新生儿促凝、抗凝和纤溶因子水平与大龄儿童及成人不同，发生出血及血栓形成的风险更高^[1]。新生儿住院期间由于疾病及诊疗操作频繁等因素，导致出血及血栓形成的风险增高^[2-3], 而动脉血栓约占新生儿血栓数量的一半^[4]。及时评估与早期干预是新生儿动脉血栓治疗的关键。但现阶段部分基层医院医护人员对该疾病的早期认识不足，导致新生儿动脉血栓被延误治疗^[5-6], 故加强临床医护对该疾病的认识，早期识别，积极给予局部扩血管联合抗凝、溶栓治疗至关重要。

1.   临床资料

患儿，女，孕32周于外院出生，出生体质量1 600 g, Apgar评分不详，生后3 h因气促、呻吟转入黔西南州人民医院新生儿重症监护室抢救治疗。入院诊断: 早产儿、呼吸窘迫综合征，给予无创辅助通气、预防感染、咖啡因等治疗。床旁头颅超声提示颅内出血，予腰穿放脑脊液等治疗。治疗效果良好，呼吸逐渐转平稳。之后出现吃奶及哭闹时血样饱和度降低至80%~85%, 复查血常规达到早产儿贫血输血的标准，由高年资护理人员行腋静脉穿刺输血，自述穿刺顺利，评估置于静脉后予输同型去白红细胞输血治疗，全程输血约4 h, 输血时有烦躁哭闹，无心率加快及血氧饱和度降低等。输血完毕，给予生理盐水冲管，冲管结束封管时，发现患儿输血侧肢体从肩部以下至手指末端均发白，局部无肿胀及渗液，约1h后，肢体颜色从发白转为紫红，当时脉搏尚有力，肢端血运可，刺激右侧肢体有哭吵。约8 h后出现右上肢手指末端(中指、食指、无名指)发黑，尤以中指明显，右上肢从肩部到指端皮肤冰凉，腋动脉、肱动脉、桡动脉均不能触摸到，右侧肢体活动显著减弱，轻刺激哭吵。考虑血栓形成可能，立即做上肢血管B超，超声提示右肱动脉、尺桡动脉血流灌注差，肱动脉流速减低，肱动脉血流频谱呈低搏动性改变，考虑右侧腋动脉梗阻性病变。

根据患儿临床表现，结合血管B超，考虑右上肢动脉血栓栓塞，立即给予低分子肝素钙[那屈肝素钙，兆科药业(合肥)有限公司，国药准字H10980166, 100 mg/kg, 每12 h 1次]皮下注射，硝酸甘油(广州白云山明兴制药有限公司，国药准字H44020569, 100 μg/kg, 每2~4 h 1次)涂抹，并使用持续正压气道通气(CPAP)呼吸机对患侧肢体进行加温、加湿(温度36~37 ℃), 患侧肢体制动，外展30 °, 第1个24 h治疗未见显著效果，凝血功能检查提示FDP及D-二聚体较前升高，将那屈肝素钙逐渐加量调至150~170 mg/kg、每12 h 1次皮下注射，并增加硝酸甘油涂抹频次至每2 h 1次，同时加用尿激酶(武汉人福药业有限公司，国药准字H42021792, 每天4 400 IU/kg)溶栓治疗, 20 min内以4 400 IU/kg的剂量注射，然后予4 400 IU/(kg·h)持续6 h, 治疗4 d后，腕关节以上皮肤恢复正常，除稍垂腕外，右上肢活动较前改善，超声提示肱动脉管径1.3 mm, 局部血流增快，流速达298 cm/s, B超可探及肱动脉血流，因警惕颅内出血反复及加重，停用尿激酶，继续予那屈肝素皮下注射、硝酸甘油涂抹。治疗第6天，患儿右上肢肢体循环显著改善，无名指、食指指端皮肤转为正常，中指指端皮肤颜色偏红，肱动脉、桡动脉均能触摸搏动，右上肢肢体活动自如，此时B超见腋动脉管腔局部内壁探及1.8 mm×0.9 mm中等回声附着，管腔狭窄，流速增快，流速达305 cm/s, 停用硝酸甘油涂抹，继续皮下注射那屈肝素钙; 治疗第11天B超见腋动脉内径约1.5 mm, 管壁欠光滑，流速206 cm/s; 治疗第18天B超提示右上肢动脉管壁光滑、管径正常，流速正常，头颅B超无反复出血情况，予停止那屈肝素钙并办理出院。见图 1、2。

