Influencing factors of anxiety and depression in lung cancer patients and analysis in Chinese traditional medicine syndromes
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摘要:目的
探讨肺癌患者焦虑、抑郁状态的影响因素和肺癌抑郁患者的中医证型。
方法选取肿瘤科肺癌患者、其他科室普通慢性疾病患者和健康体检者各50例作为研究对象，分别纳入肺癌组、慢性疾病组和健康对照组。比较3组研究对象的汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分，探讨肺癌患者焦虑、抑郁状态的影响因素，并分析肺癌抑郁患者的中医证型特点。
结果肺癌组、慢性疾病组的HAMA评分、HAMD评分均高于健康对照组，且肺癌组HAMA评分、HAMD评分均高于慢性疾病组，差异有统计学意义(P < 0.05)。50例肺癌患者中，焦虑者31例(焦虑组)、非焦虑者19例(非焦虑组)，抑郁者34例(抑郁组)、非抑郁者16例(非抑郁组); 焦虑组与非焦虑组间、抑郁组与非抑郁组间在年龄、性别、受教育程度和疾病类型方面比较，差异无统计学意义(P>0.05); 焦虑组与非焦虑组间、抑郁组与非抑郁组间在远处转移、肺癌分期、患病时间和体力活动状态(PS)评分方面比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。多因素Logistic回归分析显示，肺癌分期、患病时间和PS评分是肺癌患者焦虑、抑郁的独立影响因素(P < 0.05)。中医证型分析结果显示，肺癌抑郁患者以肝气郁结型(35.29%)最多见，其后是心脾两虚型(29.41%)和心肾阴虚型(23.53%), 其他3种证型则较少。
结论肺癌患者普遍处于焦虑、抑郁状态，其中抑郁患者的中医证型以肝气郁结型和心脾两虚型居多，肺癌分期、患病时间和PS评分均为肺癌患者焦虑、抑郁状态的独立影响因素。
Abstract:ObjectiveTo explore influencing factors of anxiety and depression in lung cancer patients and traditional Chinese medicine(TCM) syndromes of lung cancer patients with depression.
MethodsFifty patients with lung cancer in the department of oncology, 50 patients with common chronic diseases in other departments and 50 healthy people were selected as research objects, and were included in lung cancer group, chronic disease group and healthy control group, respectively. The Hamilton Anxiety Scale (HAMA) score and Hamilton Depression Scale (HAMD) score of subjects in three groups were compared, and influencing factors of anxiety and depression in lung cancer patients were explored, and the TCM syndromes characteristics of lung cancer patients with depression were analyzed.
ResultsThe scores of HAMA and HAMD in the lung cancer group and the chronic disease group were significantly higher than those in the healthy control group, and the above scores in the lung cancer group were higher than those of the chronic disease group(P < 0.05). Among 50 lung cancer patients, 31 had anxiety(anxiety group), 19 had no anxiety (non-anxiety group), 34 were depressed (depression group) and 16 were non-depressed (non-depression group). There were no significant differences in age, sex, education level and disease types between anxiety group and non-anxiety group, between depression group and non-depression group (P>0.05). There were significant differences in distant metastasis, cancer stage, onset time and physical activity state (PS) score between anxiety group and non-anxiety group and between depression group and non-depression group(P < 0.05). Multiple Logistic regression analysis showed that lung cancer stage, disease duration and PS score were independent influencing factors for anxiety and depression(P < 0.05). TCM syndrome analysis showed patients with liver qi stagnation accounted for the most (35.29%), followed by deficiency of heart and spleen (29.41%) and yin deficiency of heart and kidney (23.53%), while the other three TCM syndromes were rarely seen.
ConclusionLung cancer patients are generally in a state of anxiety and depression. Among depressed patients, majority of them are liver qi stagnation syndrome and heart and spleen deficiency syndrome. Lung cancer stage, disease duration and PS score are independent influencing factors for depression or anxiety in lung cancer patients.
