Correlation between clinical symptoms of functional constipation and characteristics of anorectal manometry
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摘要:目的
分析功能性便秘(FC)症状与基于高分辨率肛门直肠测压(HR-ARM)诊断的肛门直肠动力、感觉异常的相关性。
方法前瞻性收集2020年6月—2021年12月在苏州大学附属第一医院行HR-ARM的FC患者资料，检查前记录便秘症状的发生情况并填写症状评分系统(CSS)总分，分析症状与HR-ARM参数和HR-ARM结果的相关性。
结果排便费力患者较无排便费力患者肛管残余压高(t=2.359, P=0.021), 肛管松弛率低(t=-2.996, P=0.004), 直肠推进压高(t=3.099, P=0.003)。粪便干硬患者的直肠推进压低于粪便柔软患者，差异有统计学意义(t=-2.440, P=0.017)。需要辅助排便的患者较无需辅助排便的患者肛管残余压高(t=2.249, P=0.027), 急迫便意阈值低(U=451.000, P=0.013)。腹胀患者初始感觉阈值低于无腹胀患者，差异有统计学意义(U=532.500, P=0.016)。HR-ARM结果显示，与无排便费力的患者比较，排便费力患者不协调性排便的发生率较高，差异有统计学意义(χ2=4.697, P=0.030)。CSS总分与肛管残余压呈正相关(r=0.263, P=0.019), 与肛管松弛率呈负相关(r=-0.386, P < 0.001)。
结论FC患者的排便费力症状主要与不协调性排便有关，并非排便推进力不足导致。肛管残余压高、肛管松弛率低的FC患者表现出更严重的便秘症状, 2个参数可以更好地评估FC病理生理学异常情况。
Abstract:ObjectiveTo analyze the correlations of symptoms of functional constipation (FC) with anorectal motor and paresthesia diagnosed by high-resolution anorectal manometry (HR-ARM).
MethodsData of FC patients with HR-ARM in the First Hospital Affiliated to Soochow University from June 2020 to December 2021 were prospectively collected. Before examination, the occurrence of constipation symptoms was recorded and the total score of symptom scoring system (CSS) was filled in, and the correlations of symptoms with HR-ARM parameters and HR-ARM results were analyzed.
ResultsPatients with exertion in defecation had higher anal residual pressure (t=2.359, P=0.021), lower anal relaxation rate (t=-2.996, P=0.004), and higher rectal propulsive pressure (t=3.099, P=0.003) than those without exertion in defecation. Patients with hard stools had lower rectal propulsive pressure (t=-2.440, P=0.017). Patients who needed manual maneuvers to facilitate defecation had higher anal residual pressure (t=2.249, P=0.027) and lower threshold value of willingness in urgent defecation (U=451.000, P=0.013). The first sensitive volume of patients with abdominal bloating was lower than that of patients without abdominal bloating (U=532.500, P=0.016). HR-ARM results showed that patients with exertion in defecation had higher incidence of dyssynergic defecation compared with those without exertion in defecation (χ2=4.697, P=0.030). CSS score was positively correlated with anal residual pressure (r=0.263, P=0.019), and negatively correlated with anal relaxation rate (r=-0.386, P < 0.001).
ConclusionThe symptoms of exertion in defecation in patients with FC are primarily associated with dyssynergic defecation rather than inadequate defecatory propulsion. High residual anal pressure and low anal relaxation rate in patients with FC have more severe symptoms. They could better assess the pathophysiological abnormalities of FC.
