骨质疏松症是老年人常见的一种广泛代谢性骨病，主要病理特征为骨量减少、骨组织微结构退化、骨强度降低、骨脆性增加，临床以腰背酸痛、四肢骨骼疼痛、易骨折等为主要表现，发病率呈逐年增高趋势^[1-2]。骨痛是骨质疏松症患者就诊的主要原因，其中腰背疼痛占70%~80%^[3-5]。随着中国人口老龄化的不断加剧，有效控制骨质疏松症所引发的腰背疼痛对改善老年人生活质量意义重大^[6]。中药膏摩疗法是中国传统的一种外治法，具有疏通经络、驱风散邪、行气活血、调理脏腑等作用，在缓解疼痛方面疗效确切。本研究旨在评价中药膏摩治疗老年骨质疏松症腰背疼痛的疗效及安全性。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2018年1月—2019年10月中国中医科学院西苑医院老年病科收治的60例骨质疏松症患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。纳入标准: ①符合《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》^[7]建议的骨质疏松症诊断标准者; ②符合《中医药防治原发性骨质疏松症专家共识(2020)》^[8]诊断标准者; ③年龄60~75岁者; ④符合脾肾阳虚证，伴有腰背疼痛症状，疼痛评分为2~7分者; ⑤自愿配合治疗，并签署知情同意书者。排除标准: ①腰椎压缩性骨折导致的腰背疼痛者; ②继发性骨质疏松症者; ③肿瘤、骨结核、腰椎管狭窄症、骨髓炎等疾病合并腰背疼痛者; ④有凝血功能障碍者; ⑤患有严重精神障碍、阿尔茨海默病和神经官能症等疾病或不配合治疗者; ⑥晚期畸形、残疾、丧失劳动力者; ⑦严重过敏体质或对中药过敏者。

1.2   方法

对照组实施常规药物治疗和一般护理干预，常规药物治疗包括口服钙尔奇D 600 mg和骨化三醇0.25 μg, 2次/d, 一般护理干预方法如下。①慎起居、避风寒: 居室保持干燥通风向阳，预防骨折发生，保持良好生活习惯，戒烟酒，减少浓茶、碳酸饮料及咖啡的摄入; ②疼痛管理: 给予局部疼痛患者按摩、热敷、保暖处理; ③饮食调理: 给予低糖、少盐、高蛋白饮食; ④护理人员可指导患者进行相应锻炼，如太极、八段锦功能训练等。

观察组在常规治疗、一般护理干预基础上联合中药膏摩治疗。中药膏由骨碎补、补骨脂、川芎、透骨草、制草乌、醋艾炭、乳香、细辛等药物组成，由中国中医科学院西苑医院药剂科按照一定比例配置。采用砭石膏摩治疗仪对阿是穴、肾俞、脾俞、肝俞、腰阳关、命门、大肠俞等穴位进行按摩。患者取俯卧位，提前预热砭石膏摩治疗仪至60 ℃, 将中药膏均匀涂在砭石处，采用擦法、摩法、平推法或按揉法按摩患者腰背部。按摩穴位时力度均匀、柔和，由轻到重逐渐用力，力度及温度以患者能耐受为主，每个穴位按摩3 min^[9]。治疗后采用透明薄膜覆盖药物20 min, 1次/d, 每次35~40 min, 治疗12 d为1个疗程。