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Keywords:
- lung cancer /
- anxiety /
- depression /
- influencing factors /
- TCM syndrome
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高尿酸血症(HUA)是尿酸生成过多和/或排泄减少引起的代谢异常综合征, HUA与高血压、心脑血管疾病、代谢综合征、慢性肾脏疾病(CKD)密切相关[1]。同时，CKD患者SUA水平升高较为常见，并可随着肾小球滤过率的下降而升高。本文采用横断面研究设计，探讨体检人群SUA与肾小球滤过率的相关性，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009—2010年在本院进行体检者2 753例为研究对象，收集受试者的性别、年龄、身高、体质量、血压等基本信息，记录该人群SUA、肌酐(SCr)、尿素氮、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等生化指标。排除标准: ①合并肾囊肿、泌尿系感染及结石、肾移植、血液腹膜透析、血液系统疾病、恶性肿瘤及急性感染中毒的患者; ②近期服用影响尿酸代谢药物(如噻嗪类利尿剂、阿司匹林、吡嗪酰胺等)的患者; ③心脏、肺、肝脏等主要脏器功能中度以上受损者; ④检查项目不全者。
1.2 研究方法
1.2.1 调查资料
收集体质量、体质量指数(BMI)、身高、血压、SUA、SCr、尿素氮、血糖、血脂等生化指标[2]。
1.2.2 SUA检测
采用尿酸酶过氧化物酶法。正常参考值范围: 155~357 μmol/L。SUA≥420 μmol/L定为HUA[3]。根据SUA水平的四分位数将研究人群分为4组，即Ⅰ组的SUA≤246.65 μmol/L, Ⅱ组的SUA>246.65~309.30 μmol/L, Ⅲ组的SUA>309.30~365.55 μmol/L, Ⅳ组的SUA>365.55 μmol/L。
1.2.3 估算的肾小球滤过率(eGFR)
采用2009年慢性肾病流行病学合作研究组(CKD-EPI)公式计算eGFR[4]。男性SCr≤0.9 mg/dL时, eGFr=141×(SCr/0.9)-0.411×0.993年龄; SCr>0.9 mg/dL时, eGFr=141×(SCr/0.9)-1.209×0.993年龄。女性SCr≤0.7 mg/dL时, eGFr=144×(SCr/0.7)-0.329×0.993年龄; SCr>0.7 mg/dL时, eGFr=144×(SCr/0.7)-1.209×0.993年龄。《内科学(第9版)》[5]中CKD的定义: 各种原因引起的肾脏结构或功能异常≥3个月，包括出现肾脏损伤标志(白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学检查异常及影像学检查异常)或有肾移植病史，伴或不伴肾小球滤过率下降; 或不明原因的eGFR下降( <60 mL/min)≥3个月。
1.3 统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。对研究对象进行一般描述和假设检验，计量资料的描述采用均数(x±s)标准差表示，组间比较采用t检验或单因素方差分析。计数资料的描述采用[n(%)]表示，组间比较采用卡方χ2检验。多个均数的两两比较采用SNK-q检验。采用Pearson相关分析评估SUA水平与eGFR的相关性。采用多因素Logistic回归分析探讨不同水平SUA与CKD的相关性。P <0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般情况
本研究共纳入2 753例受试者，平均年龄(62.27±11.65)岁，其中男1 878例(68.22%), 平均年龄(62.36±12.25)岁，女875例(31.78%), 平均年龄(62.08±10.23)岁; 合并HUA者283例，其中男258例，女25例, HUA总患病率为10.28%, 男性患病率为13.73%, 女性为2.86%, 男性患病率高于女性，差异有统计学意义(P <0.001); 40岁以上各年龄组男性HUA患病率均高于女性，差异有统计学意义(P <0.05), 其中31~40岁年龄组男性HUA患病率最高，为21.15%, 41~50岁年龄组次之，为19.69%; >70岁年龄组女性HUA患病率最高，为7.21%。见表 1。
