基于多维度指标预测乳腺癌术后复发的列线图模型建立及应用

朱婷, 周海兰, 华骁帆

朱婷, 周海兰, 华骁帆. 基于多维度指标预测乳腺癌术后复发的列线图模型建立及应用[J]. 实用临床医药杂志, 2023, 27(5): 43-48. DOI: 10.7619/jcmp.20221838
引用本文: 朱婷, 周海兰, 华骁帆. 基于多维度指标预测乳腺癌术后复发的列线图模型建立及应用[J]. 实用临床医药杂志, 2023, 27(5): 43-48. DOI: 10.7619/jcmp.20221838
ZHU Ting, ZHOU Hailan, HUA Xiaofan. Establishment and application of Nomogram model for prediction of recurrence after breast cancer surgery based on multi-dimensional indicators[J]. Journal of Clinical Medicine in Practice, 2023, 27(5): 43-48. DOI: 10.7619/jcmp.20221838
Citation: ZHU Ting, ZHOU Hailan, HUA Xiaofan. Establishment and application of Nomogram model for prediction of recurrence after breast cancer surgery based on multi-dimensional indicators[J]. Journal of Clinical Medicine in Practice, 2023, 27(5): 43-48. DOI: 10.7619/jcmp.20221838

基于多维度指标预测乳腺癌术后复发的列线图模型建立及应用

详细信息
  • 中图分类号: R445.1;R737.9

Establishment and application of Nomogram model for prediction of recurrence after breast cancer surgery based on multi-dimensional indicators

  • 摘要:
    目的 

    基于多维度指标构建预测乳腺癌术后复发的列线图模型。

    方法 

    回顾性选取2014年3月—2020年4月在本院接受手术治疗的313例单侧乳腺癌女性患者为研究对象, 采用随机数字表法按7∶3的比例将患者分为建模集219例和验证集94例。在建模集中,以术后随访复发情况将患者分为复发组与非复发组。采用单因素和多因素Logistic回归模型分析乳腺癌术后复发的危险因素。基于筛选结果采用R软件绘制列线图预测模型。采用受试者工作特征(ROC)曲线和拟合优度偏差性检验评价模型的表现。采用计算机模拟重复采样法(Bootstrap)验证并绘制校准图; 采用决策曲线评价模型的临床获益率。

    结果 

    建模集219例乳腺癌患者术后复发63例(28.77%)。肿瘤边缘不规则(OR=1.692, 95%CI: 1.154~3.794)、Shell功能和描迹法测量距病灶3 mm范围组织的最大弹性模量值(Shell3 Emax)高(OR=2.869, 95%CI: 1.795~5.392)、淋巴结转移(OR=2.071, 95%CI: 1.486~4.578)、D-二聚体高表达(OR=2.264, 95%CI: 1.574~5.307)、纤维蛋白原与白蛋白比值高(OR=3.089, 95%CI: 2.053~6.156)是乳腺癌患者术后复发的危险因素(P<0.05)。基于上述5个因素构建风险预测列线图模型,模型的ROC曲线的曲线下面积为0.872(95%CI: 0.829~0.917), 最佳截断值(阈概率)为0.32(32%), 对应的灵敏度、特异度分别为0.871、0.837; 拟合优度检验表明预测模型不存在过拟合现象(χ2=4.204, P=0.826); Bootstrap法自1 000次抽样验证发现校准曲线的平均绝对误差为0.019, 表明预测模型具有良好的一致性。列线图模型预测验证集的ROC曲线的曲线下面积为0.864, 灵敏度为0.862, 特异度为0.815; 校正曲线贴近于理想曲线。当决策曲线中的阈概率值设定为32%时,建模集与验证集人群的临床获益率分别为56%、62%。

    结论 

    基于乳腺癌患者的肿瘤边缘、Shell3 Emax值、淋巴结转移情况、血清D-二聚体、纤维蛋白原与白蛋白比值构建的列线图模型在预测术后复发风险中有一定的价值。

    Abstract:
    Objective 

    To establish a Nomogram model for prediction of recurrence after breast cancer surgery based on multi-dimensional indicators.