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肾结石是泌尿外科的常见病和多发病。直径大于2 cm的肾结石的治疗策略主要是体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石取石术和逆行肾内输尿管软镜碎石术(RIRS)[1-2]。体外冲击波碎石疗效不确切，经皮肾镜碎石取石术的清石率较高，但手术风险也较高。RIRS治疗肾结石的创伤小、手术风险低，但清石率相对较低[3]。目前, RIRS联合可弯曲负压吸引鞘在临床上有广泛应用[4]。本研究观察输尿管软镜联合可弯曲负压吸引鞘治疗肾结石的疗效，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年1月—2022年8月本院肾结石患者59例，根据手术方式的不同分为RIRS组和联合组。RIRS组28例，女10例，男18例，年龄25~67岁，平均(49.25±13.28)岁。联合组31例，女16例，男15例，年龄21~70岁，平均(50.39±13.73)岁。2组患者性别和年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本院医学伦理委员会批准本研究，手术前患者或家属签署知情同意书。纳入标准: 影像学检查确诊肾结石者; 肾结石直径2~3 cm者; 符合手术指征者。排除标准: ①合并重要脏器器质性病变者; ②肾结核患者; ③凝血功能异常者; ④脊柱畸形或不能耐受插管全身麻醉患者; ⑤结石>3 cm或 < 2 cm者。
1.2 治疗方法
RIRS组患者行插管全身麻醉，入室后取截石位，进行常规消毒和铺单。采用输尿管镜进入膀胱，置入异物钳，将预置双J管拔除; 再次进镜，置入超滑导丝，并在导丝引导下进入输尿管开口，继续上行至肾盂; 退出输尿管镜，保留超滑导丝，并在导丝引导下置入输尿管软镜鞘; 软镜通过输尿管软镜鞘进入肾盂，检查肾盂肾盏，找到结石后，插入钬激光光纤，将结石粉碎; 通过取石网篮将较大的结石碎片取出后，留置双J管1根。术后第1天和第4周，拍摄腹部平片检查结石残留情况。
联合组患者行插管全身麻醉，入室后取截石位，进行常规消毒和铺单。采用输尿管镜进入膀胱，置入异物钳，将预置双J管拔除; 再次进镜，置入超滑导丝，并在导丝引导下进入输尿管开口，继续上行至肾盂; 退出输尿管镜，保留超滑导丝，并在导丝引导下置入可弯曲负压吸引鞘; 将负压吸引器连接至负压吸引鞘，压力设置为150~200 mmHg, 同时使用连续性压力泵进行灌注，流速设置为150~200 mL/min; 软镜引入，检查肾盂肾盏，找到结石后，插入钬激光光纤，将结石粉碎; 结石碎片通过负压吸引鞘吸出后，留置双J管1根。术后第1天和第4周，拍摄腹部平片检查结石残留情况。
1.3 评价标准
① 比较2组患者的结石清除率，以无结石残留或碎石末≤3 mm为清石成功。②比较2组患者手术时间、术中失血量和术后住院时间。术中失血量通过碱羟高铁血红素(AHD-575)法计算。③比较2组患者术后血尿持续时间和术后感染发生率。
1.4 统计学分析
采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计量资料以(x±s)表示，组间数据比较行t检验。计数资料以例数(n)和百分比(%)表示，组间数据比较行χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患者一般资料比较
2组患者结石大小、并发症发生情况、尿路感染情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
表 1 2组患者一般资料比较(x±s)组别 结石大小/mm 并发症 尿路感染 无 伴肾积水 伴肾功能损害 无 有 RIRS组(n=28) 24.53±2.58 6 18 4 22 6 联合组(n=31) 24.09±2.71 7 20 4 27 4 2.2 2组患者手术情况比较
RIRS组手术时间、术中失血量大于联合组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组患者手术情况比较(x±s)组别 手术时间/min 术中失血量/mL 术后住院时间/d RIRS组(n=28) 72.50±11.38 54.10±2.59 4.21±0.83 联合组(n=31) 56.84±9.65* 40.94±8.73* 4.16±0.73 与RIRS组比较, *P < 0.05。 2.3 2组患者结石清除率比较
联合组即刻清石率、术后4周清石率分别为77.42%(24/31)、96.77%(30/31)，高于RIRS组的7.14%(2/28)、71.42%(20/28)，差异有统计学意义(P < 0.05)。
2.4 2组患者术后并发症比较