1.3   评价指标

治疗前和治疗后6、12 d时，对2组患者疼痛程度、中医症状、生活自理能力进行评价，并比较2组的治疗有效率。①采用视觉模拟评分法(VAS)^[10]评分对疼痛程度进行评价，根据疼痛程度不同分为0~10分，无痛为0分; 轻度疼痛为≤3分，患者有疼痛但能正常生活，睡眠不受干扰; 中度疼痛为>3~6分，疼痛持续出现，不能忍受，需要服用镇痛药物，睡眠受干扰; 重度疼痛为>6~10分，剧烈疼痛，睡眠受到严重干扰，需要镇痛药物，被动体位。具体评定方法为在1张白纸上画1条直线，标注刻度表示评分(0~10分)，分值越高表明疼痛程度越剧烈，患者在治疗前后根据自身疼痛情况在相应的刻度上做标记来表示疼痛强度，研究者准确记录数据。②参照《中药新药临床研究指导原则》^[11]采用中医症状量表评分评价中医症状。量表包含四肢疼痛、腰背酸痛、下肢抽筋、持重困难、失眠多梦、畏寒肢冷、足跟疼痛7个维度，其中腰背酸痛、下肢抽筋、持重困难为主要症状(按照轻中重严重程度分别评分为1、2、4分), 其余为次要症状(按照轻中重严重程度评分1、2、3分), 满分24分，分值越低表示症状越轻。③采用生活自理能力量表评分对患者日常生活活动能力进行评价^[12]，满分100分，患者得分越高表示生活独立性越强，依赖程度越低，量表内容包含穿衣、进食、修饰、洗澡、如厕等10项。④疗效评定标准^[11]: 显效，腰背疼痛基本消失，积分减少70%~ < 90%; 有效，腰背疼痛明显缓解，积分减少30%~ < 70%; 无效，腰背疼痛症状无改善或加重，功能活动明显受限，积分减少不足30%。中医症状评分减分率=(治疗后积分-治疗前积分)/治疗前积分×100%。治疗总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4   统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。采用χ²检验对计数资料进行分析，采用(x±s)表示计量资料，通过方差齐性检验，采用配对样本t检验进行2组组内比较，采用两独立样本t检验对2组数据进行比较。P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   一般资料比较

2组年龄、性别、身高、体质量和体质量指数等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表 1。

表  1  2组一般资料比较(x±s)

组别	n	男	女	年龄/岁	身高/cm	体质量/kg	体质量指数/(kg/m2)
观察组	30	10	20	66.73±6.81	158.10±5.63	54.33±4.14	21.59±1.41
对照组	30	13	17	68.57±6.43	158.63±5.99	55.40±3.89	21.99±1.28

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2.2   2组治疗前后VAS评分比较

治疗前, 2组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6、12 d后, 2组VAS评分均低于治疗前，且观察组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。

表  2  2组VAS评分比较(x±s)  分

组别	n	治疗前	治疗6 d后	治疗12 d后
观察组	30	5.77±1.25	2.97±1.16*▲	1.43±0.97*#▲
对照组	30	5.37±0.85	4.33±0.99*	3.27±0.94*#
与治疗前比较, * P < 0.05; 与治疗6 d后比较, #P < 0.05; 与对照组比较, ▲P < 0.05。

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2.3   2组中医症状量表评分比较

治疗后, 2组中医症状量表评分均低于治疗前，差异有统计学意义(P < 0.05); 观察组治疗后的四肢疼痛、腰膝酸软、下肢抽筋、持重困难、足跟疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。

表  3  2组中医症状量表评分比较(x±s)  分

症状	观察组(n=30)			对照组(n=30)
	治疗前	治疗后		治疗前	治疗后
四肢疼痛	4.07±0.98	1.07±0.74*#		4.00±0.79	2.23±0.82*
腰背酸痛	2.57±0.57	0.50±0.51*#		2.33±0.66	1.40±0.72*
下肢抽筋	3.00±0.87	1.03±0.85*#		3.03±0.67	1.97±0.67*
持重困难	2.37±0.67	0.57±0.63*#		2.37±0.67	1.27±0.64*
失眠多梦	2.47±0.63	0.50±0.57*#		2.53±0.57	1.57±0.57*
畏寒肢冷	2.23±0.7	0.53±0.57*#		2.47±0.63	1.47±0.68*
足跟疼痛	2.30±0.79	0.63±0.56*#		2.50±0.63	1.50±0.63*
与治疗前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。

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2.4   2组生活自理能力评分比较

治疗前，观察组生活自理能力评分为(64.50±10.45)分，对照组为(65.33±12.73)分, 2组生活自理能力评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组生活自理能力评分为(88.83±9.80)分，对照组为(74.00±11.48)分, 2组生活自理能力评分均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。

2.5   2组治疗总有效率比较

观察组显效9例，有效16例，无效5例; 对照组显效5例，有效12例，无效13例。观察组治疗总有效率为83.33%, 对照组为56.67%, 2组治疗总有效率比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。