表 1 不同性别、年龄组HUA患病率比较年龄段 男性 女性 χ2 P 人数 检出人数 检出率/% 人数 检出人数 检出率/% 21~30岁 37 2 5.41 10 0 0 0.565 0.452 31~40岁 52 11 21.15 5 0 0 1.311 0.252 41~50岁 127 25 19.69 36 1 2.78 5.981 0.014 51~60岁 676 63 9.32 405 3 0.74 32.514 0.025 61~70岁 451 78 17.29 211 6 2.84 27.097 < 0.001 > 70岁 535 79 14.77 208 15 7.21 7.735 0.005 总计 1 878 258 13.73 857 25 2.86 76.622 < 0.001 趋势性χ2 24.800 21.187 P < 0.001 0.001 2.2 不同SUA水平下的体检指标比较
根据HUA水平的四分位数将研究对象分为Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组，结果显示, 4组患者的男性比率、年龄、BMI、收缩压、舒张压、甘油三酯、低密度脂蛋白、尿素氮、SCr随SUA水平升高而升高，高密度脂蛋白、eGFR随SUA水平升高而下降，差异有统计学意义(P <0.001)。不同HUA水平下，空腹血糖、总胆固醇水平不同，差异有统计学意义(P <0.001)。4组进行两两比较，结果显示男性比率、BMI、甘油三酯、血尿素氮、SCr的差异均有统计学意义(P <0.001)。见表 2。
表 2 不同SUA水平下的体检指标比较(x±s)[n(%)]变量 Ⅰ组(n=688) Ⅱ组(n=689) Ⅲ组(n=688) Ⅳ组(n=688) χ2/ F P SUA/(μmol/L) 197.20±47.06 278.10±18.12 337.06±16.62 421.17±47.75 4 826.15 < 0.001 男 315(45.78) 433(62.84) 523(76.02) 607(88.23) 315.21 < 0.001 年龄/岁 61.13±10.41 61.51±11.94 62.63±10.67 63.81±13.19 7.45 < 0.001 BMI/(kg/m2) 23.07±2.84 23.87±3.08 24.80±2.81 25.13±2.96 69.56 < 0.001 收缩压/mmHg 123.84±19.75 125.44±21.43 129.87±18.20 130.92±17.62 21.54 < 0.001 舒张压/mmHg 76.16±11.94 77.3±12.43 80.44±10.84 81.06±10.87 29.24 < 0.001 总胆固醇/(mmol/L) 5.07±1.33 5.34±0.93 5.26±1.00 5.36±0.98 10.49 < 0.001 甘油三酯/(mmol/L) 1.29±0.84 1.45±0.79 1.63±0.87 1.86±1.45 40.75 < 0.001 高密度脂蛋白/(mmol/L) 1.30±0.41 1.33±0.31 1.21±0.28 1.19±0.28 29.29 < 0.001 低密度脂蛋白/(mmol/L) 3.11±0.91 3.29±0.68 3.30±0.74 3.33±0.73 10.96 < 0.001 空腹血糖/(mmol/L) 5.49±1.65 5.68±1.18 5.80±1.18 5.67±0.89 6.97 < 0.001 尿素氮/(mmol/L) 5.25±1.60 5.57±1.47 5.82±1.32 6.06±1.87 33.43 < 0.001 SCr/(μmol/L) 64.32±30.26 72.04±14.85 79.63±15.11 89.49±41.92 101.88 < 0.001 eGFR/[mL/(min·1.73 m2)] 94.16±23.40 93.44±17.83 86.66±17.28 80.87±18.37 71.94 < 0.001 分组标准: Ⅰ组SUA≤246.65 μmol/L, Ⅱ组SUA>246.65~309.30 μmol/L, Ⅲ组SUA>309.30~365.55 μmol/L,