RIRS组和联合组均无术后大出血，但联合组术后血尿持续时间更短，术后感染发生率更低，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 2组术后血尿持续时间及感染率比较(x±s)[n(%)]组别 术后血尿持续时间/d 术后感染 RIRS组(n=28) 10.03±3.05 5(17.86) 联合组(n=31) 6.06±1.86* 1(3.23)* 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
在中国，上尿路结石的发病率显著高于下尿路结石，而肾结石的发病率为4%~10%, 其中南方地区的发病率则高达13%[5]。临床上对于直径 < 2 cm的肾结石，大多数医师会选择RIRS。RIRS是通过人体自然腔道进行碎石手术，因此整个手术过程更加接近无创要求[6]。对于直径≥2 cm的肾结石, RIRS的清石率不高，临床开展受到一定的限制[7]。
RIRS手术过程中，肾盂肾盏的黏膜受损，毛细血管破损，血液进入灌注液，从而引起视野模糊。血凝块也会掩盖较大的结石碎块，导致结石残余的可能性增加。此外，碎石过程中产生的碎石末会导致“暴风雪”现象，造成碎石困难[8]。可弯曲负压吸引鞘可以将肾盂肾盏内的血液及时吸除，避免形成血块。同时，结石碎末在负压的作用下，可以快速被吸出，既增加术野的清晰度，保证碎石的效率，又减少了取石时间，降低残石的发生率。本研究中，联合组即刻清石率为77.42%, 显著高于RIRS组的7.14%; 术后4周清石率方面, RIRS组为71.42%, 显著低于联合组的96.77%; RIRS组手术时间、术中失血量显著大于联合组。
普通的RIRS手术在碎石过程中，由于其相对封闭的环境，会引起肾盂灌注压的增加，这样必然会促进包裹在感染性肾结石内的细菌释放到灌注液中，进入血液而导致感染。如果感染不能及时被控制，则有发生尿源性脓毒血症，甚至感染性休克的风险[9]。研究[10-11]显示, RIRS术后感染发生率与肾盂内灌注压呈正相关，灌注压越大，细菌及其内毒素被人体吸收的可能性也就越高。因此，降低肾盂灌注压可以降低感染的发生率。RIRS联合可弯曲负压吸引鞘可以较好地解决这个问题。可弯曲负压吸引鞘在配合灌注下可保持肾内低压，负压环境下降低尿源性菌血症发生率。本研究显示, RIRS组感染的发生率为17.86%, 而联合组的感染发生率仅为3.23%, 因此RIRS联合可弯曲负压吸引鞘为治疗感染性肾结石提供了一种新的策略。
钬激光是一种波长为2 140 nm的高能脉冲式激光，其脉冲持续时间为0.25 ms。钬激光的瞬时功率可以达到10~20 kW, 在泌尿外科中广泛用于粉碎多种成分的结石。在RIRS碎石过程中，由于肾盂相对封闭的环境和较长的手术时间，会升高肾盂肾盏内灌注液的温度，造成肾盂肾盏尿路上皮的热损伤。研究[12]显示，肾的热损伤风险与肾盂灌注压和灌注液流速呈反比。因此，降低肾盂灌注压或者提高灌注液流速均可以降低肾的热损伤风险。在RIRS过程中，使用可弯曲负压吸引鞘可以降低肾盂灌注压; 同时，由于连接中心负压或负压吸引器(150~200 mmHg), 并且使用连续性压力泵进行灌注(150~200 mL/min), 联合组的灌注流速较高，可以带走钬激光碎石过程中产生的热量，从而降低RIRS对肾的热损伤。本研究中，联合组在治疗2~3 cm肾结石患者时，需要较少的手术时间，并且即刻清石率和术后4周清石率更高，结石排出更彻底。同时，联合组术后血尿持续时间更短，感染率更低。
综上所述，在处理直径2~3 cm的肾结石时，RIRS联合可弯曲负压吸引鞘的清石率更高，手术时间更短，术后并发症更少，感染发生率更低。
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表 1 FC患者不同症状的HR-ARM参数比较(x±s)
症状 分类 n 肛管静息压/mmHg 肛管收缩压/mmHg 肛管残余压/mmHg 肛管松弛率/% 直肠推进压/mmHg 排便费力 有 62 76.57±22.39 160.75±51.92 74.34±19.92* 4.01±19.83** 51.61±16.56** 无 17 80.61±16.06 155.51±33.86 61.76±17.63 19.47±14.43 37.58±16.47 粪便干硬 有 40 73.25±21.87 151.96±45.05 70.62±22.44 5.29±22.18 43.99±14.05* 无 39 81.74±19.77 167.48±51.10 72.66±17.46 9.44±17.00 53.31±19.38 辅助排便 有 26 83.22±20.87 169.66±41.76 78.69±20.98* 4.55±22.13 50.94±21.82 无 53 74.61±20.91 154.70±51.07 68.17±18.80 8.71±18.58 47.44±14.91 腹胀 有 42 75.07±20.37 162.80±48.77 69.61±19.37 5.43±18.29 50.88±19.12 无 37 80.14±21.99 156.01±48.51 73.92±20.78 9.50±21.38 45.99±15.12 空排 有 42 74.95±21.62 150.91±48.80 72.75±20.58 