3.   讨论

骨质疏松症的腰背疼痛属中医“骨痹”范畴，其病因病机为脾肾阳虚、风寒内袭、瘀血阻络。中医认为，肾主骨，生髓，肾精不足则导致髓空骨枯; 脾主四肢，脾虚则四肢失养、肌肉不充^[13]。肌肉不充，则腠理空疏，风、寒、湿邪乘虚而入，正如《济生方·痹》云: “皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”风寒湿痹日久不愈，导致气血运行不畅，瘀血痹阻经脉，不通则痛。依据“脾主肉” “肾主骨”“健脾益肾、筋骨并重、以筋为先”的防治理念，补益脾肾、祛风散寒、活血通络可以有效缓解骨质疏松症引发的腰背疼痛症状。

中药膏摩疗法是将中药膏剂涂于体表的治疗部位，再施以推拿按摩等手法，发挥推拿按摩和药物的综合治疗作用。膏摩为古代常用的药摩方法之一，包括膏摩、粉摩、汤摩、酒摩等。随着科学技术的不断进步，中药膏摩技术也不断更新。电热砭石治疗仪中的砭石能释放热能和远红外能量，产生丰富超声脉冲等多种生物物理效应，将药物通过皮毛腠理循经运行，起到疏通经络、温经散寒、畅通气机、镇痛消肿的作用。侯瀚博等^[14]研究表明，膏摩在推拿的机械力学作用下，按摩刺激能够改善患者局部血液循环，解除肌肉痉挛，可加速自由基代谢，从而减轻腰背部疼痛。卫月等^[15]研究显示，在肿瘤绿色治疗中选用温阳通络、活血止痛的中药，在疼痛局部进行摩法，配合阿是穴点按，可有效缓解癌性疼痛。关睿骞等^[16]认为，中药膏摩传统中医护理技术的运用能够有效治疗急性腰部软组织损伤。

本研究中，中药膏中的骨碎补、补骨脂具有温肾助阳，强骨续伤止痛的功效; 川芎活血化瘀止痛，研究^[17]显示，川芎在头痛、胁痛和腰痛的治疗中有较高的使用频次; 透骨草、制草乌、细辛有温经通脉，散寒止痛之功效; 醋艾炭镇痛作用明显; 乳香可以活血行气止痛，消肿生肌，主治瘀血痹痛，筋脉拘挛。诸药合用，共奏补益脾肾、祛风散寒、活血通络止痛之效，临床上广泛应用于各种疼痛的治疗。针灸治疗原发性骨质疏松症腰背疼痛取穴规律研究^[18]显示，局部取穴主要为阿是穴、肾俞、脾俞、肝俞、大肠俞、命门、腰阳关穴。治疗老年骨质疏松症腰背疼痛关键在于承重部位的施治，阿是穴“以痛为腧”，是疾病反应点及最佳刺激点，是治疗骨质疏松症腰背疼痛的有效穴位之一^[19]。按摩阿是穴，可缓解疼痛，促进气血运行^[20]。背俞穴是脏腑之气输注于背部的一些特定穴位，脏腑有病时其相应背俞穴往往出现异常反应，肾为先天之本主骨生髓，脾为后天之本主肌肉，骨质疏松症多以脾肾两虚兼血瘀证为主，选脾俞、肝俞、肾俞、阿是穴等可补脾益肾，强筋健骨，化瘀止痛; 命门与大肠俞、腰阳关穴位配伍疏通经络以及调和气血，能够改善局部血液循环，活血化瘀，缓解腰部疼痛。仇秀宇等^[21]采用膏摩疗法治疗急性腰扭伤，取委中、金门、肾俞、腰阳关和腰夹脊，对急性腰扭伤腰痛和棘突旁压痛有明显治疗作用。本研究显示，老年骨质疏松症患者接受中医护理技术中药膏摩治疗，可有效减轻腰背疼痛程度，提升生活自理能力，提高生活质量。

综上所述，中药膏摩治疗老年原发性骨质疏松症腰背疼痛融合了砭石、穴位按摩和中药治疗的中医外治技术特点，具有温阳祛风散寒、疏通经络、行气活血、消痹止痛、调理脏腑功能之效。边推边涂、边按边摩，既可借药膏柔润降低痛感，又可通过手法促进药物吸收^[22], 同时发挥砭石及药物的渗透功效，缓解原发性骨质疏松患者腰背疼痛，疗效确切。从健脾益肾、筋骨相互为用的角度来看，其可缓解肌肉疲劳，改善腰肌劳损，在缓解腰背疼痛方面增效作用明显。本研究尚存在样本量小、缺少客观实验室指标等不足，今后研究中应进行多中心、大样本随机对照试验进行更深入的研究。