    Methods 

    A total of 313 female patients with surgical treatment for unilateral breast cancer from March 2014 to April 2020 in authors' hospital were retrospectively selected as research objects, and they were divided into modeling set with 219 cases and validation set with 94 cases by the random number table method at a ratio of 7 to 3. In the modeling set, the patients were divided into recurrence group and non-recurrence group according to recurrence condition during follow-up after operation. Single factor and multi-factor Logistic regression models were used to analyze the risk factors of postoperative recurrence of breast cancer. Based on the screening results, the R software was used to draw the Nomogram prediction model. The performance of the model was evaluated by the receiver operating characteristic (ROC) curve and deviation test of goodness of fit. The calibration map was verified and drawn by computer-simulated repeated sampling method (Bootstrap); the decision curve was used to evaluate the clinical benefit rate of the model.

    Results 

    Among the 219 case in the modeling set, 63 cases (28.77%) had recurrence of breast cancer after surgery. Irregular tumor margin (OR=1.692, 95%CI, 1.154 to 3.794), high maximum elastic modulus of tissues around 3 mm from focus measured by Shell function and tracing method (Shell3 Emax) (OR=2.869, 95%CI, 1.795 to 5.392), lymph node metastasis (OR=2.071, 95%CI, 1.486 to 4.578), high expression of D-dimer (OR=2.264, 95%CI, 1.574 to 5.307) and high ratio of fibrinogen to albumin (OR=3.089, 95%CI, 2.053 to 6.156) were risk factors for postoperative recurrence of patients with breast cancer (P < 0.05). Nomogram model for risk prediction was established based on the five factors mentioned above, the area under the curve of the ROC curve of the model was 0.872 (95%CI, 0.829 to 0.917), the best cut-off value (threshold probability) was 0.32 (32%), and the corresponding sensitivity and specificity were 0.871 and 0.837 respectively; the test of goodness of fit showed that there was no over-fitting phenomenon in the prediction model (χ2=4.204, P=0.826); the Bootstrap method based on 1 000 sampling verifications found that the average absolute error of the calibration curve was 0.019, indicating that the prediction model had a good consistency. The area under the curve of the ROC curve of the Nomogram model for prediction of validation set was 0.864, the sensitivity was 0.862, and the specificity was 0.815; the correction curve was close to the ideal curve. When the threshold probability value in the decision curve was set to 32%, the clinical benefit rates of the population in the modeling set and the validation set were 56% and 62% respectively.

    Conclusion 

    Nomogram model based on tumor margin, Shell3 Emax value, condition of lymph node metastasis, serum D-dimer and the ratio of fibrinogen to albumin of breast cancer patients has a certain value in predicting the risk of postoperative recurrence.

  • 冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)严重威胁人类健康与生命安全,其中女性冠心病患者的病死率更高,冠心病甚至已成为全球女性的主要死亡原因之一[1]。近年来,中国的冠心病发病率逐年升高,而女性的冠心病发病率也越来越高,其中急性心肌梗死(AMI)事件尤其多发。相关调查[2]结果显示,女性患者首次AMI发作平均较男性晚6~10年,但实际情况是越来越多的中青年女性尤其是育龄期女性罹患AMI。鉴于此,本研究分析了育龄期女性AMI患者的危险因素及冠状动脉病变特点,旨在提高对育龄期女性AMI的认知度,进而降低育龄期女性AMI发病率,提高患者生存率。

    选取2010年12月—2020年12月在苏州大学附属第二医院住院治疗的中青年女性AMI患者101例作为研究对象,根据是否处于育龄期分为2组。育龄期组41例,年龄29~49岁,平均(45.51±4.37)岁; 非育龄期组60例,年龄50~59岁,平均(55.02±1.93)岁。所有患者均有持续性胸痛、心肌梗死心电图动态演变以及心肌坏死标志物变化,均符合世界卫生组织制定的AMI诊断标准,且住院期间均行冠状动脉造影术检查。