4.76±21.40 48.83±17.78 无 37 80.27±20.55 169.51±46.76 70.37±19.60 10.26±17.59 48.32±17.26 排便不尽感 有 52 74.68±21.79 159.39±48.84 72.23±20.35 6.32±21.44 50.30±18.15 无 27 82.75±19.17 160.07±48.64 70.47±19.72 9.29±16.30 45.30±15.73 肛门堵塞感 有 48 76.75±22.54 165.27±53.68 72.68±20.38 5.02±18.82 48.94±19.06 无 31 78.52±19.13 150.88±38.22 70.01±19.71 10.92±20.97 48.06±14.84 便次减少 有 50 76.42±22.71 152.03±50.78 69.19±18.68 8.27±17.41 47.69±16.82 无 29 79.21±18.42 172.71±41.82 75.84±21.86 5.73±23.55 50.15±18.63 排便量少 有 34 82.63±20.29 169.77±51.95 76.44±17.36 8.33±18.55 47.92±17.72 无 45 73.52±21.18 151.95±44.71 68.00±21.31 6.59±20.83 49.10±17.38 缺乏便意 有 35 79.58±24.34 148.94±51.97 69.36±23.63 11.14±20.38 47.96±16.18 无 44 75.75±18.35 168.12±44.23 73.44±16.70 4.32±18.97 49.10±18.53 使用泻剂 有 32 77.50±24.11 152.85±43.63 70.00±21.80 5.90±19.04 46.66±17.00 无 47 77.40±19.17 164.23±51.43 72.74±18.89 8.32±20.41 49.91±17.77 与另一亚项比较, * P < 0.05, * * P < 0.01。 
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表 2 FC患者不同症状的HR-ARM参数比较[M(P25, P75)]
症状 分类 n 直肠静息压/mmHg 初始感觉阈值/mL 初始便意阈值/mL 急迫便意阈值/mL 最大耐受阈值/mL 排便费力 有 62 18.5(10.6, 26.1) 40(26, 52) 61(46, 79) 80(64, 102) 98(74, 137) 无 17 12.8(6.8, 21.8) 36(23, 45) 60(46, 69) 78(64, 87) 99(78, 104) 粪便干硬 有 40 15.9(8.2, 21.5) 32(24, 47) 52(41, 77) 77(57, 96) 97(70, 139) 无 39 18.6(11.6, 26.8) 43(28, 52) 66(50, 73) 81(73, 95) 102(82, 115) 辅助排便 有 26 17.2(11.2, 27.0) 30(23, 50) 53(42, 69) 70(54, 88)* 83(64, 125) 无 53 16.8(7.9, 24.2) 41(27, 52) 62(47, 77) 83(74, 100) 102(85, 133) 腹胀 有 42 16.2(9.7, 23.0) 29(24, 48)* 58(46, 73) 77(62, 91) 96(74, 128) 无 37 18.3(9.3, 26.3) 42(32, 57) 65(43, 75) 81(68, 99) 99(76, 132) 空排 有 42 17.9(10.6, 23.7) 33(23, 49) 55(45, 75) 79(60, 95) 101(70, 141) 无 37 16.2(6.8, 26.1) 42(28, 52) 66(47, 75) 80(67, 97) 98(80, 111) 排便不尽感 有 52 17.9(10.4, 23.4) 35(26, 49) 54(43, 74) 77(56, 95) 96(71, 135) 无 27 16.2(7.9, 26.8) 43(28, 53) 66(55, 82) 83(74, 98) 104(87, 125) 肛门堵塞感 有 48 15.3(7.9, 24.9) 40(26, 52) 60(46, 75) 77(63, 96) 96(72, 131) 无 31 18.6(12.5, 26.1) 36(26, 47) 60(48, 70) 83(70, 96) 103(86, 125) 便次减少 有 50 17.3(10.6, 23.4) 35(24, 52) 58(46, 73) 77(62, 89) 96(74, 132) 无 29 15.6(6.8, 26.3) 41(28, 51) 62(44, 83) 85(72, 104) 99(83, 