Ⅳ组SUA>365.55 μmol/L。SUA: 血尿酸; BMI: 体质量指数; eGFR: 估算的肾小球滤过率。组间两两比较采用SNK法。2.3 SUA与eGFR的相关性分析
将eGFR与年龄、BMI、收缩压、舒张压、SUA、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、尿素氮、SCr进行Pearson相关性分析，结果显示, SUA与eGFR呈显著负相关(r=-0.186, P <0.001), 见表 3。
表 3 eGFR与体检指标的相关性分析变量 总人群(n=2 753) r P 年龄 -0.564 < 0.001 体质量指数 -0.089 < 0.001 收缩压 -0.197 < 0.001 舒张压 -0.017 0.381 总胆固醇 0.154 < 0.001 甘油三酯 -0.007 0.721 高密度脂蛋白 0.216 < 0.001 低密度脂蛋白 0.130 < 0.001 空腹血糖 0.056 0.004 尿素氮 -0.229 < 0.001 肌酐 -0.449 < 0.001 血尿酸 -0.186 < 0.001 2.4 SUA水平与eGFR <60 mL/(min·1.73 m2) 的相关性分析
以eGFR <60 mL/(min·1.73 m2)为因变量, SUA为自变量，进行多因素Logistics回归分析，不校正混杂因素显示，与Ⅰ组相比, Ⅱ、Ⅳ组患CKD的OR值分别是0.487(95%CI为0.265~0.897, P <0.05)、2.621(95%CI为1.712~4.013, P <0.01), 提示SUA在246.66~309.30 μmol/L时，其为CKD的保护性因素; 当SUA>365.55 μmol/L时，其为CKD的危险因素。在模型a中, SUA在246.66~309.30 μmol/L时，其仍为CKD的保护性因素; SUA>365.55 μmol/L时，其仍为CKD的危险因素。在模型b中，与Ⅰ组相比, Ⅱ、Ⅳ组患CKD的OR值分别是0.622(95%CI为0.305~1.272, P>0.05)、3.089(95%CI为1.735~5.500, P <0.01), 当SUA>365.55 μmol/L时，其仍为CKD的危险因素，而SUA在246.66~309.30 μmol/L时，其对CKD无保护作用。见表 4。
表 4 SUA水平与eGFR <60 mL/(min·1.73 m2)的Logistic回归分析变量 Ⅰ组(n=688) Ⅱ组(n=689) Ⅲ组(n=688) Ⅳ组(n=688) SUA/(μmol/L) ≤246.65 > 246.65~309.30 > 309.30~365.55 > 365.55 CKD 32 16 40 78 未校正 1.000 0.487(0.265~0.897) * 1.265(0.785~2.040) 2.621(1.712~4.013) ** 模型a 1.000 0.396(0.209~0.748) ** 1.207(0.728~1.999) 2.101(1.302~3.390) ** 模型b 1.000 0.622(0.305~1.272) 1.748(0.971~3.148) 3.089(1.735~5.500) ** 模型a: 校正年龄和性别; 模型b: 校正年龄、性别、BMI、舒张压、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿素氮。
与Ⅰ组比较, *P <0.05, **P <0.01。3. 讨论
近年来，随着社会发展和饮食结构的变化，中国HUA的患病率呈明显上升和年轻化趋势[3]。中国HUA的总体患病率为13.3%[6], 不同性别、年龄、地区、种族、文化程度、家庭收入的人群的HUA患病率不同[7-12]。WU J等[7]调查显示, 2011年中国6个省成年居民的HUA患病率为13.0%(男性为18.5%, 女性为8.0%)。另一项调查[8]显示, 2015年中国15个省份18~59岁居民HUA患病率为9.8%(男性为15.1%, 女性为5.8%)。王丹晨等[9]研究显示, 2017年北京协和医院体检人群HUA患病率为17.4%(男性为25.6%, 女性为8.5%)。卢永新等[10]调查发现，云南高原地区城区居民HUA患病率为25.9%(男性为34.1%, 女性为15.5%)。2014年爱尔兰≥18岁居民的HUA患病率为24.5%(男性为25.0%, 女性为24.1%)[11]。