    回顾性分析2组患者的冠心病相关影响因素及临床指标的结果,包括体质量指数(BMI)、血压[收缩压(SBP)、舒张压(DBP)]、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)、空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血清肌酐(SCr)、高尿酸血症、血清尿素氮(BUN)、尿蛋白、C反应蛋白(CRP)、血清胱抑素C、妇科手术史、配偶死亡情况、糖尿病、高血压病、早发冠心病家族史,探讨育龄期女性AMI的危险因素(2组患者均无吸烟、酗酒史,故未纳入分析)。①育龄期,按照联合国人口统计标准, 15~49岁为育龄期。②高血压病, SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg, 或有明确高血压病史正在服药治疗或未服药治疗者。③糖尿病,有明确糖尿病病史正在治疗或未治疗者, AMI发病5~7 d后行FBG及餐后2 h血糖监测明确诊断糖尿病者。④高尿酸血症,空腹血清尿酸水平>420 μmol/L。⑤妇科手术,既往重大妇科手术史(包括子宫和/或双侧卵巢切除术)。

    依据美国心脏协会冠状动脉评价标准,采用Gensini积分系统对冠状动脉病变进行评分。首先对各支冠状动脉的狭窄程度进行基础评分(狭窄内径 < 25%为1分, 25%~50%为2分, > 50%~75%为4分, > 75%~90%为8分, > 90%~ < 100%为16分, 100%为32分),然后对不同冠状动脉再次评估[左主干(LM)×5; 左前降支(LAD), 近段×2.5, 中段×1.5, 远段×1, 第一对角支×1, 第二对角支×0.5; 左回旋支(LCX), 近段×2.5, 钝缘支×1, 远段×1, 后降支×1, 后侧支×0.5; 右冠状动脉(RCA), 近段×1, 中段×1, 远段×1, 后降支×1]。各支冠状动脉狭窄基础评分乘以病变部位系数的得分为该患者病变血管的积分,各病变血管得分总和为该患者冠状动脉病变狭窄程度的Gensini总积分。

    采用SPSS 23.0软件进行统计学分析,符合正态分布及方差齐性的计量资料以(x±s)表示,比较采用t检验,计数资料以[n(%)]表示,比较采用χ2检验, P < 0.05为差异有统计学意义。

    育龄期组BMI、TG水平、妇科手术率高于非育龄期组, LDL水平低于非育龄期组,差异均有统计学意义(P < 0.05)。2组高血压病、糖尿病、配偶死亡情况、尿蛋白阳性率、早发冠心病家族史、高尿酸血症发生率比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。2组SBP、DBP、TC、HDL、血清胱抑素C、FBG、HbA1c、SCr、BUN、Hb、PLT、CRP水平比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 1。由此提示,高BMI、高TG水平、妇科手术史、低LDL水平是育龄期女性AMI的危险因素。

    表  1  2组患者冠心病危险因素及临床指标的结果比较(x±s)[n(%)]
    指标 育龄期组(n=41) 非育龄期组(n=60) t/χ2 P
    BMI/(kg/m2) 26.90±3.53 24.92±2.63 7.273 0.003
    SBP/mmHg 128.56±16.61 126.03±22.75 1.916 0.544
    DBP/mmHg 79.10±12.14 75.02±11.94 0.114 0.097
    TC/(mmol/L) 4.38±1.62 4.88±1.36 0.001 0.094
    LDL/(mmol/L) 1.23±0.49 2.97±1.06 10.425 < 0.001
    HDL/(mmol/L) 1.08±0.28 1.17±0.39 2.344 0.211
    TG/(mmol/L) 2.56±1.11 1.52±0.91 0.018 < 0.001
    血清胱抑素C/(mg/L) 0.90±0.25 0.93±0.26 0.227 0.533
    FBG/(mmol/L) 7.12±3.95 7.12±2.63 3.152 0.970
    HbA1c/% 6.74±1.95 6.35±1.48 5.835 0.286
    SCr/(μmol/L) 60.34±44.31 57.83±20.45 0.807 0.505
    BUN/(mmol/L) 4.29±1.87 5.28±2.35 2.956 0.057
    Hb/(g/L) 117.71±22.20 120.43±15.36 2.766 0.467
    PLT/(×109/L) 204.29±71.54 198.00±69.76 0.928 0.660
    CRP/(mg/L) 19.60±46.89 19.91±31.16 0.366 0.966
    高血压病 20(48.78) 39(65.00) 2.638 0.104
    糖尿病 4(9.76) 8(13.33) 0.295 0.757
    妇科手术 8(19.51) 2(3.33) 7.076 0.008
    配偶死亡 0 2(3.33) 1.38 0.513
    尿蛋白阳性 12(29.27) 11(18.33) 1.656 0.198
    早发冠心病家族史 6(14.63) 12(20.00) 2.766 0.096
    高尿酸血症 6(14.63) 7(11.67) 0.191 0.662
    BMI: 体质量指数; SBP: 收缩压; DBP: 舒张压; TC: 总胆固醇; LDL: 低密度脂蛋白; HDL: 高密度脂蛋白; TG: 甘油三酯; FBG: 空腹血糖; HbA1c: 糖化血红蛋白; SCr: 肌酐; BUN: 尿酸氮; Hb: 血红蛋白; PLT: 血小板; CRP: C反应蛋白。
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    2组单支病变、无粥样硬化病变冠状动脉、左主干病变及罪犯血管为前降支者占比比较,差异无统计学意义(P > 0.05); 2组冠状动脉病变Gensini总积分及罪犯血管Gensini积分比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 2