图  1  患儿B超显示

A、B: 血栓发生后8 h B超检查: 右侧肱动脉、尺动脉、桡动脉血流灌注差，提示右侧腋动脉梗阻性病变。C、D: 抗血栓治疗6 d后B超结果: 腋动脉管腔内壁探及1.8 mm×0.9 mm中等回声附着，管腔狭窄，流速增快。

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图  2  患儿抗血栓治疗过程中血常规及凝血功能情况

血小板、血红蛋白波动在正常范围，血栓形成后32 h FDP、D-二聚体较前升高，活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶原时间(PT)未见明显异常。

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2.   右侧腋动脉梗阻性病变原因分析

本例患儿出现症状后8 h的B超提示右侧腋动脉梗阻病变，除了考虑腋动脉痉挛、管腔血栓物质完全阻塞血管以外，结合当时有输血情况，还要除外是否真是静脉输血漏至组织间隙而压迫腋动脉的可能。但查看局部皮肤及皮下没有淤青表现，右上肢表现为皮肤冰凉，腋动脉、肱动脉、桡动脉均不能触摸到，右侧肢体活动显著减弱等动脉栓塞表现，而没有肢体明显肿胀等静脉栓塞情况，除外该种可能。而且B超提示整个右侧肢体静脉系统管径、血流均无异常。另外胸廓出口综合征(TOS)也应被考虑，该综合征在成年患者中常有报道，在儿科人群中鲜有报道，该病是因为各种组织结构压迫神经血管束而引起的一系列症状和体征，发生在紧邻第1肋骨上方和锁骨后方的局限性胸廓出口间隙内，临床表现主要有疼痛、感觉障碍、麻木和肌无力，由胸廓出口处压迫可引起上肢动静脉“自发性”血栓形成，也可表现出手部缺血伴疼痛、皮肤苍白、感觉异常和发冷等症状，是因为锁骨下动静脉狭窄或闭塞引起^[7], 本例患儿多次B超均提示右侧锁骨下动静脉管腔、流速均无明显异常，故可排除该综合征。

3.   血栓形成原因分析

3.1   解剖原因

腋静脉是锁骨下静脉的延续，腋静脉位于腋动脉的前内侧，在远端伴行较紧，在血管暴露不清，位置固定不良等情况下易误入动脉，二者之间有各种神经伴行，包括胸前内侧神经、臂丛内侧束、尺神经以及前臂侧皮神经等。反复穿刺损伤神经风险大。

3.2   患儿原因

患儿系早产儿，血液循环不佳，早产儿腋动脉搏动弱，动静脉分辨较难，且目前处于贫血及氧合不佳情况下，动脉血压低下、血管阻力较小，出现误入腋动脉的表现可不典型，无鲜红色搏动性回血、推注无明显阻力等，导致判断失误。

3.3   医护原因

基于解剖特点及早产儿生理特点，就算高年资护理人员误入腋动脉的情况在临床中亦存在可能，对腋静脉穿刺技术要求较高，误入腋动脉后未正确判断而持续泵入输液、加压输血等治疗。输血结束后发现从肩部以下至手指末端发白，没有及时拔出留置针，而是选择冲管，致使可疑栓子脱落。发现可疑栓塞未及时进行干预，及时扭转结局。

3.4   血栓形成根本原因

血栓形成的3个要素，即内膜损伤、血流淤滞及高凝状态。该患儿有反复穿刺情况，对血管壁可产生机械性损伤，破损的血管壁内膜诱发炎症反应形成血栓限制血流，血小板黏附在损伤血管内皮的胶原蛋白表面和内皮下组织，释放二磷酸腺苷(ADP)和血栓素(TX)A2等有效的血管收缩素促进血管痉挛、收缩血管导致组织缺血^[8], 在这样的情况下误入动脉输血治疗，动脉内输送血的氧含量下降，加重局部血管痉挛，同时血容量短时间内增多，血流更加淤滞，促使血栓形成。

4.   讨论

新生儿凝血功能处于不断完善及成熟的过程，抗凝和纤溶溶解活性均处于未被完全激活状态，在极低水平上维持相对平衡，每一个环节或系统的异常都可以造成凝血障碍。新生儿动脉血栓危害性极大且临床表现不典型，故要求每位新生儿科医护熟练掌握新生儿动脉血栓的早期临床表现，动脉血栓通常包括“5 P”症状: 疼痛(pain)、麻木(parasthesia)、运动障碍(paralysis)、苍白(pallor)及脉搏减弱或消失(pulseless/pulse ness)。而新生儿的表现可能不会那么典型，可能仅有肢体皮肤温度下降及脉搏减弱^[4], 最早出现动脉痉挛的临床表现，如皮肤苍白、皮温降低等，当出现皮肤花斑、肢体瘫痪及脉搏消失时，提示已经出现肢体严重缺血，血管栓塞及痉挛不能及时解除，肢端缺血将进一步加重，出现皮肤紫黑等严重临床表现。