2016年美国≥20岁成年人群HUA患病率为20.1%(男性为20.2%, 女性为20.0%)[12]。本研究人群HUA患病率为10.28%, 略低于国内总患病率，显著低于国外报道的患病率，可能与本研究人群中年轻女性比率低、本研究所在地区与其他人群特点如地域、种族、饮食习惯不同等因素有关。本研究男性、女性患病率分别为13.73%、2.86%, 且男性在31~40岁患病率最高，为21.15%, 41~50岁次之，为19.69%, 青中年患病率相对较高，推测与青中年男性雄性激素分泌多、尿酸重吸收多以及青中年男性存在饮酒多、进食富含嘌呤食物多等诸多不良生活行为有关[13]。雌激素可促进尿酸排泄，女性随年龄升高，雌激素水平下降，肾小球滤过率降低，肾脏排泄尿酸减少[14], 这是导致本研究老年女性患病率高的重要原因。
CKD患者中HUA常见，尿酸主要经过肾脏进行排泄，由于CKD患者的肾小球滤过率降低及存在肾间质功能障碍，导致尿酸在肾脏的排泄减少，从而引起HUA[15]。中国CKD人群中HUA的患病率为36.6%~50.0%[16]。胡艳等[17]研究显示, CKD 1~5期HUA的患病率分别为31.0%、37.0%、53.2%、68.4%、59.4%, CKD患者HUA患病率显著高于普通人群。爱尔兰的一项队列研究[11]显示，随着CKD的进展，HUA患病率增加。KORATALA A等[18]研究提示SUA水平与肾小球滤过率呈负相关，与本研究一致。
HUA可引起内皮功能障碍、血管损伤和炎症、肾小球高血压、肾小管细胞的上皮间充质转化和肾间质炎症浸润，导致肾小球硬化、全身性高血压和肾纤维化，从而引起慢性肾功能不全[15]。HUA作为独立危险因素参与CKD的发生与发展[19-20]。OH T R等[21]研究显示，SUA水平每升高1 mg/dL，发生肾功能不全的风险增加28%。LI L等[22]进行的Meta分析表明，HUA患者新发CKD的风险增加了2倍。卢永新等[10]、TSUJI T等[23]研究证实，积极有效的降尿酸治疗有利于减少CKD发生，延缓CKD进展及降低死亡率。2019年中国HUA与痛风诊疗指南[3]建议，当SUA≥540 μmol/L或SUA≥480 μmol/L且伴有高血压、糖尿病、冠心病、CKD等合并症时，应开始给予降尿酸治疗。SIVERA F等[24]综述了1998—2010年欧美国家多项研究，建议降尿酸治疗时SUA水平最低控制目标应 <360 μmol/L，2017年《中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识》[16]采用了这一控制目标。本研究中，当SUA>365.55 μmol/L时，患CKD的风险为基础的2.6倍，在校正相关混杂因素后，患CKD的风险为基础的3.1倍，故建议对本地区人群SUA>365.55 μmol/L时，考虑起始降尿酸治疗，以降低患CKD的风险。
2020年KUWABARA M等[25]研究发现，SUA与肾功能不全呈U型关系，稍低于生理浓度的SUA可作为CKD发展的独立保护因素[15]。本研究中，当SUA在246.66~309.30 μmol/L时，在未校正混杂因素及校正年龄和性别后，其可作为患CKD的保护性因素; 而校正混杂因素后，其CKD的保护性作用消失，考虑与研究人群中eGFR <60 mL/(min·1.73 m2)的例数(n=166)较少且Ⅱ组中eGFR <60 mL/(min·1.73 m2)的例数(n=16)更少有关。今后可通过扩大研究人群以进一步证实这一保护作用，这对本地区SUA水平控制在最佳目标值范围具有积极作用。2018年BELLOMO G等[26]亦提出，降尿酸治疗时应将SUA控制在一定范围(5.0~6.0 mg/dL), 而非越低越好。
总之，临床工作中无症状HUA患者的降尿酸治疗越来越受到重视，无论是饮食控制还是早期药物干预，均显示出重要作用，但针对何时开始干预治疗及SUA最佳控制目标值范围的研究仍较少，这也为后续的研究指出了方向。
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表 1 3组焦虑评分、抑郁评分比较(x±s)
分 组别 n HAMA评分 HAMD评分 健康对照组 50 6.41±1.48 5.82±1.62 慢性疾病组 50 10.96±4.35* 15.45±2.30* 肺癌组 50 18.35±3.62*# 19.99±6.61*# HAMA: 汉密尔顿焦虑量表; HAMD: 汉密尔顿抑郁量表。