    表  2  2组冠状动脉造影结果比较(x±s)[n(%)]
    造影结果 育龄期组(n=41) 非育龄期组(n=60) t/χ2 P
    单支病变 15(36.59) 12(20.00) 3.421 0.064
    无病变 4(9.76) 2(3.33) 1.78 0.220
    左主干病变 6(14.63) 4(6.67) 1.716 0.309
    罪犯血管为前降支 21(51.22) 30(50.00) 0.014 0.904
    Gensini总积分/分 30.05±30.10 40.00±27.51 0.102 0.089
    罪犯血管Gensini积分/分 18.46±19.69 23.15±18.26 0.627 0.223
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    INTERHEART研究[3]确定了女性9种可控制的冠心病危险因素(吸烟、高血压、糖尿病、腹型肥胖、高风险饮食、运动、中度饮酒、高脂血症和心理社会压力因素),其中突出因素为高血压、糖尿病、体力活动和中度饮酒,且其与年轻女性的关联性相对更强[4]。本研究纳入中青年女性AMI患者作为研究对象,发现育龄期女性的与生活方式相关的、可控制的冠心病危险因素如TG、BMI水平显著高于非育龄期女性;此外, 2组罹患高血压病的比率均较高,且患者均无吸烟、饮酒习惯。TG水平升高通常与生活方式有关,如饮酒、不良饮食方式或缺乏运动,常见于肥胖、代谢综合征或2型糖尿病患者[5-7]。对于更年轻的女性而言, TG、BMI水平更有参考意义,这些因素可导致冠状动脉硬化斑块的形成。

    相关研究[8]表明,在正常年龄范围内自然绝经不会增加心血管事件的发生风险,但双侧卵巢切除术和/或子宫切除术会增加心血管事件的发生风险。一般认为,女性首次发生AMI的年龄较晚是由于女性性激素的保护作用[9]。雌激素预处理可防止年轻女性动脉粥样硬化加速,而卵巢切除术后雌激素骤减可导致动脉粥样硬化风险大大增加[10]。绝经后女性发生冠心病与雌激素(雌二醇)水平降低有关,故雌二醇水平可作为绝经后女性冠心病风险评估和冠状动脉狭窄程度判断的重要指标[11]。本研究发现,育龄期女性若既往有妇科手术(如双侧卵巢切除术和/或子宫切除术)史,罹患AMI的风险相较非育龄期女性更大,与上述研究结论相符。

    本研究结果显示, 2组患者冠状动脉病变比较,差异无统计学意义(P > 0.05), 且2组患者的Gensini总积分及罪犯血管Gensini积分均较低,表明中青年女性冠状动脉病变程度较轻,多为轻中度冠状动脉粥样硬化基础上出现斑块不稳定、破裂所致AMI。本研究结果显示,冠心病传统危险因素(高血压病、糖尿病、超重、血脂异常等)在2组患者AMI发病中均占据重要地位,且超重、血清TG、LDL在育龄期女性AMI的发生中扮演着更加重要的角色。分析原因,育龄期女性对冠心病危险因素的重视程度不够,未能很好地控制生活方式和进行冠心病一级预防,而存在高危因素者缺乏动脉粥样硬化筛查,也未及时进行冠心病二级预防,最终导致AMI的发生。