本例患儿在血栓发生32 h凝血功能监测FDP及D-二聚体升高，提示存在高凝状态，其他检查结果基本正常，不除外与已使用低分子肝素钙对结果产生影响有一定关系，亦可能是弥漫性血管内凝血(DIC)早期凝血功能表现不典型; 传统新生儿DIC实验室诊断标准内容多、较复杂^[9]。基层医院临床医生对凝血功能结果判断仍然存在一定疑惑，纠结DIC标准的精确值，延误疾病的早期治疗风险大，对于肢体血栓形成主要应结合临床表现，单独依靠凝血功能检查结果判断血栓有无，可能延误血栓治疗。新生儿血栓诊断的金标准是血管造影，但因为放射性辐射的风险、造影剂的使用、无法床旁完成等，很难在新生儿中应用，基层医院更是很少开展。彩色多普勒超声是目前诊断新生儿动脉血栓最简单实用的方法，但因为新生儿血管细小，对操作者的要求较高, B超检查不但能诊断新生儿血栓的发生，还能评估抗凝溶栓治疗的效果，指导药物的使用。本例患儿血栓后8 h B超提示右侧腋动脉梗阻病变，至治疗后第6天才在腋动脉管腔内壁探及血栓样物质附着，如果等到完全确定栓塞后再治疗，将严重耽误病情，当B超不能完全判断栓塞时，应以临床表现为主，及时给予治疗。

对于新生儿血栓的治疗，多数学者建议首选保守治疗。除抬高及温暖患肢外，胡晓静等^[10]研究发现，早期运用硝酸甘油患肢涂抹可逆转早产儿动脉栓塞引起的组织缺血，避免了抗血栓治疗等对早产儿造成的危险。硝酸甘油局部涂抹可松弛血管平滑肌，促进动静脉扩张，增加血流量，建议每次100 μg/kg, 每8 h涂抹1次。本例患儿因治疗延误且病情重，加量至每2 h涂抹1次，病情显著好转，持续监测患儿血压一直波动在正常范围，证实早期硝酸甘油局部涂抹的有效性及安全性。对于血栓形成后抗凝、溶栓可应用的药物种类较多，剂量及疗程亦存在争议。目前抗凝药物主要是普通肝素及低分子肝素，基层医院均能获得，普通肝素使用目前推荐根据胎龄不同选择不同的负荷量及维持量。对于溶栓治疗国际上常用的是重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-Pt), 但是基层医院基本无法获得，可选择使用尿激酶溶栓，国内仍无相关指南推荐新生儿尿激酶溶栓治疗的相关剂量。一项新型多中心研究推荐尿激酶可以在20 min内以4 400 IU/kg的剂量注射，然后予4 400 IU/(kg·h)持续6~12 h^[13]。文中患儿按上述剂量使用，凝血功能、血小板、血红蛋白均维持在正常范围，无活动性出血情况，过程中动态监测头颅B超，未见颅内出血反复情况。

本例患儿总体治疗情况良好，但仍存在较多问题。除了对病情判断延误致使治疗延迟，另外抗凝及溶栓治疗开始及结束时间把握不明确，这与目前尚缺少新生儿血栓治疗相关指南有一定关系。部分新生儿血栓诊疗建议一旦确定动脉血栓形成，均应尽早开始抗凝及溶栓治疗，首先予抗凝为主，抗凝效果欠佳后考虑溶栓治疗，但是动脉血栓抗凝治疗要维持多长时间目前仍没有直接证据证实。本例患儿低分子肝素钙持续使用至B超提示血管恢复正常后。另外本例患儿血栓发生前已有颅内出血情况，在抗凝治疗效果不佳时使用溶栓治疗是存在很大风险的，对于这类患儿只能实时监测头颅B超动态观察颅内出血情况，一旦反复则及时停止溶栓。

另外，由于腋动静脉的特殊解剖特点，既往亦有多起腋静脉置管误入腋动脉致上肢缺血的报道，故建议尽量避免选择腋静脉进行穿刺，若确无其他外周血管可选，最好由2名护士合作完成, 1名护士固定体位及腋静脉，另1名护士实施操作。每一级护理人员均要时刻牢记误入动脉的典型表现，同时还要考虑到新生儿当时的特殊生理情况，充分评估，甚至2人一起评估后方进行输血等治疗，一旦怀疑动脉血栓，直接拔出穿刺针，避免冲管等操作，并积极给予湿热敷、硝酸甘油涂抹等治疗。