直肠癌患者根治术保留左结肠动脉对吻合口瘘的影响[J]. 中国老年学杂志, 2022, 42(11): 2651-2654. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZLXZ202211014.htm [14] LEICHTLE S W, MOUAWAD N J, WELCH K B, et al. Risk factors for anastomotic leakage after colectomy[J]. Dis Colon Rectum, 2012, 55(5): 569-575.
[15] 陈进, 邱明远, 蒋恺, 等. 预防性回肠造瘘在70岁及以上老年低位直肠癌保肛术中的应用[J]. 中华老年医学杂志, 2014, 33(8): 905-906. [16] 郑跃东. 老年低位直肠癌全系膜切除预防性回肠造瘘应用[J]. 国际医药卫生导报, 2013, 19(5): 670-672. [17] 高利珍, 刘筠, 李鹏, 等. 吻合口位置及预防性回肠造瘘对直肠癌术后吻合口瘘的影响[J]. 中华普通外科杂志, 2016, 31(12): 1015-1017. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-YLZB201918005.htm [18] 骆洋, 秦骏, 陈建军, 等. 腹腔镜直肠癌手术中保留左结肠动脉与否疗效对比研究[J]. 中国实用外科杂志, 2017, 37(6): 660-664. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZGWK201706018.htm [19] 颜王鑫, 陈亮, 孙跃胜, 等. 保留左结肠动脉对腹腔镜直肠癌根治术后吻合口漏及患者预后的影响[J]. 浙江创伤外科, 2019, 24(6): 1135-1137. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZJCW201906021.htm -
期刊类型引用(4)
1. 吴仕超,黄金胜,庄志忠,吴雪雷. 腹腔镜下直肠癌根治术中保留左结肠动脉治疗直肠癌的效果观察. 中国医学创新. 2024(18): 152-156 . 百度学术
2. 任联胜,陈晓博,李庆军. 腹腔镜结肠癌根治术治疗结肠癌效果观察. 中国肛肠病杂志. 2024(07): 14-16 . 百度学术
3. 李晓鸥,王国栋,杨鹤鸣,魏丹,杨建武. 不同三角吻合方式消化道重建在完全腹腔镜左半结肠癌根治术中的对比研究. 中国临床医生杂志. 2024(11): 1334-1337 . 百度学术
4. 武建塔,童锋,潘海华. 保留左结肠动脉腹腔镜直肠癌根治术对患者手术指标及并发症的影响. 浙江创伤外科. 2023(11): 2122-2125 . 百度学术
其他类型引用(0)
计量
- 文章访问数: 158
- HTML全文浏览量: 56
- PDF下载量: 7
- 被引次数: 4