127) 排便量少 有 34 18.2(12.1, 23.0) 40(24, 50) 65(45, 85) 81(71, 104) 96(81, 136) 无 45 16.3(7.9, 26.3) 38(26, 52) 58(46, 69) 79(63, 96) 99(72, 124) 缺乏便意 有 35 18.3(12.3, 26.8) 43(27, 50) 65(45, 75) 79(59, 96) 98(71, 134) 无 44 16.2(7.9, 25.1) 36(26, 52) 55(46, 75) 79(67, 100) 98(84, 129) 使用泻剂 有 32 15.4(9.5, 21.1) 42(27, 55) 65(48, 77) 80(65, 96) 96(75, 129) 无 47 18.6(10.3, 26.8) 35(26, 47) 58(45, 73) 79(64, 96) 102(78, 130) 与另一亚项比较, * P < 0.05。
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表 3 FC患者不同症状的HR-ARM结果比较[n(%)]
症状 分类 n 排便推进力不足 不协调性排便 FDD RH 排便费力 有 62 20(32.3) 29(46.8)* 49(79.0) 14(22.6) 无 17 8(47.1) 3(17.6) 11(64.7) 1(5.9) 粪便干硬 有 40 16(40.0) 13(32.5) 29(72.5) 8(20.0) 无 39 12(30.8) 19(48.7) 31(79.5) 7(17.9) 辅助排便 有 26 8(30.8) 12(46.2) 20(76.9) 4(15.4) 无 53 20(37.7) 20(37.7) 40(75.5) 11(20.8) 腹胀 有 42 18(42.9) 15(35.7) 33(78.6) 7(16.7) 无 37 10(27.0) 17(45.9) 27(73.0) 8(21.6) 空排 有 42 16(38.1) 17(40.5) 33(78.6) 8(19.0) 无 37 12(32.4) 15(40.5) 27(73.0) 7(18.9) 排便不尽感 有 52 16(30.8) 20(38.5) 36(69.2) 9(17.3) 无 27 12(44.4) 12(44.4) 24(88.9) 6(22.2) 肛门堵塞感 有 48 18(37.5) 19(39.6) 37(77.1) 11(22.9) 无 31 10(32.3) 13(41.9) 23(74.2) 4(12.9) 便次减少 有 50 21(42.0) 18(36.0) 39(78.0) 7(14.0) 无 29 7(24.1) 14(48.3) 21(72.4) 8(27.6) 排便量少 有 34 14(41.2) 10(29.4) 24(70.6) 9(26.5) 无 45 14(31.1) 22(48.9) 36(80.0) 6(13.3) 缺乏便意 有 35 13(37.1) 11(31.4) 24(68.6) 6(17.1) 无 44 15(34.1) 21(47.7) 36(81.8) 9(20.5) 使用泻剂 有 32 15(46.9) 11(34.4) 26(81.3) 7(21.9) 无 47 13(27.7) 21(44.7) 34(72.3) 8(17.0) FDD: 功能性排便障碍; RH: 直肠低敏感性。与另一亚项比较, * P < 0.05。
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表 4 FC患者CSS总分与HR-ARM参数的相关关系
HR-ARM参数 CSS总分 HR-ARM参数 CSS总分 r P r P 肛管静息压 -0.132 0.246 直肠静息压 -0.002 0.984 肛管收缩压 -0.025 0.824 初始感觉阈值 -0.112 0.325 肛管残余压 0.263 0.019 初始便意阈值 -0.048 0.677 肛管松弛率 -0.386 < 0.001 急迫便意阈值 -0.045 0.696 直肠推进压 0.200 0.077 最大耐受阈值 0.052 0.652
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表 5 不同HR-ARM结果的FC患者CSS总分比较[M(P25, P75)]
分 HR-ARM结果 分类 CSS总分 U P 排便推进力不足 有 15(11, 18) 582.000 0.175 无 13(10, 17) 不协调性排便 有 13(10, 18) 739.000 0.896 无 13(10, 17) FDD 有 14(10, 18) 425.000 0.096 无 13(9, 14) RH 有 16(9, 19) 466.000 0.861 无 13(11, 17)
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