    综上所述,临床医生对于存在传统冠心病危险因素的育龄期女性应予以重视,存在多个传统危险因素者应控制好血压、血糖、体质量等,而合并重大妇科手术史导致提前绝经者更应及时做好一级预防和动脉粥样硬化筛查。

  • 图  1   乳腺癌患者术后复发风险的列线图模型

    图  2   列线图模型预测乳腺癌术后复发风险的ROC曲线

    图  3   列线图模型预测乳腺癌术后复发风险的模型校正图

    图  4   模型预测乳腺癌术后复发风险的决策曲线

    表  1   复发组与非复发组各指标比较(x±s)[n(%)]

    指标 复发组(n=63) 非复发组(n=156) χ2/t P
    年龄/岁 52.65±6.89 51.37±6.93 1.239 0.217
    绝经 29(46.03) 58(37.18) 1.469 0.226
    肿瘤直径/cm 3.74±1.16 3.45±1.06 1.783 0.075
    边缘不规则 31(49.21) 53(33.97) 4.404 0.036
    回声不均 41(65.08) 84(53.85) 2.311 0.128
    AE max/kPa 121.74±23.85 116.15±22.49 1.636 0.103
    Shell1 Emax/kPa 145.76±30.42 139.76±29.53 1.349 0.179
    Shell2 Emax/kPa 148.98±35.73 141.08±32.84 1.770 0.078
    Shell3 Emax/kPa 154.84±40.15 143.12±36.59 2.086 0.038
    临床分期 Ⅰ期 37(58.73) 81(51.92) 0.837 0.360
    Ⅱ期 26(41.27) 75(48.08)
    分化程度 14(22.22) 53(33.97) 3.751 0.153
    38(60.32) 86(55.13)
    11(17.46) 17(10.90)
    淋巴结转移 25(39.68) 21(13.46) 19.228 <0.001
    PR阳性 21(33.33) 49(31.41) 0.429 0.512
    ER阳性 27(42.86) 56(35.89) 0.924 0.337
    HER-2阳性 16(25.40) 42(26.92) 0.173 0.678
    Ki-67阳性 25(39.68) 48(30.77) 1.604 0.205
    CA153/(U/mL) 30.25±4.98 29.69±4.75 0.779 0.437
    CAE/(ng/mL) 7.24±2.07 7.05±2.02 0.626 0.532
    WBC/(×109/L) 6.79±1.28 6.54±1.18 1.385 0.168
    PLT/(×109/L) 241.75±60.81 238.43±59.72 0.371 0.711
    D-二聚体/(mg/L) 0.72±0.21 0.54±0.13 7.677 <0.001
    Fib/(g/L) 3.34±0.96 3.12±0.85 1.669 0.096
    Alb/(g/L) 37.18±9.87 40.01±10.54 1.831 0.068
    FAR 0.09±0.02 0.08±0.02 3.684 <0.001
    Shell1 Emax、Shell2 Emax、Shell3 Emax: Shell功能和描迹法测量距病灶1、2、3 mm范围组织的最大弹性模量值;
    PR: 孕激素受体; ER: 雌激素受体; HER-2: 人表皮生长因子受体2; Ki-67: 肿瘤增殖抗原; CA153:
    糖类抗原153; CEA: 癌胚抗原; WBC: 白细胞; PLT: 血小板; Fib: 纤维蛋白原;
    Alb: 白蛋白; FAR: 纤维蛋白原与白蛋白比值。
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    表  2   乳腺癌术后复发的多因素Logistic回归分析

    变量 β SE Wald χ2 P OR(95%CI)
    肿瘤边缘不规则 0.526 0.248 4.498 0.027 1.692(1.154~3.794)
    Shell3 Emax 1.054 0.351 9.017 0.006 2.869(1.795~5.392)
    淋巴结转移 0.728 0.246 8.758 0.008 2.071(1.486~4.578)
    D-二聚体 0.817 0.298 7.516 0.014 2.264(1.574~5.307)
    FAR 1.128 0.354 10.153 0.002 3.089(2.053~6.156)
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出版历程
  • 收稿日期:  2022-06-11
  • 修回日期:  2022-12-22
  • 网络出版日期:  2023-04-06
  • 刊出日期:  2023-03-14

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