与健康对照组比较, * P < 0.05;
与慢性疾病组比较, #P < 0.05。
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表 2 肺癌患者焦虑、抑郁状态的单因素分析结果[n(%)]
因素 分类 焦虑组(n=31) 非焦虑组(n=19) χ2 P 抑郁组(n=34) 非抑郁组(n=16) χ2 P 年龄 < 65岁 5(16.13) 2(10.53) 0.307 0.579 4(11.76) 3(18.75) 0.441 0.507 ≥65岁 26(83.87) 17(89.47) 30(88.24) 13(81.25) 性别 女 17(54.84) 8(42.11) 0.764 0.382 19(55.88) 6(37.50) 1.471 0.225 男 14(45.16) 11(57.89) 15(44.12) 10(62.50) 受教育程度 初中及以下 18(58.06) 9(47.37) 0.633 0.729 19(55.88) 8(50.00) 0.338 0.845 高中 6(19.36) 4(21.05) 7(20.59) 3(18.75) 大专及以上 7(22.58) 6(31.58) 8(23.53) 5(31.25) 疾病类型 小细胞癌 7(22.58) 8(42.10) 3.947 0.267 9(26.47) 6(37.50) 3.431 0.330 腺癌 14(45.16) 6(31.58) 14(41.18) 6(37.50) 鳞癌 9(29.03) 3(15.79) 10(29.41) 2(12.50) 其他 1(3.23) 2(10.53) 1(2.94) 2(12.50) 远处转移 是 24(77.42) 9(47.37) 4.741 0.029 26(76.47) 7(43.75) 5.191 0.023 否 7(22.58) 10(52.63) 8(23.53) 9(56.25) 肺癌分期 Ⅰ期 7(22.58) 6(31.58) 8.066 0.045 5(14.71) 8(50.00) 14.742 0.002 Ⅱ期 1(3.23) 5(26.32) 2(5.88) 4(25.00) Ⅲ期 6(19.35) 1(5.26) 5(14.71) 2(12.50) Ⅳ期 17(54.84) 7(36.84) 22(64.70) 2(12.50) 患病时间 < 13个月 6(19.35) 9(47.37) 6.631 0.036 5(14.71) 10(62.50) 14.121 0.001 13~24个月 10(32.26) 7(36.84) 12(35.29) 5(31.25) >24个月 15(48.39) 3(15.79) 17(50.00) 1(6.25) 体力活动状态评分 ≤1分 10(32.26) 12(63.16) 4.565 0.033 11(32.35) 11(68.75) 5.850 0.016 >1分 21(67.74) 7(36.84) 23(67.65) 5(31.25)
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表 3 肺癌患者焦虑状态的多因素Logistic回归分析结果
因素 B S. E Wald P 95%CI 远处转移 0.357 0.493 0.524 0.469 1.110~13.070 肺癌分期 0.887 0.449 3.904 0.048 1.007~5.822 患病时间 1.609 0.632 6.476 0.011 1.447~17.099 体力活动状态评分 1.099 0.436 6.336 0.012 1.276~7.012
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表 4 肺癌患者抑郁状态的多因素Logistic回归分析结果
因素 B S. E Wald P 95%CI 远处转移 0.357 0.493 0.524 0.469 1.735~23.819 肺癌分期 2.398 0.739 10.541 0.001 2.554~45.866 患病时间 2.833 1.029 7.581 0.006 2.256~125.844 体力活动状态评分 1.526 0.493 9.565 0.002 1.747~11.997
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